93 El Anciano Con Depresión y Ansiedad

93
El anciano con depresión y ansiedad

Carlos Fernández Viadero, Rosario Verduga Vélez, Miguel Ángel Martínez Antón
y Dámaso Crespo Santiago
INTRODUCCIÓN viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, la

presencia de otros síntomas, así como el grado de deterioro
Los sistemas sanitarios detectan problemas de salud metal, pre- funcional y social que lo acompaña. No obstante, la depresión
dominantemente depresión y/o ansiedad, al menos en uno de en el anciano es un campo de debate abierto desde hace años,
cada cuatro ancianos. Estos trastornos inciden negativamente en el que se pueden realizar puntualizaciones importantes:
sobre múltiples áreas funcionales del anciano (física, mental a) la depresión en el anciano se puede relacionar con una serie
y social) repercutiendo en su bienestar y calidad de vida. Se de situaciones (físicas y sociales) que además de poder desenca
pueden asociar con indicadores biológicos como la presión denarla, dificultan su detección y posterior tratamiento; b) es
arterial o los niveles de cortisol, y con múltiples síntomas necesario tratarla con todos los medios disponibles y durante el
somáticos y/o cognitivos. Mediante la mejora de la detección tiempo adecuado, incluida la terapia electroconvulsiva (TEC),
y el diagnóstico de estas patologías en los ancianos, se podrían y c) es un diagnóstico clínico, y todavía carecemos de un ins-
establecer programas, medidas preventivas y tratamientos trumento o prueba diagnóstica específica para su detección.
precoces, para minimizar la gran sobrecarga que supone para
el paciente geriátrico añadir, a otros problemas de salud, una Bases biológicas de la depresión en el anciano
enfermedad mental. A pesar de que los factores de riesgo y Los tres neurotransmisores que se relacionan con la fisiopato-
las pautas diagnósticas de tratamiento y seguimiento de estos logía de la depresión en el anciano son la serotonina (5-hidro-
pacientes están bien definidas, en muchas ocasiones no se pres- xitriptamina, 5-HT), la dopamina (DA) y la noradrenalina
ta la adecuada atención a los trastornos del estado de ánimo (NA). Muchos de los síntomas de los trastornos afectivos se
y a la ansiedad del anciano, lo que implica que no sean bien pueden describir como la alteración en la interrelación de estos
evaluados, diagnosticados y tratados. tres neurotransmisores (fig. 93.1A). Esta hipótesis se apoya en
que, en mayor o menor medida, los tratamientos farmacológi-
cos actuales para la depresión actúan fundamentalmente sobre
EL ANCIANO CON DEPRESIÓN uno o varios de estos neurotransmisores.
Uno de los problemas prioritarios de salud mental durante Las catecolaminas (DA y NA) tienen un origen metabólico
el envejecimiento, junto con el deterioro cognitivo, es la común a partir del aminoácido tirosina. Las principales enzi-
depresión. No obstante, una mayoría de ancianos sienten que mas encargadas de la degradación de estos dos neurotrans-
su trayectoria personal y vital es incluso mejor de lo esperado, misores son la monoaminooxidasa (MAO) con dos subtipos,
y no se muestran deprimidos en las encuestas realizadas en el el A y el B, y la catecol-O-metil-transferasa (COMT), tanto
ámbito comunitario, o bien esta sensación no es mayor de la dentro del terminal axónico como en la hendidura sináptica.
que tienen los adultos no ancianos. El optimismo-pesimismo Ambos neurotransmisores pueden ser también retirados del
con el que la población encara el futuro se debe más a una espacio sináptico mediante los transportadores de DA o de NA
serie de conceptos y tópicos estereotipados que a la situación situados en el elemento presináptico. Ambas catecolaminas,
real. Estos estereotipos y situaciones son, en muchas ocasio- DA y NA, tienen varios tipos de receptores en la región post
nes, mantenidos y alentados por los propios profesionales sináptica, así como autorreceptores en el terminal axónico
sanitarios que trabajan con ancianos enfermos y que tienden presináptico.
a verlos como personas infelices, tristes y dependientes de La 5-HT es una indolamina sintetizada, tras varios pasos
otros. enzimáticos, a partir del aminoácido triptófano. Es degradada
La depresión mayor se puede considerar, más que una mediante la MAO y puede ser retirada de la hendidura sináp-
enfermedad, como un cuadro sindrómico con un conjunto de tica por una proteína presináptica altamente específica deno-
síntomas de carácter afectivo (tristeza patológica, decaimiento, minada transportador de la serotonina. Al igual que los otros
irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia neurotransmisores, la 5-HT tiene varios tipos de receptores,
frente a las exigencias de la vida). En mayor o menor grado, tanto postsinápticos como autorreceptores presinápticos, a
también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o través de los cuales ejerce sus acciones fisiológicas.
incluso somático, por lo que podría hablarse de una afectación Estos neurotransmisores con sus múltiples receptores
global de la vida psíquica, con especial énfasis en la esfera afec- interactúan entre ellos de forma que la NA, dependiendo
tiva. La base para distinguir estos cambios como patológicos del tipo de receptores a los que se una y a su localización,
918 © 2020. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
þÿDescargado para Bernardo Abel Cedeno-Veloz (abel.medifmsa@gmail.com) en ConsejerÃ-a de Sanidad de Madrid â ¬ Biblioteca Virtual de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 14, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
93 El anciano con depresión y ansiedad 919
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 93.1 A. Relación entre los aspectos conductuales y sintomatológicos de la depresión con
los neurotransmisores correspondientes. Fondo: microfotografía de microscopia óptica. Neurona
granular hipocámpica impregnada con fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH)
diaforasa. (Microfotografía de R. Verduga.) B. Factores que afectan al funcionamiento neuronal
y contribuyen al desarrollo de depresión. Efectos de tratamiento y variables externas. Fondo:
microfotografía de microscopia electrónica. Neurona de Purkinje. (Microfotografía de C. Fernández
Viadero.) ATD, antidepresivos; ATV, área tegmentaria ventral; BDNF, factor trófico derivado del
cerebro; CREB, elemento de respuesta de la unión a proteínas cAMP/Ca; DA, dopamina; DPSa,
depresión en el anciano; GSK3, glucógeno sintasa quinasa 3; 5-HT, serotonina; NA, noradrenalina;
NMDA, receptor de N-metil-d-aspartato del glutamato; R trk, receptor de tirosina quinasa; SN,
sustancia negra. (Flechas verdes: inhibición; flechas negras: estimulación.)
920 IX Alteraciones en la esfera mental
puede favorecer o impedir la acción de las neuronas seroto-

ninérgicas. De la misma forma, la propia 5-HT es capaz de
regular a la baja la función de las neuronas que sintetizan NA
y DA, bien directamente a través de receptores somatoden-
dríticos 5-HT2A de las propias neuronas noradrenérgicas y
dopaminérgicas, o indirectamente a través de la estimulación
de los receptores 5-HT2C de las interneuronas gabaérgicas
inhibitorias. Debido a estas interrelaciones complejas entre los
tres subsistemas, la hipótesis monoaminérgica de la depresión
en el anciano se ha ido trasladando desde un planteamiento
inicial, centrado en la disminución de estas monoaminas,
hacia un trastorno en la regulación de los propios receptores
de estas monoaminas, expresados al alza. No obstante, en el
momento actual es difícil demostrar un déficit monoaminér-
gico real, así como tampoco una certeza clara de un trastorno
en la regulación de la expresión de los receptores, ni que estas
situaciones justifiquen la depresión. Se especula con la posibi-
lidad de que exista un problema de transmisión de la cascada
de señales que ocurren justo por debajo de la membrana
del elemento postsináptico, así como dentro del citoplasma
neuronal, que podría incluso alterar el metabolismo celular
a nivel nuclear con cambios en la expresión génica. Así, el
gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) se
considera uno de los posibles mecanismos fisiopatológicos
moleculares de los trastornos depresivos. El BDNF es uno
de los principales factores neurotróficos neuronales, y su
expresión génica está influenciada por múltiples mecanismos
fisiológicos, patológicos y farmacológicos. También se sabe
que determinados factores externos relacionados con el estrés
pueden afectar a la producción de BDNF y a la neurogénesis
hipocámpica efectos que se pueden revertir, en los animales
de experimentación, mediante la administración de antide- Figura 93.2 Estructuras cerebrales relacionadas con la presen-
cia de sintomatología depresiva. A. Estructuras de localización
presivos. Los efectos que ejerce sobre el genoma neuronal
sagital medial y sintomatología relacionada. Fondo: RM cere-
CREB (elemento de respuesta de la unión a proteínas cAMP/
bral, corte sagital medio. B. Estructuras de localización sagital
Ca2+, del inglés cAMP/Ca2+-response-element-binding-protein) lateral y sintomatología relacionada. Fondo: RM cerebral, corte
son semejantes a los del BDNF, mejorando la supervivencia, sagital lateral. Ac, núcleo accumbens; Am, amígdala; Cblo,
la neuroplasticidad, la proliferación neural y la transcripción cerebelo; COF, corteza orbitofrontal; CPF, corteza prefrontal;
génica, e incrementando la producción del propio BDNF. Asi- CPFdl, corteza prefrontal dorsolateral; CPFvm, corteza pre-
mismo, otros factores y patologías originan el efecto contrario frontal ventromedial; Est, estriado; Hip, hipotálamo; Hipc,
sobre el BDNF y la plasticidad neural (fig. 93.1B). Por último, hipocampo; PB, prosencéfalo basal; Tlm, tálamo.
merecen una mención aparte los fenómenos relacionados con
el gen del transportador de la serotonina (5-HTTLPR). Este vascular pueden también ser responsables de los trastornos del
expresa dos alelos: corto (S) y largo (L), en el cromosoma 17 estado de ánimo. Esto ha originado la aparición del concepto
(17q11.1-q12). Así los portadores de polimorfismos del alelo denominado depresión vascular en el anciano. En esta, además
S del 5-HTTLPR, frente a los que poseen el alelo L, responden de los síntomas depresivos, aparecen alteraciones cognitivas,
peor a los antidepresivos, presentan más depresión después de así como hallazgos patológicos en las vías corticoestriadas-
un infarto cardíaco, mayor dificultad para alcanzar la remisión talamocorticales, que también aparecen implicadas en los
de su depresión, y necesitan períodos de tratamiento más trastornos de ansiedad en el anciano (figura 93.3B). Existen
prolongados. dos hipótesis principales para la depresión vascular del ancia-
Estas modificaciones de la biología neuronal afectan a no. La primera se centra en la presencia de infartos lacunares
diversos núcleos y circuitos cerebrales situados en las regiones localizados a nivel del lóbulo frontal y en la cabeza del núcleo
sagitales medial y lateral que son los responsables finales de la caudado. En la segunda se valora la existencia de un «umbral»
sintomatología depresiva (fig. 93.2A y B). para la presencia de pequeñas lesiones hiperintensas en la sus-
Por último, la asociación frecuente entre los accidentes tancia blanca cerebral, demostradas por resonancia magnética
cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica con la depre- (RM). Si estas lesiones sobrepasan entre todas ellas los 10 cm2,
sión sugiere que, además de los mecanismos neurobiológicos aparecen alteraciones en la cognición, las funciones ejecuti-
comentados, otra serie de cambios relacionados con la biología vas y el estado de ánimo. También se especula con posibles
ticos como en la metodología empleada para detectarla. Por

ello, es habitual que el diagnóstico se realice a través de la
aplicación de un punto de corte determinado en alguna de las
escalas que se emplean para evaluar la depresión en el ancia-
no. También varían notablemente los ámbitos de estudio,
que abarcan desde población anciana general en cualquier
situación y ubicación, hasta población institucionalizada
de forma temporal en hospitales o definitiva en residencias
u otros recursos sociosanitarios. Como norma general, la
literatura científica nos indica que en el medio comunitario,
la depresión en el anciano se puede equiparar en cifras a la
depresión del adulto, con una frecuencia que oscila en torno
al 5%, y que sobrepasa el 25% cuando el análisis epidemio-
lógico se realiza en una residencia o en un hospital. En los
datos registrados en 2017 entre las personas atendidas por el
Sistema Nacional de Salud en una región española (Canta-
bria) con un índice de envejecimiento del 21,2%, la depresión
como diagnóstico aparece, entre la población general total,
en el 11,7% de las mujeres y en el 4,6% de los hombres. En
la población geriátrica, el porcentaje asciende al 21,5% en
las mujeres y al 8,3% en los hombres. Por último, entre las
personas ancianas institucionalizadas en el medio residen-
cial (5.205), las cifras de prevalencia fueron del 35,4% para
las mujeres y del 19,9% para los hombres. Sin embargo, en
muchos estudios epidemiológicos se entremezcla la depresión
con distimias, trastornos mixtos ansioso-depresivos e incluso
síntomas depresivos. Por este motivo, es difícil dar una cifra
concreta de la situación más grave para el anciano como es el
trastorno depresivo mayor. Tampoco es sencillo definir una
tendencia de la prevalencia de depresión en el anciano con
el paso del tiempo, de forma que se pueden encontrar tanto
Figura 93.3 A. Sintomatología nuclear, no nuclear y mixta de datos de incremento como de no incremento del riesgo de
la depresión y de la ansiedad en el anciano. Fondo: microfoto- padecer depresión conforme avanza la edad, apareciendo
grafía de microscopía óptica. Neurona granular hipocámpica también diferencias por sexos. Estas cifras de prevalencia de
impregnada con fosfato de dinucleótido de nicotinamida y
depresión en el anciano en diversos medios y grupos de edad
adenina (NADPH) diaforasa. (Microfotografía de R. Verdu-
aparecen recogidas en la tabla 93.1.
ga.) B. Circuitos cerebrales, neurotransmisores y moléculas
implicados en los fenómenos de preocupación-obsesión y del Respecto a la clasificación, proponer una línea que separe
miedo. Fondo: RM cerebral, corte sagital medial. Los círculos un anciano con un trastorno afectivo de un anciano normal
discontinuos señalan estructuras laterales respecto al plano pero infeliz o melancólico resulta complicado. Por este moti-
medial. AMG, amígdala; CCA, corteza cingulada anterior; CIVD, vo, tanto desde el punto de vista de la investigación como
canal iónico dependiente de voltaje; COF, corteza orbitofrontal; de la práctica geriátrica diaria, se hace necesario disponer y
CPFdl, corteza prefrontal dorsolateral; CRH, hormona liberado- emplear criterios específicos que distribuyan en categorías
ra de corticotropina; DA, dopamina; EST, estriado; GABA, ácido la sintomatología de estos ancianos. Tanto para la población
γ-aminobutírico; GLU, glutamato; Hip, hipotálamo; 5-HT, sero- general como para la población geriátrica, las definiciones
tonina; LC, locus coeruleus; NA, noradrenalina; NPB, núcleo aceptadas actualmente son las que aparecen en la Clasificación
parabraquial; PAG, sustancia gris periacueductal; Tlm, tálamo.

Internacional de Enfermedades (CIE) y en el Manual diagnós-
tico y estadístico de los trastornos mentales (DSM).
mecanismos fisiopatológicos comunes entre depresión en el Tras la aparición del DSM-5 y la CIE-11 se han producido
anciano y patología vascular cerebral y/o cardíaca relacionados algunos cambios en los criterios diagnósticos y en la clasifica-
con el metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados y con ción de los trastornos del estado del ánimo, de forma que el
la inflamación. DSM-5 agrupa en capítulos distintos los trastornos depresivos
y los trastornos bipolares. En la CIE-11, sin embargo, estos se
Epidemiología, clasificación, factores de riesgo,
encuadran dentro de una categoría (trastornos del ánimo),
evaluación y diagnóstico de la depresión subdividida en depresivos y bipolares. Además, mientras que en
en el anciano el DSM-5 se valoran medidas dimensionales (p. ej., depresión/
Las cifras epidemiológicas de la depresión varían enormemen- ira/ansiedad/abuso de sustancias), estas no se contemplan en
te debido a que suelen diferir tanto en los criterios diagnós- la CIE-11.
TABLA 93.1 Datos de prevalencia de la depresión y ansiedad en el anciano

DATOS DE PREVALENCIA POR UBICACIÓN EN LA DPSA
SD DT DPS DPSm
Comunidad 1,6-49% 1,3-37% 1,2-25% 0,86-9,4%
Residencia 11-48% Sin datos 17% 14-42%
Hospital 24-40% 2-17% 3-17% 3-14%
DATOS DE PREVALENCIA POR UBICACIÓN EN LA ANSA
TAG Fobias AP SAn
Comunidad 1,8-6,9% 2,8-11,5% 1 –1,6% 1,4-7%
Residencia 5-11% 3-14% 0,5-2% 5-29%
ANSa, ansiedad del anciano; DPS, depresión leve-moderada; DPSa, depresión del anciano; DPSm, depresión mayor o grave; DT, distimia;
PA, ataque de pánico; SAn, síntomas de ansiedad; SD, síntomas depresivos; TAG, trastorno de ansiedad generalizada.
La distimia del DSM-IV ahora entra en la categoría de tras- duelo persistente (duelo patológico), que se incluye en el DSM-
torno depresivo persistente, cuando las alteraciones del estado 5 dentro de los «trastornos para el estudio futuro» con criterios
de ánimo duran al menos 2 años en los adultos (con remisión específicos. Además, la depresión mayor relacionada con el
parcial o total, de inicio temprano o tardío, con síndrome duelo es más probable que ocurra en individuos con historia
distímico puro, con episodio de depresión mayor persistente, personal o familiar de episodios depresivos, y los síntomas
con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio depresivos asociados con el duelo responden a los mismos
actual, sin episodio actual y de gravedad leve, moderada o tratamientos farmacológicos y psicosociales que los síntomas
grave). depresivos no relacionados con el duelo.
Otros trastornos depresivos son los inducidos por sus- Además de la sintomatología, debemos tener presentes
tancias o medicamentos, el trastorno depresivo debido a otra los antecedentes familiares y la presencia de comorbilidad
afección médica y otros trastornos depresivos especificados, o y de determinadas patologías, que enmascaran, favorecen o
no especificados. Fuera del espectro de edad geriátrica apare- acentúan la aparición de la sintomatología depresiva. También
cen también el trastorno de desregulación disruptiva del estado es necesaria una adecuada revisión farmacológica, dado que
de ánimo y trastorno disfórico premenstrual. algunos tratamientos frecuentes en el anciano pueden favore-
La presencia de «características mixtas» en un episodio de cer la aparición de un trastorno depresivo (tabla 93.2). Estu-
trastorno depresivo mayor aumenta la probabilidad de que la dios poblacionales recientes señalan que es frecuente el uso de
enfermedad esté dentro del espectro bipolar; sin embargo, si fármacos entre cuyos efectos secundarios esta la depresión. En
el individuo nunca ha cumplido los criterios para un episodio los grupos de ancianos evaluados cerca del 30% toman algún
maníaco o hipomaníaco, se mantiene el diagnóstico de tras- fármaco de este tipo. Junto a lo anterior, es recomendable, en
torno depresivo mayor. la evaluación inicial, una analítica general (hematimetría y
Respecto al trastorno mixto ansioso-depresivo, este no se bioquímica) junto con un estudio tiroideo y de las vitaminas
incluye en la versión final (mala fiabilidad en los estudios de del grupo B. Todo ello, dentro del proceso de valoración geriá-
campo), pero se mantiene en la CIE-11. trica integral.
En cuanto al duelo, se retira como criterio de exclusión
para el diagnóstico de depresión mayor en el DSM-5, pero se Escalas relacionadas con la depresión en geriatría
mantiene como criterio de exclusión en la CIE-11. Aunque la Al igual que en otras situaciones clínicas del anciano, la uti-
mayoría de las personas pueden presentar duelo sin desarrollar lización de escalas puede ser de ayuda para el diagnóstico
un trastorno depresivo, la evidencia apoya que se incluya como de la depresión en el anciano, si van acompañadas de una
uno de los estresores que puede precipitar un episodio depre- anamnesis adecuada y centrada en los síntomas depresivos.
sivo mayor. En el DSM-IV, si tras la muerte de un ser querido Son numerosos los test y escalas diseñadas para valorar la
existían síntomas depresivos que duraban menos de 2 meses depresión en el anciano. Desde preguntas sencillas e inclu-
no se diagnosticaba trastorno depresivo mayor. En el DSM-5 se so únicas, hasta instrumentos complejos que se centran en
ha suprimido esta exclusión por duelo por varios motivos: por diversas facetas relacionadas con el humor del anciano. Estas
eliminar la idea de que el duelo dura solo 2 meses (puede llegar herramientas clínicas para evaluar la depresión en el anciano
a durar años) y porque se reconoce que el duelo es un estresor incluyen habitualmente varias preguntas sobre las experiencias
psicosocial grave que puede precipitar un episodio depresivo de los ancianos en diversas facetas: el humor, la tristeza, el
mayor en individuos vulnerables como los ancianos. Cuando pensamiento depresivo, la felicidad, correlatos somáticos como
ocurre un trastorno depresivo mayor durante un proceso de el cansancio o la pérdida de energía, u otros síntomas diver-
duelo, se incrementa el riesgo de sufrimiento, sentimientos sos. Puesto que los ancianos en condiciones normales suelen
de inutilidad, ideación suicida, peor funcionamiento social e manifestar mejores niveles de afectos positivos y de satisfacción
interpersonal, y se aumenta el riesgo de sufrir trastorno por vital que los jóvenes, esto debiera facilitar la identificación
TABLA 93.2 Factores de riesgo, enfermedades y fármacos asociados o relacionados con los
cuadros de depresión y ansiedad en el anciano
DEPRESIÓN Y ANSIEDAD DEPRESIÓN ANSIEDAD
Patologías FR Patologías Fármacos Patologías Fármacos
Insuficiencia Edad Incontinencia Digoxina Arritmias Anticolinérgicos
cardíaca Sexo femenino urinaria β-bloqueantes Prolapso de antidepresivos (ATC,
Infarto de Comorbilidad Diabetes mellitus Calcioantagonistas válvula mitral ISRS, IRSN, ISRN),
miocardio Demencia Enfermedad de Broncodilatadores Hipotensión cafeína
Cardiopatía Dolor Addison Tiacidas ortostática Psicoestimulantes
isquémica Privación sensorial Enfermedad de Propranolol Asma (anfetamina,
Hipo- e Soledad Paget Penicilina G y Neumonía cocaína,
hipertiroidismo Trastornos del sueño Déficits ampicilina Embolia pulmonar metilfenidato)
Hipoglucemia Acontecimientos vitales vitamínicos Sulfamidas Hipoxia de Simpaticomiméticos
Enfermedad Antecedentes de Deshidratación Amantadina cualquier origen (descongestivos
pulmonar depresión Hipo- e Antituberculostáticos Hipoparatiroidismo de venta libre,
obstructiva Ansiedad-agitación-psicosis hipercalcemia Carbamazepina Insulinoma fenilefrina,
crónica Alcoholismo Hipo- e Fenitoína Feocromocitoma fenilpropanolamina,
Demencia Estar soltero, separado, hipernatremia Bromocriptina Porfiria aguda pseudoefedrina,
Enfermedad viudo Colon irritable Levodopa intermitente broncodilatadores,
de Parkinson Insatisfacción Artritis Metoclopramida Carcinoide noradrenalina
Tumores Mala calidad de vida degenerativa Haloperidol Enfermedad de isoproterenol,
cerebrales Salud subjetiva Fractura de cadera Benzodiazepinas Cushing metaproterenol)
Pobreza Infartos Barbitúricos Aura de migraña Derivados xantínicos
Institucionalización cerebrales Hormonas Confusión mental (teofilina,
Pérdida de relaciones Infecciones anabolizantes Enfermedad aminofilina)
sociales cerebrales Corticoides desmielinizante Alcohol
Nivel educativo bajo Antineoplásicos convulsiones Esteroides
Deterioro funcional Digestivo-metabólicos parciales Hormonas tiroideas
Pérdida de actividades Ranitidina complejas
previas Trastornos
Realización de cuidados vestibulares
por otro
Presencia de nuevas
patologías
ATC, antidepresivos tricíclicos; FR, factores de riesgo; IRSN, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, ISRN, inhibidores
selectivos de la recaptación de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
de los trastornos anímicos en esta población. Sin embargo, instrumento para el cribado de depresión en los ancianos. Con
este aspecto no siempre se cumple, y el infradiagnóstico es versiones más cortas, los valores de sensibilidad y especificidad
relativamente frecuente. Además, es posible que esos niveles de disminuyen, lo que limita su valor como instrumento de la
satisfacción y «optimismo» en el anciano no sean más que una detección de la depresión en el anciano (tabla 93.3).
respuesta adaptativa para intentar minimizar los problemas Otras escalas que también se emplean para valorar la depre-
que estos padecen. sión en el anciano son: el cuestionario de salud del paciente,
En las escalas para la depresión en el anciano, lo que se la escala de Hamilton para depresión, la escala de depresión
valora realmente es la sintomatología depresiva. En no pocas de Montgomery-Asberg, la escala autoaplicada de Zung, la
ocasiones, sobre todo en estudios epidemiológicos, se utili- escala de depresión de Beck, la escala multifásica de perso-
zan para definir qué población de ancianos tiene o no tiene nalidad de Minnesota, la lista de 90 problemas-revisada, la
depresión. Algunas han sido diseñadas exclusivamente para escala de evaluación de la depresión, la escala de ansiedad y
los ancianos, pero otras no. Una de las más utilizadas es la depresión hospitalaria, la escala de depresión del centro de
Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage, que cuenta estudios epidemiológicos, el cuestionario corto para depresión
con varias versiones, desde la original con 30 preguntas, hasta en residencias, etc. Algunas de estas escalas han sido diseñadas
versiones ultracortas, así como modificaciones para residen- para población general, por lo que su utilidad para la depresión
cias de ancianos (versiones de 30, 20, 15, 12, 10, 8, 7, 5, y 4 en el anciano puede estar comprometida, y no todas están
preguntas). En general, en estas versiones, la sensibilidad de validadas para su aplicación en español.
la escala se encuentra casi siempre por encima del 80-90% y
la especificidad por encima del 70%. Existen versiones revi- Riesgo de suicidio en el anciano deprimido
sadas para población española de 30, 15 y 5 preguntas. Los Al igual que en otras edades, el riesgo de suicidio está presente
mejores resultados se obtienen con la original, y es un buen en la depresión geriátrica. Los principales factores de riesgo a
TABLA 93.3 Versiones y puntos de corte de la escala de depresión geriátrica de Yesavage

Versióna Punto de corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN
30 preguntas 15 100 95 69 100
15 preguntas 5 100 87 42 100
10 preguntas 3 100 81 33 100
8 preguntas 3 96 71 - -
5 preguntas 2 66 78 22 96
4 preguntas 1 88 74 - -
VPN, valor predictivo negativo; VPP, valor predictivo positivo.
a
Tanto los puntos de corte como los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN pueden variar según las fuentes consultadas.
tener en cuenta para la consumación del mismo descritos hasta los metaanálisis que se han realizado para valorar la respuesta
el momento son: antecedentes de intentos de suicidio previos tanto de los ancianos como de la población general al trata-
o de suicidio en la familia, el ámbito de residencia, la situación miento con antidepresivos. En ellos se ha comprobado que los
conyugal, el nivel educativo, la religión, la comorbilidad en el ancianos responden a todos los tipos de antidepresivos, aunque
eje II del DSM (como los trastornos límite de personalidad), su efecto es menor que el observado en los adultos. Algunos de
impulsividad, desesperanza, eventos vitales traumáticos en los fenómenos intercurrentes que pueden disminuir la inten-
edad temprana, estrés vital, bajo apoyo sociofamiliar, sexo mas- sidad de respuesta de los ancianos y su adherencia terapéutica
culino, abuso de alcohol u otras drogas. Todos ellos muestran son: la comorbilidad frecuente, la toma simultánea de otros
una influencia cambiante a medida que los ancianos alcanzan fármacos, y la existencia de déficits de funciones ejecutivas.
los 70 y los 80 años. Estudios más recientes no identifican Por ello, es importante prescribir, seleccionar y dosificar con
factores influyentes claros, sobre todo en los ancianos varones, cuidado los antidepresivos en el anciano. Las normas generales
aunque la percepción negativa del propio estado de salud es el de uso racional de psicofármacos, tanto para la depresión
factor de riesgo que abarca la mayoría de las edades y los sexos. como para los problemas de ansiedad tratados más adelante,
En las mujeres ancianas se podría añadir, además, la residencia se pueden resumir como sigue: elaborar un listado completo
en área urbana como factor de riesgo significativo. de los fármacos (con y sin actividad sobre el sistema nervioso);
Se debe tener presente la prescripción frecuente en las valorar dicho listado para eliminar los fármacos innecesarios
personas mayores, de diversos grupos farmacológicos que se o duplicados; seleccionar los fármacos más apropiados para
han relacionado con el suicidio, como los analgésicos, anti- el anciano, asequibles y que interactúen lo menos posible con
convulsivos, ansiolíticos, hipnóticos y sedantes, antipsicóticos, otras medicaciones (gran parte de las interacciones se centran
agentes gastrointestinales, hormonas/modificadores hormona- en las vías metabólicas de las isoenzimas del citocromo P450) o
les, agentes respiratorios, etc. Sin embargo, respecto al riesgo patologías sufridas por el anciano; definir una indicación clara
de suicidio asociado a la toma de fármacos antidepresivos, para cada fármaco y un objetivo a alcanzar, educar al paciente
presente en edades más jóvenes, no se ha confirmado en el sobre el uso adecuado de los fármacos y sus posibles efectos
anciano. secundarios; documentar la efectividad de cada fármaco en
lograr el objetivo previsto, ajustar la dosis de acuerdo con ello,
Tratamiento de la depresión en el anciano y monitorizar los efectos secundarios, prestando atención a la
La depresión en el anciano a menudo se trata de manera nueva sintomatología.
inadecuada. Un elevado número de pacientes o no reciben Las personas mayores pueden presentar problemas de adhe-
tratamiento en absoluto, o bien las dosis de los fármacos rencia terapéutica a los tratamientos recomendados, debido
antidepresivos son inferiores a las recomendadas, o son tra- a su estado cognitivo, presencia habitual de comorbilidad y
tados durante períodos demasiado breves. Datos recientes problemas relacionados con la complejidad de la polimedica-
indican que en grupos de población geriátrica con depresión ción. Por ello, es necesario evaluar el cumplimiento y revisar
solo del 4 al 37% había recibido al menos algún tratamiento el régimen farmacológico de forma continua. Como norma
antidepresivo. Tras un período de seguimiento de 2 años, un general, se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementando
tercio se encontraba bien, otro tercio continuaba deprimido, y estas de forma lenta («poquito y despacito») hasta alcanzar
más del 20% había muerto. Esto significa que, sin tratamiento, la dosis mínima eficaz. La participación de los familiares y
el pronóstico para la depresión en pacientes ancianos es malo. cuidadores en el plan terapéutico de estas personas ancianas
Aunque el mecanismo de acción de cada antidepresivo puede facilitar la adherencia al tratamiento y ayuda a mejorar
puede ser complejo y específico, se puede realizar una generali- la depresión.
zación bastante simple: la mayoría de los antidepresivos actúan Los metaanálisis avalan que los antidepresivos son benefi-
potenciando la transmisión sináptica de una o más de las tres ciosos para pacientes mayores con depresión, pero los efectos
monoaminas (DA, NA, 5-HT). Habitualmente esto se consigue son modestos y con el aumento de la edad probablemente la
inhibiendo su recaptación por el terminal presináptico, al eficacia antidepresiva disminuye. Esta menor eficacia de los
bloquear los transportadores de DA, NA y 5-HT. Son diversos antidepresivos puede ser debida a que las personas mayores
tienen una mayor carga de organicidad, sobre todo cardiovas- Los otros grupos terapéuticos se deben utilizar en caso de
cular y cerebrovascular; también influye la tendencia de los intolerancia a los ISRS. Los antidepresivos tricíclicos, debido
profesionales sanitarios a prescribir dosis subóptimas de anti- a su peor tolerancia y al mayor número de efectos adversos, se
depresivos. Es posible que la población geriátrica con depre- consideran de segunda línea para ancianos que no respondan
sión responda mejor al tratamiento en función de variables a dos ISRS sucesivos como tratamiento inicial. Por último se
sociodemográficas y clínicas. La valoración geriátrica integral debe recordar que, alrededor de un tercio de los ancianos con
ayuda en la toma de decisiones de estos pacientes, así como en depresión grave o con criterios de trastorno depresivo mayor,
la selección de estrategias terapéuticas más eficaces. En general, pueden no responder a los antidepresivos tras un tratamiento
los varones ancianos responden peor al tratamiento que las de varios meses y que la mitad no alcanzan una remisión com-
mujeres, posiblemente por diferencias en la farmacocinética pleta. Respecto a la duración del tratamiento antidepresivo, la
entre los sexos así como por diferencias en la actividad monoa- recomendación general es que este sea prolongado, debido a
minérgica (5-HT y NA). También la edad modula la respuesta, que en ocasiones la respuesta es parcial y las recidivas frecuen-
sobre todo en los hombres, por lo que, a mayor edad mayor tes. Debe mantenerse al menos un año. Este período puede
es el riesgo y menos eficaz es la respuesta al tratamiento con prolongarse a 2 o 3 años, e incluso de por vida, en los ancianos
antidepresivos. La gravedad de la depresión también influye que han tenido otro episodio depresivo mayor en los años
en la respuesta, de forma que cuanto más grave es el episodio previos, en un intento de evitar las recurrencias.
depresivo, mayor es la respuesta al fármaco. La duración de Por último, la utilización de los criterios STOPP/START
los episodios también es un factor que debe tenerse en cuenta, constituye una herramienta de evaluación fiable que permite
de forma que, a mayor duración de la depresión, menor es la evitar medicamentos potencialmente inadecuados, trata-
respuesta a los antidepresivos. mientos insuficientes o errores de prescripción u omisión,
Las indicaciones para el tratamiento antidepresivo en ayudando además a atajar la polimedicación, todo ello indis-
adultos mayores son las mismas que para los adultos más pensable para el adecuado manejo de la persona mayor con
jóvenes. La medicación antidepresiva no debe utilizarse de depresión.
forma rutinaria para el tratamiento de síntomas depresivos
persistentes que no cumplen los criterios para un trastorno Depresión resistente al tratamiento, terapia
del estado de ánimo mayor ni para la depresión leve. Estos electroconvulsiva en el anciano y otras técnicas
trastornos leves en los ancianos pueden tratarse mejor con de apoyo
medidas no farmacológicas como la psicoterapia. Como se ha comentado previamente, la remisión de la depre-
Las clases más importantes de antidepresivos son los inhi- sión se logra en un tercio de las personas mayores. Esto signi-
bidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los fica que dos tercios de estos pacientes necesitan tratamiento
inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina y adicional. Hay diversas opciones: la primera es la titulación
otros grupos relacionados. Actualmente, los antidepresivos del antidepresivo a dosis completas para adultos y también
tricíclicos y los inhibidores de la MAO se utilizan poco. cambiar de antidepresivo a otro de la misma o de diferente
Los principales grupos de antidepresivos se muestran en la clase. También es posible la utilización de tratamientos no
tabla 93.4. Los ISRS son la clase de antidepresivos más pres- farmacológicos, bien solos o combinados con antidepresivos.
crita y se recomiendan como primera línea de tratamiento El empleo de dos o más antidepresivos de forma simultánea
en los ancianos. Si un ISRS no se tolera, se debe cambiar por tiene escasas evidencias para apoyar su uso en la depresión
otro ISRS. Este grupo ha reemplazado casi por completo a los geriátrica. Otro fármaco coadyuvante en la depresión resis-
antidepresivos tricíclicos como agentes de primera línea para tente del anciano es el litio, eficaz en pacientes mayores y con
tratar la depresión, tanto por su similar eficacia como por una tasa de respuesta en torno al 40%, definida esta como una
presentar menos efectos adversos cardíacos, anticolinérgicos disminución del 50% o más en las puntuaciones de las escalas
y una menor probabilidad de llegar a una sobredosis fatal. utilizadas. La utilización de aripiprazol junto con antidepresi-
No obstante, no son inocuos; tienen interacciones con otras vos también puede incrementar las tasas de remisión.
medicaciones, sobre todo si existe polimedicación, y parecen La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en inducir una
asociarse con caídas y osteoporosis. Aunque la mayoría de los crisis comicial generalizada con finalidad terapéutica mediante
ancianos necesitan la misma dosis que los adultos más jóvenes, la estimulación eléctrica del sistema nervioso central (SNC).
en los muy ancianos o en pacientes con carga importante de Existe una clara estigmatización de esta técnica, a pesar de
comorbilidad física suelen ser necesarias dosis menores que que actualmente se realiza bajo anestesia y miorrelajación.
la dosis diaria definida. En la población anciana también es Se ha probado la eficacia de la TEC cuando se emplea en
importante tener en cuenta los efectos sobre la conducción pacientes con episodios depresivos graves, con o sin síntomas
cardíaca y la prolongación del intervalo QT en algunos de psicóticos, y en depresiones resistentes. Es la modalidad más
estos medicamentos. común y efectiva para la depresión resistente al tratamiento,
La tasa de interrupción de los antidepresivos debido a la en el contexto de episodios depresivos unipolares o bipolares.
gravedad los eventos adversos, como la disfunción sexual o Debería considerarse como tratamiento de primera línea en
cardíaca, son similares en adultos y ancianos, lo que sugiere situaciones agudas de riesgo de suicidio, en pacientes con
que estos eventos ocurren en la misma proporción de pacientes deterioro médico grave o cuando la velocidad de respuesta
independientemente de la edad. es crucial. Diversos análisis sobre la TEC en ancianos indican
TABLA 93.4 Principales fármacos empleados en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

en el anciano
Dosis diaria
en miligramos.
Precio estimado
Grupo Secundarismos Interacciones Evitar Fármaco en euros/mes
ISRS Gastrointestinales, ATC, warfarina, IMAO, pimozida Fluoxetina 5-40 mg
insomnio, sedación, hipolipemiantes, 1,5-5 euros
temblor, sudoración, tramadol, Fluvoxamina 25-150 mg
aumento de peso, IMAO, AINE 2-8 euros
disfunción sexual, Paroxetina 5-30 mg
SIADH, aumento 3-9 euros
de peso, síndrome
Sertralina 10-100 mg
serotoninérgico
1-12 euros
Citalopram 10-40 mg
3-10 euros
Escitaloprama 5-20 mg
4 - 17 euros
Insomnio, ATC, warfarina, IMAO, pimozida, Venlafaxina 37,5-150 mg
sedación, mareo, cimetidina, enolismo 6-23 euros
gastrointestinales, IHMGCoR, Duloxetina 30-60 mg
disfunción sexual, tramadol, IMAO 13-26 euros
sudoración, SIADH, (síndrome
HTA serotoninérgico)
Sedación, anorexia, Warfarina, IMAO, pimozida, Reboxetina 4-8 mg
HTA, insomnio, macrólidos, glaucoma 18-36 euros
mareo, irritabilidad, antifúngicos, Atomoxetina 10-60 mg
boca seca, hipolipemiantes, (sin indicación 61-65 euros
estreñimiento, diuréticos, en DPS)
náuseas, retención IMAO
urinaria, sudoración,
disfunción sexual,
ansiedad
A2A Sequedad de boca, IMAO, tramadol IMAO Mirtazapinaa 7,5-30 mg
estreñimiento, 4-17 euros
aumento de peso,
sedación mareos,
síntomas gripales,
hipotensión
IRAS Sequedad de boca, Tramadol, IMAO, IMAO Trazodonaa 50-150 mg
estreñimiento, digoxina 1,5-3 euros
aumento de peso,
sedación, mareos,
síntomas gripales,
hipotensión
IMAO Mareo, náuseas, IMAO del tipo No tomar con fármacos IMAO-A A: 5-40 mg
vómitos, A múltiples que actúan sobre tranilcipromina < 1-8 euros
estreñimiento, interacciones la recaptación de (mejor no usar
sequedad de boca, con múltiples 5-HT, meperidina, en la DPSa)
somnolencia, fármacos y simpaticomiméticos, IMAO B: 2,5-10 mg
sudoración, aumento productos con diuréticos, selegilina 2-9 euros
de peso, sedación, tiramina; evitar feocromocitoma, IRMA: 75-300 mg
hipotensión, cefalea, en el anciano cirugía. Productos moclobemida 2,5-10 euros
insomnio, agitación, con tiramina
galactorrea

en el anciano (cont.)
Dosis diaria
en miligramos.
Precio estimado
ATC Síndrome Anticolinérgicos, IAM, fármacos que Amitriptilina 5-50 mg
anticolinérgico, cimetidina, aumenten el QT, < 1-2,5 euros
sudoración, fatiga, haloperidol, arritmias, glaucoma Clomipramina 10-100 mg
íleo paralítico, tramadol, ISRS, 1,5-10 euros
sedación, disfunción IRSN Imipramina 10-75 mg
sexual, hipotensión, < 1-3 euros
arritmias, QT
Nortriptilina 12,5-75 mg
prolongado,
1-6 euros
aumento de la
presión ocular, fallo Maprotilina 10-150 mg
hepático, aumento 2-13 euros
de peso
Ant5HTagMT Hepatopatía, mareo, Hepatopatía Agomelatina 25 mg
náuseas, cefalea, 36 euros
estreñimiento,
somnolencia,
sudoración, astenia
Inhibición del Náuseas (34%), Inductores e IMAO Vortioxetina 5-10 mg
transportador cefalea, mareo, inhibidores del 17-34 euros
de 5-HT y diarrea, vómitos, CYP450
modulación estreñimiento.
del receptor Sueños anormales,
5-HT, con disminución del
efecto apetito, prurito,
antagonista nasofaringitis
en los
receptores
5-HT3 y
5-HT7 y
efecto
agonista
en los
receptores
5-HT1A y
5-HT1B
BZD Sedación, toxicidad ISRS, macrólidos, Glaucoma, Alprazolam 0,25-3 mg
cerebelosa, antifúngicos, ketoconazol, 1,5-7 euros
deterioro ácido valproico, itraconazol, Lorazepam 0,5-5 mg
psicomotor, cimetidina hepatopatía < 1-1,5 euros
deterioro cognitivo, grave
dependencia, caídas t½ corta Oxazepamb 7,5-30 mg
y fracturas, agitación t½ larga Clorazepato 5-50 mg

paradójica-confusión 3-4,5 euros
Diazepam 1-10 mg
< 1-2 euros
Bromazepam 1,5-3 mg
1 euro
(Continúa)

en el anciano (cont.)
Dosis diaria
en miligramos.
Precio estimado
Anticomiciales Sedación, mareo, Potenciación Intolerancia a la Gabapentinaa 100-1.800 mg
ataxia, temblor, de otros galactosa, déficit de 1-18 euros
fatiga, vómitos, depresores lactasa Pregabalinaa 25-450 mg
diarrea, dispepsia, del sistema 3-45 euros
boca seca, nervioso
estreñimiento,
aumento de
peso, visión
borrosa, edemas,
caídas, disfunción
sexual, confusión,
irritabilidad, disartria
NLPT Somnolencia, boca Quetiapina 25-300 mg
seca, mareo, 4-49 euros
cefalea, náusea
Las interacciones pueden tener diversos orígenes; uno de los principales es la vía metabólica de las isoenzimas CYP.
a
Interacción débil o no existe.
b
No comercializado.
A2A, antagonistas-agonistas de la serotonina; AINE, antinflamatorios no esteroideos; Ant5HTaMT, antagonistas de serotonina-agonistas
de melatonina; AP5HT1A, agonistas parciales de 5HT1A; ATC, antidepresivos tricíclicos; BZD, benzodiacepinas; 5-HT, serotonina;
HTA, hipertensión; IAM, infarto agudo de miocardio; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; IRAS, inhibidores de la recaptación y
antagonistas de la serotonina; IRMA, inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A; IRSN, inhibidores de la recaptación de serotonina
y noradrenalina; ISRN, inhibidores de la recaptación de noradrenalina; ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina; NLPT, neurolépticos;
SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; t½: vida media.
tasas de respuesta superiores al 60%. Estos ancianos con depre- Síndrome serotoninérgico como complicación
sión que reciben TEC alcanzan la remisión más rápido y tienen del empleo de antidepresivos
una tasa de remisión significativamente más alta que los que El síndrome serotoninérgico (SS) puede ser una de las com-
solo toman medicación. plicaciones más graves del empleo de antidepresivos en el
No existen contraindicaciones absolutas para la TEC, aun- anciano. El cuadro presenta un conjunto de síntomas y signos
que sí situaciones de riesgo relativo: aumento de la presión debidos a la excesiva actividad de la transmisión serotoninér-
intracraneal, problemas cardiovasculares graves recientes, tra- gica en el SNC y en el sistema nervioso periférico. El incre-
tamiento con inhibidores de la MAO o litio, y el propio riesgo mento del uso de los ISRS y de otros fármacos que actúan
anestésico. Los efectos secundarios varían; los más habituales sobre la 5-HT ha originado un incremento de la incidencia
son amnesia transitoria, cefalea, confusión, euforia y trastornos y reconocimiento de este síndrome. A pesar de que se des-
cognitivos. A modo de resumen, podemos decir que la TEC cribió por primera vez en 1960 en pacientes tratados con
es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes adultos con inhibidores de la MAO, no adoptó su denominación actual
depresión mayor grave, con efectos secundarios habitualmente hasta la década de los ochenta, cuando se publicó la primera
leves y transitorios, y puede ser más efectiva a corto plazo que revisión en 1991. Aunque se plantea la existencia de varios
la farmacoterapia, y sus efectos pueden mejorar con la toma miles de casos de toxicidad con los ISRS y de que el SS ocurre
de antidepresivos. hasta en el 15% de los pacientes sometidos a sobredosis de
Los diferentes tipos de tratamientos psicoterapéuticos para fármacos serotoninérgicos, los casos descritos en la literatura
la depresión varían en la fundamentación teórica que aplican, científica se circunscriben a unos cientos. Su prevalencia y su
en el nivel de desarrollo formal de sus técnicas, en los estudios incidencia, tanto en el anciano como en la población adulta,
disponibles que permitan avalar su eficacia y en su utilización no están bien definidas y oscilan alrededor del 0,5‰ entre
por parte de los profesionales sanitarios del sistema de salud. usuarios de antidepresivos. La mayoría de los casos descritos
De importancia fundamental para el resultado del tratamiento lo son en población geriátrica, y la mortalidad del síndrome
es el control de las variables dependientes del terapeuta, espe- en los ancianos se sitúa en torno al 10%.
cialmente su entrenamiento psicoterapéutico y experiencia El SS se suele presentar de forma brusca en las primeras
clínica, así como su adherencia a los manuales de tratamiento horas o días de administración de un fármaco serotoninér-
para poder evaluar estas técnicas que en general consiguen aña- gico, de la modificación de su dosis o de la adición de un
dir un efecto beneficioso al tratamiento psicofarmacológico. nuevo fármaco a un tratamiento establecido. Una única dosis
de un ISRS puede desencadenar la aparición del síndrome. estímulos o situaciones irrelevantes o escasamente amena-
Como posibles factores precipitantes del SS también se deben zantes, con una disminución del umbral de respuesta ante
tener en cuenta el uso concomitante de cualquier fármaco situaciones que en principio no deberían provocarla. Este
que actúe sobre la vía del citocromo P450, recordando ade- fenómeno claramente desadaptativo puede presentar sinto-
más que hasta el 5% de la población caucásica presenta una matología física, cognitiva y conductual. Entre los síntomas
metabolización lenta por esta vía. Por otro lado, junto a los frecuentes de ansiedad en el anciano están: irritabilidad, calam-
antidepresivos, múltiples grupos farmacológicos, debido a sus bres musculares, inquietud, nudo en la garganta, boca seca,
efectos sobre la 5-HT, están implicados en la aparición del SS tensión motora, fatigabilidad, hiperactividad autonómica,
(analgésicos opioides, precursores de 5-HT, anticomiciales, sudoración, falta de aliento, palpitaciones, mareo, náuseas,
antibióticos, litio, omeprazol, levodopa, antimigrañosos, diarrea, sofocos, escalofríos, urgencia urinaria, dificultad para
antieméticos, etc.). deglutir, sensación de ser el punto de mira, miedo exagerado,
El espectro clínico del SS es amplio y a veces difícil de reco- mala concentración y preocupaciones por la conciliación y
nocer. Los criterios iniciales de Sternbach se han revisado mantenimiento del sueño.
recientemente y se han propuesto otros que aumentan su Su intensidad suele ser variable y oscilar entre preocupa-
sensibilidad y especificidad. Se pueden resumir como sigue: ción excesiva por las diversas situaciones diarias de la vida del
empleo de un agonista 5-HT en las cinco semanas previas, anciano, hasta episodios muy severos con miedo intenso y
junto con la presencia de alguno de los siguientes: a) temblor o sensación de muerte inminente de los ataques de pánico. La
hiperreflexia de miembros inferiores, b) clonus espontáneo, idea de la ansiedad como trastorno psiquiátrico en el anciano
c) rigidez muscular, hipertermia superior a 38 °C y clonus ocu está evolucionando rápidamente. Se caracteriza por síntomas
lar o inducible, d) clonus ocular, agitación y/o sudoración, y nucleares: miedo y preocupación excesiva, síntomas no nuclea-
e) clonus inducible con agitación y/o sudoración. res y otra sintomatología mixta con un solapamiento notable
El cuadro clínico del SS puede oscilar desde casos leves con los síntomas de la depresión, como alteraciones del sueño,
con diaforesis, taquicardia y midriasis, hasta casos graves con problemas de concentración, fatiga, síntomas psicomotores y
delirio, hipertonía, hipertermia mayor de 41 °C, junto con excitación (fig. 93.3A). En esta sintomatología comórbida de
rabdomiólisis, leucocitosis, acidosis metabólica, fallo multior- ansiedad y depresión estaría la base del trastorno mixto ansio-
gánico, coagulación intravascular diseminada, coma, etc. En so-depresivo. También puede ser el origen de los cuadros de
los casos más graves la rigidez puede enmascarar los signos ansiedad en el anciano la presencia de diversas patologías o la
más típicos, como la hiperreflexia y el clonus. Es necesario su toma de determinados fármacos o compuestos (v. tabla 93.2).
diagnóstico diferencial con el síndrome neuroléptico maligno, Aunque los términos «angustia» y «ansiedad» se utilizan como
la intoxicación con anticolinérgicos, la hipertermia maligna e sinónimos, desde una perspectiva fenomenológica la ansiedad
incluso el delírium. «corresponde a una emoción». Se trata de un estado afectivo de
Aunque los casos más leves mejoran con la supresión del presentación habitualmente aguda, producto muchas veces de
agente desencadenante y medidas de soporte, hasta un tercio un estímulo situacional externo y acompañada de un correlato
pueden precisar su ingreso en unidades de cuidados inten- psicofisiológico manifiesto y evidente debido a que «la exis-
sivos. El tratamiento, además de la supresión del fármaco tencia del Yo está amenazada». En la angustia, sin embargo, «el
sospechoso, se centra en sedación mediante benzodiazepinas, miedo se siente respecto de algo, que puede ser inexplicable,
fundamentalmente diazepam, antagonistas de 5-HT como la por un peligro vago e indefinido, generando más angustia,
ciproheptadina y evitar la contención física; en los casos más más incertidumbre, deseando la presencia del peligro como
graves pueden necesitarse otras medidas de soporte propias una realidad palpable».
de las unidades de cuidados intensivos. Los antitérmicos no
tienen cabida debido a que la hipertermia no es de origen Epidemiología y clasificación
central hipotalámico, sino secundaria a la actividad muscular. No es frecuente encontrar datos epidemiológicos basados en
El manejo adecuado de la polifarmacia en el anciano puede estudios amplios sobre la ansiedad en el paciente geriátrico. En
ayudar a prevenir el síndrome, y su reconocimiento, a veces períodos previos al DSM-III suele estar catalogada dentro de
difícil, a instaurar un tratamiento precoz que disminuya la las neurosis. Los datos posteriores indican que los trastornos
mortalidad. por ansiedad, como grupo psicopatológico, son frecuentes en

los ancianos y pueden alcanzar un porcentaje del 29% en algún
momento de la vida después de los 65 años (v. tabla 93.1). La
EL ANCIANO CON ANSIEDAD clasificación de estos trastornos es compleja, y al igual que en
La ansiedad es un trastorno emocional que tiene su base bio- la depresión, los criterios DSM-5 y CIE-11 no siempre son
lógica en una respuesta adaptativa a estímulos amenazantes, equivalentes. La coexistencia de ansiedad y depresión es muy
actuando como un sistema de advertencia y alertando al indivi- frecuente en el anciano, de forma que hasta un tercio de los
duo sobre la posibilidad de que se produzcan acontecimientos ancianos con ansiedad cumplen criterios de depresión mayor.
adversos o riesgos para su integridad de forma inminente. Y a la inversa, un tercio de los pacientes con depresión en el
Forma parte de la reacción evolutiva de lucha o huida; esta anciano tiene criterios de ansiedad. Aunque, como ya se ha
respuesta, que en su faceta normal protege al individuo, en referido, el trastorno mixto ansioso-depresivo no se incluye
su vertiente patológica supone una respuesta exagerada ante en el DSM-5, sin embargo, se mantiene en la CIE-11.
Respecto a los trastornos de ansiedad, los cambios más Evaluación y diagnóstico de la ansiedad
importantes relacionados con el anciano se centran en que el en el anciano. Las escalas
DSM-5 ya no incluye el trastorno obsesivo-compulsivo, el tras-
Para poder establecer un diagnóstico de los trastornos de
torno por estrés postraumático ni el trastorno por estrés agudo
ansiedad, el instrumento por excelencia es la entrevista clíni-
dentro de los trastornos de ansiedad (ahora están incluidos
ca. Posiblemente, la entrevista semiestructurada, adaptada a
en trastornos relacionados con el trauma y estresores). Otro
las características del encuentro médico-anciano, sea la más
aspecto que debe tenerse en cuenta es que el trastorno de la
importante. Se debe empezar por preguntas más abiertas y
ansiedad por la enfermedad o hipocondría ha sido eliminado
pasar a preguntas más específicas o cerradas. En el anciano
como trastorno, en parte porque el término era percibido
se debe considerar siempre la posibilidad de una enfermedad
como peyorativo y no llevaba a una relación terapéutica
médica o la influencia de fármacos o sustancias, sobre todo si
efectiva. Muchas personas que antes hubieran sido diagnos-
no existen antecedentes de ansiedad. En este caso, la ansiedad,
ticadas de hipocondría tienen un número significativo de
las crisis de angustia y las obsesiones o compulsiones son pre-
síntomas somáticos además de alta ansiedad por la salud, y
dominantes en el cuadro clínico. Mediante la historia clínica, la
ahora con el DSM-5 recibirían el diagnóstico de trastorno de
exploración física y las pruebas de laboratorio se puede demos-
síntomas somáticos. Asimismo, en el DSM-5, individuos con
trar que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa
alta ansiedad por la salud sin síntomas somáticos recibirían el
de una enfermedad médica o de la toma de algún fármaco.
diagnóstico de trastorno de ansiedad por la salud.
Respecto a las escalas, al igual que en la depresión en el
Otro aspecto es el relacionado con el trastorno de acumula-
anciano, por sí mismas no generan diagnósticos, sino que
ción. Los datos disponibles no indican que la acumulación sea
permiten seleccionar a los ancianos en los que se sospecha la
una variante del trastorno obsesivo-compulsivo u otro tras-
presencia de ansiedad, lo que justifica la realización posterior
torno mental, sino que hay evidencia de la validez diagnóstica
de un estudio más profundo. Muchas de las escalas pretenden
y utilidad clínica de un trastorno de acumulación, que refleja la
ser instrumentos de cribado y, como con todos ellos, una vez
dificultad persistente de deshacerse de posesiones, por la nece-
detectado el posible caso se emprenderá el procedimiento
sidad percibida de guardarlas y el malestar asociado a tirarlas,
diagnóstico oportuno. Su grado de sensibilidad y especificidad
aspectos que no son infrecuentes entre los ancianos. Al igual
es variable. Algunas de las escalas principales para evaluar
que en los trastornos previos, si no hay antecedentes habrá que
al anciano con ansiedad son: la escala de Hamilton para la
descartar patología orgánica. Por último, en el anciano son
ansiedad, la escala de ansiedad clínica, la escala de ansiedad
fenómenos frecuentes los cuadros ansiosos secundarios, con la
y depresión de Goldberg y la escala hospitalaria de ansie-
presencia de otras patologías, o bien por la toma de fármacos
dad y depresión.
u otras sustancias de carácter estimulante (v. tabla 93.2). Todo
esto obliga de nuevo a una valoración cuidadosa y detenida del
paciente geriátrico con trastorno de ansiedad. Tratamiento de la ansiedad en el anciano
El grupo farmacológico habitual para tratar la ansiedad son
Bases biológicas de la ansiedad en el anciano las benzodiazepinas. Estos fármacos potencian la transmisión
En la actualidad, la neurobiología de la ansiedad y el miedo se inhibitoria gabaérgica mediante su unión al receptor GABA-A
centra en tres neurotransmisores (NA, 5-HT y GABA) y en sus (R-GA) compuesto por isoformas γ y α y un canal de cloro
modificaciones en dos circuitos cerebrales: uno centrado en un central. La entrada de cloro conduce hacia una inhibición
núcleo temporal anterior, la amígdala, y el otro es un circuito fásica del elemento postsináptico. Dependiendo de las subu-
reverberante que desde la corteza prefrontal dorsolateral va nidades α que contenga, el R-GA participa en la regulación del
hacia el estriado y el tálamo para volver a la región cortical. sueño (α1) o bien en el control de la ansiedad (subunidades
Los circuitos centrados en la amígdala se relacionan con el α2 y α3). En estos R-GA las benzodiazepinas actúan como
síntoma nuclear del miedo. Los corticoestriado-talamocor- moduladores alostéricos, potenciando la acción inhibitoria
ticales (CETC) lo hacen con la preocupación y las obsesio- del GABA al permitir el canal más paso de cloro al espacio
nes (v. fig. 93.3B). El circuito amigdalino y sus proyecciones intraneuronal. Generalmente las benzodiazepinas se utilizan
participan en el afecto del miedo (corteza orbitofrontal), los por vía oral, dado que su absorción por vía intramuscular es
mecanismos de evitación (sustancia gris periacueductal), los lenta e irregular. La vía intravenosa se suele emplear para las
cambios endocrinos con aumento del cortisol (hipotálamo), crisis epilépticas. Su pico de absorción máxima en los ancianos
los fenómenos respiratorios (núcleo parabraquial) y la res- varía poco respecto a los jóvenes y suele aparecer a partir de
puesta autonómica con aumento de la actividad adrenérgica los 45 minutos. Aunque no existen grandes diferencias en la
(locus coeruleus). Sobre estos dos circuitos actúan diversas sus- efectividad de las diversas benzodiazepinas empleadas para
tancias como neurotransmisores (v. fig. 93.3B). Tanto el ácido los trastornos de ansiedad, en los ancianos son preferibles
γ-aminobutírico (GABA) como la 5-HT controlan las respues- las benzodiazepinas de vida media corta o intermedia. Esto
tas de las neuronas amigdalares, inhibiéndolas y afectando a se debe a que no se acumulan se eliminan con relativa rapi-
los fenómenos relacionados con el miedo. Recientemente se dez del torrente sanguíneo, lo que permite una dosificación
ha puesto todavía más de relevancia el papel del GABA, y en amplia y flexible, generalmente con más de una toma diaria
concreto de su receptor GABA-A, en la fisiopatología y trata- por un período de tiempo corto. Debemos tener presente
miento de la ansiedad humana. que puede aparecer un cuadro de rebote por la interrupción
brusca del tratamiento. Las benzodiazepinas de vida media del anciano que conducen a una mayor discapacidad y fragili-
larga tienen la misma efectividad que las anteriores. Aunque dad. Se ha demostrado también que ancianos con depresión y
algún grupo de ancianos se puede beneficiar de su utilización, sin criterios de fragilidad tienen más riesgo de convertirse en
deben evitarse sobre todo en presencia de patologías orgánicas ancianos frágiles con el paso de los años que los ancianos que
graves, demencia, confusión o toma de múltiples fármacos. se mantienen sin depresión.
Las recomendaciones generales de su empleo son similares Existe una superposición sustancial de ambos síndromes, y
a las de los antidepresivos ya señaladas. Se deben prescribir no está claro si la fragilidad es una comorbilidad, una posible
benzodiazepinas con la dosis mínima eficaz, de vida media causa o la consecuencia de una depresión. Un estudio pros-
corta o media, a no ser que las tomas múltiples constituyan un pectivo a 4 años descubrió que la fragilidad predijo el inicio del
problema. Debemos también tener presente la interacción con trastorno depresivo entre los participantes que no presentaban
otros fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso, síntomas depresivos al inicio. Las interacciones o los efectos
como el alcohol o los hipnóticos. Estas interacciones origi- adversos de los antidepresivos con otros fármacos pueden ser
nan una disminución de la actividad neuronal con sedación, graves entre ancianos frágiles. Además, parece que el uso de
pero, paradójicamente, pueden aparecer confusión, agitación antidepresivos es capaz de incrementar también el riesgo de
y alteraciones conductuales. Las principales precauciones en fragilidad con el transcurso de los años. Esto puede deberse
la prescripción de las benzodiazepinas para la ansiedad en a los propios efectos secundarios de los antidepresivos, pero
los ancianos están relacionadas con la sedación excesiva y el también puede deberse a que los ancianos que los toman tienen
riesgo de caídas. un trastorno depresivo más grave y durante más tiempo. Por
El desarrollo, hace unas décadas, de los ISRS ha propicia- último, la situación inversa también se da. Así, la fragilidad se
do su empleo para los trastornos de ansiedad en el anciano, acompaña de cambios en el estado anímico del anciano, que
sobre todo en los cuadros de carácter mixto ansioso-depresivo. pueden terminar en un trastorno depresivo.
Más recientemente, anticomiciales como la pregabalina y la Otra cuestión importante se relaciona con la exclusión, en
gabapentina se están utilizando como coadyuvantes en el con- la mayoría de los ensayos clínicos, de pacientes mayores que
trol de los síntomas de ansiedad. El empleo de otros grupos tienen patologías clínicas graves, inestables o una multimorbi-
terapéuticos (barbitúricos, meprobamato, β-bloqueantes, lidad importante, y por lo tanto no hay resultados o evidencias
buspirona, antihistamínicos y neurolépticos) no se recomienda de peso para realizar recomendaciones adecuadas que orienten
habitualmente para la ansiedad. Los principales fármacos para el tratamiento antidepresivo para estos grupos de pacientes.
tratar esta patología aparecen recogidos en la tabla 93.4. No obstante, los fármacos antidepresivos pueden ser útiles
y efectivos para pacientes geriátricos frágiles con depresión,
ENFERMEDAD MENTAL, FRAGILIDAD y que además presenten multimorbilidad importante. Por
estos motivos, todos los ancianos con criterios de fragilidad
Y MULTIMORBILIDAD EN EL ANCIANO deben ser cuidadosamente evaluados desde el punto de vis-
Debido a la mayor carga de multimorbilidad, el manejo de ta biopsicosocial en busca de multimorbilidad, fragilidad y
los psicofármacos en el anciano para tratar la depresión y la enfermedades mentales como la depresión.
ansiedad puede ser complicado por la existencia frecuente de
contraindicaciones e interacciones (como por ejemplo, infarto
de miocardio reciente, glaucoma o insuficiencia hepática o
CONCLUSIONES
renal, alteraciones en la marcha o caídas previas). Además, la La depresión y la ansiedad son fenómenos comunes en el
multimorbilidad puede conducir a una respuesta insuficiente anciano. La primera es más frecuente, sobre todo en población
al tratamiento antidepresivo y a una mala tolerabilidad de los institucionalizada.
medicamentos. La mayoría de los estudios excluyen pobla- Las bases neurobiológicas todavía no están bien desen-
ción geriátrica con inestabilidad clínica, multimorbilidad o trañadas, presentando ambos trastornos diversas influencias
fragilidad, lo que origina evidencias limitadas para guiar el relacionas con los neurotransmisores, algunos genes, factores
tratamiento antidepresivo en estos grupos de pacientes. de riesgo, así como patologías orgánicas o toma de determi-
La fragilidad se caracteriza por la pérdida de la reserva fisio- nadas medicaciones.
lógica, con mayor vulnerabilidad ante situaciones estresantes, Las escalas para valorar los problemas mentales en los ancia-
que origina un mayor riesgo de fenómenos adversos para la nos son de ayuda, sobre todo para maniobras de cribado, pero
salud y la función del anciano como discapacidad, caídas, presentan gran variabilidad. El diagnóstico siempre debe ser
fracturas, hospitalizaciones y muerte. Además, la fragilidad de carácter clínico.
puede confundirse con sintomatología depresiva, por lo que en Los tratamientos para estos trastornos son efectivos, aunque
estos ancianos podrían prescribirse antidepresivos de manera no están exentos de efectos secundarios. En los ancianos, la
inapropiada. prescripción de estos grupos farmacológicos debe ser cuida-
La mayoría de los estudios sobre fragilidad se centran en dosa, y precisa de una monitorización adecuada durante toda
los orígenes biomédicos de esta, prestando menor atención la duración del tratamiento.
a los trastornos mentales y psicológicos como predictores de Los trastornos mentales del anciano presentan una rela-
fragilidad. Los síntomas de depresión y ansiedad, analizados ción estrecha con los fenómenos de fragilidad y dependencia
previamente, originan cambios conductuales y de la actividad funcional del anciano.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of Depression in Older

Adults: A Review. JAMA 2017;317:2114-22.
Avasthi A, Grover S. Clinical Practice Guidelines for Management Lee H, Seol KH, Kim JW. Age and sex-related differences in risk
of Depression in Elderly. Indian J Psychiatry 2018;60(Suppl 3): factors for elderly suicide: Differentiating between suicide
S341-62. ideation and attempts. Int J Geriatr Psychiatry 2018;33:e300-6.
DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Maj M, Reed AM. The development of the ICD-11 classification of
Fifth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; mood and anxiety disorders. World Psychiatry 2012;11:3-6.
2013. Meyer JP, Swetter SK, Kellner CH. Electroconvulsive Therapy in
Izal M, Montorio I, Nuevo R, et al. Comparación de la sensibilidad Geriatric Psychiatry: A Selective Review. Psychiatr Clin North
y la especificidad entre diferentes versiones de la Escala Am 2018;41:79-93.
de Depresión Geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2007;42: Qato DM, Ozenberger K, Olfson M. Prevalence of Prescription
227-32. Medications With Depression as a Potential Adverse Effect
Kirmizioglu Y, Doğan O, Kuğu N, et al. Prevalence of anxiety Among Adults in the United States. JAMA 2018;319:2289-98.
disorders among elderly people. Int J Geriatr Psychiatry Zhu S, Noviello CM, Teng J, et al. Structure of a human synaptic
2009;24:1026-33. GABA(A) receptor. Nature 2018;559:67-72.

93 El Anciano Con Depresión y Ansiedad

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

93 El Anciano Con Depresión y Ansiedad

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

93

El anciano con depresión y ansiedad

INTRODUCCIÓN viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, la

puede favorecer o impedir la acción de las neuronas seroto-

ticos como en la metodología empleada para detectarla. Por

parabraquial; PAG, sustancia gris periacueductal; Tlm, tálamo.

TABLA 93.1 Datos de prevalencia de la depresión y ansiedad en el anciano

TABLA 93.3 Versiones y puntos de corte de la escala de depresión geriátrica de Yesavage

TABLA 93.4 Principales fármacos empleados en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

TABLA 93.4 Principales fármacos empleados en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

y fracturas, agitación t½ larga Clorazepato 5-50 mg

TABLA 93.4 Principales fármacos empleados en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

mortalidad. por ansiedad, como grupo psicopatológico, son frecuentes en

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of Depression in Older

También podría gustarte