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Principios básicos y práctica de la

terapia cognitiva conductual
2
Amanda W. Calkins, Jennifer M. Park,
Sabine Wilhelm y Susan E. Sprich

de otros tipos de terapia de conversación. En la TCC, el

2.1 Estructura del tratamiento
Como se discutió en el capítulo anterior, la terapia cognitiva
conductual (TCC) está diseñada para desarrollar un conjunto de
habilidades que aumentan la conciencia de los pensamientos y
comportamientos y ayudan a los pacientes a comprender cómo
los pensamientos y comportamientos influyen en las
emociones. La TCC utiliza un proceso de colaboración en el que
el terapeuta y el paciente trabajan juntos para resolver
problemas sobre cómo desafiar los pensamientos y
comportamientos disfuncionales que subyacen al problema que
se presenta. esto es bastante diferente
AW Calkins, Ph.D. (*)
Departamento de Psiquiatría, Hospital General de
Massachusetts, Facultad de Medicina de Harvard, One
Bowdoin Square, 6th Floor, Boston, MA 02114, EE. UU.
Correo electrónico:acalkins@mgh.harvard.edu
Parque JM, Ph.D.
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical
School, 1st Merrimac St, 3rd Floor Child CBT
Program, Boston, MA 02114, EE. UU.
correo electrónico:jpark12@mgh-harvard.edu
S. Wilhelm, Ph. D.
Programa de TOC y trastornos relacionados,
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,
185 Cambridge Street, Suite 2000, Boston, MA 02114, EE.
UU.
correo electrónico:swilhelm@mgh.harvard.edu
SE Sprich, Ph.D.
Departamento de Psiquiatría, Programa de Terapia
Cognitiva Conductual, Hospital General de
Massachusetts, One Bowdoin Square, 7th Floor, Boston,
MA 02114, EE. UU.
correo electrónico:ssprich@mgh.harvard.edu
terapeuta enseña las habilidades apropiadas para
abordar el problema clínico y luego el paciente trabaja
para aplicar estas habilidades de manera más general
fuera de la sesión.
La TCC está estructurada y tiene un tiempo limitado, y el
tratamiento generalmente consta de 8 a 25 sesiones, según
la presentación clínica y la gravedad de los síntomas. Las
sesiones suelen tener una duración de 45 a 60 minutos,
generalmente se programan cada semana y, a menudo, se
reducen gradualmente (es decir, una vez cada dos
semanas, una vez al mes) hacia el final del tratamiento.
Aunque la TCC es un tratamiento estructurado, el contenido
de cada sesión ciertamente no es el mismo y varía según el
diagnóstico y la conceptualización del caso. En general, el
tratamiento progresa a través de las siguientes etapas: (1)
evaluación exhaustiva de los síntomas, (2)
conceptualización/formulación del caso, (3) psicoeducación,
(4) identificación de objetivos específicos medibles,
(5) práctica e implementación de estrategias de
tratamiento cognitivo y conductual, y (6) sesiones de
refuerzo/prevención de recaídas. Cada una de estas
etapas del tratamiento se discutirá con más detalle en
este capítulo.
2.2 Primeras sesiones: Orientación a la
TCC
En la primera sesión, el terapeuta debe orientar al
paciente sobre la TCC dándole la bienvenida y
explicándole el concepto y las características de la TCC.

TJ Petersen et al. (eds.),El Manual de Terapia Cognitiva Conductual del Hospital General de 5
Massachusetts, Psiquiatría clínica actual, DOI 10.1007/978-1-4939-2605-3_2, © Springer
Science+Business Media New York 2016
6 AWCalkins et al.
TCC. En general, los pacientes se sienten más cómodos
cuando saben qué esperar de la terapia y muchos
pacientes lo sabrán. La orientación a la TCC también
implica una discusión sobre la naturaleza enfocada y
limitada en el tiempo de la terapia, así como la
justificación (incluido el apoyo empírico) para
seleccionar la TCC para tratar el problema que presenta
el paciente. A menudo es útil usar metáforas o
ejemplos con los que el paciente pueda relacionarse al
comenzar un nuevo tratamiento. Un ejemplo es:
“La TCC es probablemente bastante diferente a otros tipos
de la terapia que puede haber probado
anteriormente;es muy parecido a tomar una clase
que se enfoca en cómo enfrentar mejor sus
problemas. El énfasis está en aprender y practicar
nuevas habilidades fuera de la sesión..”
En la primera sesión, el terapeuta debe discutir la
naturaleza del tratamiento confidencial y cualquier
consideración ética o legal. Además, el terapeuta puede
discutir que uno de los roles del terapeuta es mantener las
sesiones encaminadas; por lo que es posible que, en
ocasiones, necesite cambiar el enfoque de la conversación.
Obtener el acuerdo del paciente desde el principio lo
ayudará a sentirse más cómodo si el terapeuta necesita
redirigir o interrumpir más adelante en la evaluación y/o
terapia.
Después de orientar al paciente sobre la TCC, el
terapeuta debe resumir brevemente los objetivos de la
sesión actual y del tratamiento en general. Por ejemplo,
el terapeuta podría decir:
“Hoy hablaremos de los problemas que tienes
experimentando actualmente. En el transcurso
del tratamiento, aprenderá nuevas formas de
responder a los pensamientos que le molestan,
junto con habilidades conductuales para
ayudarlo a controlar sus síntomas. Este es un
proceso de colaboración, por lo que
trabajaremos juntos para establecer una agenda
para cada sesión y decidir la tarea de terapia que
se le asignará entre sesiones. La tarea le
permitirá practicar nuevas habilidades fuera de
la sesión de terapia y maximizar al máximo el
tratamiento. A lo largo del tratamiento, te
enseñaré las habilidades que debes tener para
que al final del tratamiento puedas convertirte
en tu propio terapeuta.”
2.3 Primeras sesiones: evaluación
Una valoración inicial y una evaluación diagnóstica son
esenciales para la planificación eficaz del tratamiento en la
TCC. Los diagnósticos clínicos juegan el papel principal para
determinar cómo se debe adaptar la TCC para cada
paciente en particular. La siguiente información debe ser
recopilada y evaluada minuciosamente:
• Información sobre desencadenantes, pensamientos y
comportamientos actuales asociados con los síntomas
del problema. Preguntar sobre ejemplos específicos
puede ser útil para incitar al paciente a proporcionar
información más detallada sobre sus experiencias.
• Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: “¿Puede
contarme sobre la última vez que experimentó esos
síntomas? ¿Qué ocurrió justo antes de que
aparecieran estos síntomas? ¿Dónde estabas? ¿Qué
estabas pensando/haciendo en ese momento? Para
• los pacientes que se involucran en conductas de
evitación u otras conductas desadaptativas, el
terapeuta debe evaluar la motivación que subyace a
estas conductas.
• El terapeuta podría decir: “¿Qué crees que sucederá
si no evitas esta situación? ¿Qué es lo peor que crees
que podría pasar?” Circunstancias que pueden
• haber estado relacionadas con el inicio del
problema/trastorno, como eventos anteriores o
factores estresantes (p. ej., exámenes finales,
enfermedades médicas, dificultades laborales).
• Una historia del problema/trastorno. El terapeuta
podría preguntar: “¿Cuánto tiempo ha estado
experimentando estos síntomas? ¿Cuándo empezaron?
¿Cuánto tiempo duran los síntomas? ¿Con que
frecuencia? ¿Han cambiado los síntomas con el tiempo
(p. ej., el contenido de los pensamientos, los tipos de
comportamiento, la intensidad de los síntomas)?”
• La explicación del paciente sobre la causa del
problema/trastorno y la percepción del problema
por parte del paciente.
• Las preguntas que el terapeuta podría hacer incluyen:
“¿Qué crees que pudo haber causado el comienzo de
estos problemas? ¿Hubo algo que usted crea que pudo
haber empeorado los problemas?” Dado que muchos
• trastornos psicológicos tienen componentes familiares,
es importante documentar
2 Principios básicos y práctica de la terapia cognitiva conductual
la historia familiar del trastorno y otros problemas
psiquiátricos. El terapeuta podría preguntar:
“¿Alguien más en su familia ha experimentado
dificultades psicológicas? ¿Sabes si alguien ha tenido
los mismos tipos de dificultades que estás
experimentando ahora?” Dado que la presencia de
condiciones comórbidas puede cambiar la
trayectoria del tratamiento e incluso puede
interferir potencialmente con el tratamiento, los
trastornos psicológicos concurrentes deben
evaluarse y contabilizarse minuciosamente antes del
inicio del tratamiento (p. ej., con una entrevista de
diagnóstico estructurada).
• Deben identificarse las experiencias traumáticas, si las
hubiere; sin embargo, el terapeuta debe tener en
cuenta que muchos pacientes pueden ser reacios o no
estar dispuestos a compartir esta información durante
el período de evaluación inicial debido a la naturaleza
delicada de las experiencias.
• El consumo de sustancias (incluido el consumo de tabaco, el
consumo de alcohol, el consumo de cafeína y el uso de
medicamentos recetados por encima y más allá de la dosis
prescrita) puede contribuir sustancialmente a la disminución
de la salud psicológica. Si se aprueba, el terapeuta debe
documentar la duración y la frecuencia del uso, la cantidad
utilizada en una sola sesión y el nivel de deterioro causado
por el uso de la sustancia.
• Se debe evaluar el deterioro psicosocial y funcional
relacionado con el problema/trastorno en el ámbito
laboral, escolar, familiar y social. El nivel de
deterioro servirá como marcador para la progresión
a través del tratamiento (es decir, ¿está mejorando/
empeorando el paciente?); por lo tanto, es
importante documentar las formas específicas en
que los síntomas pueden causar el deterioro del
paciente en estos diversos dominios.
• El terapeuta puede preguntar, “¿Cómo
interfieren sus síntomas en su vida? ¿Le
impiden hacer las cosas que quiere hacer?
¿Qué pasa con sus relaciones con familiares
y amigos?
• Los trastornos del sueño pueden causar o exacerbar los
síntomas existentes. El terapeuta debe evaluar la
higiene del sueño y cualquier problema del sueño,
incluida la dificultad para despertarse, conciliar el sueño
y despertarse con frecuencia durante la noche.
• Evaluación del estilo de vida actual (p. ej., rutinas
diarias, actividad física familiar y social).
7
vida y empleo) proporcionará información sobre
el nivel de deterioro y aclarará si el estilo de vida
de un paciente puede ser un factor problemático
durante el tratamiento o una fortaleza que se
puede utilizar para maximizar el progreso.
• Tipo, duración, dosis y efectos de los medicamentos
actuales y pasados. Los medicamentos, particularmente
los medicamentos psiquiátricos concurrentes, pueden
tener un impacto significativo en los síntomas del
paciente.
• La evaluación del tratamiento psicológico
anterior y sus efectos permite a los terapeutas
tener una idea de cómo el paciente puede
percibir la terapia actual y ayudar a guiar cómo
adaptar el tratamiento actual a las necesidades
del paciente.
• Las preguntas que el terapeuta puede hacer
incluyen: "¿Qué tipo de cosas encontró útiles en su
terapia anterior?" “¿Qué tipo de cosas sintió que no
fueron útiles?” “¿Por qué terminó el tratamiento con
su último terapeuta?” Las estrategias de
• afrontamiento que se desarrollan para manejar los
síntomas pueden diferir ampliamente entre los
pacientes, algunos adoptan estrategias más
saludables (p. ej., bañarse, hacer ejercicio) y otros se
basan en comportamientos de afrontamiento que
pueden exacerbar los síntomas (p. ej., usar
sustancias, evitar situaciones aversivas).
• El terapeuta debe preguntar: "¿Qué tipo de cosas
haces para controlar tus síntomas cuando se
vuelven abrumadores?" “¿Cómo sueles
responder cuando empiezas a sentirte así?”
2.3.1 Medidas de los síntomas
A los terapeutas a menudo les resulta útil utilizar evaluaciones
calificadas por médicos para hacer calificaciones informadas del
deterioro y la angustia relacionados con los síntomas en
comparación con los casos que han visto anteriormente. Junto
con las medidas calificadas por el médico, las medidas de
autoinforme del paciente se administran con frecuencia y se
pueden completar de forma rápida e independiente. Además,
los pacientes psiquiátricos a veces pueden sentirse más
cómodos completando las medidas de forma independiente en
lugar de responder a las preguntas de un médico. Autoinforme
8 AWCalkins et al.

las medidas pueden ayudar a proteger contra la notificación • Encuesta de salud de formato corto de 36 ítems
insuficiente o excesiva de los síntomas. Usados junto con las de MOS (SF-36; [8]) es una medida de la calidad
medidas evaluadas por el médico, los formularios de de vida asociada a la salud física. Se evalúan los
autoinforme pueden proporcionar información adicional para siguientes ocho dominios: salud general,
aclarar el cuadro clínico. funcionamiento físico y limitaciones debido a la
Algunas medidas comúnmente utilizadas incluyen: salud física, bienestar emocional asociado a la
• Inventario de depresión de Beck (BDI-II; [1]) es una medida de salud física, actividad social, dolor corporal,
autoinforme de 21 ítems que evalúa los síntomas cognitivos, trabajo y energía. Cada dominio proporciona una
conductuales y somáticos asociados con la depresión. La puntuación que va de 0 a 100, donde 0
medida proporciona una puntuación compuesta que se representa la peor y 100 representa la mejor
puede utilizar para realizar un seguimiento de la gravedad calidad de vida.
de los síntomas depresivos a lo largo del tiempo.
• Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva
(QIDS; [2]) es una medida de 16 ítems 2.4 Primeras sesiones:
administrada por un médico o de autoinforme conceptualización del caso
(QIDS-SR) que evalúa la gravedad de la depresión
utilizandoDSMcriterios para la depresión. La conceptualización de casos es un marco que se utiliza
• Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; [3]) es un cuestionario de para comprender al paciente y sus síntomas actuales, así
autoinforme de 21 ítems que mide la presencia de síntomas como para informar las técnicas de tratamiento e
clínicos de ansiedad. Al igual que el BDI-II, el BAI tiene una intervención. Es un conjunto de hipótesis acerca de qué
puntuación compuesta que se puede utilizar en la práctica variables sirven como causas, desencadenantes o factores
clínica para realizar un seguimiento de la progresión de los de mantenimiento para los problemas que presenta un
síntomas de ansiedad. paciente. Esta descripción de los síntomas pro-
• El trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) proporciona un medio para organizar y comprender
la Escala de síntomas-Autoinforme (PSS-SR, por sus siglas en inglés);
cómo [4])las
orientar evalúa la presencia
intervenciones para de un los
aliviar evento traumático
síntomas del y
mide la gravedad de los síntomas de TEPT que un individuoproblema.
puede experimentar debido
La conceptualización alcaso
del trauma endosado.
también sirve como base

para evaluar el cambio/progreso del paciente. La conceptualización

del caso comienza durante la primera sesión y se modifica de manera

flexible a medida que avanza el tratamiento.

• La escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown progresa y se recopila más información. (Y-BOCS; [5])

es un clínico semiestructurado, los planes de tratamiento y los objetivos basados en el caso con
entrevista administrada que evalúa la preceptualización se revisan rutinariamente y encia de
diversas obsesiones y compulsiones, cambiado en base a nueva información y cambios en la
así como la gravedad de los síntomas obsesivo- presentación clínica.
compulsivos. Se proporciona una puntuación El modelo de conceptualización de casos cognitivo-
compuesta de 10 ítems. El Y-BOCS se ha validado conductuales presentado aquí tiene múltiples orígenes,
empíricamente y se ha demostrado que es sensible a incluida la literatura de análisis funcional [9]. La
los efectos del tratamiento, lo que hace que el Y-BOCS conceptualización de casos en la TCC se basa en una
sea adecuado para la práctica clínica. formulación en constante evolución del paciente y sus
• Escala de resultados de Schwartz (SOS-10; [6]) es síntomas. El terapeuta utiliza con frecuencia un Modelo
un breve cuestionario de autoinforme que mide de Antecedentes, Comportamientos, Consecuencias
el bienestar psicológico. (ABC) como un modelo formalizado para realizar una
• Gama de herramientas de funcionamiento deteriorado evaluación funcional y examinar los comportamientos
(LIFE-RIFT; [7]) es una breve entrevista semiestructurada en un contexto más amplio. Este modelo se basa en la
administrada por un médico que evalúa el nivel de suposición de que los comportamientos están
deterioro funcional debido a la psicopatología en cuatro determinados en gran medida por los antecedentes (es
dominios: trabajo, relaciones interpersonales, decir, los eventos que preceden) y las consecuencias (es
recreación y satisfacción global. decir, los eventos que siguen).
2 Principios básicos y práctica de la terapia cognitiva conductual
2.4.1 Antecedentes
Los antecedentes, o eventos que ocurren antes de un comportamiento,
pueden ser un afecto/emoción, pensamiento, comportamiento,
sensación o situación física. Por ejemplo, de carácter conductual, somático o situacional. paciente que busca
tratamiento por un problema de abuso de drogas
lem puede identificar el deseo de alivio de las sensaciones
físicas incómodas (síntomas de abstinencia) como un
antecedente para el consumo de drogas. Para ayudar al
paciente a identificar antecedentes, el terapeuta y el paciente
pueden trabajar para identificar las condiciones que afectan el
comportamiento del paciente. Las preguntas que el terapeuta
podría hacer para ayudar a identificar posibles antecedentes
incluyen:
“¿Qué estabas sintiendo antes de que eso
sucediera??” “¿Qué síntomas físicos notó en su
cuerpo justo antes de que hicieras eso?”
“¿Qué sueles hacer cuando estás en este
situación?”
“¿Qué pensamientos pueden pasar por tu cabeza?
antes de que esto suceda?”
“¿En qué situación sucede esto a menudo??”
2.4.2 Comportamientos
Una conducta en el modelo ABC es una acción en la que
se involucra el paciente. La conducta, en este modelo,
puede ser algo que el paciente hace, siente o piensa
inmediatamente después del antecedente. El
comportamiento se vuelve problemático ya que sirve
para mantener el modelo ABC. Algunas preguntas que
pueden ser útiles para identificar el componente de
comportamiento del modelo ABC son:
“¿Qué hiciste en respuesta a eso?
sensación?”
“¿Cuál fue el primer pensamiento que tuviste cuando sentiste
de esa manera?”
“¿Hiciste algo para evitar esa emoción??”
2.4.3 Consecuencias
Las consecuencias pueden ser positivas o negativas
y aumentar o disminuir la probabilidad de que algo
vuelva a suceder. Por ejemplo, las consecuencias
positivas aumentan las posibilidades de que un
comportamiento se repita en el futuro a través de
9
las experiencias de algo positivo que ocurre (p. ej.,
recibir elogios) o la eliminación de algo aversivo (p.
ej., no tener que hacer tareas). Las consecuencias
pueden ser de tipo afectivo, cognitivo,
Las preguntas que el terapeuta podría hacer para ayudar a identificar
las posibles consecuencias incluyen:
“¿Qué estabas sintiendo después de que eso
sucediera??” “¿Qué síntomas físicos notó en su
cuerpo justo después de que hiciste eso?”
“¿Cómo sueles reaccionar después de estar en este
situación?”
“¿Cómo reacciona tu familia a tu comportamiento??” “¿Qué
pensamientos podrían pasar por tu cabeza después de
esto pasa?”
Es importante examinar las consecuencias tanto a corto
como a largo plazo. Las consecuencias a corto plazo
tienden a ser refuerzos del comportamiento, mientras que
las consecuencias a largo plazo tienden a ser resultados
negativos. En el caso de la ansiedad social, la consecuencia
a corto plazo de evitar una situación laboral que provoque
ansiedad, como hablar en público, es escapar de un estado
de ánimo negativo/ansiedad; la consecuencia a largo plazo
puede ser problemas en el trabajo, pérdida del empleo,
problemas familiares o estrés financiero. Como terapeuta,
comprender las consecuencias positivas y negativas de un
comportamiento es importante para determinar cómo
diseñar la intervención. Por ejemplo, en el caso anterior,
una intervención dirigida a la ansiedad disminuiría la
necesidad de evitar situaciones laborales. Aquí hay algunos
ejemplos de preguntas que pueden usarse para dilucidar
las consecuencias a corto plazo:
“¿Recibe atención por este comportamiento en
de alguna manera?”
“Que bien/cosas malas suceden como resultado de esto
comportamiento?”
“¿Te ayuda este comportamiento a evitar algo?
no quieres hacer?”
“¿Este comportamiento te hace sentir bien/alto en
de todos modos?”
2.4.4 Plan de tratamiento
Es útil mantener el plan de tratamiento lo más
simple posible con metas conductuales razonables y
objetivas. El plan de tratamiento debe ser un
10
documento “vivo” que puede ser modificado en
base a nuevos datos o hipótesis refutadas. El
terapeuta podría describir el plan de tratamiento al
paciente de la siguiente manera:
“Hasta ahora, hemos identificado algunos pensamientos y
comportamientos que probablemente contribuyan a
sus dificultades actuales. En particular, su visión de
sí mismo y de su futuro es bastante negativa y ha
comenzado a evitar muchas situaciones laborales y
sociales. En este punto, sería útil explorar más a
fondo sus pensamientos y ver si podemos encontrar
una visión más equilibrada de sus dificultades
actuales. También me gustaría hablar más con
usted acerca de volver a participar en el trabajo y las
actividades sociales de una manera gradual y
estructurada. ¿Cuáles son sus pensamientos acerca
de estos objetivos para la terapia?”
2.5 Sesiones tempranas:
Psicoeducación
La psicoeducación es información que el terapeuta
proporciona al paciente sobre el problema que
presenta, las posibles causas de la afección, los posibles
factores de mantenimiento y cómo funciona el
tratamiento de la TCC para esa afección. Es un
componente importante de la TCC y puede estar
asociado con la reducción de los síntomas por sí solo.10
]. La psicoeducación a menudo también es útil para la
familia y los amigos del paciente. La participación de la
familia en el tratamiento puede servir para ampliar el
"equipo" de tratamiento y los miembros de la familia
pueden ayudar a facilitar la finalización de las tareas
asignadas de TCC.
La psicoeducación también puede tomar la forma
de lecturas asignadas sobre un problema o trastorno
específico. Esto también suele denominarse
biblioterapia y es una herramienta útil para la TCC
porque permite al paciente leer sobre su trastorno o
TCC entre sesiones. La biblioterapia enfatiza el enfoque
de autogestión de la TCC y puede acelerar el progreso
terapéutico y el mantenimiento de los cambios. Los
materiales de lectura pueden abarcar desde asignar
pacientes para leer información en sitios web, capítulos
de libros o secciones de manuales para pacientes.
AWCalkins et al.
2.6 Primeras sesiones: establecimiento de objetivos
Establecer objetivos en la TCC es un proceso de
colaboración en el que el terapeuta y el paciente identifican
resultados terapéuticos específicos para el tratamiento. El
terapeuta trabaja con el paciente para establecer objetivos
que sean observables, medibles y alcanzables y se
relacionen con cambios cognitivos o conductuales
relevantes para el problema que presenta el paciente. Los
pacientes suelen describir inicialmente objetivos que no
cumplen muchos de estos criterios (p. ej., "Me gustaría ser
feliz") y el terapeuta debe trabajar con el paciente para
reformular o especificar los objetivos (p. ej., "Mejorar mi
estado de ánimo aumentando cantidad de tiempo que
hago ejercicio cada semana”). Para aumentar las
posibilidades de éxito del paciente, el terapeuta debe tratar
de medir qué tan razonables son las metas. Por ejemplo,
sería muy difícil establecer una meta de ejercicio de 60
minutos todos los días para alguien que no ha hecho
ejercicio en meses. Comience con una meta más alcanzable,
como hacer ejercicio durante 20 minutos dos veces durante
la próxima semana o caminar diariamente 10 minutos.
Además, si el paciente tiene éxito, es más probable que siga
participando activamente en el tratamiento y continúe
trabajando para lograr sus objetivos. El uso de un enfoque
graduado para las metas del tratamiento (dividir las metas
grandes en partes más pequeñas que se pueden trabajar
cada semana) también ayuda a que las metas se sientan
más manejables.
Los objetivos están vinculados a habilidades específicas que
se abordarán más adelante en el tratamiento. Al establecer
metas, el terapeuta también debe tratar de guiar al paciente
hacia metas que impliquen cambiar los pensamientos y
comportamientos del paciente, en lugar de cambiar los
pensamientos y comportamientos de los demás a su alrededor.
Los objetivos del tratamiento permiten una mayor continuidad
de las sesiones, ayudan a enfocar el tratamiento y permiten que
el paciente y el terapeuta evalúen el progreso de la terapia e
identifiquen el cambio de manera objetiva. El terapeuta puede
pensar en hacerle al paciente las siguientes preguntas al guiar
el establecimiento de objetivos de tratamiento:
“¿Cómo podría saber que tu estado de ánimo /
ansiedad/etc estaba mejorando?”
“¿Qué estarías haciendo diferente si
no estaban experimentando este síntoma en este momento?”
2 Principios básicos y práctica de la terapia cognitiva conductual
“¿Hay algo que hayas dejado de hacer porque
de sus síntomas que le gustaría empezar a hacer
de nuevo?”
“¿Cómo le gustaría que las cosas fueran diferentes en el
final de este tratamiento?”
Ejemplos de objetivos:
“Aprenderé nuevas formas de responder a mi nega-
pensamientos tivos.”
“Quiero poder viajar cómodamente en el metro.
cada día.”
“Me gustaría poder concentrarme mejor.
mientras estoy en el trabajo.”
“Quiero ser capaz de manejar situaciones estresantes.
más eficazmente.”
2.7 Todas las sesiones: estrategias
cognitivas y conductuales
Los terapeutas de TCC utilizan los datos que recopilan
de cada paciente para conceptualizar el problema que
se presenta y adaptar el tratamiento al paciente
individual. Las estrategias cognitivas y conductuales
específicas se discutirán en otros capítulos de este libro;
sin embargo, algunos ejemplos incluyen:
reestructuración cognitiva, exposición, activación
conductual, técnicas de relajación y ejercicios de
atención plena.
2.8 Sesiones tardías: prevención de
recaídas/sesiones de refuerzo
Hacia el final del tratamiento, a medida que el paciente
mejora y usa las herramientas que ha aprendido en la
TCC, las sesiones de terapia pueden espaciarse una vez
cada 2 semanas y luego una vez cada 3 o 4 semanas.
Esto permite que el paciente tenga más tiempo para
practicar su tarea entre sesiones y tener más control de
la terapia (ya que se está convirtiendo en su propio
terapeuta). Durante las semanas en que el paciente no
se reúne con el terapeuta, a menudo es útil que el
terapeuta asigne al paciente para programar una
"autosesión". La autosesión debe implicar que el
paciente se tome el tiempo para programar su propia
agenda, revisar la tarea y las habilidades, y establecer
nuevas metas para la tarea.
11
Incluso después de que termine el tratamiento, puede
ser útil ofrecer a los pacientes la oportunidad de programar
"sesiones de refuerzo". Las sesiones de refuerzo ayudan a
prevenir recaídas a través de la identificación temprana de
problemas y el uso de habilidades para que el paciente
vuelva a encarrilarse si comienza a notar que sus síntomas
aumentan nuevamente. Además, la investigación respalda
el uso de sesiones de refuerzo y sugiere que las
intervenciones de TCC con sesiones de refuerzo son más
efectivas y el efecto es más sostenible que las
intervenciones de TCC sin sesiones de refuerzo [11].
2.9 Estructura de las sesiones
Las sesiones de TCC individuales tienen una estructura
general, que los médicos siguen, de la misma manera que
la TCC como tratamiento tiene una estructura general [12].
Durante cada sesión semanal, se cubre lo siguiente: (1)
registro de síntomas/actualización breve, (2) puente de la
sesión anterior, (3) establecimiento de la agenda, (4)
revisión de la tarea, (5) estrategias cognitivas y
conductuales de la agenda , (6) establecer nueva tarea y (7)
resumen y comentarios [12]. El contenido de cada uno de
estos elementos cambia de una semana a otra, según la
presentación clínica del paciente y la etapa del tratamiento
(p. ej., más adelante en el tratamiento se dedica menos
tiempo a la introducción de nuevos conceptos y más tiempo
a la revisión y consolidación de conceptos) . Adherirse a
esta estructura de sesión permite que la TCC sea
comprensible y eficiente tanto para el terapeuta como para
el paciente.
2.9.1 Revisión de estado de ánimo/Actualización breve
Un breve control al comienzo de la sesión sobre el
estado de ánimo y/o el funcionamiento físico del
paciente le permite al terapeuta medir el progreso del
paciente de una semana a otra. El terapeuta debe
pedirle al paciente que brinde sus explicaciones sobre
cualquier mejora o disminución del estado de ánimo
que ocurra. Es importante tratar de mantener esta
parte de la sesión breve y estructurada para que la
mayor parte de la sesión no quede dominada por los
eventos de la semana anterior en lugar de enseñar
nuevas habilidades.
12
2.9.2 Puente de sesión anterior
Brindar un puente de la sesión anterior le permite al
terapeuta verificar lo que el paciente entendió de la
última sesión y reforzar que todo el material cubierto es
importante para la mejora clínica del paciente. Los
médicos también pueden utilizar este tiempo para
observar cómo se podrían haber implementado las
habilidades anteriores en situaciones específicas que el
paciente puede haber mencionado durante su
actualización sobre la semana anterior. Las preguntas
sugeridas para unir la información de la sesión anterior
incluyen:
“En comparación con la semana pasada, ¿cómo está tu estado de ánimo?
mejor o peor?”
“¿Experimentó algún cambio en su físico?
cal salud durante la última semana?”
“¿Tuviste algún pensamiento durante la última semana
sobre lo que discutimos la última sesión?”
“¿Hubo algo de lo que discutimos la semana pasada que
usted tenía preguntas o inquietudes sobre?”
“¿Cuáles fueron los puntos principales de los que hablamos?
la semana pasada?”
“En esa situación, ¿cuál de tus habilidades podrías
solían responder de manera diferente?”
2.9.3 Establecer agenda
Establecer la agenda de la sesión es un proceso
colaborativo a través del cual el terapeuta y el paciente
deciden cómo se usará el tiempo de la sesión y en qué
orden se discutirán los puntos de la agenda. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden aportar elementos para
ser incluidos en la agenda. En las primeras etapas del
tratamiento, el terapeuta a menudo establece la mayoría de
los puntos de la agenda, y hacia el final del tratamiento hay
un cambio hacia el paciente que establece una mayor parte
de la agenda. Una forma sugerida en que el terapeuta
podría comenzar este diálogo es:
“Me gustaría comenzar la sesión de hoy estableciendo el
agenda—o decidir en qué vamos a trabajar hoy. Así es
como comenzaremos cada sesión para asegurarnos de
tener suficiente tiempo para cubrir los puntos más
importantes. Tengo algunos elementos que me gustaría
sugerir que agreguemos a la agenda y les preguntaré si
tienen algún elemento para agregar también. ¿Esto te
parece bien??”
AWCalkins et al.
Al establecer la agenda en colaboración, se satisfacen las
necesidades tanto del terapeuta como del paciente. Los puntos
de la agenda deben estar al servicio de los objetivos del
tratamiento. Después de enumerar y priorizar los elementos de
la agenda, el terapeuta puede asignar un límite de tiempo a
cada tema si es necesario (p. ej., en una situación en la que los
elementos posteriores de la agenda con frecuencia no se
abordan porque se dedica demasiado tiempo a los elementos
anteriores). Al establecer un límite de tiempo para cada
elemento, aumentan las posibilidades de que todos los
elementos se puedan cubrir en la sesión. Algunos ejemplos de
preguntas que el terapeuta puede hacerle al paciente mientras
crea la agenda de la sesión incluyen: “¿En qué objetivos de
tratamiento te gustaría trabajar?
hoy?”
“¿Qué problemas le gustaría discutir/priorizar?
tiza en esta sesión?”
“¿Qué te está causando la mayor dificultad?
ahora?”
“¿En qué crees que deberíamos centrarnos en la sesión?
sion hoy?”
“¿Qué te gustaría poner en la agenda de hoy??”
2.9.4 Revisión de tareas
La revisión de la tarea debe llevarse a cabo durante
cada sesión. La revisión tiene dos propósitos
principales: (1) refuerza la importancia de practicar las
habilidades aprendidas en la sesión fuera de la cita de
terapia y (2) permite que el terapeuta evalúe la
adquisición y retención de habilidades de la sesión
anterior. En general, los pacientes que completan la
tarea entre sesiones muestran una mejoría de los
síntomas significativamente mayor que aquellos que no
lo hacen.13]. Si queda claro durante la revisión de la
tarea que los elementos de las técnicas cognitivas
conductuales aprendidas en la sesión anterior se
malinterpretaron o se olvidaron, entonces es una
buena idea usar tiempo de sesión adicional para revisar
la habilidad. Si un paciente no completa su tarea, debe
abordarse directamente en la sesión. Establecer y
alentar un escenario de “ganar-ganar” puede ser un
enfoque útil para el cumplimiento de la tarea. Por
ejemplo, el uso de metáforas como comparar la terapia
con "tomar una clase" o "aprender a tocar un
instrumento musical" suele ser útil. Cuanto más tiempo
se pasa fuera de sesión
2 Principios básicos y práctica de la terapia cognitiva conductual
practicando las habilidades, "mejor calificación
obtendrás" o "más rápido podrás jugar". Además, las
barreras para el cumplimiento de la tarea (p. ej.,
dificultad para organizar el tiempo, factores estresantes
externos y evitación) deben controlarse con frecuencia
y abordarse rápidamente. Algunas preguntas útiles
para hacer durante la revisión de la tarea son: “¿Qué
intentaste/completaste como tarea?
desde la última sesión?” “
como te fue en la tarea?”
“¿Qué aprendiste al hacer esta tarea?
asignación?”
“¿Cuántas veces y por cuánto tiempo practicó
haz tu tarea?”
“¿Qué crees que se interpuso en el camino de completar
tus tareas de esta semana?”
2.9.5 Cognitivo y conductual
Estrategias/Trabajo en la agenda
El terapeuta debe discutir cada tema de la
agenda, comenzando con el más
importante (según lo decidido previamente
por el paciente y el terapeuta). Durante las
primeras sesiones de tratamiento, esta
parte de la sesión suele ser de naturaleza
más didáctica y el terapeuta habla la mayor
parte del tiempo. Si el tiempo se agota, el
terapeuta puede discutir con el paciente
que los elementos que no se abordaron
esta semana se incluirán en la agenda para
la semana siguiente. Es responsabilidad del
terapeuta mantener la conversación sobre
el tratamiento encaminada y enfocada; el
terapeuta debe guiar al paciente de regreso
al problema que se está discutiendo cuando
se desvía hacia otros temas. Si el paciente
persiste en una tangente o en un tema que
no está en la agenda, puede ser útil
preguntarle si le gustaría agregar este tema
a la agenda para la próxima semana.
2.9.6 Establecer nueva tarea
Como se mencionó anteriormente, la tarea es
una parte importante de la TCC y contribuye a la
13
resultados del tratamiento [13]. Los terapeutas de TCC
normalmente se reúnen con pacientes individuales una
vez por semana durante 45 a 60 minutos, lo que
equivale a menos del 1 % de las horas de vigilia de un
paciente en una semana. Para influir en el 99 %
restante del tiempo del paciente y practicar lo
aprendido en la sesión, la tarea se convierte en una
parte integral de la terapia. La tarea se asigna en cada
sesión e implica la práctica de las estrategias cognitivas
y conductuales utilizadas en la sesión de tratamiento de
esa semana. Al comienzo del tratamiento, a menudo es
útil comenzar con lecturas educativas. La tarea de
autocontrol, como completar registros para
documentar el estado de ánimo, la ansiedad o los
niveles de actividad, también es muy útil, ya que puede
usarse para guiar la conceptualización del caso y el
enfoque del tratamiento.
Al igual que las sesiones de tratamiento, la tarea a
menudo requiere que los pacientes experimenten
cierta incomodidad o ansiedad, como en las tareas de
exposición. Las asignaciones adicionales pueden incluir
la reestructuración cognitiva. Estas asignaciones
ayudan a que el paciente adquiera habilidades, cumpla
con el tratamiento y reduzca los síntomas al integrar
conceptos de tratamiento en la vida diaria del paciente.
La tarea es importante para el trabajo entre sesiones y
para avanzar hacia las metas del paciente.
2.9.7 Resumen y comentarios
Resumir los puntos principales de la sesión y obtener
retroalimentación del paciente al final de la sesión
contribuye a la naturaleza colaborativa de la TCC. Al
final de la sesión, el terapeuta debe resumir los puntos
principales de la sesión. A medida que avanza el
tratamiento, los pacientes completan los resúmenes de
las sesiones por sí mismos (enfatizando aún más el
papel del paciente para que eventualmente se
convierta en su propio terapeuta). Animar al paciente a
que brinde retroalimentación fortalece la relación
terapéutica y recuerda al paciente el papel activo que
desempeña en el tratamiento mismo. Este también
puede ser un momento para que el terapeuta brinde
retroalimentación sobre el progreso que notó y aliente
y motive a los pacientes a continuar trabajando hacia
sus metas. Preguntas sugeridas
14
Preguntar a los pacientes durante la parte de resumen/
comentarios de la sesión incluye:
“¿Cuáles fueron tus impresiones de la sesión de hoy??” “
¿Nos olvidamos de discutir cualquier cosa que usted
pensar es importante?”
“¿Hubo algo acerca de la sesión de hoy que
tu no entendiste?”
“¿Hubo algo de lo que discutimos hoy que
te molestó?”
2.10 Resumen
La TCC es una terapia orientada a objetivos y de tiempo limitado
que anima a los pacientes a cambiar su forma de pensar y su
comportamiento. Para lograr los objetivos de la terapia, es
necesaria una evaluación exhaustiva al comienzo del
tratamiento para identificar tanto las áreas problemáticas como
los aspectos de la vida del paciente que podrían estar
contribuyendo o exacerbando los síntomas. Si bien a los
pacientes se les enseñan conjuntos de habilidades específicas
para manejar sus síntomas, el tratamiento es de naturaleza
flexible donde los objetivos de la terapia pueden cambiar con la
evaluación continua y ciertas habilidades pueden enfatizarse
según las necesidades del paciente. El proceso siempre es
colaborativo, con el terapeuta trabajando con el paciente para
acordar los objetivos del tratamiento y las asignaciones de
tareas de terapia. Como las habilidades aprendidas en CBT
están destinadas a ser utilizadas regularmente, Las
asignaciones de tareas son una parte integral del proceso
terapéutico y permiten a los pacientes practicar las habilidades
de TCC en su vida cotidiana. Aunque la terapia tiene un límite de
tiempo, se recomiendan sesiones de refuerzo después del final
del tratamiento para ayudar a los pacientes a mantener sus
logros al brindarles un medio para revisar las habilidades de la
TCC con su terapeuta.
Recursos adicionales
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psicológicos: un manual de tratamiento paso a paso.
Nueva York, Nueva York: The Guilford Press; 2008.
2. Cully JA, Teten AL. Una guía del terapeuta para la terapia
cognitiva conductual breve. Houston: Departamento de
Asuntos de Veteranos Centro Sur MIRECC; 2008.
3. Personas JB, Tompkins MA. Formulación de casos
cognitivo-conductuales. En: Eells T, editor. manual de
AWCalkins et al.
psicoterapia y formulación de casos. Nueva York:
Guilford Press; 2011.
4. Sommers-Flanagan J, Sommers-Flanagan R. Entrevista
clínica. 4ª ed. Hoboken, Nueva Jersey: Wiley; 2008.
Referencias
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edición del Inventario de Depresión de Beck. San
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médico (QIDS-C) y el autoinforme (QIDS-SR): una
evaluación psicométrica en pacientes con depresión
mayor crónica. Psiquiatría Biol. 2003;54:573–83.
3. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. Un inventario para
medir la ansiedad clínica: propiedades psicométricas. J
Consultar a Clin Psychol. 1988;56:893–7.
4. Foa EB, Riggs DS, Dancu CV, Rothbaum BO.
Confiabilidad y validez de un instrumento breve
para evaluar el trastorno de estrés postraumático. J
Trauma Estrés. 1993;6:459–73.
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Desarrollo, uso y confiabilidad. Psiquiatría Arch
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breve medida de resultado de salud mental. J Pers
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corto de 36 ítems de MOS (SF-36): marco conceptual y
selección de ítems. Atención Médica. 1992; 30: 473–83.
9. Haynes SN, O'Brien WH, editores. Principios y práctica
de la evaluación del comportamiento. Nueva York:
Plenum Publishing Corporation; 2000.
10. Cuijpers P. Un enfoque psicoeducativo para el tratamiento
de la depresión: un metanálisis del curso de "cómo hacer
frente a la depresión" de Lewinsohn. Comportamiento Ther.
1998;29:521–33.
11. Gearing RE, Schwalbe CSJ, RaeHyuck L, Hoagwood KE. La
eficacia de las sesiones de refuerzo en el tratamiento
de la TCC para los trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad en niños y adolescentes. Ansiedad depresiva.
2013;30(9):800–8.
12. Beck JS. Terapia cognitiva: conceptos básicos y más allá. Nueva
York, Nueva York: The Guilford Press; 1995.
13. Mausbach BT, Moore R, Roesch S, Cárdenas V, Patterson
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resultados de la terapia: un metanálisis actualizado.
Cog Ther Res. 2010;34:429–38.