INFORMACION DEL ESTUDIANTE

I. DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO:

DIRECCION:

PERSONAS CON LAS QUE VIVE (ESPECIFICAR):

CARNET IDENTIDAD:

CELULAR DEL ESTUDIANTE:

TRABAJA: SI NO

LUGAR DE TRABAJO:

II. DATOS DE LOS PADRES O TUTORES

A) NOMBRE DEL PADRE:

CARNET IDETIDAD:

NIVEL DE ESTUDIO:

PROFESION:

NRO CELULAR:

B) NOMBRE DE LA MADRE:

CARNET IDENTIDAD:

NIVEL DE ESTUDIO:

PROFESION:

NRO CELULAR:

C) NOMBRE DEL/LA TUTOR:

CARNET IDENTIDAD:

NIVEL DE ESTUDIO:

PROFESION:

NRO CELULAR:

III. INFORMACION GENERAL

CUENTA CON WI FI: SI NO

MARQUE CON QUE DISPOSITIVOS CUENTA:

CELULAR COMPUTADORA LAPTOP TABLET

EXISTE EN SU FAMILIA ALGUN MIEMBRO CON ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO