3164 PARTE VIII: Medicina de cuidados críticos
complicaciones hemorrágicas, puede administrarse ácido
acetilsalicílico. Finalmente, se deberá administrar sedantes
y analgésicos en dosis mínimas, mientras que los fármacos
bloqueantes neuromusculares se suelen reservar para la fase
temprana tras el inicio de la OMEC26. Algunos pacientes
pueden moverse mientras con tratados con OMEC.
Acceso vascular
A la luz de lo anterior, el acceso vascular es una caracte-
rística clave de todos los tipos de OMEC27. En adultos, la
canulación suele realizarse de forma percutánea mediante la
técnica de Seldinger. Siempre debe realizarse ecografía vas-
cular para identificar mejor el acceso al vaso venoso, seguido
de la introducción de la guía en los vasos hasta la aurícula
derecha a la vez que se evitan arrollamientos en los vasos
proximales. Un enfoque alternativo es la exposición qui-
rúrgica de los vasos, que es más común en el departamento
pediátrico. Sin embargo, las técnicas de canulación varían
según el tipo de soporte necesario y la edad, el tamaño y la
situación clínica del paciente. Por ejemplo, en la modalidad
de OMEC VA, el abordaje más común en lactantes y niños
es la exposición quirúrgica de la vena yugular derecha y la
arteria carótida común, mientras que los pacientes adultos
son tratados habitualmente con exposición percutánea o
quirúrgica y canulación de la vena y la arteria femoral. En
OMEC VA en adultos, la primera opción suele ser la de los
vasos femorales, y solamente en situaciones especiales (p. ej.,
quemaduras, heridas abiertas, enfermedad vascular periférica
importante) se ha utilizado con éxito la arteria axilar. Para
limitar la probabilidad de isquemia de las extremidades en los
adultos, pueden colocarse pequeños catéteres de derivación
en posición distal a la cánula arterial o, como alternativa, se
elige un abordaje en la arteria femoral mediante anastomosis
de un injerto vascular de politetrafluoroetileno (PTFE) (de
extremo a extremo) para crear un flujo bidireccional28. En cir-
cunstancias específicas, en los pacientes que no han podido
ser desconectados de la circulación extracorpórea (v. también
capítulo 67) es posible canular directamente la aorta ascen-
dente y la aurícula derecha (abordaje transtorácico). Cuando
se planifica asistencia con OMEC VV pueden considerarse dos
modos principales de drenaje venoso: 1) colocar dos cánulas,
una para el drenaje y otra para la entrada (v. fig. 107-3), o 2) in­
troducir una cánula, la cánula Avalon (v. fig. 107-4). En el
primer caso, el abordaje femoral-yugular más común se lleva
a cabo mediante una única cánula de drenaje multiperforada
de gran tamaño introducida a través de una vena femoral en
la aurícula derecha, cerca de la unión cavoauricular (tamaño
de cánula, de 23 a 29 French [Fr]). A continuación se intro-
duce un catéter de fase única, como cánula de retorno, en
la vena yugular interna derecha hasta la vena cava superior
(21 a 23 Fr). Puede colocarse una cánula suplementaria (en
la otra vena femoral) para incrementar el flujo de drenaje.
Si se impulsa la sangre mediante la bomba a través del pul-
món artificial, es de esperar un aumento significativo en la
presión relacionado con la alta resistencia. Presiones de hasta
300 mmHg se consideran seguras, aunque cuanto mayor sea
la presión, más elevado resulta el riesgo de pérdida de sangre
y daños en la membrana. Con la cánula Avalon, se inserta
una única cánula con una luz doble (13 a 31 Fr) y tres orificios
(dos para el drenaje y uno para la reinfusión) a través de la
vena yugular interna derecha; la punta Avalon debe llegar a
la vena cava inferior en la que se extrae la sangre junto con que
la que llega desde la vena cava superior29. Después de pasar
a través del intercambiador de gases, la sangre regresa a la
aurícula derecha hacia la segunda luz (v. fig. 107-4) que hace
ERRNVPHGLFRVRUJ
circular la sangre hasta el tercer orificio, frente a la válvula
tricúspide. De esta forma, se utiliza una única cánula para
drenar la sangre de las dos cavas e impulsarla al ventrículo
derecho después de la oxigenación, por lo común con una
recirculación mínima de la sangre. Es importante utilizar
radioscopia o ecocardiografía, o ambas, para colocar la cánula
con el fin de permitir que los accesos de entrada y de salida
se encuentren en la posición correcta30. Se utilizan diagramas
de flujo y de presión para elegir el escenario más apropiado
de acuerdo con las necesidades del paciente.
CIRCUITO DE TRATAMIENTO
DE SUSTITUCIÓN RENAL: OXIGENACIÓN
POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
PARA LOS RIÑONES
El objetivo del TSR continua (TSRC) es conseguir una depu-
ración sanguínea lo más cercana posible a la que se obtiene
con los riñones naturales. La sangre es impulsada de forma
VV a través de una membrana semipermeable para eliminar
el agua y los solutos. Las máquinas de tercera generación uti-
lizadas en la UCI están diseñadas en la actualidad de manera
que cumplan con los requisitos de dosis de diálisis y con las
estrictas características de seguridad que son recomendadas
en cualquier UCI moderna31. Los modernos dispositivos
incluyen generalmente cuatro o cinco bombas peristálticas
(de sangre, de dializado, de reinfusión, de efluente de UF,
accesoria), tres o cuatro escalas y detectores de presión (de
entrada, de salida, de filtro y de efluente) para supervisar todas
las condiciones del circuito. Estas máquinas permiten obtener
una carga de líquido de 20 a 40 kg y reducir así la carga de
trabajo de enfermería, a la vez que se disminuye el tiempo
improductivo asociado a los cambios de las bolsas. Entre
tanto, las velocidades de flujo máximas han aumentado hasta
aproximadamente 450 ml/min para las bombas de sangre y
hasta de 8-10 l/h para las bombas de reposición de dializado.
Las bombas efluentes alcanzan aumentos de hasta 20-25 l/h.
La precisión de las bombas peristálticas de sangre ha mejo-
rado hasta alcanzar una amplia diversidad de velocidades
de flujo, con lo cual los errores se mantienen por debajo del
2%. Los nuevos algoritmos permiten una actualización cada
hora de la UF neta prescrita y suministrada, así como corregir
la UF en la hora siguiente para reducir adicionalmente las
discrepancias reales acerca de la pérdida de líquidos. Una
característica de seguridad interesante de las máquinas de
tercera generación es la posibilidad de definir un límite de
error de UF aceptado dentro de un margen de tiempo prede-
terminado, después de que se interrumpa automáticamente
la sesión y se requiera la intervención del operador32. Esta
característica parece importante, dada la posibilidad de que
se produzcan errores humanos fatales si se prolongan y no se
controlan suficientemente las alarmas de error de UF.
En la actualidad, las máquinas de TSRC se diseñan con
interfaces de usuario fáciles de usar, dotadas de grandes panta-
llas y señales y avisos de alarma claros; más importante aún
es la posibilidad de monitorizar las tendencias de presión en
el circuito en las últimas 24 h o más, así como visualizar estas
tendencias en una gráfica. Con estas características, la pres-
cripción de tratamientos ha obtenido mayor flexibilidad y
seguridad, en un rango comprendido desde hemodiálisis de
alto volumen a la modalidad lenta de baja eficacia o el TSRC
estándar. Por otra parte, es posible modificar las modalidades
durante el curso de una sesión de tratamiento33 para adaptarlas
a pacientes con problemas clínicos rápidamente cambiantes o

para modificar las prescripciones de TSRC de acuerdo con las
condiciones del circuito (es decir, mediante el incremento de la
tasa de hemofiltración antes de dilución o el cambio a diálisis
si se detectan signos tempranos de coagulación).
Los filtros de TSRC constituyen una característica clave de
la depuración sanguínea en pacientes en situación crítica. En
todos los casos, en la actualidad se utilizan membranas bio-
compatibles altamente sintéticas. Estos filtros están hechos
de grupos de fibras huecas con diferentes áreas superficiales
totales (de 0,1 a más de 2 m2) para cubrir las necesidades de
tratamiento de pacientes de distintos tamaños. Estas fibras
poseen, en general, una porosidad elevada (30-50 A°) y se
utilizan en tratamientos de difusión y convección (v. más
adelante). Los tipos de membranas disponibles en la actua-
lidad en el mercado y más utilizados son poliacrilonitrilo,
polisulfona y polimetilmetacrilato; permiten obtener un
elevado coeficiente de UF (por encima de 20 ml/h/mmHg)
y un alto rendimiento de difusión y convección.
Anticoagulación
La necesidad de anticoagulación de los circuitos de TSRC
surge del hecho de que el contacto entre la sangre y los tubos
del circuito y la membrana del filtro induce la activación de la
cascada de coagulación. Esta activación extracorpórea desem-
boca inevitablemente en la aparición de coagulación en el
filtro o en el circuito (v. también capítulo 67). Las estrategias
de anticoagulación pueden variar según el plan prescrito de
TSR, con prioridad para los tratamientos continuos, durante
los cuales se eleva al máximo la interacción entre la sangre y
las superficies artificiales. Los objetivos de la anticoagulación
son: 1) mantener el circuito extracorpóreo y la permeabili-
dad del dializador, así como reducir el tiempo improductivo
durante el tratamiento, que podría tener un impacto clínico
en el aclaramiento global de TSR; 2) reducir el coste del trata-
miento mediante el empleo del menor número de materiales
posible, y 3) conseguir estos objetivos con un riesgo mínimo
para el paciente. Este último concepto debe ser el primero
que ha de verificarse en el manejo de la anticoagulación: en
ninguna circunstancia debe existir un riesgo de hemorragia
en el paciente para prolongar la duración del circuito.
Optimización de la configuración del circuito
y no anticoagulación
Es probable que varias características técnicas del circuito de
TSR influyan en el éxito de cualquier manejo de anticoagu-
lantes. El acceso vascular debe tener el tamaño adecuado, se
evitará que los tubos se enrosquen, la velocidad del flujo san-
guíneo debe superar el valor de 100 ml/min, es preciso evitar
las fluctuaciones en el flujo de la bomba (en las máquinas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
modernas, este suceso es atribuible principalmente al incre-
mento de las resistencias del circuito más que a inexactitudes
de la velocidad de flujo) y deben vigilarse estrechamente
las trampas de burbujas venosas, en las que se produce un
contacto entre el aire y la sangre. Como consecuencia de
lo anterior, ha de abordarse otro componente de la confi-
guración del circuito: la fracción de filtración del plasma se
mantendrá en la medida de lo posible por debajo del 20%
y, cuando sea viable o se considere correcto, se seleccionará
hemofiltración antes de la dilución. Cuando la configura-
ción se ha optimizado perfectamente, los anticoagulantes
constituyen tan solo un componente relativamente menor
de la permeabilidad del circuito; de hecho, cuando en los
pacientes existen factores de riesgo de hemorragia (tiempos
de coagulación prolongados, trombocitopenia), el TSR puede
realizarse de forma segura sin utilizar anticoagulantes34.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 107: Tratamientos de soporte extracorpóreo 3165
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante más
comúnmente disponible. Es fácil de usar y existe un antídoto
(protamina). Las dosis de heparina deben estar comprendidas
entre 5 y 10 UI/kg/h. En pacientes con duración del circuito
limitada, la HNF puede combinarse con protamina (hepari-
nización regional) en una proporción de 1:1 (150 UI de HNF
por miligramo de protamina) y con una estricta vigilancia del
TTPa. Los problemas asociados a la utilización de HNF son
su relativa e impredecible biodisponibilidad, la necesidad de
optimización de los niveles de antitrombina III (ATIII) y la
aparición de trombocitopenia inducida por la heparina (TIH).
Heparinas de bajo peso molecular
Algunos centros han acumulado experiencia con un tipo
de anticoagulante relativamente nuevo, la heparina de bajo
peso molecular (HBPM) para TSR. Los estudios prospectivos
no han demostrado todavía que la HBPM ofrezca ventajas
para prolongar la vida del circuito. Estas moléculas parecen
mostrar mejor biodisponibilidad que la HNF y una menor
incidencia de TIH con un coste un 10% superior.
Prostaciclina
La prostaciclina (prostaglandina PGI2) es un fármaco útil
potencialmente para anticoagulación en TSR que actúa como
un potente inhibidor de la agregación plaquetaria y una vida
media breve. La PGI2 se infunde a una dosis de 4-8 ng/kg/h
con o sin la adición de HNF de dosis baja. Dosis más elevadas
de PGI2 pueden inducir hipotensión. Algunos estudios han
mostrado la eficacia de la PGI2, aunque su elevado coste y
sus efectos secundarios perjudiciales podrían limitar el uso
de este agente en pacientes con duración del circuito breve35.
Citrato
El citrato es una forma de anticoagulación regional que depen-
de de la capacidad de esta sustancia de producir la quelación
del calcio. La quelación del calcio previene la formación de
coágulos. Brevemente, se prepara y se administra una solución
de depuración sin calcio que contenga citrato de sodio o una
solución de dializado, o ambas, en la tasa apropiada para
conseguir el valor deseado del TTPa (60-90 s). A continuación,
se administra cloruro de calcio para reponer el calcio dializado
y sometido a quelación y mantener la normocalcemia. Este
enfoque resulta eficaz para mantener una excelente permea-
bilidad del filtro y resulta favorecido en su comparación con
la heparina. Asimismo, evita el riesgo de TIH y no provoca
anticoagulación sistémica. Entre los inconvenientes relativos
de este manejo de la anticoagulación se incluyen los riesgos de
hipocalcemia, alcalosis metabólica y la incómoda preparación
de líquidos de dializado para la depuración36,37.
Otras estrategias
En la tabla 107-1 se recogen diversas alternativas a las téc-
nicas presentadas hasta ahora.
ACCESO VASCULAR
Es preciso subrayar el papel fundamental que desempeña el
acceso vascular. De hecho, los fallos del circuito son, a menu-
do, más atribuibles a problemas en el acceso vascular que a
una anticoagulación insuficiente. De este modo, un catéter
de diálisis óptimo puede ahorrar al paciente un aumento
inadecuado de la dosis de anticoagulación. El TSR VV se
basa en el empleo de un catéter de doble luz temporal. Estos
3166 PARTE VIII: Medicina de cuidados críticos

TABLA 107-1  ESTRATEGIAS DE ANTICOAGULACIÓN

Fármaco A favor En contra
Sin anticoagulación Alto riesgo de Tiempo de duración del
hemorragia circuito relativamente
breve
Heparina no Rutinario TIH
fraccionada
Heparina de bajo Rutinario TIH
peso molecular (alternativa a
heparina no
fraccionada)
Prostaciclina Tiempo de Hipotensión Figura 107-7.  Representación esquemática de la difusión y la convec-
duración del ción. Durante la difusión, el flujo de soluto (Jx) es función del gradiente
circuito muy de concentración de soluto (dc) entre los dos lados de la membrana
breve semipermeable, de la temperatura (T), del coeficiente de difusividad
Citrato Rutinario; Hipocalcemia (D), del grosor de la membrana (dx) y del área superficial (A), de acuer-
tiempo de do con la siguiente ecuación:
duración del
circuito muy Jx = D × T × A (dc/dx)
breve
Danaparoide TIH No se dispone de datos En cambio, el flujo convectivo de solutos (Jf) requiere un gradiente
suficientes de presión entre los dos lados de la membrana (presión transmem-
Argatrobán TIH No se dispone de datos branosa [PTM]) que desplaza un líquido (agua plasmática) con su
suficientes contenido de cristaloides, en un proceso denominado ultrafiltración,
Hirudina TIH No se dispone de datos cuya entidad depende también del coeficiente de permeabilidad de la
suficientes membrana (Kf). Los coloides y las células no atravesarán la membrana
Mesilato de TIH No se dispone de datos semipermeable, según el tamaño de sus poros.
nafamostato suficientes Jf = Kf × PTM
Circuitos Rutinario No se dispone de datos
recubiertos con suficientes donde PTM = Pb − Pd − π, y Pb es la presión hidrostática de la sangre,
heparina Pd es la presión hidrostática en el lado del ultrafiltrado de la membrana,
y π es la presión oncótica de la sangre.
TIH, trombocitopenia inducida por heparina.

catéteres se introducen en una vena central y existen en dife-
rentes marcas, formas y tamaños. El lugar de inserción de los
catéteres de doble luz conlleva una serie de consideraciones
como la experiencia clínica, la complexión del paciente y la
presencia de otros catéteres intravenosos. La vena femoral
suele ser la primera elección para el acceso vascular; los acce-
sos yugular interno o subclavio se asocian a menudo con un
funcionamiento inadecuado, y la punción inguinal resulta
más segura y sencilla de realizar en pacientes aquejados de
coagulopatía y en situación crítica. Una alternativa válida
podría conseguirse mediante la canulación de la vena yugu-
lar interna derecha, de manera que la punta del catéter alcan-
ce la aurícula derecha. Las velocidades del flujo sanguíneo en
el circuito con este abordaje pueden alcanzar 300 ml/min.
El tamaño del catéter en pacientes adultos oscila entre 12 y
14 Fr, y la longitud está comprendida entre 16 y 25 cm; los
catéteres grandes y cortos se asocian a mejoras del nivel de
rendimiento. No obstante, cuando se elige la vena femoral,
la punta de un catéter de 20 cm de longitud se coloca cerca
de la vena cava inferior, lo que permite flujos óptimos en
el circuito. Si se sospecha un flujo sanguíneo inadecuado
o un mal funcionamiento del catéter, es preciso lavar las
luces venosas y arteriales con suero salino con el objetivo
de verificar la resistencia a la inyección y la aspiración. Es
preciso diferenciar entre la coagulación de las extremidades
de la línea y el enroscamiento atribuible a la posición del
paciente. En el primer caso puede intentarse un cambio de
la extremidad arterial y venosa. Esta maniobra aumenta la
recirculación en el circuito, y las consecuencias clínicas son
insignificantes. En el segundo caso, puede intentarse un
bloqueo con heparina o urocinasa durante unas horas o, en
último término, un cambio del catéter (y la guía).
CÓMO SUMINISTRAR DEPURACIÓN
SANGUÍNEA ARTIFICIAL: DIFUSIÓN
Y CONVECCIÓN
La depuración renal consiste en una depuración sanguínea
con membranas semipermeables. La sangre circula por fibras
huecas hechas de materiales sintéticos porosos biocompati-
bles. A través de estas membranas puede transportarse una
amplia variedad de sustancias (agua, urea, solutos de peso
molecular alto, medio y bajo), desde el lado de la sangre
al del efluente de las fibras huecas, por los mecanismos de
difusión (solutos) y convección (agua y solutos) (fig. 107-7).
Durante la difusión, el movimiento de los solutos depende
de su tendencia a alcanzar la misma concentración en los dos
lados de la membrana; el resultado práctico es el paso de solu-
tos desde el compartimento con la máxima concentración al
que tiene la concentración mínima. Otros componentes de
la membrana semipermeable influyen profundamente en la
difusión –el espesor y el área superficial, la temperatura y el
coeficiente de difusión–. La diálisis es una modalidad de TSR
basada predominantemente en el principio de la difusión:
a través del filtro circula una solución de diálisis a contra­
corriente con el flujo sanguíneo para mantener el máximo
gradiente de soluto desde la puerta de entrada a la de salida.
La difusión es el método de transporte de soluto que se aplica
durante hemodiálisis VV continua (HDVVC) (fig. 107-8).
Durante la convección, el movimiento de soluto a través
de una membrana semipermeable tiene lugar conjuntamente
con magnitudes importantes de UF (transferencia de agua a
través de la membrana). En otras palabras, cuando el disol-
vente (agua plasmática) es impulsado a través de la membrana
como respuesta a la PTM por UF, los solutos se arrastran con

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 107-8.  Representación esquemática de las configuraciones
más comunes de tratamiento de sustitución renal continua (TSRC).
Los triángulos negros representan la dirección del flujo sanguíneo; los
triángulos grises indican los flujos de las soluciones de depuración del
dializado. Di, dializado de entrada; Do, dializado de salida; HDFVVC,
hemodiafiltración venovenosa continua; HDVVC, hemodiálisis veno-
venosa continua; HVVC, hemofiltración venovenosa continua; Rpost,
posfiltro de solución de depuración; Rpre, prefiltro de solución de
depuración; Qb, flujo sanguíneo; Qd, flujo de solución de dializado; Qf,
flujo de solución de depuración; Quf, flujo de ultrafiltración; Uf, ultrafil-
tración; UFLC, ultrafiltración lenta continua; V, vena; VV, venovenosa.
él, siempre y cuando la porosidad de la membrana permita
tamizar las moléculas de la sangre. El proceso de UF está regido
por la tasa de UF (Qf), el coeficiente UF de la membrana (km)
y el gradiente de PTM generado por las presiones en los dos
lados de la fibra hueca, de acuerdo con la fórmula siguiente:
Qf = km × PTM
La presión hidrostática en el compartimento sanguíneo
depende del flujo sanguíneo (Qb). Cuanto mayor es el valor
de Qb, más alta es la PTM. En las máquinas modernas de TSR,
el control de UF a lo largo del filtro se obtiene mediante la
aplicación de una bomba, que genera el control de la tasa de
UF. Los sistemas modernos están diseñados para mantener
un valor de Qf constante; cuando el filtro es «nuevo», el
efecto inicial de las bombas de UF es retardar la producción
espontánea de UF, lo que genera una presión positiva en el
lado de UF. Cuando las fibras de la membrana se ensucian, se
hace necesaria una presión negativa para conseguir Qf cons-
tante. En este caso puede observarse un aumento progresivo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la PTM hasta un nivel máximo en el que es probable la
coagulación y el aclaramiento de solutos puede verse gra-
vemente amenazado. De hecho, si las moléculas aclaradas
durante la convección son arrastradas físicamente al lado
de UF, sucede también que la capa de proteínas que cierra
progresivamente los poros de las fibras tiende a limitar de
forma importante el transporte de soluto38. Se ha demostrado
que una capacidad peculiar de la membrana, definida como
adsorción, desempeña un papel importante en las toxinas
de alto peso molecular39; sin embargo, debe considerarse
que la capacidad de adsorción de la membrana se satura en
general en las primeras horas de tratamiento. Esta observa-
ción señala el escaso impacto del componente de adsorción
en el aclaramiento de solutos y sugiere que justifica tan solo
efectos relativamente menores de procesos de separación de
masas como la difusión y la convección40. Al avanzar la UF
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 107: Tratamientos de soporte extracorpóreo 3167
y filtrarse el agua plasmática y los solutos desde la sangre, se
pierde presión hidrostática en el interior del filtro y se gana
presión oncótica, dado que la sangre se concentra y aumenta
el hematocrito. La fracción de agua plasmática que se elimina
de la sangre durante la UF recibe el nombre de fracción de fil-
tración; debe mantenerse en el intervalo del 20 al 25% para
evitar una hemoconcentración excesiva en las membrana de
filtro y eludir el punto crítico durante el cual la presión oncó-
tica es igual a la PTM y se alcanza una condición de equilibrio
entre filtración-presión. Finalmente, la reposición del agua
plasmática con una solución sustituta completa el proceso
de hemofiltración y devuelve sangre purificada al paciente.
El líquido de reposición puede administrarse después del
filtro, con un proceso denominado hemofiltración posdilución.
En caso contrario, la solución puede infundirse antes del
filtro para obtener una hemofiltración predilución. Aunque la
posdilución permite un aclaramiento de urea equivalente
al suministro del tratamiento (es decir, 2.000 ml/h; v. más
adelante), la predilución, a pesar de la reducción teórica del
aclaramiento de solutos, hace posible un tiempo de duración
más prolongado del circuito al reducir la hemoconcentración y
los efectos de pérdida de proteínas que tienen lugar en las
fibras del filtro. La hemofiltración convencional se lleva a
cabo con una membrana altamente permeable con un área
superficial de aproximadamente 1 m2, vapor esterilizado con
un punto de corte de 30.000 daltons (30 kD). La diferencia
entre el volumen de agua plasmática ultrafiltrada y solución
de sustitución reinfundida proporciona la UF neta, que es
el líquido que se retira finalmente del paciente para con-
trol de líquidos. La prescripción de UF neta se basa en las
necesidades del paciente y puede oscilar entre más de 1 l/h
(edema pulmonar en un paciente con insuficiencia cardía-
ca congestiva y con LRA resistente a los diuréticos) y cero
(paciente séptico en un estado catabólico con un aumento
en los niveles de creatinina y diuresis conservada). Debe
añadirse una tasa de UF neta a la diálisis para conseguir un
control del equilibrio de líquidos durante la difusión que no
permita movimientos del agua.
La convección se aplica durante hemofiltración de UF
lenta continua (UFLC) y de hemofiltración VV continua
(HVVC) (v. fig. 107-8).
La aplicación de convección y difusión configura la
hemodiafiltración VV continua (HDFVVC) (v. fig. 107-8).
Nomenclatura
Hemodiálisis intermitente (HDI). La hemodiálisis
intermitente es un tratamiento difusivo común en el que
se hace circular la sangre y el dializado a contracorriente;
en general se utiliza una membrana de celulosa de baja
permeabilidad. El dializado debe estar exento de sustancias
pirógenas, aunque no ha de ser necesariamente estéril, ya
que no se produce un contacto entre el dializado y la sangre.
La tasa de UF es igual a la pérdida de peso planificada. Este
tratamiento puede realizarse normalmente en 4 h, tres veces
por semana o con periodicidad diaria. Flujo sanguíneo (Qb):
150 a 300 ml/min; flujo de solución de dializado (Qd): 300
a 500 ml/min.
Diálisis peritoneal (DP). La diálisis peritoneal es un
tratamiento predominantemente difusivo durante el cual
la sangre, que circula por los capilares de la membrana
peritoneal, se ve expuesta al dializado. El acceso se obtiene
mediante la inserción de un catéter peritoneal, que permite
la instilación abdominal del dializado. El movimiento del
soluto y el agua se consigue por medio de gradientes varia-
bles de concentración y tonicidad generados por el dializado.
3168 PARTE VIII: Medicina de cuidados críticos
Este tratamiento puede realizarse de forma continua o inter-
mitente.
Ultrafiltración lenta continua (UFLC). La UFLC es
una técnica en la que la sangre es impulsada a través de un
filtro altamente permeable por medio de un circuito extra-
corpóreo en modo VV. El ultrafiltrado producido durante
el tránsito por la membrana no se repone, y corresponde a
pérdida de peso. Se utiliza solamente para control de líqui-
dos en pacientes con sobrecarga (es decir, con insuficiencia
cardíaca congestiva que no responde a tratamiento con
diuréticos). Qb: 100 a 250 ml/min; flujo de ultrafiltración
(Quf): 5 a 15 ml/min (v. fig. 107-8).
Hemofiltración venovenosa continua (HVVC).
La HVVC es una técnica en la cual la sangre es impulsada
a través de un filtro altamente permeable a través de un
circuito extracorpóreo en modo VV. El ultrafiltrado pro-
ducido durante el tránsito por la membrana es sustituido
en parte o en su totalidad para conseguir la depuración
sanguínea y el control del volumen. Si se suministra el
líquido de reposición del filtro, la técnica se define como
hemofiltración posdilución. Si se proporciona antes del filtro,
recibe el nombre de hemofiltración predilución. El líquido de
reposición también puede aportarse antes o después del
filtro. El aclaramiento para todos los solutos es convectivo
e igual a la tasa de UF. Qb: 100 a 250 ml/min; Quf: 15 a
60 ml/min (v. fig. 107-8).
Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC). La
HDVVC es una técnica en la cual la sangre es impulsada a
través de un dializador de baja permeabilidad por un cir-
cuito extracorpóreo en modo VV, y en el compartimento
del dializado se suministra un flujo a contracorriente de
dializado. El ultrafiltrado producido durante el tránsito por la
membrana corresponde a pérdida de peso en el paciente. El
aclaramiento de solutos es de tipo principalmente difusivo,
y la eficacia se limita a pequeños solutos. Qb: 100 a 250 ml/
min; Qd: 15 a 60 ml/min (v. fig. 107-8).
Hemodiafiltración venovenosa continua
(HDFVVC). La HDFVVC es una técnica en la que sangre es
impulsada a través de un dializador altamente permeable por
un circuito extracorpóreo en modo VV y en el compartimen-
to del dializado se proporciona un flujo de dializado a con-
tracorriente. El ultrafiltrado producido durante el tránsito
por la membrana es superior a la pérdida de peso deseada
en el paciente. Se necesita una solución de reposición para
mantener el equilibrio de líquidos. El aclaramiento de solu-
tos es convectivo y difusivo. Qb: 100 a 250 ml/min; Qd: 15 a
60 ml/min; flujo de solución de reposición (Qf): 15 a 60 ml/min
(v. fig. 107-8).
Hemoperfusión (HP). La sangre del paciente se hace
circular por un lecho de polvo de carbono recubierto para
extraer los solutos por adsorción. La técnica está indicada
específicamente en casos de envenenamiento o intoxicación
con agentes que pueden extraerse eficazmente con carbón
activo. Este tratamiento podría provocar depleción de pla-
quetas y proteínas.
Plasmaféresis (PF). La PF es un tratamiento que utiliza
filtros específicos para el plasma. El valor de corte por peso
molecular de la membrana es significativamente superior al
de los hemofiltros (100-1.000 kD). Se filtra el plasma en su
conjunto, y la sangre se somete a reconstitución mediante la
infusión de productos plasmáticos como plasma congelado
o albúmina. Esta técnica se realiza para extraer proteínas o
solutos ligados a ellas.
Diálisis de alto flujo (DAF). La DAF es un tratamiento
que utiliza membranas altamente permeables en conjunción
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con un sistema de control de UF. Debido a las características
de la membrana, la UF tiene lugar en la parte proximal del
filtro que se contrarresta con la presión positiva aplicada en
el compartimento del dializado, lo que origina un fenómeno
denominado retrofiltración en la parte distal del filtro a partir
del paso por convección del dializado a la sangre. La difusión
y la convección aparecen combinadas; debido al uso de un
dializado sin pirógenos se evita la reposición.
Ultrafiltración de alto volumen (UFAV). La UFAV es
un tratamiento que utiliza membranas altamente permea-
bles y hemofiltración con un ajuste de volumen elevado:
Qb: > 200 ml/min; Qf: > 45 ml/kg/h.
DOSIS Y PRESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTOS
DE SUSTITUCIÓN RENAL
De forma similar a otros tratamientos realizados en la UCI,
la diálisis debe administrarse en la dosis apropiada. La visión
convencional de la dosis de TSR indica que se trata de una
medida de la cantidad de sangre purificada de productos
de desecho y toxinas que se consigue por medio de una
depuración renal. Como su amplia y todavía no del todo
bien conocida familia de sustancias resulta demasiado difícil
medir y cuantificar, la visión operativa de la dosis de TSR se
reduce, por lo general, a la medida de la eliminación de un
soluto marcador representativo. Esta premisa presenta dos
grandes inconvenientes: 1) el soluto marcador no representa
a todos los solutos que se acumulan durante la LRA, dado
que la cinética y el volumen de distribución son diferentes
para cada soluto, y 2) su eliminación durante el TSR no es
representativa necesariamente de la eliminación de otros
solutos, una afirmación válida tanto para insuficiencia renal
en fase terminal como en LRA. No obstante, a pesar de todas
estas limitaciones, un cuerpo de datos importante41 sugiere
que la evaluación con un marcador de un único soluto de la
dosis de diálisis parece mantener una relación clínicamente
significativa con los resultados de los pacientes y, por lo
tanto, presenta utilidad clínica. Por otra parte, el concepto
de dosis de TSR es útil también con fines prácticos. De forma
similar a los antibióticos, los vasopresores, los fármacos
antiinflamatorios y la ventilación mecánica, la adminis-
tración de un tratamiento extracorpóreo para depuración
sanguínea exige que los operadores conozcan exactamente
cuándo, cómo y cuánto tratamiento debe prescribirse y
administrarse.
Durante el TSR, el aclaramiento depende de los valores
de Qb, Qf o Qd del circuito, de los pesos moleculares de los
solutos y del tipo y el tamaño del hemodializador. Qb, como
variable para la administración de la dosis de TSR, depende
principalmente del acceso vascular y de las características
operativas de las máquinas utilizadas en el escenario clínico.
La fracción de filtración relaciona estrictamente Qf con Qb
durante las técnicas convectivas. La fracción de filtración no
limita el valor de Qd, pero cuando la relación Qd:Qb es supe-
rior a 0,3, puede estimarse que el dializado no estará saturado
completamente por solutos para difusión de la sangre. Por
otra parte, la búsqueda de toxinas específicas para su aclara-
miento no ha tenido éxito después de años de investigación;
en general, se utilizan la urea y la creatinina como solutos de
referencia para medir el aclaramiento de depuración renal en
caso de insuficiencia renal. Aunque las evidencias disponibles
no permiten establecer una correlación directa del grado de
uremia con los resultados de una enfermedad renal crónica,
se utilizan los aclaramientos de los niveles sanguíneos de
urea y creatinina para orientar la dosis de tratamiento en

ausencia de un soluto específico. Durante la UF, la presión
de impulso provoca acumulación de solutos, como urea y
creatinina, contra la membrana y en los poros, según cuál
sea el coeficiente de cribado (CC) de la membrana para esa
molécula. El CC expresa un valor adimensional y se estima a
partir de la relación entre la concentración de los solutos en
el filtrado dividida por la del agua plasmática o la sangre. Un
CC de 1, como sucede en la urea y la creatinina, muestra una
permeabilidad completa, y un valor de 0 refleja un rechazo
completo. Un tamaño molecular superior aproximadamente a
12 kD y la porosidad del filtro son los principales determinan-
tes del CC. El aclaramiento durante la convección se mide por
medio del producto de Qf por CC. Así pues, a diferencia de lo
que sucede con la difusión, existe una relación lineal entre K
y Qf, de manera que el CC es la variable que cambia para dis-
tintos solutos. Durante la difusión, la relación lineal se pierde
cuando Qd es superior aproximadamente a un tercio de Qb.
Como estimación aproximada, tratamientos de eficacia lenta
y continua, la dosis de TSR puede considerarse una expresión
directa de Qf o Qd, con independencia de que el soluto deba
extraerse de la sangre. Durante un tratamiento continuo en
la UCI, el objetivo es suministrar, como mínimo, un aclara-
miento de urea de 2 l/h. Algunas evidencias clínicas sugieren
que la mejor prescripción podría ser 35 ml/kg/h (es decir,
aproximadamente 2,8 l/h en un paciente que pese 70 kg;
v. más adelante)42. Otros sugieren una prescripción basada en
las necesidades del paciente, la tasa de generación de urea y
el estado catabólico del paciente individual. Sin embargo,
se ha demostrado que, durante un tratamiento continuo,
un aclaramiento inferior a 2 l/h se asociará casi siempre a
resultados insuficientes en el paciente adulto en estado crítico.
La dosis de TSR puede describirse también como un acla-
ramiento fraccionario de un soluto dado:
Kt / V
donde K es el aclaramiento de diálisis, t el tiempo de admi-
nistración de la diálisis y V el volumen de distribución del
marcador de soluto. Kt/V es un marcador aceptado de la
idoneidad de la diálisis para solutos pequeños en correlación
con una supervivencia media (varios años) en pacientes
enfermos crónicos que se someten a hemodiálisis. Normal-
mente, se utiliza la urea como molécula marcadora en una
enfermedad renal en fase terminal para orientar la dosis de
tratamiento, y en la actualidad se recomienda un valor de
Kt/VUREA de al menos 1,2. A modo de ejemplo, en el caso
de un paciente de 70 kg tratado durante 20 h al día con
hemofiltración posfiltro de 2,8 l/h para un equilibrio cero se
considera lo siguiente: el valor de KUREA del paciente se situa-
rá en 47 ml/min (2,8 l/h = 2.800 ml/60 min), ya que el agua
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plasmática ultrafiltrada arrastrará toda la urea a través de la
membrana durante la hemofiltración posfiltro, lo que con-
vierte este aclaramiento en idéntico al flujo de UF. El tiempo
de tratamiento del paciente (t) será de 1.200 min (60 min
durante 20 h). El volumen de distribución de urea se situará
en torno a 42.000 ml (60% de 70 kg; 42 l = 42.000 ml), que
es aproximadamente igual al agua corporal total. Simplifi-
cando, el valor de Kt/VUREA para este paciente es [47 × 1.200]
÷ 42.000 = 1,34. Sin embargo, la aplicación de Kt/VUREA a
pacientes con LRA no ha sido validada de forma rigurosa43.
De hecho, aunque la aplicación de Kt/V para la evaluación
de la dosis en LRA en teoría no se ha establecido suficiente-
mente, han surgido numerosos aspectos inquietantes debido
a que los problemas intrínsecos de la LRA podrían empañar
la precisión y el significado de dicha medida de la dosis.
Algunas de estas preocupaciones se extienden a la ausencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 107: Tratamientos de soporte extracorpóreo 3169
de un estado estacionario metabólico, la incertidumbre sobre
el volumen de distribución de urea (VUREA), una elevada tasa
catabólica de proteínas, volúmenes lábiles de líquidos y una
posible función renal residual, que cambia dinámicamente
durante el curso del tratamiento. Por otra parte, la adminis-
tración de la dosis prescrita en LRA puede verse limitada
por problemas técnicos como la recirculación en el acceso,
bajos flujos sanguíneos con catéteres venosos temporales,
coagulación en la membrana y fallos de funcionamiento de
la máquina. Finalmente, aspectos clínicos como la hipoten-
sión y la necesidad de vasopresores pueden ser responsables
del desequilibrio de solutos en los tejidos y los órganos.
Estas observaciones resaltan las importantes discrepancias
de la aplicación de los paradigmas de la insuficiencia renal
en fase terminal a pacientes con LRA. Indican también que,
a diferencia de lo que sucede en el campo de la hemodiálisis
crónica, solamente cambios importantes en la aplicación de
la dosis (p. ej., un cambio de diálisis cada 2 días a adminis-
tración diaria) puede suponer un tratamiento verdaderamen-
te diferente en el caso de LRA. Ajustes más sutiles, como la
prescripción de un valor de Kt/V calculado de 1 frente a 1,2
podría ser objeto de rápidas críticas, al situarse dentro de los
errores de cálculo para cada prescripción y no representar
necesariamente un cambio fiable en el suministro de la dosis.
No obstante, el mérito principal de la prescripción, el cálculo
y la administración específicos de la dosis es evitar una diálisis
insuficiente y facilitar un seguimiento y una observación
mejorados de un tratamiento suministrado de manera eficaz.
Finalmente, las necesidades terapéuticas que podrían verse
afectadas por la dosis de TSR no se basan solamente en el
simple control de pequeños solutos como representa la urea.
Incluyen el control del equilibrio acidobásico, la tonicidad,
el potasio, el magnesio, el calcio, el fosfato, el volumen
intravascular, el volumen extravascular, la temperatura y la
evitación de efectos secundarios no deseados que se asocian
con la administración del control del soluto. En el paciente
en situación crítica es mucho más importante administrar
10 unidades de plasma fresco congelado, 10 unidades de crio-
precipitado y 10 unidades de plaquetas rápidamente (p. ej.,
en el caso de hemorragia por coagulopatía después de cirugía
cardíaca) sin inducir un volumen intravascular excesivo (ya
que se elimina de 1 a 1,5 l de ultrafiltrado en 1 h) que el
hecho de que Kt/V tenga un valor determinado. La dosis de
TSR se sitúa en torno al control de volumen profiláctico. En
un paciente con insuficiencia del ventrículo derecho, LRA
y SDRA que recibe ventilación pulmonar protectora con
hipercapnia permisiva y con acidemia que induce un dete-
rioro adicional potencialmente letal en la resistencia vascular
pulmonar, el componente de la dosis de TSR que tiene interés
inmediato es el control acidobásico y la normalización del pH
durante las 24 h del día. El Kt/V (o cualquier otro concepto de
dosis centrado en el soluto) es poco más que un subproducto
de dicha administración de la dosis. En un joven afectado
por traumatismo, rabdomiólisis y un rápido aumento del
potasio sérico a un ritmo de 7 mmol/l, la dosis de diálisis de
inicio permitirá controlar la hiperpotasemia. En un paciente
con insuficiencia hepática fulminante, LRA, sepsis y edema
cerebral en espera de un trasplante de hígado urgente y cuyo
edema cerebral empeora por la fiebre, la dosis de TSR se diri-
girá a reducir la temperatura sin cambios en la tonicidad que
pudieran incrementar la presión intracraneal. Finalmente,
en un paciente con edema pulmonar después de un defecto
isquémico del tabique ventricular que necesita cirugía de
urgencia, LRA, hepatitis isquémica y necesidad de soporte
inótropo y bomba de balón intraaórtico, la dosis de TSR es
3170 PARTE VIII: Medicina de cuidados críticos

TABLA 107-2  ALGORITMO PARA PRESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN RENAL

Variables clínicas Variables operativas Ajustes
Equilibrio Ultrafiltración neta El tratamiento continuo de equilibrio negativo (100-300 ml/h) es de elección
de líquidos en pacientes hemodinámicamente inestables.
En caso de que se pretenda depuración sanguínea como objeto principal, debería
plantearse un objetivo de 2.000-3.000 ml/h de K (o 25-35 ml/kg/h) para TSRC; para
elegir la modalidad primero se considerará HDFVVC. Si se elige HDI, se recomienda
una prescripción diaria de 4 h con Kt/V > 1,2.
Adecuación Aclaramiento y modalidad 2.000-3.000 ml/h de K (o 25-35 ml/kg/h) para TSRC; se considerará primero HDFVVC.
y dosis Si se elige HDI, se recomienda prescripción diaria de 4 h.
Se prescribe Kt/V > 1,2.
Equilibrio Tampón de solución Son preferibles las soluciones con tampón de bicarbonato a las de tampón de lactato
acidobásico en pacientes con acidosis láctica e insuficiencia hepática.
Electrólitos Dializado y reposición Se considerarán soluciones sin K+ en caso de hiperpotasemia grave.
Se tratará de forma precisa con MgPO4.
Tiempos Programación Se sugiere TSR temprano e intensivo.
Protocolo Personal/máquina Un personal con buena preparación debería utilizar rutinariamente monitores de TSR
en seguimiento de los protocolos predefinidos en su institución.

HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua; HDI, hemodiálisis intermitente; K, aclaramiento; TSR, tratamiento de sustitución renal;
TSRC, tratamiento de sustitución renal continua.

TABLA 107-3  ESQUEMA DE EJEMPLO DE UNA POSIBLE PRESCRIPCIÓN PARA TRATAMIENTO CONTINUO*
Aclaramiento de urea Valor de Q Valor de Q
estimado (KCALC)† Notas para obtener 35 ml/kg/h para obtener Kt/V de 1
HVVC posdilución KCALC = Qrep Mantener siempre fracción de Qrep: 41 ml/min o 2.450 ml/h Qrep: 29 ml/min o
filtración < 20% (Qb debe 1.750 ml/h
ser cinco veces Qrep)
HVVC predilución KCALC = Quf/[1 + (Qrep/ Mantener siempre fracción de Para Qb de 200 ml/min: Qrep: Para Qb de 200 ml/min:
Qb)] filtración < 20% (Qb debe 53 ml/min o 3.200 ml/h Qrep: 35 ml/min o
ser cinco veces Qrep) 2.100 ml/h
HDVVC KCALC = Qdo Mantener Qb al menos tres Qdo: 41 ml/min o 2.450 ml/h Qdo: 29 ml/min o
veces Qd 1.750 ml/h
HDFVVC posdilución KCALC = Qrep + Qdo Considerar notas de HVVC y Qrep: 20 ml/min + Qdo: Qrep: solución de
(50% convectiva HDVVC 21 ml/min reposición 14 ml/min
y difusiva K) + Qdo: 15 ml/min

Volumen de distribución de urea: V (l) = peso corporal del paciente (kg) × 0,6.

Aclaramiento fraccional estimado: (Kt/VCALC) = KCALC (ml/min) × tiempo de tratamiento prescrito (min)/V (ml).
35 ml/kg/h corresponden aproximadamente a Kt/V de 1,4. Un valor Kt/V de 1 corresponde aproximadamente a 25 ml/kg/h.
Cálculo de fracción de filtración (posdilución): Qrep/Qb × 100.
Cálculo de fracción de filtración (predilución): Qrep/Qb + Qrep × 100.
*Paciente de 70 kg, VUREA, 42 l, durante una sesión ideal de 24 h (tiempo, 1.440 min).
†La ultrafiltración neta (pérdida de líquido en el paciente) se considera nula en K
CALC por sencillez.
HDFVVC, hemodiafiltración venovenosa continua; HDVVC, hemodiálisis venovenosa continua; HVVC, hemofiltración venovenosa continua; Qb, tasa de
flujo sanguíneo; Qdo, tasa de flujo de solución de dializado; Qnet, pérdida de fluido neto en el paciente; Qrep, tasa de flujo de solución de reposición;
Quf, tasa de flujo de ultrafiltración (Quf = Qrep + Qnet).

la que permite de forma suave y segura extraer el líquido
para garantizar que el volumen extravascular se sitúa dentro
del rango que permite un volumen intravascular óptimo. La
eliminación de solutos es simplemente un subproducto del
control de líquidos. Estos aspectos de la dosis deben conside-
rarse de manera explícita cuando se plantee la dosis de TSR
en el paciente con LRA. Aunque resulta difícil medir todos
y cada uno de los aspectos de esta extensa valoración de la
dosis, una evaluación clínicamente relevante de la dosis en
pacientes críticos con LRA debe incluir todas las dimensiones
de dicha dosis. Hasta la fecha, ninguna evidencia en la asis-
tencia urgente confirma que los datos de control de solutos
sean más relevantes para los resultados clínicos que el control
del volumen, el control acidobásico o el de tonicidad.
Las tablas 107-2 y 107-3 muestran posibles diagramas
de flujo que deberían aplicarse cada vez que se indique una
prescripción de TSR.
TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN RENAL
CONTINUA O INTERMITENTE
La depuración sanguínea puede conseguirse en la UCI
mediante TSRC o TSR intermitente. En la actualidad, apro-
ximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad crítica
reciben tratamiento continuo. Sin embargo, no se dispone
de ninguna recomendación específica por parte de las asocia-
ciones de cuidados intensivos y la elección se deja, principal-
mente, en manos de los protocolos de las instituciones y de
la experiencia de los equipos médicos. Cuando el parámetro
crítico de la eficacia de la diálisis es el control metabólico, se
ha demostrado que resulta extremadamente difícil alcanzar
un nivel medio aceptable de nitrógeno ureico en sangre de
60 mg/dl, incluso con regímenes de HVVC intensivos, que
suele obtenerse después de unos días con HVVC de 2 l/h en
un paciente de 100 kg, en una simulación informática44.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Además de los beneficios referentes específicamente a la ciné-
tica de la eliminación de solutos, un aumento de la frecuencia
del TSR produce una disminución en los requisitos de UF
por tratamiento. La tendencia a evitar cambios de volumen
relacionados con tasas de UF rápidas puede constituir otra
dimensión de la dosis donde la comparabilidad es difícil.
No obstante, a pesar del desarrollo de nuevas membranas,
nuevos catéteres para el acceso vascular, sofisticadas máquinas
de diálisis y composiciones personalizadas del dializado, no
se ha podido descubrir de forma definitiva una clara relación
entre la frecuencia de la administración de TSR (TSRC o TSR
intermitente) y no se ha establecido de forma adecuada la tasa
de mortalidad. Más recientemente, las directrices de la Survi-
ving Sepsis Campaign para el tratamiento de sepsis grave y
choque séptico45 concluyeron que, con base en las evidencias
científicas presentadas, el TSRC debería considerarse equiva-
lente a la HDI para el abordaje de la LRA. Vinsonneau et al.46
realizaron recientemente un extenso estudio prospectivo,
aleatorizado y multicéntrico en 21 UCI durante un período de
3,5 años. El criterio de valoración primario fue la mortalidad
60 días después de la aleatorización de 360 pacientes con
insuficiencia renal aguda (IRA) ante HDFVVC o HDI en cen-
tros familiarizados con estas dos técnicas. Los criterios de
elegibilidad se modificaron tras 8 meses como consecuencia
del bajo índice de reclutamiento. No se observaron diferencias
en las tasas de mortalidad en 28 o 60 días (HDFVVC, 33%;
HDI, 32%) o en 90 días entre los dos grupos, y los autores
concluyeron que todos los pacientes con IRA como parte
de un síndrome de disfunción multiorgánica pueden recibir
tratamiento con HDI. El estudio estuvo bien realizado y, por
el momento, ofrece el mejor ejemplo de estudio controlado
aleatorizado que compara con eficacia las dos técnicas. No obs-
tante, se inició hace varios años, y en este tiempo las prácticas
de HDFVVC y HDI han experimentado cambios sustanciales.
Tal como afirman Vinsonneau et al., este estudio podría haber
conducido a introducir cambios en las prácticas de los inves-
tigadores durante el período de trabajo, en especial en lo que
respecta a la dosis de soporte renal suministrada. Sin embargo,
esta posibilidad es difícil de determinar, si se considera que los
investigadores, por protocolo, comenzaron el tratamiento con
valores estandarizados y después adaptaron esos valores para
cumplir con las necesidades individuales de los pacientes con
el fin de cumplir con los objetivos de control metabólico. Es
interesante observar que la mortalidad disminuyó en el grupo
de HDI del estudio durante el tiempo de reclutamiento, lo
que reflejaba un cambio en la práctica hacia un incremento
en la prescripción de diálisis. A la vista de la falta de control
en relación con la posología en los dos grupos del estudio, es
difícil obtener conclusiones definitivas referidas al tratamien-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
to. Como se destaca en el editorial que acompaña al trabajo47,
en la cuestión sobre qué tratamiento es preferible influye la
naturaleza de la tarea. El TSRC sería de elección en términos
de eliminación de agua total y solutos en 24 h y de tolerancia
hemodinámica, pero la HDI puede eliminar significativamente
más agua y soluto por hora y no necesita una anticoagulación
continuada o una inmovilización completa del paciente. Por
otra parte, las ventajas de los tratamientos continuos se ven
respaldadas en gran medida cuando se administran sin inte-
rrupciones prolongadas. Una vez más, por desgracia el estudio
de Vinsonneau no aportaba esta información. Finalmente,
si todos los pacientes con LRA como parte de un síndrome
de disfunción multiorgánica pudieran ser tratados con HDI,
también podrían recibir HDFVVC de forma segura.
Otros informes han obtenido conclusiones similares48,49.
Sin embargo, uno de los puntos clave comunes de estos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 107: Tratamientos de soporte extracorpóreo 3171
ensayos recientes puede ser que la HDI ha ganado en seguri-
dad y eficacia con las modernas técnicas de diálisis. Por otra
parte, un uso generoso y extendido del TSRC podría haber
derivado en prácticas menos seguras o eficaces de lo que se
consideraba o esperaba anteriormente. No obstante, en las
últimas dos décadas los avances técnicos en la administración
de HDI han reducido de forma muy sustancial la propensión de
la HDI a provocar hipotensión durante la diálisis. Algunos
de estos avances son la introducción de máquinas de diálisis
controladas por volumen, el uso rutinario de membranas
de diálisis sintéticas biocompatibles, el empleo de dializado
con base de bicarbonato y el suministro de dosis más altas de
diálisis. Schortgen et al. mostraron que la tasa de inestabilidad
hemodinámica era menor y los resultados mejoraban después
de la puesta en marcha de un algoritmo de práctica clínica
diseñado para mejorar la tolerancia hemodinámica a la HDI50.
Entre las recomendaciones se incluía el cebado del circuito
de diálisis con suero salino isotónico, el ajuste de la concen-
tración de sodio del dializado por encima de 145 mmol/l,
un tratamiento vasodilatador discontinuo y la fijación de la
temperatura del dializado por debajo de 37 °C. De este modo,
los argumentos originales que llevaban a suponer que el TSRC
es superior han perdido fuerza con el paso del tiempo.
En conclusión, la cuestión sobre si alguna modalidad de
soporte renal es mejor intrínsecamente podría ser un tanto
artificial. En la práctica clínica rutinaria, según el diseño
del protocolo de Vinsonneau, el cambio de un enfoque a
otro parece razonable cuando varía el estado clínico (p. ej.,
de TSRC a HDI si mejora la hemodinámica o el paciente
es extubado, y viceversa), aun cuando esta idea de sentido
común no haya sido validada científicamente51. La aleatori-
zación de pacientes para que reciban uno u otro tratamiento,
con independencia de las condiciones, podría derivar en
resultados difíciles de generalizar en la práctica clínica.
Con el tiempo se han desarrollado técnicas híbridas como
una solución viable de compromiso para este eterno debate.
Estas técnicas han recibido múltiples denominaciones, como
diálisis diaria extendida lenta de baja eficacia (SLEDD, del inglés
slow low-efficiency extended daily dialysis)52, TSR intermitente
diaria prolongada (TSRIDP)53, diálisis diaria extendida (DDE)54
o simplemente diálisis extendida55, según las distintas varia-
ciones en la planificación y el tipo de eliminación de solutos
(convectivo o difusivo). En teoría, estos tratamientos fueron
desarrollados para potenciar las ventajas ofrecidas por el TSRC
o la HDI, como es una eliminación de solutos eficiente con un
mínimo desequilibrio de soluto, la reducción de la tasa de UF
con estabilidad hemodinámica, la administración optimizada
para una relación óptima entre dosis prescrita y suministrada,
bajas necesidades de anticoagulante, reducción en el coste de
la administración del tratamiento, eficacia del uso de recursos
y una mejora en la movilidad del paciente. Los informes de
casos iniciales han demostrado que estos enfoques híbridos son
viables y producen aclaramientos elevados. Un ensayo indi-
vidual de corta duración en un único centro que comparaba
los tratamientos híbridos con el TSRC ha mostrado resultados
satisfactorios en términos de suministro de dosis y estabilidad
hemodinámica56. Recientemente, Baldwin et al. asignaron
aleatoriamente a 16 pacientes en 3 días consecutivos de tra-
tamiento con HVVC (8 pacientes) o diálisis diaria extendida
con filtración (DDEf) (8 pacientes) y compararon los controles
de pequeños solutos, electrólitos y acidobásico56. No encon-
traron diferencias significativas entre los dos tratamientos en
cuanto a niveles de urea o creatinina durante 3 días. Todas las
desorganizaciones de electrólitos antes del tratamiento fueron
corregidas como consecuencia de dicho tratamiento, salvo para