EJEMPLOS DE NO CONFORMIDADES

1. CASO:

12/06/2021: 15:00 PM

Durante la Colocación de una Sonda Nasogástrica al paciente N.N. ubicado

en la Cama N° 243, se omite la verificación de la presencia de residuo

gástrico.

Se evidencia omisión de los pasos estipulados de acuerdo a Protocolo de

Colocación de Sonda Nasogástrica.

Evidenciando mediante tomas fotográficas de dicho procedimiento.

2. CASO:

15/06/2021: 16:00 PM

Durante la Administración de un Hemoderivado, 01 unidad de Paquete

Globular al paciente R.S.T., hospitalizado en la Cama N° 103; la Enfermera

encargada de la Administración de dicho Hemoderivado (Inicio de

Transfusión); omite verificar la permeabilidad de la vía periférica del

paciente; sin comprobar retorno venoso, previo a la administración de dicho

producto.

Éste incidente se constata al realizar la documentación y registro fotográfico

del mencionado procedimiento.

3. CASO:

17/06/2021: 19:18 PM

Al iniciar el turno de noche, la Enfermera de éste Turno, no verifica según

Auscultación Física, la presencia de Globo Vesical, en el paciente Z.L.O.,

Hospitalizado en el Pabellón de Cirugía Cama 152.

Al cual; se le retiró hace seis horas el retiro de la Sonda Foley (Turno

Tarde).

Estando pendiente la micción de dicho paciente; transcurrido tres horas

más; correspondiente al Turno Nocturno; aún no se ha procedido a la

realización del Cateterismo vesical de dicho paciente, verificándose en la

inspección ocular, la presencia de globo vesical. Levantándose el Acta

respectiva por omisión.

4. CASO:

22/06/2021 16PM

Durante el cambio postural del paciente R.V.G.; Hospitalizado en la Cama

N° 124; la Enfermera no cambia la bolsa de Colostomía, a pesar de

encontrarse en mal estado de conservación; así mismo la piel Periostomal,

está con evidentes signos de flogosis y cizañamiento con signos erosivos

y supuración en la hendidura del Estoma.

Se realiza la documentación fotográfica respectiva; así como el

levantamiento del acta por omisión.

5. CASO:

24/06/2021 12AM

Durante el cambio de turno, la Enfermera del Turno Noche de

Hospitalización Cirugía; se olvida de rotular el nuevo frasco de drenaje, sin

indicar la cantidad de agua que contiene dicho frasco de drenaje; antes de

instalarlo en el paciente C.P.E.; hospitalizado en la cama 126.

Así mismo olvida anotar en el balance hídrico, la cantidad de líquido

segregado en 24 horas; así mismo como la descripción del líquido extraído

(color, olor, cantidad, etc.)

Lo que se corrobora. Con la verificación de la omisión al rotular el nuevo

frasco de drenaje; así mismo en la revisión de la hoja de Balance Hídrico y

Anotaciones de Enfermería. Levantándose el Acta Respectiva.