REPUBLICA DE CHILE ACUERDO CHILENO - ARGENTINO REPUBLICA ARGENTINA

I10053429 03/02/2023 SALIDA Y ADMISION

NUMERO FECHA TEMPORAL DE VEHÍCULOS NUMERO FECHA

DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO Brock

APELLIDO MATERNO Rojas
NOMBRES Traccy Andrea
DIRECCION Cordillera de Los Andes 872 , VALPARAISO

NACIONALIDAD CHILE

CEDULA IDENTIDAD PASAPORTE D.N.I NUMERO: 18.566.231-4 PASAJEROS:4

VEHÍCULO
AUTO MOTOCICLETA STATION WAGON OTRO
VEHICULO ARRASTRE
JEEP MOTOR HOME CAMIONETA
CHASIS/VIN MARCA PATENTE SI NO
LS4ASJ2E8KA986180 CHANGAN KZHD46
DECLARACION JURADA
DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.

ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHÍCULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA ASUMO LA
RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO IMCUMPLIMIENTO PUEDE ORIGINAR.

Firma Propietario Firma y Sello de Autoridad Certificante Firma Autorizado

REPUBLICA DE CHILE REPUBLICA ARGENTINA

ADUANA DE SALIDA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE SALIDA
Aduana Código Aduana Código Aduana Código Aduana Código
LOS ANDES 33 LOS ANDES 33
Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código
CRISTO REDENTOR CRISTO REDENTOR
38 38
(Libertadores) (Libertadores)
FECHA VCTO FECHA FECHA VCTO FECHA

03/08/2023
Pasajeros 4

Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario
Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello

OBSERVACIONES

I10053429