REPUBLICA DE CHILE ACUERDO CHILENO - ARGENTINO REPUBLICA ARGENTINA

I11279263 01/02/2024 SALIDA Y ADMISION

NUMERO FECHA TEMPORAL DE VEHÍCULOS NUMERO FECHA

DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO PONCE

APELLIDO MATERNO Otey
NOMBRES Rodrigo
DIRECCION Fragata Fortuna 3045, PUNTA ARENAS, Punta Arenas

NACIONALIDAD CHILE

CEDULA IDENTIDAD PASAPORTE D.N.I NUMERO: 15.310.497-2 PASAJEROS:4

VEHÍCULO
AUTO MOTOCICLETA STATION WAGON OTRO
VEHICULO ARRASTRE
JEEP MOTOR HOME CAMIONETA
CHASIS/VIN MARCA PATENTE SI NO
TSMYE21S7JM351838 SUZUKI JRKC27
DECLARACION JURADA
DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.

ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHÍCULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA ASUMO LA
RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO IMCUMPLIMIENTO PUEDE ORIGINAR.

Firma Propietario Firma y Sello de Autoridad Certificante Firma Autorizado

REPUBLICA DE CHILE REPUBLICA ARGENTINA

ADUANA DE SALIDA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE SALIDA
Aduana Código Aduana Código Aduana Código Aduana Código
OSORNO 67 PUNTA ARENAS 92
Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código
CARDENAL SAMORE 68 MONTE AYMOND 95
FECHA VCTO FECHA FECHA VCTO FECHA
01/08/2024
Pasajeros 4

Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario
Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello

OBSERVACIONES

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