ACTA DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL N°

DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON
SOCIAL DEL
ADMINISTRADO
RUC
NOMBRE DEL UBICACIÓN
ESTABLECIMIENTO O DISTRITO
LUGAR OBJETO DE PROVINCIA
SUPERVISIÓN DEPARTAMENTO
ACTIVIDAD
ECONÓMICA
NOMBRE Y DNI DEL
RESPONSABLE DEL DNI
ESTABLECIMIENTO
DIRECCIÓN PARA
NOTIFICACIONES

DATOS DE LA SUPERVISIÓN
REGULAR
TIPO DE MOTIVO DE LA
SUPERVISIÓN SUPERVISIÓN
ESPECIAL
FECHA DE APERTURA HORA DE APERTURA
SUPERVISIÓN CIERRE SUPERVISIÓN CIERRE

NOMBRE Y CARGO DE DNI

SUPERVISORES
DNI
CARG
O
DNI
CARG
O
NOMBRE Y CARGO DNI
DEL PERSONAL DEL
CARG
ADMINISTRADO
O
DNI
DNI
CARG
O

NOMBRE Y CARGO DNI

PERITOS Y/ TÉCNICOS
DNI

NOMBRE Y CARGO DE DNI

PNP Y/O TESTIGOS
DNI
OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES OBJETO DE SUPERVISION
- En el Decreto Legislativo 1278 “Ley de gestión integral de residuos sólidos, menciona en el artículo 24.2. inciso
d) … promover progresivamente programas de segregación en la fuente, así como en el inciso g) … “Supervisar
y fiscalizar a los generadores en el ámbito de su competencia”.
- La Norma Técnica Peruana 900.058:2019 “GESTIÓN DE RESIDUOS”. Establece los colores para el
almacenamiento de residuos sólidos municipales.
- Reglamento de asignación de sanciones administrativas (Cuadro Único de Infracciones y Sanciones) de la
Municipalidad Distrital de La Morada.
 AREAS Y/O COMPONENTES SUPERVISADOS
COORDENADAS
N° INSTALACIONES, AREAS Y/O COMPONENTES VERIFICADOS
NORTE ESTE ALTITUD

N° HALLAZGOS

1 HALLAZGO 1:

2 HALLAZGO 2:

3 HALLAZGO 3:

4 HALLAZGO 4:

OBLIGACIONES AMBIENTALES CUMPLIDAS (DE SER EL CASO)

1
2
3
4
INCUMPLIMIENTOS DETECTADOS (DE SER EL CASO)
1
2
3
4
MEDIOS PROBATORIOS

MANIFESTACIONES DEL ADMINISTRADO

COMPROMISO VOLUNTARIO DEL ADMINISTRADO

SOLICITUD DE INFORMACIÓN
N° TIPO REQUERIMIENTO PLAZO
1

FIRMAS
REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO

NOMBRE: NOMBRE
DNI: DNI:

NOMBRE: NOMBRE
DNI: DNI:
EQUIPO SUPERVISOR

NOMBRE: NOMBRE
DNI: DNI:
PERITOS Y/O TÉCNICOS

NOMBRE: NOMBRE
DNI: DNI:
PNP Y/O TESTIGOS

NOMBRE: NOMBRE
DNI: DNI: