REPUBLICA DE CHILE ACUERDO CHILENO - ARGENTINO REPUBLICA ARGENTINA

I7461828 16/02/2018 SALIDA Y ADMISION

NUMERO FECHA TEMPORAL DE VEHÍCULOS NUMERO FECHA

DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO

APELLIDO PATERNO PAINENAHUEL

APELLIDO MATERNO SALGADO
NOMBRES MARIA CECILIA
DIRECCION INDEPENDENCIA 881, COYHAIQUE, COYHAIQUE

NACIONALIDAD CHILE

CEDULA IDENTIDAD PASAPORTE D.N.I NUMERO: 13.611.772-6 PASAJEROS:1

VEHÍCULO
AUTO MOTOCICLETA STATION WAGON OTRO
VEHICULO ARRASTRE
JEEP MOTOR HOME CAMIONETA
CHASIS/VIN MARCA PATENTE SI NO
KNAJU811CE5461638 KIA GVCJ66
DECLARACION JURADA
DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.

ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHÍCULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA ASUMO LA
RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO IMCUMPLIMIENTO PUEDE ORIGINAR.

Firma Propietario Firma y Sello de Autoridad Certificante Firma Autorizado

REPUBLICA DE CHILE REPUBLICA ARGENTINA

ADUANA DE SALIDA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE SALIDA
Aduana Código Aduana Código Aduana Código Aduana Código
OSORNO 67 COYHAIQUE 83
Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código
CARDENAL SAMORE 68 COYHAIQUE ALTO (Paso) 86
FECHA VCTO FECHA FECHA VCTO FECHA
16/08/2018
Pasajeros 1

Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario
Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello Timbre / Sello

OBSERVACIONES

I7461828