QUÁLITAS FECHA DE SOLICITUD NUMERO DE SOLICITUD

COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. 30-Mar-23

SOLICITUD DE SEGURO PÓLIZA A RENOVAR

AUTOMÓVILES RESIDENTES
CLAVE DE
FORMATO ELECTRÓNICO AGENTE NOMBRE DEL AGENTE.
(use el tabulador para cambiarse de campo) 83414 UAAR, AGENTE D SEGUROS Y DE FIANZAS SA DE CV

DATOS DEL SOLICITANTE. (apellido paterno, materno y nombre del asegurado o razón social)
ELVIRA HERNANDEZ SANCHEZ

R.F.C CURP Ocupacion o Profesión Nacionalidad Fecha de Nacimiento

HESE810125CNA EMPLEADO 1/25/1981

X Persona Fisica Actividad o Giro del Negocio BENEFICIARIO PREFERENTE (En caso de financiamiento)
Persona Moral

DOMICILIO
16 DE SEPTIEMBRE 12 SANTO DOMINGO 78360
calle No. Colonia C.P.

Población Estado Teléfonos Email

SAN LUIS POTOSI SAN LUIS POTOSI 4441045541 carlosseguroslp@hotmail.com

EN CASO DE QUE SEA PERSONA MORAL MEXICANA O EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA

Nombre del Gerente o Representante Fecha de Constitución

EN CASO DE QUE LA PERSONA FISICA O MORAL EXTRANJERA ADICIONALMENTE ANOTARA EL DOMICILIO DE SU PAIS DE ORIGEN.

VIGENCIA (dia/mes/año) FORMA DE PAGO Anual

desde las 12:00 horas del: 30-Mar-23 Semestral X
hasta las 12:00 horas del: 30-Mar-24 Plazo de pago 14 Trimestral
Quincenal
*El Asegurado indicará el número de días que desea para el pago de su primer recibo; el cuál no será menor a 3 días ni mayor a 30 días naturales siguientes a la fecha de contratación.
En ningun caso los pagos subsecuentes gozarán de plazo de gracia.

DESCRIPCION DEL VEHÍCULO ASEGURADO

TIPO DEL VEHICULO

CAMIONETA CAMIONES X

CLAVE TARIFA MARCA TIPO DE VEHÍCULO (a/ac.q/coco/e.e.) MODELO (año)

INTERNATIONAL MIDIBUZ 4700 -175 SCD E 2002

ORIGEN: SERVICIO:
Importado Nacional X Fronterizo Publico X Publico Federal Otro

USO: Vehículo facturado por una compañía Vehículo Legalizado

Normal o personal de seguros con motivo de una PT previa Vehículo Fronterizo
Otro X Especificar: CARGA

NO. DE SERIE NO. DE MOTOR No. Reg. Fed. Vehiculos.

3HVBPAAN32N544453 470HM2U1343786

NO. DE PLACAS COLOR NO. DE PUERTAS NO. DE OCUPANTES

2 2

PAQUETES
RC daños Valor Factura
a Terceros Vehículos Nuevos
(Básico) (agregar factura)
Premium Amplia Limitada Plus Paquete 2mil X

COBERTURAS OPCIONALES AMPARADO EXCLUIDO OBSERVACIONES GENERALES

a) Gastos de Transporte ANEXO:
COMPROBANTE DE DOMICILIO
b) Extensión de ResponsabilidadCivil por INE
Daños a Terceros, Gastos Legales,
Gastos Medicos y Asistencia Vial al Titular
solo para Automoviles y Pick-up uso personal. ESTA UNIDAD ESTA EN CONDICIONES DE
SER ASEGURADA
c) Equipo Especial SIN SINIESTRO A LA FECHA

d) Reducción de Deducible por RT y Numer de dispositivo Encontrack ITD-

Servicios de Asistencia Satelital
solo para Automoviles y Pick-up uso personal
e) RC por daños a Ocupantes
f) Cancelación de Deducible (CADE)

EQUIPO ESPECIAL
Descripción Valor

LA SOLICITUD DEBERA SER INGRESADA CON COPIA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS QUE DEBERAN SER COTEJADA CON SU ORIGINAL.

PERSONA FISICA PERSONA MORAL

(EXCLUSIVAMENTE EN OPERACIONES CON PRIMA ANUAL MAYOR A 10,000 DLLS)

IDENTIFICACION OFICIAL ACTA CONSTITUTIVA

COMPROBANTE DE DOMICILIO CON CEDULA DE IDENTIFICACION FISCAL

VIGENCIA NO MAYOR A TRES MESES
SOLO EN CASO DE QUE NO COINCIDA COMPROBANTE DE DOMICILIO
LA DIRECCIÓN CON LA DECLARADA.
TESTIMONIO NOTARIAL
SI ES PERSONA EXTRANJERA DEBERA
PRESENTAR COMO IDENTIFICACION IDENTIFICACION DE LOS
PASAPORTE O IDENTIFICACION OFICIAL. REPRESENTANTES

EN CASO DESIGNACION DE BENEFICIARIO PREFERENTE PERSONA FISICA O MORAL COPIA DE LA DOCUMENTACION ANTES SEÑALADA

CUESTIONARIO

Persona Física: ¿El Asegurado o Contratante desempeña o ha desempeñado cargo mando superior dentro del Gobierno estatal o federal en los ultimos
4 años? Si No En caso afirmativo favor de manifestar el nombre del cargo desempeñado
Persona Moral: Algunos de los socios o accionistas, miembros del consejo administrativo único, desempeña o ha desempeñado cargo de mando superior
dentro del Gobierno Estatal o Federal en los ultimos 4 años? Si No Nombre del cargo

Queda convenido que en nungún caso la Compañía aceptará como títulos de propiedad Testimonios Notariales o
Constancias de Juicios de Juridicción Voluntaria, en caso de ser presentados se declinará la reclamación.
La presente solicitud está sujeta a la aceptación de Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con base en los riesgos que se describen y a
los términos del artículo 21, fracción primera de la ley sobre el contrato del seguro.
DECLARACIONES DEL SOLICITANTE: El solicitante declara y afirma que toda la información relativa a sus datos generales y descripción del vehículo, son
verídicos y que solicita el seguro propuesto de acuerdo con las anotaciones y límites indicados en esta s
AFIRMACIONES DEL AGENTE: El suscrito agente declara y afirma que ha inspeccionado el vehículo que se pretende asegurar, que lo encontró en perfecto
estado de uso y sin deterioro alguno y que todo lo asentado en esta solicitud concuerda con la realidad, po

NOTA IMPORTANTE: Este documento no tiene validez de póliza, ni de recibo, únicamente constituye una solicitud de seguro y por lo tanto no representa
garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros ni de que en caso de aceptarse,

Lugar y Fecha Nombre y Firma del Solicitante Nombre, Clave y Firma del Agente
SAN LUIS POTOSI 30/03/2023 UAAR AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS S.A DE C.V