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MENINGITIS AGUDA

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MENINGITIS AGUDA BACTERIANA

Dr. Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F. A. C. P. Medicina Interna Catedrático de la Facultad de Medicina; USAC

Meningitis
La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una emergencia médica, por lo cual el retraso en su diagnóstico y tratamiento produce altas tasas de morbilidad y mortalidad.

INDICE
Definición Clasificación Incidencia Etiopatogenia Manifestaciones clínicas Laboratorio Diagnóstico Tratamiento 
  

Antibiótico No antibiótico Tratamiento de contactos Duración del tratamiento

Prevención

DEFINICION

MBA
Es la inflamación aguda de las meninges, caracterizada por un incremento de los leucocitos y la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo

Meningitis
El efecto inmediato de bacterias u otros microorganismos en el espacio subaracnoideo, es causar inflamación en la piamadre y la aracnoides y el líquidos cefalorraquídeo (LCR). Se presenta en el curso de horas a pocos días, con manifestación principal es cefalea y que evoluciona a confusión o coma. 
 

Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and practice of infectious diseases. Fifth ed. CD-ROM Medicina interna de Harrison 15 ed. CD-ROM Adams y Victor. Principios de neurología. 7ma. edición McGrawHill

Clasificación

MBA
INFECCIOSAS 

NO INFECCIOSAS 
 

Viral ( asépticas )
Enterovirus Virus del herpes simple

Postradioterápia Sarcoidosis Neoplasias 



Bacteriano Fúngico

Meningitis
Aséptica. 

Clínica de meningitis, pero con cultivos negativos. Tipo virales

Séptica. 

Clínica de meningitis con cultivos positivos así como el gram positivo

Recurrente. 


Meningitis tratada y que luego de un período vuelve a aparecer a pesar de haber tenido buen esquema. Tipo TB o fungica

Subaguda. 

Cuadros que tienen una duración desde 3-7 días hasta 3 semanas

Crónica. 

Cuadros que tienen duración más de 4 semanas

Meningitis
Otra clasificación: 


Tiempo evolutivo:
aguda, subaguda

Aspecto de LCR
Meningitis aguda LCR claro etiología viral o por leptospiras Con LCR turbio u opalescente, meningitis supuradas, etiología bacteriana Meningitis subagudas casi siempre LCR claro, etiología micobacterias, hongos o parásitos
Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Incidencia

Meningitis
Si bien cualquier microorganismo es capaz de provocarla, la mayoría son consecuencia de infección por 
 

Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae

Otros agentes responsables son las enterobacterias y el estreptococo betahemolítico del grupo B, principalmente durante el período neonatal, la Listeria monocytogenes en ambos extremos de la vida, y los estafilococos, especialmente los coagulasa positivos, cuando se ha producido absceso epidural o cerebral, sepsis o endocarditis infecciosa
Dres. Bugarín G, Cassetti I, Nacinovich F y col. Urgencias infectológicas. Meningitis bacteriana.

Meningitis
La incidencia anual varía según la zona geográfica considerada pero,   

en los últimos años y en los países donde la vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b se ha implementado, se ha observado una disminución del número de casos de meningitis producida por este microorganismo En nuestro país, entre las causas bacterianas, el meningococo es la más frecuente (tasa: 3 x 100 mil habitantes) y también hemos comenzado a registrar un mayor número de casos de meningitis por neumococo en etapas más tempranas de la vida. Probablemente esta tendencia se acentúe, debido a que actualmente la vacunación contra Haemophilus tipo b es obligatoria en nuestro país.

Etiopatogenia

Meningitis
Respecto a la edad, el período de mayor riesgo de infección bacteriana del sistema nervioso central es el neonatal, en el cual la meningitis afecta a uno de cada 1.000 a 2.000 recién nacidos. En relación con la tendencia estacional, se observa un predominio de MBA en los meses de invierno y primavera, especialmente en casos de meningitis meningocócicas.

Meningitis

Meningitis
En el Hospital General de Massachusetts de 493 episodios de meningitis bacteriana aguda en adultos 40% de origen intranosocomial De los cuadros adquiridos en la comunidad 
 

S. pneumoniae 37% N. meningitidis 13% L. monocytogenes 10%

Meningitis
Escalones patogénicos: 
    

Colonización nasofaríngea Invasión de las células epiteliales nasofaríngeas Invasión del torrente sanguíneo Bacteriemia con superviviencia intravascular Traspaso de barrera hematoencefálica y entrada en el LCR Supervivencia y replicación dentro del espacio subaracnoideo
Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and practice of infectious diseases. Fifth ed. CD-ROM Medicina interna de Harrison 15 ed. CD-ROM Adams y Victor. Principios de neurología. 7ma. edición McGraw-Hill

Colonización nasofaríngea Proteasas de IgA para inactivarla

Células Epiteliales nasofaríngea Torrente sanguíneo

Bacteriemia intravascular

Supervivencia intravascular por expresión de polisacáridos Traspaso de barrera hematoencefálica y entrada en LCR

Mediado por toxicidad celular directa y liberación de citoquinas: IL-1, IL-6 TNF Flujo sanguíneo cerebral Pérdida de autorregulación del flujo cerebral. Hipoxia cortical Acidosis del LCR

Supervivencia y replicación en espacio subaracnoideo
Permeabilidad de Barrera hemato encefálica. Edema cerebral (vasogénico, intersticial y citotóxico). Resistencia al flujo de LCR. Vasculitis cerebral Presión intracraneal

-Bacteriemia sostenida. - adhesión a componentes de barrera hematoencefálica. - Bacterias vehiculadas en macrófagos y otras cél hacia el SNC en el tráfico celular normal.

Meningitis 

Mecanismo patogénicos
Meningitis espontánea, microorganismo alcanzan el espacio subaracnoideo por vía hematógena Meningitis post-neuroquirúrgica produce la infección por invasión directa
Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and practice of infectious diseases. Fifth ed. CD-ROM Medicina interna de Harrison 15 ed. CD-ROM Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Manifestaciones clínicas

Meningitis
La hipertermia con cefalea persistente e inusual son los signos precoces y de alta sospecha de MBA. El deterioro progresivo del estado de conciencia es un fuerte indicador de etiología bacteriana, y aleja el diagnóstico de meningitis viral.

Meningitis
Tríada clásica: 
 

Fiebre Cefalea intensa Rigidez de cuello

Algunas veces crisis convulsivas generalizadas Alteración de conciencia 
 

Somnoliencia Confusión Estupor y coma

Meningitis
En los adultos que presentan meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, la sensibilidad de la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del sensorio es baja, pero casi todos presentan al menos dos de los cuatro síntomas de cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteración del sensorio. La mortalidad asociada con la meningitis bacteriana permanece alta y los factores de riesgo más graves para un resultado desfavorable son aquéllos que indican compromiso sistémico, un bajo nivel de conciencia y la infección con S. pneumoniae. 

N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):950.

Meningitis
En los recién nacidos, lactantes pequeños y ancianos, las manifestaciones suelen ser inespecíficas. La hipertermia, acompañada de irritabilidad, rechazo a los alimentos, hipotonía o convulsiones, pueden ser la única expresión de la enfermedad. La rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski constituyen signos tardíos.

Meningitis
En "The Lancet" explican que el dolor de piernas, manos frías y anomalías en el color de la piel preceden a los síntomas clásicos de la enfermedad Señalan que dolor de piernas, manos frías y color anómalo de la piel son signos que aparecen en las primeras 12 horas de la infección, mucho antes que los signos más clásicos, que incluyen al dolor de cabeza, la rigidez del cuello, la sensibilidad a la luz o la alteración de la consciencia
Jano On-line 12/01/2006 09:54

Meningitis
Signo de Brudzinski 

Flexión a nivel de cadera y la rodilla como reacción a la flexión del cuello hacia delante Incapacidad para extender por completo las piernas
Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and practice of infectious diseases. Fifth ed. CD-ROM Medicina interna de Harrison 15 ed. CD-ROM Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001 Adams y Victor. Principios de neurología. 7ma. edición McGraw-Hill

Signo de Kernig 

Fotofobia y vómitos

Meningitis

Meningitis
Las lesiones en la piel (rash) de tipo morbiliforme, petequial o purpúrica se observan en el 75% de las meningitis meningocócicas, aunque otros microorganismos como el neumococo y el estafilococo también pueden causarlas.

Meningitis

Lesiones de piel en meningitis meningocóccica

Meningitis
Se presenta como una enfermedad de dos a siete días de evolución con sintomatología inicial respiratoria. En el 25% de los casos, la meningitis se manifiesta como un proceso sobreagudo asociada con signos y síntomas de una sepsis complicada. Pocos pacientes muestran una presentación subaguda. En estas situaciones, debemos pensar en las meningitis granulomatosas.

Laboratorio

Meningitis
El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), a través de la punción lumbar (PL), resulta fundamental para una correcta determinación del tipo de meningitis. Antes de realizarla, se procederá al examen del fondo de ojo y a la evaluación neurológica, con el fin de evaluar la presencia de edema de papila y/o signos focales. Cuando la PL no puede realizarse o se demora por diferentes motivos (necesidad de una tomografía computada, falta del operador o de los elementos necesarios para el procedimiento) es conveniente tomar dos muestras de hemocultivos con 15 minutos de intervalo y comenzar con el tratamiento antibiótico.

Meningitis

Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Meningitis
En estos casos, el LCR que pueda obtenerse posteriormente, nos permitirá a través del análisis fisico-químico y del cultivo, de cualquier manera llegar al diagnóstico. Se debe advertir al bacteriólogo sobre el uso de antibióticos previo a la toma de la muestra, para que el LCR sea procesado en medios de cultivo enriquecidos o sea evaluado durante un período más prolongado. Como dijimos anteriormente, el análisis detallado del LCR caracterizará el tipo de meningitis (Algoritmo 1).

Meningitis
Debe tenerse presente que al comienzo o en los casos de meningitis fulminante, el líquido puede ser claro y las células estar ausentes. Sin embargo, en esos casos el examen de Gram revelará gérmenes y la glucosa estará muy disminuida, razón por la cual resulta fundamental realizar el examen bacteriológico de todo LCR, aunque su aspecto y su fisicoquímico sea normal. Hasta ese momento, el LCR debe mantenerse a temperatura ambiente, dada la labilidad de los gérmenes.

Meningitis
Respecto al tipo de células, debemos recordar que en etapas tempranas de las meningitis virales, un 20% de las mismas pueden presentar, en su inicio, predominio de polimorfonucleares. En estos casos, una nueva PL realizada a las seis u ocho horas sirve para aclarar el diagnóstico, ya que el 90% de las meningitis virales, especialmente las asociadas a enterovirus, experimenta un viraje linfocitario.

Meningitis

Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001

Meningitis
Existen otros métodos que pueden ser utilizados para orientar el diagnóstico hacia una causa bacteriana. Entre ellos, podemos mencionar la determinación cuantitativa de la proteína C reactiva. Valores normales (por debajo de 10 mg/ml) excluyen la posibilidad de MBA, y estos pacientes no necesitan tratamiento antibiótico empírico. Sin embargo, valores elevados de proteína C reactiva pueden observarse no solo en la meningitis bacteriana sino también en la meningitis tuberculosa, absceso cerebral e infecciones virales del SNC

Meningitis
Los llamados tests rápidos tienen su indicación fundamental en las meningitis bacterianas que presentan un examen directo (Gram) negativo, como ocurre en algunas meningitis parcialmente tratadas. Mediante su empleo, es posible la detección de antígenos del 
   

neumococo, Haemophilus influenzae meningococo A y C estreptococo grupo B y Escherichia coli K 1

Meningitis
Entre los distintos métodos se destacan: 
  

contrainmunoelectroforesis, látex, coaglutinación y ELISA.

El test de látex es el test de elección por su rápida y fácil realización. La sensibilidad frente a los patógenos habituales es de aproximadamente el 80%, y es muy infrecuente el hallazgo de falsos positivos (< 1%).

Meningitis
El hemograma y la eritrosedimentación (ERS) son métodos inespecíficos. Suele haber leucocitosis con neutrofilia y ERS acelerada. La presencia de leucopenia y trombocitopenia con ERS normal o baja es signo de mal pronóstico, y aparece en las formas fulminantes de meningitis bacterianas.

Meningitis
Siempre que haya sospecha de meningitis, debe tomarse una serie de dos hemocultivos, los que resultan positivos 
 

en el 80% de los niños con meningitis por Haemophilus influenzae en el 50% de las meningitis asociadas a neumococo y en el 30% de las meningocócicas.

Minigitis

H. influenzae

Tratamiento

Meningitis
Tratamiento antibiótico Cuando se retrasa la punción lumbar o el examen de Gram del LCR no resulta diagnóstico o no se realiza rápidamente y el estudio fisicoquímico es sugestivo de MBA, el tratamiento empírico es esencial, y debe ser dirigido contra los microorganismos que más frecuentemente producen el cuadro basados en la edad del paciente, las condiciones del huésped y la resistencia bacteriana en el medio.

Meningitis
Las cefalosporinas de tercera generación se han convertido en el tratamiento de elección de la mayoría de los casos de MBA, 
 

debido al aumento progresivo de resistencia bacteriana a los tratamientos utilizados con anterioridad y, fundamentalmente, a las propiedades químicas y farmacocinéticas de estas cefalosporinas, que alcanzan concentraciones adecuadas en LCR y son bactericidas contra los gérmenes patógenos habitualmente involucrados.

Meningitis
Para el tratamiento de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se utiliza una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), debido 
 

a la mayor actividad y mejor farmacocinética de las cefalosporinas y a la aparición de resistencia del Haemophilus a la penicilina.

Meningitis
En la Argentina, de 215 cepas estudiadas en el hospital J. P. Garrahan entre 1989 y 1994, 
 

el 18,6% resultó resistente a la ampicilina y el 2,3% presentó resistencia combinada al cloranfenicol. El 100% fue sensible a cefalosporinas de tercera generación.

Meningitis
La Neisseria meningitidis continúa siendo sensible a la penicilina, pero se han reportado, cada vez con mayor frecuencia, cepas tolerantes a la acción de este antibiótico. El significado clínico de este aumento de resistencia aún se desconoce

Meningitis
El Streptococcus pneumoniae es el microorganismo que más inconvenientes ha traído en la última década con relación a la sensibilidad antibiótica. Debido a los cambios en los patrones de susceptibilidad del neumococo, el tratamiento de la meningitis por este germen ha sido modificado.

Meningitis
Previamente, los neumococos eran casi uniformemente sensibles a la penicilina. En la actualidad, las cepas relativamente resistentes a la penicilina (CIM 0,1 µg a 1 µg/ml) y altamente resistentes (CIM mayor o igual a 2 µg /ml) son descriptas en todo el mundo. Los fallos terapéuticos documentados en pacientes con meningitis causadas por neumococos relativamente resistentes a penicilina, para cuyo tratamiento se utilizaron altas dosis de este antibiótico, se han producido porque los niveles que alcanza la penicilina en LCR no son suficientes para erradicar a estos microorganismos.

Meningitis
La recomendación en áreas del mundo con resistencia intermedia a la penicilina es la utilización de cefotaxima o ceftriaxona, mientras que en áreas de alta resistencia debe incluirse vancomicina con o sin rifampicina en el esquema empírico inicial.

Meningitis
En Argentina 
 

La resistencia global del neumococo a la penicilina es del 30% y a cefalosporinas de tercera generación menor del 2%, por lo que no se justifica, aún, el agregado de vancomicina a la cefotaxima o ceftriaxona en el esquema empírico inicial. Sin embargo, se debe testear la sensibilidad a la penicilina y, eventualmente, a las cefalosporinas de tercera generación, cuando se tiene documentación de neumococo en LCR.

Meningitis
El meropenem, y también las cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) son efectivas contra neumococos resistentes a penicilina. La utilización de cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima, para el tratamiento de las meningitis por bacilos gramnegativos, ha mejorado el pronóstico de las mismas. Actualmente, la curación oscila entre el 70% y el 90% de los casos.

Meningitis
El tratamiento recomendado frente a meningitis por enterobacterias es la administración de cefalosporinas de tercera o cuarta generación, con o sin aminoglucósido. Los carbapenemes y el aztreonam son también antibióticos alternativos a estas cefalosporinas. En los casos de meningitis por Pseudomonas aeruginosa, la ceftazidima combinada con aminoglucósidos parenterales es de elección.

Meningitis
La cefuroxima es la droga indicada en nuestro medio para el tratamiento de la meningitis por Staphylococcus aureus meticilino sensible. No debe emplearse ante la sospecha de S. aureus meticilino resistente y coagulasa negativos, donde la vancomicina continúa siendo la droga de elección. Las cefalosporinas son una buena alternativa de tratamiento para infecciones por estreptococo grupo B. Por el contrario, no son activas frente a isteria monocytogenes, donde la recomendación sigue siendo la asociación de ampicilina y gentamicina.

Meningitis
Tabla 3. Dosis de antibióticos recomendadas en meningitis bacteriana del adulto

Duración del tratamiento antibiótico

- Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and practice of
infectious diseases. Fifth ed. CD-ROM - Medicina interna de Harrison 15 ed. CD-ROM - Jiménez, J. Infecciones del SNC capítulo 58. Educación médica continua. España 2001 - Clinical infectious disease, 2001;33:1380-5 Facal, J. Meningitis aguda. 2000. Uruguay

Tratamiento no antibiótico en MBA

Meningitis
Después de administrar los antibióticos a los pacientes con meningitis bacteriana, se genera gran cantidad de componentes químicos provenientes de la lisis masiva de las bacterias dentro del espacio meníngeo. Este fenómeno desencadena una respuesta inflamatoria severa en el SNC, con producción de mediadores inflamatorios tales como el factor de necrosis tumoral, interleukinas 1 y 6, y prostaglandinas. Estos mediadores serían los responsables del daño sensorial, especialmente sobre la esfera auditiva, y del daño neurológico.

Meningitis
En los últimos años, se ha propuesto la administración de antiinflamatorios que bloqueen dicho efecto, a fin de disminuir la incidencia de secuelas. Diversos estudios han evaluado la utilización de dexametasona en casos de pacientes con meningitis bacteriana. Se ha demostrado un efecto beneficioso en pacientes con meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, con reducción de la mortalidad y menor incidencia de sordera.

Meningitis
El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría concluye que la terapia con dexametasona debe recomendarse para el tratamiento de lactantes y niños con meningitis por H. influenzae tipo b y que debe ser considerado para la meningitis pneumocóccica en los lactantes y niños desde las 6 semanas de edad. La dexametasona puede disminuir la fiebre y puede causar una mejoría clínica temprana en algunos casos en que la esterilización del LCR no se ha logrado.

Meningitis
La dexametasona no debe usarse para los pacientes con meningitis aséptica o meningitis bacteriana "parcialmente tratada" o en niños menores de 6 semanas de edad. La dexametasona debe darse sin tener en cuenta la severidad clínica de la enfermedad y debe administrarse lo más pronto posible en el curso del tratamiento en una dosis de 0.15 mg/kg/dosis intravenosa cada 6 hs. no mas de 4 días. Un estudio no encontró ninguna diferencia en niños tratados con dexametasona durante 2 días en lugar de 4 días a 0.4 mg/kg/dosis cada 12 h. Como con cualquier modalidad terapéutica, el uso de dexametasona debe ser considerado cuidadosamente por el médico evaluando el riesgo beneficio.
Peditric Infect Dis j. 2004 Apr;23(4):

Meningitis
Meningitis bacteriana Uso de dexametasona en adultos El tratamiento temprano con dexametasona mejora el resultado en adultos con meningitis bacteriana aguda y no aumenta el riesgo de hemorragias gastrointestinales.
Dres. de Gans J, van de Beek D N Engl J Med. Volume 347:1549-1556 November 14, 2002 Number 20

Meningitis
Frente a meningitis por neumococo, el uso de dexametasona es más controvertido, puesto que, según algunos estudios, se ha demostrado una disminución de la penetración de vancomicina en el sistema nervioso y la posibilidad de generar un riesgo mayor de complicaciones. Sin embargo, puede ser de utilidad en pacientes con alto inóculo bacteriano o con presión intracraneana muy elevada. La recomendación es utilizar dexametasona en dosis diaria de 0,6 mg/kg administrada antes de la aplicación del antibiótico o, como máximo, una hora después. Este tratamiento se indica durante dos a cuatro días.

Meningitis
Tener cuidado al administrar vancomicina con esteroides, ya que estos últimos reducen la permeabilidad hematoencefálica e impide la penetración de vancomicina al espacio subaracnoideo. No hay riesgo de hemorragia gastrointestinal al administrar esteroides

Tratamiento de los contactos

Meningitis
Profilaxis de los contactos: 

Sospecha de meningitis por meningocócica:
Ciprofloxacina 750 mg PO única Rifampicina 600 mg PO c/12h x 2d Ceftriaxona 250 mg IM única (< 15 años 125mg) 

Sospecha de meningitis por H. influenzae:
Rifampicina 20mg/kg/d x 4d

Prevención

VACUNACIÓN
Meningococo Neumococo Haemophylus tipo B

Meningitis
Se logro disminución en el número total de cuadros de meningitis en aproximadamente 55%, luego del uso de la vacuna conjugada contra H. Influenzae La edad media de los afectados en 1986 era a los 15 meses La edad media de los afectados en 1995 fue a los 25 años
NEJM Octubre , 1997:970-976

Meningitis
La vacuna neumocócica conjugada reduce un 80% los casos de meningitis por neumococo en menores de un año en España Las conclusiones del estudio, el primero que se realiza en Europa tras empezar a aplicarse la vacuna antineumocócica conjugada, muestran un descenso del 70% en el número de casos de enfermedad invasora en menores de un año, franja de edad en la que los casos de infección por neumococo son más frecuentes
Jano On-line y agencias 21/02/2005 10:40

Meningitis
Prevención La vacuna contra el Haemophilus (vacuna HiB) en los niños ayuda a prevenir un tipo de meningitis. La vacuna antineumocócica conjugada es ahora un procedimiento de inmunización de rutina en los niños y es muy eficaz para prevenir la meningitis neumocócica Es altamente recomendable que los contactos domésticos y las personas muy cercanas al paciente con meningitis meningocócica reciban tratamiento antibiótico preventivo para evitar infectarse. Algunas comunidades realizan campañas de vacunación después de un brote de meningitis meningocócica. Los reclutas militares son habitualmente vacunados contra esta forma de meningitis a causa de su elevada tasa de incidencia. La AmericanAcademy of Pediatrics y la American College Health Association recomiendan que los estudiantes universitarios (en especial los estudiantes de primer año que viven en residencias estudiantiles) consideren vacunarse contra la meningitis meningocócica.

GRACIAS.

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