ACTUALIZACIÓN

Trastornos de la conducta
alimentaria
S. Fernández Rojo, T. Grande Linares, C. Banzo Arguis y M.P. Félix-Alcántara
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anorexia nerviosa Los principales trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia
- Bulimia nerviosa nerviosa (BN) y el trastorno por atracones (TA). La AN se caracteriza por el rechazo a mantener un
- Trastorno por atracón y peso corporal mínimo normal, miedo a ganar peso y la alteración de la imagen corporal. La BN se ca-
obesidad racteriza por episodios de sobreingestas recurrentes con sensación de pérdida del control, seguidos
de conductas compensatorias. En el TA se presentan episodios de sobreingesta como en la BN, pero
sin conductas compensatorias relacionadas. La obesidad no es oficialmente un TCA, pero abordarla
como tal podría generar nuevas y prometedoras opciones terapéuticas. En España se estima una
prevalencia de TCA del 4,1-6,41%. La clínica dependerá de la gravedad del trastorno y el estado evo-
lutivo, las complicaciones orgánicas son habituales y pueden poner en riesgo la vida; la comorbilidad
psiquiátrica subyacente es muy frecuente. Los criterios diagnósticos son los establecidos por el
DSM-5 y la CIE-10. Abordajes psicofarmacológicos y psicoterapéuticos en el TCA están encaminados
a restaurar un estado normal de nutrición, normalizar los hábitos alimentarios, resolver las alteracio-
nes somáticas presentes y tratar la comorbilidad psíquica si la hubiere.

Keywords: Abstract
- Anorexia nervosa Eating disorders
- Bulimia nervosa
The main eating disorders (ED) are anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) and binge eating
- Binge eating disorder and disorder (BED). AN is defined as the refusal to maintain a minimally normal body weight, fear of
obesity gaining weight and body image disturbance. BN is characterized by recurrent over-eating episodes
with feeling of loss of control, followed by compensatory behaviors. In BED similar episodes of over-
eating are presented, but without any compensatory behavior. Obesity is not officially an ED, but
treating it as such could lead to promising new therapeutic options.
Spanish lifetime prevalence of eating disorders is estimated from 4.1 to 6.41%. The clinic will depend
on the severity of the disorder and the evolutionary state, organic complications are common and can
endanger life, and the underlying psychiatric comorbidity is common. The diagnostic criteria are
established by the DSM-5 and ICD-10. Psycho-pharmacological and psycho-therapeutic approaches
in ED are designed to restore normal nutritional status, normalize eating habits, solve somatic
alterations, and treat mental comorbidity, if any.

Introducción dietas y la preocupación por el peso y la imagen corporal

son la norma y no la excepción. El reto es distinguir cuándo
A pesar de lo mucho que se ha hablado sobre los trastornos una dieta adelgazante o el deseo por perder peso corres-
de la conducta alimentaria (TCA), muchas veces son difíci- ponden a un TCA incipiente o instaurado; o poder identi-
les de identificar; sobre todo porque en nuestra sociedad las ficar que bajo los kilos de una persona con sobrepeso u

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 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

obesidad puede estar escondiéndose un TCA que complica gurarse en función de una serie de factores predisponentes o
el cuadro. de vulnerabilidad (genéticos-biológicos, psicológicos y socio-
Los TCA son graves, con muchas complicaciones físicas culturales); emergen bajo la influencia de uno o varios factores
asociadas, un profundo impacto en la calidad de vida, una desencadenantes y se asientan en función de factores mante-
prevalencia en aumento constante desde los años 90 que nedores que es importante conocer y cambiar si queremos
afecta principalmente, aunque no solo, a personas jóvenes, obtener resultados eficaces en las intervenciones.
una tendencia a la cronificación y unas altas tasas de morta-
lidad. Todo ello con la dificultad añadida de que, muchas
veces, y a pesar de la gravedad, los pacientes carecen de con- Diagnóstico
ciencia de enfermedad.
El objetivo de esta actualización es contribuir a la mejora El objetivo id eal sería realizar un diagnóstico precoz, pues
en la detección, orientación y manejo terapéutico de los cuanto antes se realice el diagnóstico mejor será el pronósti-
TCA por parte de los profesionales a u·avés de un mejor co- co; sin embargo, la escasa conciencia de enfermedad de estos
nocimiento de estos trastornos. Para ello, profundizaremos pacientes muchas veces dificulta la identificación del cuadro
en los principales TCA; esto es, la anorexia nerviosa (AN), la clínico.
bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracones (TA); y El diagnóstico es eminentemente clínico, se basa en la
dedicaremos un apartado a la obesidad dadas las característi- entrevista psiquiátrica, pudiendo ser apoyado por pruebas
cas de TCA que tiene en muchos casos. psicométricas. Los criterios diagnósticos se pueden realizar
en función del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras-
tornos Mentales, siendo la última versión el DSM-5 3, o de la
Epidemiología Clasificación Internacional de la Enfermedades, también en
su última versión (CIE-10)6. Estos criterios se pueden con-
Las estimaciones sobre la incidencia y la prevalencia de los sultar en las tablas 1, 2 y 3.
TCA varían según la población estudiada, los instrumentos La exploración física nos dirá el estado nutricional. Den-
de evaluación y el diseño de los estudios; pero más allá de tro de los parámetros a evaluar, se debe incluir la tensión
cualquier limitación metodológica, se ha observado un au- arterial, la analítica y el electrocardiograma (ECG), así como
mento constante de la prevalencia de los TCA que se ha re- el peso y la talla para poder calcular el índice de masa corpo-
lacionado tanto con el incremento de la incidencia como con ral (IMC), también conocido como índice de Quetelet.
la tendencia a la cronificación de estos cuadros y también un El IMC se calcula dividendo el peso en kilogramos por la
mejor reconocimiento de los mismos. En España se estima altura en metros al cuadrado, y nos permite clasificar el esta-
una prevalencia conjunta de los TCA entre el 4,1-6,41 % de do nutricional, de esta forma un índice menor de 16 indicaría
la población 1• En la última revisión publicada sobre estudios desnutrición severa, de 16 a 18,49 desnutrición, de 18,5 a
epidemiológicos en España se concluye que nuesu·as tasas de 24,99 peso normal, de 25 a 29,99 sobrepeso, de 30 a 34,99
prevalencia son similares a las de otros países desarrollados, obesidad grado I, de 35 a 39,99 obesidad grado II y a partir
que estas tasas varían ampliamente de unos estudios a ou·os de 40 obesidad mórbida.
y que los TCA no especificados (TCANE) son los cuadros En adolescentes hasta los 16 años, es útil el uso de tablas
más frecuentes 2 . Se estima que el recientemente publicado de peso, talla e IMC, ya que los criterios propuestos por el
DSM-5 3 disminuirá la proporción de TCANE, pues modifi- DSM y la CIE para valorar el estado nutricional no se ajus-
ca los criterios para los diagnósticos de AN y BN e incluye el tan a las etapas de adolescencia temprana o media 7.
TA como un TCA específico, lo que
es posible que modifique las cifras
de prevalencia .
Factores predisponentes Factores desencadenantes
La AN y la BN se han relaciona- Individuales Miedo a madurar
do con el sexo femenino4, cohortes Impulsividad Pubertad
jóvenes4 y mayores tasas de mortali- Exceso de peso Insatisfacción corpora l
Baj a autoestima Sexualidad
dad5. El TA es más común en muje- Perfeccionismo Cambio emocional
res mayores y varones4. Los TCA se Dbsesividad Insatisfacción personal
han relacionado con un mayor ries- Dieta restrictiva
Familiares Inseguridad
go de haber sufrido abusos físicos
Preocupación estética Ejercicio físico excesivo
y/o sexuales4 • No se ha encontrado Antecedentes de TCA Evento vital estresante
evidencia de que los TCA estén rela- Conflictividad familiar
cionados con la raza, el estatus so- Hijos únicos Factores mantenedores
Desviar tensiones familiares
cioeconómico o el nivel educativo 4 • Sociales Sensación de autocontrol
Medio urbano Sensación de plenitud
Ideas de delgadez Aislamiento
Ciertos deportes
Etiología Ciertas profesiones
Baja autoestima
Dietas restrictivas

Los TCA tienen una etiología multi-

Fig. 1. Etiología de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).
factorial (fig. 1), comienzan a confi-

M edicine. 2015;11(86),5 144-52 5145

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
TABLA 1
Criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa según el DSM-IV-TR y
cambios en el DSM-5
Criterios de anorexia nerviosa según el DSM-IV-TR
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
considerando la edad y la talla (por ejemplo, pérdida de peso que da lugar a un
peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso
normal durante el período de crecimiento dando como resultado un peso corporal
inferior al 85% del peso esperable)
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo
del peso normal
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de
al menos tres ciclos menstruales consecutivos
Criterios actuales según el DSM-5
A. Restricción del consumo energético relativo a los requerimientos que conlleva a
un peso corporal marcadamente bajo
Un peso marcadamente bajo es definido como un peso que es inferior al mínimo
normal o, para niños y adolescentes, inferior a lo que mínimamente se espera
para su edad y estatura
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o una conducta persistente
para evitar ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o persistente negación del peligro que comporta
el bajo peso corporal actual
D. Se elimina el criterio de amenorrea
TABLA 2
Criterios diagnósticos para bulimia nerviosa según el DSM-IV-TR y
cambios en el DSM-5
Criterios de la bulimia nerviosa según el DSM-IV-TR
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por
1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, dos horas)
en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo, no
poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida que se
está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no
ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como
promedio al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses
D Autoevaluación exageradamente influida por el peso y silueta corporales
Criterios actuales según el DSM-5
A. Se mantiene igual
B. Se mantiene igual
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como
promedio al menos una vez a la semana durante un período de tres meses
D. Se mantiene igual
Evaluación psicométrica
Existe una serie de cuestionarios o pruebas psicométricas que
pueden ayudarnos en el cribado y posterior diagnóstico de
los TCA. Si alguno de estos cuestionarios mostrase una pun-
tuación clínicamente significativa, sería recomendable plan-
tearse la derivación a salud mental1. Los utilizados con ma-
yor frecuencia en la práctica clínica son los que enumeramos
a continuación.
Encuesta SCOFF
Elaborada por Morgan y colaboradores , consta de cinco 8 ¿Cree que está gordo/a aunque los demás digan que está demasiado delgado?
preguntas dicotómicas que valoran la pérdida de control so-
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TABLA 3
CIE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades)
F50.0 Anorexia nerviosa
a. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de
17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso
propia del período de crecimiento
b. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo a través de: 1) evitación
de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de uno de los síntomas
siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4)
ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos
c. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica
caracterizada por la persistencia con el carácter de idea sobrevalorada intrusa,
de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el
enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de
peso corporal
d. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-
gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una
pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye
la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia
hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También
pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y
anomalías en la secreción de insulina
e. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento; en
las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los
varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía
F50.2 Bulimia nerviosa
a. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo
que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de
tiempo
b. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o
más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de
laxantes, períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del
apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un
enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina
c. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija
de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la
enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre,
existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de
varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma
florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada
pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea
bre la ingesta, purgas e insatisfacción corporal (tabla 4). Se
considera que pudiera existir un TCA si contesta afirmativa-
mente al menos a dos preguntas. Encuesta breve, indicada
para Atención Primaria, con buenas cualidades psicométricas
a pesar de su sencillez.
Escala de actitudes hacia la comida
El objetivo de la escala de actitudes hacia la comida (eating
attitudes test –EAT9– es identificar síntomas y preocupaciones
características de los TCA. Se diseñó por Garner y Garfinkel
en el año de 1979, contiene 40 ítems (EAT-40) que se pun-
túan en función en la frecuencia a través de una escala tipo
likert de 6 puntos. Existe una versión reducida de 26 ítems
(EAT-26) y una versión infantil (ChEAT).
TABLA 4
Encuesta SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food Questionnaire)
¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le
resulta incómodo?
¿Está preocupado porque siente que tiene que controlar cuánto come?
¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de tres meses?
¿Diría que la comida domina su vida?
 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Test de investigación de bulimia de Edimburgo TABLA 5

Complicaciones médicas

Cardiovasculares Hipotensión, bradicardia, arritmias

El test de investigación de bulimia de Edimburgo (bulimia
Hematológic as Anemia, leucope nia, trombocitopenia
test of Edimburg -BITE-) fue elaborado por Henderson y
Gastrointestinales Dilatación gástrica, esofagitis, rotura esofágica
Freeman en 1987. Consta de 33 ítems y está diseñado para Amenorrea, alteración enzimas hepáticas
Endocrinas
identificar a personas que presentan síntomas bulímicos. Se Metabólicas Hipercolesterolemia, hipoglucemia
compone de 2 escalas, una de síntomas y otra de intensidad 1• Cutáneas Dermatitis, lanugo
0steomusculares 0steoporosis osteopenia, fracturas, calambres
Rena les Azoemia prerrenal
Inventario de trastornos alimentarios
tan su delgadez vistiendo ropas anchas.
El inventario de trastornos alimentarios (eating disorders in-
Una vez establecido el trastorno, los signos, síntomas y
ventory - EDI-) evalúa el riesgo de presentar un TCA, así
complicaciones dependerán de la evolución y la gravedad
como distintas áreas cognitivas y conductuales relacionadas
(tabla 5).
con estos trastornos. Fue elaborado en 1983 por Garner y
colaboradores. La versión más reciente, el EDI-3 10 , ha sido
publicada en España en el año 2010, mantiene los ítems del
Características diagnósticas
EDI-2 , pero actualiza los baremos e incorpora una estruc~-
ra más congruente con las teorías modernas y los estudios
Se siguen los criterios diagnósticos según el DSM-5 de la
empíricos. Asimismo, incluye dos versiones reducidas de cri-
Asociación Americana de Psiquiatría, aportando innovacio-
bado dirigidas a profesionales ajenos a la salud mental que se
nes respecto al DSM-IV-TR (tabla 1), entre ellos se elimina
pueden adquirir por separado: el "cuestionario de remisión"
la amenorrea como criterio diagnóstico y se da más interés al
y el "listado de síntomas".
aspecto conductual además del cognitivo, debiéndose con-
signar la sintomatología del subtipo clínico del episodio p~e-
sente durante los 3 últimos meses 3• En la CIE-10 se manue-
Anorexia nerviosa nen los mismos criterios diagnósticos desde 1992 6 (tabla 3).
No nos podemos olvidar de hacer un adecuado diagnós-
La AN es un TCA que se caracteriza por el rechazo a man-
tico diferencial con aquellas patologías que cursen con pér-
tener un peso corporal mínimo normal, miedo a ganar peso
dida de peso o disminución de apetito como, por ejemplo,
y una alteración de la percepción en la forma o tamaño del
patologías tiroideas, diabetes, enfermedades gas~o~nt~stin~-
cuerpo.
les y neurológicas (tumores o alterac10nes de la h1pofis1s); sm
El primer signo que se observa es la pérdida de peso de
olvidar también aquellos trastornos psiquiátricos como la
origen desconocido, con escasos signos clírucos, la amenorrea
depresión, ansiedad, trastornos obsesivos compulsi':'os
puede aparecer antes de que la pérdida ponderal sea importan-
(TOC), fóbicos o psicóticos que pueden cursar con esta sm-
te, sobre todo si la pérdida de peso ha sido muy rápida.
tomatología inicial.
La historia clínica nos puede dar una serie de claves y
orientar para identificar dichos tras-
tornos: persona con rasgos perfec-
cionistas, con gran capacidad y ener-
Criterios de ingreso hospitalario
gía para el trabajo y el estudio, gran
esfuerzo que compensa disminuyen-
do su tiempo de descanso y ocio,
aislamiento del mundo que le rodea, Peso < 75 % del peso ideal: IMC < 15 Atracones y/o vómitos incontrolables
o disminución aguda del peso o alguna de sus complicaciones
irritabilid ad y pérdida de habilidades 17-8 kg en 4 semanas) !rotura gástrica, hematemesi s... )
sociales. Frecuencia cardíaca Fe < 40 1pm Complicaciones agudas !p. ej.
En cuanto a su alimentación, la Complicaciones Presión arterial< 90/60 o hipotensión pancreatitis)
médicas ortostática Trastornos hidroelectrolíticos,
dieta es el principal objetivo, con el Valores de glucemia< 60 mg/ 100 mi cardíacos metabólicos severos
tiempo se hace cada vez más esu·icta Potasio < 3 mEq/L Sobrehidratación
cuantitativa y cualitativamente, con Desequilibrio electrolítico
Fallo hepático, cardiovascular o renal
una disminución de alimentos de
Hipotermia I< 3º) Deshidratación
alto nivel calórico, preocupación
exagerada por las comidas (supervi- Ejercicio compulsivo incontrolable
sa, cocina, compra ... ). La conducta Criterios Uso incontrolado de laxantes o diuréticos
psiquiátricos Intento autolítico o riesgo suicida
respecto a la forma de comer tam- Conductas autolesivas importantes
bién cambia, lo hacen más despacio, Descompensación de un trastorno psiquiátrico comórbido
de pie o con movimientos continuos,
evitan comer con más gente para Fig. 2. Criterios de ingreso en los trastornos de la conducta alimentaria. AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia
evitar discusiones o críticas y ocul- nerviosa; IMC: índice de masa corporal.

Medicine. 2015;11 (8 6),5144-52 5147

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Tratamiento
En primer lugar hay que valorar el nivel de desnutrición y
corregir las carencias, así como tratar, si existieran, las altera-
ciones somáticas o complicaciones concomitantes como pu-
dieran ser, por ejemplo, las alteraciones electrolíticas.
El objetivo principal es enseñarles de nuevo a normalizar
la conducta alimentaria y hábitos de vida (comer con más
gente, disminuir los movimientos pasivos, estar sentados…)
Dependiendo de la gravedad del cuadro, en ocasiones se
necesitará que el tratamiento se realice en medio hospitala-
rio, en la figura 2 se recogen los criterios de ingreso.
Tratamiento farmacológico
La utilización de un tratamiento psicofarmacológico depen-
de del estado evolutivo del trastorno y de la patología psi-
quiátrica asociada (depresión, ansiedad, rasgos obsesivos).
Los fármacos más utilizados son los antidepresivos. Den-
tro de este grupo, los inhibidores selectivos de la receptación
de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina o sertrali-
na son los más utilizados hoy en día. Los antidepresivos dua-
les, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrena-
lina (venlafaxina, duloxetina, desvelafaxina) se utilizan en
aquellos pacientes con sintomatología de mayor gravedad.
Los antidepresivos tricíclicos, si bien son útiles (clorimipra-
mina, imipramina) se utilizan con menor frecuencia debido a
su perfil de efectos secundarios.
Las benzodiacepinas pueden utilizarse de forma puntual
para paliar la ansiedad y la inquietud o con finalidad hipnó-
tica. Las de vida media intermedia son las que cuentan con
mayor grado de recomendación en este trastorno (loraze-
pam, lormetazepam, clonazepam). Los estabilizadores del
humor han demostrado eficacia en la impulsividad, la hipe-
ractividad, la disforia y el ansia de comer. Además pueden
ayudar a estabilizar el peso y controlar las purgas11.
Los antipsicóticos sólo deben usarse en casos muy con-
cretos en los que el cuadro clínico se caracterice por una
importante inquietud psicomotora y ansiedad que generen
serias dificultades para el tratamiento12,13.
Tratamiento psicoterapéutico
Ningún abordaje psicoterapéutico se ha demostrado eficaz
por sí solo en el tratamiento de la anorexia. La terapia cog-
nitivo conductual obtiene los mejores resultados frente a
otro tipo de psicoterapias. En niños y adolescentes, la psico-
terapia familiar ofrece algunas ventajas14-16.
Los principales objetivos de la terapia cognitivo conduc-
tual en la anorexia son: recuperación del peso, modificación
de la conducta de comer, reducción del nivel de actividad
física y conductas purgativas si es necesario, modificación de
cogniciones irracionales relacionadas con las dieta y aparien-
cia física, baja autoestima, perfeccionismo, sentimiento de
inutilidad y falta de eficacia, reducción de la ansiedad social,
mantenimiento del peso y del estilo de vida y prevención de
recaídas.
Las principales técnicas utilizadas para lograr estos obje-
tivos son los autorregistros, la psicoeducación de la dieta y las
conductas purgativas, los contratos conductuales, el reforza-
miento, la relajación, la desensibilización sistemática, la rees-
5148 Medicine. 2015;11(86):5144-52
TABLA 6
Criterios diagnósticos del trastorno por atracones
DSM-IV-TR (F 50.9) y CIE-10 (F50.8)
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
DSM-5 (307.51)
Trastorno de atracones
A) Episodios recurrentes de atracones
Cantidad de alimentos superior a la que la mayoría de la gente ingeriría
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere (por ejemplo, no poder parar)
B) Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes
Comer mucho más rápidamente de lo normal
Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente
Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere
Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado
C) Malestar intenso respecto a los atracones
D) Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses
E) El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento
compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa
No cumple criterios (< vez/semana o < 3 meses)
“Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos
especificado” 307.59
tructuración cognitiva y los entrenamientos en resolución de
problemas y habilidades sociales.
Bulimia nerviosa
La BN es un síndrome que se caracteriza por episodios de
ingestas recurrentes con sensación de pérdida del control so-
bre la ingesta, seguidos de conductas compensatorias para evi-
tar los efectos de engordar de las mismas. Como en la AN,
también su autoevaluación está influida por el peso y la figura.
El peso de las pacientes no tiene tantas fluctuaciones
como en la AN y, generalmente, se encuentra en el rango de
la normalidad.
Mientras en la AN encontramos el perfeccionismo y la
rigidez, en la BN estamos ante el descontrol y lo caótico en
casi todas las áreas, conductas de riesgo (sexuales, consumo
de tóxicos, robos, mentiras…), aumento “aparente” de las ho-
ras de estudio aunque con disminución del rendimiento es-
colar y laboral, absentismo, disminución de horas de sueño y
dificultad para levantarse e irritabilidad con cambios bruscos
de humor.
Dentro de la conducta alimentaria aparecen atracones
con comida hipercalórica a escondidas e intentos de restric-
ción/compensación. La ansiedad, por miedo a engordar y la
sensación de plenitud, se calma con conductas compensato-
rias como el vómito y el uso de diuréticos o laxantes. Es muy
frecuente el consumo de grandes cantidades de agua, leche,
café, cola y chicles.
Los signos físicos más frecuentes que podemos encontrar
son la hipertrofia de las glándulas parótidas, las alteraciones
dentales y las lesiones en el dorso de los dedos que se produ-
cen con el vómito provocado y repetido (signo de Russel).
Las complicaciones más frecuentes y específicas de la BN
son consecuencia de los vómitos de repetición, como las al-
teraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia) cau-

santes de la mayoría de los trastornos cardiacos (arritmias);
hernias, esofagitis, esófago de Barret e incluso rotura esofá-
gica; y alteraciones neurológicas (neuropatías).
Características diagnósticas
En el caso de la BN también hay modificaciones en el
DSM-5 respecto de la versión previa del manual diagnóstico
(tabla 2); en concreto, se disminuye la frecuencia mínima de
los episodios de atracones y purgas para realizar el diagnós-
tico y se eliminan los subtipos clínicos3. Los criterios de la
CIE-106 se muestran en la tabla 3.
Para realizar un adecuado diagnóstico diferencial, debe-
mos descartar trastornos neurológicos como el síndrome de
Klein-Levin, la epilepsia y los tumores del sistema nervioso
central. De la misma forma que en la AN, hay que valorar la
comorbilidad con la depresión, la ansiedad, el trastorno ob-
sesivo-compulsivo (TOC), las fobias, el abuso de sustancias,
los trastornos del control de impulsos (cleptomanía, autole-
siones, desinhibición sexual) y la asociación con los trastor-
nos de personalidad que puede llegar a ser hasta de un 70%,
siendo frecuentes el trastorno límite y el histriónico17.
Tratamiento
Como en la AN, lo primero es estabilizar las carencias nutri-
cionales, así como las alteraciones orgánicas presentes (hipo-
natremia, hipopotasemia, etc.) y, en ocasiones, puede estar
indicado un ingreso hospitalario (fig. 2).
El objetivo último es conseguir responsabilizar a la pa-
ciente de su propio tratamiento y ayudarle a mantener una
conducta alimentaria correcta (alimentación y hábitos de
vida saludables). Es fundamental trabajar en una buena alian-
za terapéutica para lograr controlar y evitar las conductas
compensatorias (vómitos, laxantes, diuréticos).
Tratamiento farmacológico
Los tratamientos con antidepresivos, mencionados con ante-
rioridad para la AN, son también utilizados para la BN, con
especial referencia a fluoxetina en dosis más altas de las nor-
malmente utilizadas en depresión, así como los estabilizado-
res del humor (topiramato dosis de 50-100 mg). Dada la alta
comorbilidad con otras patologías, la finalidad del tratamien-
to psicofarmacológico es resolver los síntomas depresivos, la
ansiedad, la impulsividad y la falta de control de impulsos
que tienen estas pacientes.
Las benzodiacepinas también se suelen utilizar de forma
puntual. Las más indicadas son las de vida media larga (clo-
racepato, diacepam) por el alto riesgo que tienen estos pa-
cientes de desarrollar abuso y dependencia de sustancias.
Tratamiento psicoterapéutico
En cuanto al tratamiento psicoterapéutico, la terapia cogni-
tivo conductual es la que mayor eficacia ha demostrado. Pro-
bablemente son también eficaces el tratamiento de autoayu-
da cognitivo conductual, la terapia cognitivo analítica y la
psicoterapia interpersonal14,18.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Algunos de los objetivos que se pretenden conseguir a
través de la psicoterapia cognitivo conductual son la reduc-
ción y eliminación de los atracones y conductas purgativas;
la modificación de la conducta de comer y estilo de vida; la
modificación de las cogniciones irracionales relacionadas
con la dieta y alimentos prohibidos, peso, vómitos, silueta y
apariencia física que favorecen la conducta bulímica; la mo-
dificación de la imagen corporal negativa; el mantenimiento
del cambio de estilo de vida y la prevención de la recaída.
Algunas de las técnicas utilizadas para conseguir estos obje-
tivos son los autorregistros, el control de estímulos, los con-
tratos conductuales, la exposición con prevención de res-
puesta, la reestructuración cognitiva, la resolución de
problemas, el autorreforzamiento y el apoyo familiar y social.
Trastorno por atracones
El trastorno por atracón se define como un TCA en el que
de forma recurrente se producen episodios de ingesta de co-
mida excesiva, atracones, con sensación subjetiva de pérdida
de control sobre esta ingesta3.
Las personas que lo padecen suelen referir numerosos
intentos de realizar dietas a lo largo de su historia, pero sin
haber recurrido a conductas purgativas o compensatorias; lo
cual determina el diagnóstico diferencial con la BN. Los pa-
cientes presentan un intenso malestar secundario a estas in-
gestas, que se producen en un corto espacio de tiempo y/o en
grandes cantidades.
La prevalencia de trastorno de atracones en EE. UU. en
mujeres es del 1,6% y en los hombres del 0,8%3 y con la re-
visión de los criterios diagnósticos en el DSM-5 se estima
alrededor del 2%5. Entre el 9 y el 34% de los pacientes obesos
pueden cumplir criterios para este trastorno19. El TA se pro-
duce normalmente en personas que presentan sobrepeso, si
bien hay que tener en cuenta que en la mayoría de los pacien-
tes obesos no presentan atracones recurrentes y que personas
con normopeso pueden cumplir los criterios del TA.
El TA se asocia a los trastornos afectivos, al trastorno lí-
mite de la personalidad, a los trastornos de ansiedad y, en
menor grado, a los trastornos por consumo de sustancias o
trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adul-
to (TDAH)3.
Difieren respecto de otros TCA en que presentan una
edad de aparición más tardía, son más prevalentes en varo-
nes, tienen un curso oscilante (incluso con remisiones espon-
táneas) y presentan resultados satisfactorios a los tratamien-
tos propuestos (comparado con la BN)3,20.
El TA se asocia de forma importante al síndrome meta-
bólico, es decir, a un conjunto de factores de riesgo cardio-
vascular como la hipertensión, el colesterol HDL bajo, ele-
vados niveles de triglicéridos e hiperglucemia/diabetes
mellitus tipo 2. El IMC superior a 30 kg/m2 y la circunferen-
cia abdominal también son variables a utilizar en el TA para
valorar el riesgo de síndrome metabólico que está aumenta-
do en el seguimiento longitudinal de estos pacientes21.
El TA aumenta la comorbilidad médica y la mortalidad,
así como el uso de servicios médicos comparados con pacien-
tes con igual IMC3.
Medicine. 2015;11(86):5144-52 5149
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Características diagnósticas
Dentro de los TCA, el TA ha sido la entidad nosológica que
ha estado más comprometida a lo largo de la historia. Diver-
sos autores se han pronunciado a favor de considerarlo un
subtipo dentro de los pacientes con obesidad, otros lo han
valorado como una forma incompleta de BN o como sínto-
mas dentro de un continuum de vulnerabilidad dentro de los
TCA19.
De forma progresiva, el trastorno por atracón se ha ido
estableciendo como una entidad clínica independiente y con
características propias, diferentes a la AN (restrictiva/purga-
tiva) o la BN.
En el DSM-IV-TR22 el TA sólo aparecía en el apéndice
B de “criterios y ejes propuestos para estudios posteriores”,
de tal forma que se diagnosticaba dentro del cajón de sastre
de TCANE. Es en el DSM-5 donde el TA pasa a ser un TCA
específico3.
El DSM-5, además de dotar al TA de entidad nosológica,
modifica el criterio temporal e incluye especificaciones de
remisión y gravedad23. Respecto al criterio temporal, en el
DSM-IV-TR la frecuencia de atracones requerida era de al
menos 2 veces por semana en los últimos 6 meses; mientras
que en el DSM-5 la temporalidad se reduce a 1 vez a la se-
mana durante 3 meses (tabla 6).
El principal diagnóstico diferencial debemos hacerlo con
la BN, en función de la ausencia de conductas compensato-
rias o purgativas asociadas a los atracones. Por otra parte,
como en el caso de la BN, el diagnóstico diferencial incluye
entidades orgánicas que cursan con hiperfagia y aumento de
peso como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el síndro-
me de Kleine-Levin, las lesiones hipotalámicas y los tumores
inductores de hiperfagia.
Tratamiento
Los atracones se han asociado a la realización de dietas res-
trictivas, estilos de alimentación inadecuados, situaciones
vitales estresantes, insatisfacción con la imagen corporal24,
impulsividad25 y dificultades en la gestión emocional, espe-
cialmente, aunque no sólo, en lo concerniente a emociones
negativas24,26,27.
Debido a los variados factores que influyen en el desarro-
llo y mantenimiento del TA, el abordaje terapéutico debería
realizarse en un contexto multidisciplinar; contando con el
equipo de nutrición en coordinación con equipo de endocri-
no y con atención psicológica y psiquiátrica de forma parale-
la. En opinión de los autores, el abordaje de los aspectos
emocionales resulta clave en el mantenimiento de la pérdida
ponderal a medio-largo plazo en estos pacientes.
Tratamiento endocrinológico y nutricional
La psicoeducación busca conseguir una dieta variada y equi-
librada (cambios cuantitativos y cualitativos) mantenida en el
tiempo, la orientación en la elaboración de menús saludables,
la introducción progresiva de actividad física y la sustitución
de conductas sedentarias como objetivos prioritarios del tra-
tamiento.
5150 Medicine. 2015;11(86):5144-52
Debido a que el TA conlleva un patrón de ingestas irre-
gular (desde la restricción hasta grandes ingestas de comida,
“atracón”), está asociado al riesgo de complicaciones a nivel
metabólico a medio plazo, que también habrá que atender
desde el punto de vista endocrinológico. El control glucémi-
co, de la tensión arterial y de la dislipidemia son factores de
riesgo a controlar para prevenir el riesgo de síndrome meta-
bólico en estos pacientes21.
Tratamiento farmacológico
Deben tenerse en cuenta los posibles factores biológicos que
hayan favorecido la aparición del trastorno (cese de consumo
de tabaco u otros tóxicos, uso de anticonceptivos orales, los
embarazos o las lesiones que requieren inmovilización, etc.)
y las implicaciones que pudiesen tener en la evolución.
Es importante el abordaje de la psicopatología asociada al
TA. Encontramos sintomatología de ansiedad, síntomas de-
presivos, elevada impulsividad o incluso TDAH del adulto que
tienen un papel etiológico y mantenedor del trastorno19,28.
Los psicofármacos más utilizados en la clínica son los
ISRS (fluoxetina)29 y otros antidepresivos como bupropión30.
Algunos son antiepilépticos (zonisamida o topiramato) para
el manejo de la impulsividad30,31 o fármacos para el trata-
miento del TDAH en el adulto como metilfenidato y ato-
moxetina; pueden resultar eficaces28 todos ellos utilizados
fuera de indicación. Es importante destacar que reciente-
mente lisdexanfetamina ha sido el primer fármaco en conse-
guir la indicación para el tratamiento del TA por la FDA
(Food and Drug Administration)31,32, con lo que se abre una
nueva vía de abordaje para estos pacientes.
Tratamiento psicoterapéutico
Para valorar la eficacia de los tratamientos es importante
centrarse en la disminución de la frecuencia e intensidad de
los atracones más que en la pérdida ponderal, ya que centrar-
se en el peso genera mucho malestar en los pacientes y, dada
su dificultad para manejar el malestar, tienden a perpetuar los
atracones.
Como objetivos del tratamiento se buscará minimizar el
impacto de los atracones en la salud33, disminuir la frecuencia
de los atracones hasta tratar de eliminarlos33 y dotar de estra-
tegias de autorregulación emocional alternativas que hagan
los atracones innecesarios a largo plazo.
Para ello, además de intervenciones conductuales dirigi-
das a los atracones, es importante manejar las entrevistas des-
de una perspectiva motivacional, responsabilizando al pa-
ciente de su proceso, realizar cambios en las situaciones
ambientales que favorecen el descontrol alimentario, trabajar
para identificar las emociones que precipitan los atracones,
reestructurar los pensamientos distorsionados y entrenar a
los pacientes en técnicas de resolución de problemas y habi-
lidades sociales. No menos importante resulta el abordaje de
la distorsión e insatisfacción con la imagen corporal, condi-
cionando la evolución en algunos casos19,33.
Las estrategias para lograr una adecuada autorregulación
emocional resultan muy importantes para el tratamiento de
estos trastornos, algo que han tenido en cuenta en las adap-
taciones de la terapia dialéctico-conductual para AN, BN y
TA; así como en la terapia de aceptación y compromiso para
 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

AN26. Las terapias más establecidas para la BN y el TA son quizofrenia3. Esta relación es compleja y bidireccional; por
la cognitivo conductual y la interpersonal34. un lado, la presencia de psicopatología confiere un riesgo
aumentado para el desarrollo de obesidad; por otro lado, la
psicopatología podría ser secundaria a las consecuencias so-
La obesidad como trastorno ciopersonales que tiene el estar obeso en esta sociedad cen-
de la conducta alimentaria trada en la imagen y la competitividad y, por último, los efec-
tos secundarios de algunos medicamentos psicotrópicos
En España, la última Encuesta Nacional de Salud35 estimó
también pueden contribuir al desarrollo de la obesidad.
que en el año 2012 la prevalencia de la obesidad en adultos
Independientemente de la dirección de la relación, se es-
era del 17%, habiéndose incrementado en un 2,5% desde
tima que aproximadamente el 45-50% de las personas con
200636. Aunque las cifras en menores son, si cabe, más alar-
obesidad presentan alguna comorbilidad psiquiátrica. Al me-
mantes; constituyendo España el cuarto país europeo con
nos un tercio de las personas con obesidad sufren atracones,
mayores tasas de obesidad en personas de 2 a 17 años,
mayor impulsividad y compulsividad, irritabilidad y labilidad
con una prevalencia del 9,6%. Se está observando un creci-
emocional, baja autoestima y sintomatología ansioso-depre-
miento incesante y preocupante que está teniendo gran re-
siva.
percusión tanto a nivel individual como socioeconómico.
El TA cursa frecuentemente con obesidad; sin embargo,
El recientemente publicado DSM-53 define los TCA
no todos los obesos presentan este trastorno. Un 50% de las
como “una alteración persistente en la alimentación o en el
mujeres y un 30% de los hombres obesos sufren atracones7,
comportamiento alimentario relacionado con la alimenta-
pero sólo se estima que cumplen los criterios diagnósticos
ción que lleva a una alteración en el consumo o en la absor-
del TA entre el 9 y el 34% de los obesos19. En comparación
ción de los alimentos y que causa un deterioro significativo
con los individuos obesos de igual peso pero sin TA, los que
de la salud física o del funcionamiento psicosocial”. Si bien
tienen el trastorno consumen mayor número de calorías en
es cierto que, a día de hoy, la obesidad no constituye un tras-
los estudios de laboratorio, sienten más insatisfacción con su
torno mental, ni un sinónimo de TCA, cada vez son más las
imagen corporal y presentan mayor deterioro funcional, me-
unidades específicas de tratamiento para TCA que asumen el
nor calidad de vida, mayor malestar subjetivo y mayor co-
abordaje de la obesidad, pues el modelo médico-psicológico
morbilidad y severidad psiquiátrica3,19. Es importante explo-
utilizado en los TCA aporta elementos útiles para la mejor
rar en cada caso si la obesidad cursa con TA, pues en ese caso
comprensión y tratamiento de la obesidad37.
el pronóstico es peor y sería recomendable valorar la deriva-
Por otra parte, la relación entre la obesidad y los TCA es
ción a salud mental.
estrecha, siendo tanto el sobrepeso como la obesidad antece-
dentes o consecuentes habituales de los TCA7. Un tercio de
las adolescentes (un 50% en varones) que consultan por AN
presentan una historia de sobrepeso/obesidad; es común que
Tratamiento
la BN desencadene sobrepeso a largo plazo y el TA cursa
Aunque la etiología de la obesidad es muy heterogénea (gené-
frecuentemente con sobrepeso u obesidad.
tica, fisiológica, psicológica, costumbrista, sociocultural…) es
Los atracones, el picoteo permanente, las sobreingestas
habitual que los tratamientos se centren en los aspectos dieté-
no percibidas, las raciones desproporcionadas y las comidas
ticos y el ejercicio, dejando de lado los factores psicopatológi-
nocturnas son las principales conductas de alimentación no
cos. Este tipo de intervenciones ha mostrado resultados débi-
saludables relacionadas con la obesidad y, normalmente, van
les e inconsistentes38 con un mínimo impacto a largo plazo39.
acompañadas de una disminución de la actividad física, la
Los tratamientos multidisciplinares que integran aspectos
evitación de actividades sociales y un estado de ánimo ines-
dietéticos, endocrinológicos, psicológicos y psiquiátricos em-
table, generando una dinámica obesogénica de la que es difí-
piezan a tener resultados positivos y esperanzadores40,41.
cil salir7.
Como decíamos al principio de este apartado, el modelo
La comida puede cumplir numerosas funciones más allá
médico-psicológico utilizado en los TCA aporta elementos
de las nutritivas: puede calmar la ansiedad y otras emociones
útiles para la mejor comprensión y abordaje clínico de la
negativas, disminuye el aburrimiento, sirve como premio
obesidad37, por lo tanto, gran parte de las intervenciones
cuando hemos hecho algo bien, o como compensación cuando
planteadas en relación con el resto de los TCA serían extra-
nos frustramos, modula las relaciones, por ejemplo generando
polables. Asimismo, existen aspectos diferenciales en el abor-
complicidad con otros “comilones” o comiendo y engordando
daje de la obesidad.
para “fastidiar” a alguien con quien estamos disgustados.
Como objetivo plantearemos no sólo la pérdida ponde-
Es importante conocer estos factores “emocionales”,
ral, sino también prevenir las comorbilidades y disminuir la
pues junto con los malos hábitos condicionan el curso de la
repercusión de las ya existentes. El objetivo no sería buscar
obesidad, influyendo en la instauración de conductas obeso-
el peso ideal, sino modificar los patrones del comportamien-
génicas, sus exacerbaciones y su cronicidad.
to alimentario y lograr reducciones entre el 5 y el 10%, que
ya se traducirán en beneficios para la salud y supone un ob-
jetivo más realista y motivador. Es muy importante transmi-
Obesidad y trastornos mentales tir que la idea no es estar a dieta, sino aprender a cuidarse; y
Existe relación entre obesidad y ciertos trastornos mentales; para ello debemos utilizar una dieta equilibrada que facilite
por ejemplo, el TA, el trastorno depresivo y bipolar y la es- la pérdida de peso a expensas de la masa grasa.

Medicine. 2015;11(86):5144-52 5151

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
En relación con la intervención psicológica, la terapia
cognitivo conductual ha mostrado resultados alentadores42
que probablemente serían potenciados por un adecuado ma-
nejo de los aspectos emocionales y motivacionales.
La cirugía podría plantearse como una alternativa de tra-
tamiento en pacientes mayores de edad con un IMC mayor
de 40 (o mayor de 35 en presencia de comorbilidades mayo-
res) de más de cinco años de evolución, refractaria a distintos
intentos de tratamiento43. Algunos trastornos mentales con-
traindican la realización de la cirugía bariátrica, entre ellos,
la presencia de una BN o un TA.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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