Instituto de Formación y Tratamiento en Terapia Familiar Sistémica

Centro autorizado y reconocido por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid

Con nº de registro CS9838

LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA. MÁS ALLÁ DEL SÍNTOMA.

CARMEN BERMÚDEZ ROMERO

Nota de la autora. Este artículo ha sido elaborado a partir de las aportaciones realizadas por el
dr. Manuel Faraco y Fabián Melamed, expertos en Trastornos de la Conducta Alimentaria.

1. EL DIAGNÓSTICO

Los diagnósticos clásicos más relevantes son:

 Anorexia nerviosa, purgativa y no purgativa

 Bulimia nerviosa, purgativa y no purgativa

En ambos casos puede llegar a presentar características psicóticas.

Los nuevos diagnósticos incluidos en el DSM V son:

 Trastorno por atracón, que también se podría denominar trastorno bulímico no

compensatorio. Los criterios diagnósticos son:

o Episodios recurrentes de atracones, estos episodios se caracterizan por:

 Ingestión, en un tiempo determinado (por ejemplo dos horas), de una
cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las
personas ingeriría en dicho período
 Sensación de falta de control sobre lo que se ingiera en este tiempo
(sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo
que se come)

o Los episodios se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:

 Comer mucho más rápidamente de lo normal
 Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
 Comer grandes cantidades de comida aunque no se tenga hambre
 Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la cantidad de
comida que se ingiere
 Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido y avergonzado

o Malestar intenso respecto a los atracones

o Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses
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o El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento

compensatorio apropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.

 Trastorno anoréxico evitativo: que se caracteriza por una disminución del peso que
tuene que ver con un control con la ingesta, pero no tanto con una cuestión relacionada
con la imagen corporal. Los criterios diagnósticos son:

o Trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos (por ejemplo,

falta de interés aparente por comer o alimentarse, evitación a causa de las
características organolépticas de los alimento; preocupación acerca de las
consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por
el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o
energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:

 Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso

esperado o crecimiento escaso en los niños)
 Deficiencia nutritiva significativa
 Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por
vía oral
 Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial

o El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una

práctica asociada culturalmente aceptada
o El trastorno no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o
la bulimia, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo
experimenta el propio peso o constitución
o El trastorno no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se
explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno se producen el
contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno de la conducta
alimentaria excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la
atención clínica adicional.

Las nuevas tendencias que el DSM V no ha incluido son:

 Ortorexia: obsesión en relación a la cantidad y la calidad de la comida.

 Vigorexia: obsesión en relación a la musculación del cuerpo, al ejercicio físico, y a las
dietas proteicas y las inyecciones e ingesta de complementos multivitamínicos.

En ambos casos sigue apareciendo un tema central en relación a la imagen corporal, pero no
llega a presentar características psicóticas.

En la sociedad actual se encuentran ciertas ventajas a la hora de trabajar estos casos:

 Hay mayor información y mayor tolerancia con los TCA
 Los padres son más abiertos
 Hay una mayor sinceridad a la hora de desvelar estas cuestiones
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 Hay una mayor Inteligencia Emocional tanto en las pacientes como en sus familias
 Mayor cobertura de la patología por seguros médicos

Sin embargo, también hay una serie de desventajas:

 Sociales: naturalización creciente cultural, social e intergeneracional acompañada de un

aumento de la crítica a la obesidad (bullying). Hay una mayor egosintonía social que
hace que la sociedad sea más tolerante a estos trastornos, haciendo que se vea como algo
menos grave de lo que son en realidad.
 Psicopatológicas: comorbilidades graves y muy alta reactividad consecuente.
Mayoritariamente con trastornos de personalidad severos, como TLP, trastorno por
dependencia, y trastorno histriónico.
 Familiares: menos jerarquizadas, más ocupadas y menos tolerantes a sostener.
 Red Social: mayor presencia de conductas alimentarias disfuncionales.

En los casos prepuberales (6-12 años) no se lleva a cabo un diagnóstico de TCA, sino que se
habla de proceso de imitación, es decir, donde hay un niño que presenta características de TCA hay
que volver la mirada a lo que puede estar pasando en la familia, incluso cuando la madre oculta
todas estas conductas.

Para hacer un buen diagnóstico hay que tener en cuenta que la EDI (uno de los instrumentos
diagnósticos que más se emplean) no discrimina conductas sino actitudes de riesgo.

También hay que recordar toda la presión social que hay en relación a las dietas y la delgadez. El
mensaje dirigido a la mujer es que DELGADEZ= ÉXITO SOCIAL, y esto ejerce una gran
influencia en ellas. Por otra parte está demostrado que las dietas restrictivas fracasan siempre, la
clave en la alimentación está en la porción y en la variedad, no en la restricción.

En relación a las familias, no hay que olvidar que la comida es un buen sitio para “hacer un
pulso” entre los hijos y los padres. Hay que tener cuidado con esto y SACAR LA COMIDA DEL
CONTEXTO FAMILIAR COMO ELEMENTO RELACIONAL. DE LA COMIDA HAY
QUE DEJAR QUE SE ENCARGUE EL HAMBRE. La comida puede aparecer como el
elemento triangulador en la familia y esto es lo que hay que romper.

También hay que estar muy atentos a las imitaciones y a los posibles factores psicóticos que
pueden aparecer, haciendo un buen diagnóstico diferencial con TOC.

En relación a las causas genéticas, los estudios apuntan a que puede aparecer alguna
predisposición genética, pero no vinculada directamente con la aparición de un TCA. Por otro
lado, nunca hay que perder de vista un factor fundamental: los factores medioambientales.

En relación al concepto de CURACIÓN, hay que tener muy claro que “no hay bicho que matar
porque el bicho es uno mismo”. En estos casos, hay que aclarar antes qué se entiende por
“curación”. Si se habla de remisión total de síntomas y acercamiento normalizado a la comida, se
puede hablar de curación. Pero no hay que olvidar que un TCA “no lo tiene quien quiere sino
quien puede”, es decir, hay que tener en cuenta los factores genéticos, características psicológicas,
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las variables sociales y culturales, y las características familiares para entender que “no hay que bajar
la guardia”, que la atención siempre estará presente para evitar una “recaída”. En este sentido, la
curación pasa por la “asunción de una alerta encendida de por vida”.

2. LA FAMILIA

En el abordaje de estos trastornos, se considera a la familia como elemento clave para su

entendimiento, evaluación e intervención.

En relación a la etiología de estos trastornos y la familia, los estudios apuntan que:

 El 43% y 26% de hermanas y madres respectivamente han tenido rasgos clínicos para el
diagnóstico de TCA comparado con el 5% y 5% respectivamente en población normal
(estudio retrospectivo, Strober, 1998)
 El modelo estético parental expresado afecta la relación con el cuerpo y en segundo
lugar al peso (Kelly, 1999)
 La identificación positiva con la madre tienen mejor autoestima, menor insatisfacción
con su cuerpo y menos problemas con su alimentación (Hahm Smith, 2001)
 Las familias con un miembro con TCA presenta menos expresividad y cohesión que las
familias control (Benningham, 2003)
 Hay una mayor presencia de depresión y ansiedad en padres (De Simone, 2003, Espina,
2004)
 Los grupos de riesgo según EDI presentan mayores puntajes en problemas de
funcionamiento en familias (Mc Grane, 2004)
 Los grupos control presentan más apego seguro que en TCA, que presentan un apego
más evitativo (Latzer, 2005)

En relación al mantenimiento, hay una serie de interacciones y atribuciones que, si bien, no han
generado la patología, son un aporte para su sostenimiento o potencianciación. Igualmente, hay
pautas que se instalan progresivamente, en el momento en que la patología está en estado sub
clínico y se fortalecen en la medida que el cuadro se agrava.

Reflexionando sobre todo esto, ¿se puede llegar a plantear que la familia “tenga la culpa” de la
aparición de un TCA en uno de sus miembros? La respuesta puede pensarse en relación a los
siguientes puntos:

Hay hallazgos que presumen un aporte genético y de crianza, como factor de riesgo para
adquirir TCA, aún así

Hay que definir si el factor más relevante para el tratamiento es el causativo, el de

mantenimiento o el efecto de la patología sobre la familia; en cualquier caso
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Se recomienda, basada en la evidencia, igualmente, la inclusión de la familia en la terapia,

sobretodo en adolescencia.

Estos tres niveles, causante, mantenedor y víctima, están interconectados; y como medio para
conseguir un mayor éxito terapéutico, la puntuación de secuencia que más conviene es ver a la
familia como “víctima de la patología”, igual que a la paciente. Este juego de “externalización”
elimina culpas, favorece la cohesión a la hora de trabajar, y rompe resistencias. Desde esta
perspectiva, es fundamental que el clínico se reflexione sobre la puntuación de secuencia de la que
parte a la hora de evaluar e intervenir sobre un caso.

3. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES (no específicas de TCA)

 Evitación de conflictos
 Aglutinación/ indiferenciación
 Triangulación / sobreprotección: se vive la autoridad como algo amenazante, se instalan
procesos de ansiedad. En la triangulación hay que pensar cuánto es que el chico quiere
salvar a sus padres o cuánto no quiere/tiene miedo/ no puede afrontar su propia
independización.
 Ruptura de fronteras intergeneracionales
 Desjerarquización / alteración de rol.
 Rigidez / falta de resolución de conflictos
 Dificultad para enfrentar situaciones nuevas

En relación a estas características, cómo operan las funciones parentales en los TCA:

 Función normativa: se la relaciona a alta exigencia y criticismo directo o sutil. Hay un

mayor control que cuidado por miedo, no hay un buen manejo de la autoridad.

 Función nutricia/ proxemia inestable: hay una mitología del sacrificio, dan mucho, dan
de modo narcisista, sin pensar si el otro necesita o no lo que se le da. Se da una pseudo
nutrición, por proyección, que no permite una buena diferenciación. Hay un apego
evitativo, con una identificación proyectiva.

Pensando en la figura del padre, se pueden encontrar estas características:

RELACIÓN CON LA FIGURA PATERNA

PADRE DE ANORÉXICA PADRE BULÍMICA

Involucrado Periférico
Sistemático Asistemático
Relación no conflictiva Relación conflictiva
Temeroso Crítico
Exigente Inestable
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Evitación silenciosa del Evitación final del conflicto

conflcito
Represión del afecto negativo Demostración afectiva
negativa

El padre de una anoréxica es un “padre inglés”, el de una bulímica es un “padre italiano”.

Es importante dejar claro que no hay más patología en las madres que en los padres, lo que hay
es un modelo cultural machista donde la presencia en la crianza de las madres es manifiestamente
mayor que de los padres.

4. TRATAMIENTO

4.1. Modelos de psicoterapia aplicados a TCA

 Modelo biológico: disfunción ínter sináptica. Se desconoce si es genética o bien se debe a

las consecuencias del desorden en el hábito alimentario, particularmente las conductas
de restricción. En relación a la psicofarmacología, se puede prescribir Flouxetina (60
mg. /día) en el caso de bulimia, también antipsicóticos en pequeñas dosis, o
estabilizadores del ánimo.

 Modelo conductual: el concepto de reaprendizaje de hábitos y particularmente la técnica de

exposición gradual, conocida como desensiblización sistemática, son aportes de
importancia para las intervenciones más tempranas y de tiempos sintomáticos y críticos.
Desde este modelo se trabaja como si la anorexia fuera una fobia a la comida.

 Modelo cognitivo: la clasificación de los esquemas característicos de los pacientes

depresivos que Beck definió, se ajustan con mucha certeza a los esquemas cognitivos
distorsionados típicos de los pacientes que sufren este tipo de trastorno.

 Modelo psicoanalítico: el estudio del apego humano y sus patologías son cruciales para
entender y modificar la construcción de lazo. Particularmente el concepto de apego
ansioso, describe muy bien el entrelazamiento íntimo de estos pacientes con su entorno
más próximo, particularmente en el área de la pareja e hijos.

 Modelo interpersonal: los trabajos pioneros de Salvador Minuchin, particularmente en lo

atinente a la estructura familiar el ordenamiento subsistémico de la misma, así como
también el concepto de triangulación, proveniente de los aportes de Murray Bowen, son
de gran utilidad para la deconstrucción de la aglutinación familiar y el aumento de la
autonomía individual. Conviene preguntarse “¿qué está haciendo la familia para resolver
el problema?” LA SOLUCIÓN ES EL PROBLEMA.
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 MODELO MULTIMODAL:

1. Diagnóstico. Evaluación Clínica. Reporte familiar. Evaluación diferencial.

2. Introducción del Modelo Multimodal.
3. Etapas del cambio según Modelo Transteórico del Cambio.
4. Modelos de influencia social directa: Persuasión.
5. Etapas y modelos. Intervención terapéutica especifica al estadio del cambio y la
sintomatología especifico:
.- Etapa 1: Modelos Contextual. Persuasión
.- Etapa 2: desensibilización
.- Etapa 3: impacto cognitivo de la etapa 2
.- Etapa 4: estrés, recidivas y estrategias de mantenimiento

4.2. TIPOS DE ENCUADRE DE INTERVENCIÓN

INGRESO HOSPITAL DE DÍA CONSULTA EXTERNA

HOSPITALARIO
Cuando la paciente tiene un Cuando la paciente y/o la
riesgo suicida real familia no tienen una
Cuando su estado clínico es organización básica que
un riesgo para su vida permite poner en marcha
indicaciones y requiere una
intervención del equipo
elevada
Cuando la paciente no mejora
y no es estable
Cuando la paciente puede
llevar su tratamiento sin un
apoyo profesional diario
Cuando la familia sostiene la
carga del acompañamiento del
tratamiento
Cuando la familia
emocionalmente preparada y
con tiempo para la máxima
atención

VENTAJAS VENTAJAS VENTAJAS

Permite una mayor seguridad Remisión sintomática rápida Menor intromisión en la vida
a la hora de proteger la vida Mejor abordaje de la crisis del paciente
de la paciente Alianza terapéutica más La absoluta maniobra con la
intensa que cuenta el terapeuta al no
Ayuda a familias seguir reglas de sistemas más
disfuncionales totales
Intervención se multiplica,
con menos personal
preparado
DESVENTAJAS DESVENTAJAS DESVENTAJAS
“institucionalización”, y Intromisión que le restringe Mayor tiempo para eliminar
retrasar el “verdadero su acceso completo a su vida los síntomas
tratamiento”, debe ser breve social por la importante carga Más recaídas en los primeros
horaria que su tratamiento le momentos. Retrasa y
exige. complica la alianza
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terapéutica.

4.3. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO

Para que el tratamiento funcione es fundamental que las familias confíen en el terapeuta, es la
única manera de que las chicas también lo hagan. Si la familia no confía difícilmente podremos
establecer un vínculo seguro con las chicas, que permita trabajar.

La comida es el núcleo de la intervención como foco para la transformación estructural y con

fines de autonomía e individuación.

 La estrategia

LA COMIDA TIENE
AUTONOMÍA PROPIA, EN
PRIMER LUGAR HAY QUE
ATAJAR EL TEMA CON LA
COMIDA

LA HIJA ESTÁ LA FAMILIA ES VÍCTIMA DE

POSEÍDA POR ESTE DEMONIO QUE POSEE A
LA COMIDA LA HIJA

 La técnica

1. Psicoeducación: hay que explicar a la familia todo lo relacionado con el síntoma, para
que confíe en nosotros (manierismos con la comida, efecto de la comida en el peso, el
tema de los espejos, vigilancia en el baño, comer lo que pauta el profesional…) El
nutricionista no trabaja directamente con la familia porque no es un tratamiento
nutricional, sino psicológico. El nutricionista da pautas a los profesionales y la familia
tendrá que hacer lo que éstos digan.
Es un abordaje directivo, haciendo equipo la familia con los profesionales
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2. Intervención estructural sistémica superficial: en un principio se tiene este modelo

en la cabeza como pensamiento, pero no como intervención. Una vez que hay avance
en la psicoeducación, se llevará a cabo la intervención:
a. Jerarquía
b. Acuerdos
c. Delegación
d. Acompañamiento

En caso de pacientes adultos, lo ideal es que vuelvan a vivir con los padres, en caso de no ser
posible la idea es: “Yo soy lo que hago ahora con lo que la patología hace conmigo”; se puede
elegir entre hacer caso a la patología o aplicar técnicas dejarme ayudar.

EL DIAGNÓSTICO NO HACE EL PRONÓSTICO EN TCA.

4.4. FASES DEL TRATAMIENTO

 Primera fase

En esta fase no hay que olvidar:

• La familia como recurso, es fundamental averiguar dónde poder vincularse con la familia
• Hacer foco en los recursos
• Evaluar si hay patología familiar o impacto de la patología en la dinámica familiar
• La familia está limitada por desjerarquización, el temor, la crisis, y está desesperanzada
• Evaluar si la familia es un elemento etipotagénico, sostendor o potenciaciador

Se evalúa:

 Estructura familiar:
o Niveles de autonomía intrasistémica
o Diferenciación de los subsistemas, jerarquía parental, fronteras, nivel de
conflictividad parental

 Comunicación/reglas
o Patrones comunicacionales disfuncionales, particularmente aquellos que apuntan
a establecer estrategias de evitación de conflictos (sustitutiva, indirecta,
explosiva)

 Información y disposición
o Conocimiento de la patologóa
o Disposición al esfuerzo sostenido
o Reactividad y violencia

 Impacto de la alianza terapéutica

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LA COMIDA ES LA MEDICINA.

Los objetivos a alcanzar en esta fase:

1. Alimentación: lograr un hábito de alimentación caracterizado por la variedad y la

suficiente energía calórica para el re establecimiento de las funciones normales del
organismo
2. Peso: lograr un peso normal y terminar con las fluctuaciones
3. Recuperación hormonal: recuperar la menstruación
4. Imagen corporal: disminuir el pensamiento obsesivo sobre la imagen corporal y el cuerpo
5. Estado psicológico: estabilizar el estado de ánimo, disminuir la ansiedad, anhedonia,
alexitimia y los rasgos obsesivo compulsivos
6. Estado social: abandonar el aislamiento

Todo esto se logra, a través de la siguiente estrategia:

UNIDAD PARENTAL
LÍMITE INTERGENERACIONAL

DESTRIANGULACIÓN

PROMOVER TENSIÓN PARA LA INTERVENCIÓN DE REESTRUCTURACIÓN

FAMILIAR Y PSICOLÓGICA

 Segunda fase

Cuando se alcanza el peso deseado un una estabilidad anímica, el objetivo será dar lograr
autonomía en áreas de toma de decisiones.

En esta fase se suelen dar las recaídas, que hay que enfocarla como una oportunidad para ver
qué parte del sistema no está funcionando: pareja, familia, trabajo…

Si la familia reacciona mal a la autonomía de la paciente habrá que trabajar con ella; la paciente
tiene que aprender a negociar su autonomía. Se trabaja desde la autorregulación emocional.

Es todo un proceso madurativo. Hay que lograr la mayor normalidad: que la paciente se pese,
vuelva al gimnasio…

Lograr una reestructuración sistémica profunda.

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 Tercera fase

“Ahora soy yo”.

Trabajar sobre esta premisa implica:

1. Trabajar sobre la diferenciación/individuación

2. Trabajar sobre las fallas en la emancipación familiar
3. Incorporar nuevos vínculos y roles

El abordaje se realiza a través de:

1. La terapia familiar intergeneracional de Bowen

2. La terapia de apego de Bowlby
3. La construcción de la complejidad del self de Liolti

Fundamental la participación en el tratamiento del entorno extrafamiliar (EEF).

a. Pareja y amigos
b. Entorno académico y laboral
c. Familia extensa
d. Contacto presencial al principio y luego se distancia: presencia, teléfonos, emails,
redes sociales,…

4.5. La terapia de grupo

Fundamental en el tratamiento:

2. Grupos abiertos
3. Autoayuda, guiada por el terapeuta
4. Contacto extra grupal incentivado y supervisado (salidas terapéuticas, llamadas, redes
sociales…)