30/12/22, 7:56 Solicitud de Cumplimiento del Artículo 8

SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE PROFESIONAL MÉDICO (CUMPLIMIENTO

ARTÍCULO 8 DE L.E.M)

NÚMERO DE SOLICITUD: 862894

FECHA DE SOLICITUD: 30/12/2022
FECHA DE LA CITA: 30/12/2022
HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00
PM
TIPO DE REGISTRO: PROVISIONAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-25348608 APELLIDOS: MEDINA SILVA NOMBRES: FLOR ADRIANA
FECHA DE NACIMIENTO: 16/10/1996 SEXO: FEMENINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: SOLTERO(A)

DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

PAÍS: VENEZUELA ESTADO: LARA MUNICIPIO: JIMÉNEZ CIUDAD: QUIBOR

DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: LARA MUNICIPIO: JIMÉNEZ PARROQUIA: JUAN BAUTISTA RODRÍGUEZ CIUDAD: QUIBOR
DIRECCIÓN: SECTOR BARRIO BOLIVAR, AVENIDA AVENIDA 24 ENTRE 15 Y 16, CASA S/N, CÓDIGO POSTAL: 3061 PUNTO DE REFERENCIA:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0253-4911782 TELÉFONO MÓVIL: 0412-0562214 CORREO ELECTRÓNICO: ADRIANA_MEDINAZ@HOTMAIL.COM

DATOS DEL TÍTULO OBTENIDO POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

TÍTULO OBTENIDO: MÉDICO(A) INTEGRAL
COMUNITARIO(A)
CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA
FECHA CULMINACIÓN DE ESTUDIO:
12/02/2021
INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA FECHA DE GRADO: 12/02/2021
SALUD HUGO CHÁVEZ FRÍAS
TIPO DE DOCUMENTO PRESENTADO: CONSTANCIA DE NOMBRE DEL EMISOR DE LA CONSTANCIA:
CULMINACIÓN DE ESTUDIO PROF. ANA YADIRA MONTENEGRO NAVAS
FECHA DE EMISIÓN DE LA CONSTANCIA CULMINACIÓN: 12/02/2021

DATOS DEL REGISTRO PÚBLICO DE TÍTULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: FECHA DEL REGISTRO: NÚMERO: FOLIO: TOMO:

DATOS DEL COLEGIO O GREMIO QUE AGRUPA AL (A LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

COLEGIO O GREMIO: ESTADO: NÚMERO DE COLEGIO:

DATOS DEL (DE LA) DIRECTOR(A) REGIONAL DE SALUD, DONDE EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD REALIZÓ LAS PASANTÍAS
TIPO DE PASANTÍA: RURAL ESTADO: LARA NOMBRE DEL DIRECTOR: DR. JAVIER CABRERA FECHA DE EMISIÓN: 31/12/2021

DATOS DE LA REALIZACIÓN DE LAS PASANTÍA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

ESTADO MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO DE SALUD FECHA INICIO FECHA CULMINACIÓN
LARA JIMÉNEZ CDI PRIMERO DE MAYO 01/03/2021 01/03/2022

DATOS DE LA CONSTANCIA DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

ESTADO MUNICIPIO: RESPONSABLE DE FECHA DESDE FECHA DIRECCIÓN
EMISIÓN: HASTA
LARA JIMÉNEZ MARILUS PERAZA 01/03/2021 01/03/2022 URBANIZACION JACINTO LARA, CALLE 3,
CASA 2

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
1 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ NO APLICA 0
OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N°
01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
2 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA, DEBERÁ NO APLICA 0
SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIONALES.SACS2015@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTILARES DEL
DEDO PULGAR DE CADA MANO.
3 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO NO APLICA 0
ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
4 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, SE EFECTUARÁ NO APLICA 0
UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO
DE CONTRALORÍA SANITARIA.
5 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO NO APLICA 0
AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE.

DECLARACIÓN JURADA

190.205.57.254/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_nombre=pro_planilla_solicitud_def&cfg_ins_aux=20221230080007365&nro_solicitud=86… 1/2
30/12/22, 7:56 Solicitud de Cumplimiento del Artículo 8
YO, FLOR MEDINA, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-25348608, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS
DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE
ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE PROFESIONAL MÉDICO (CUMPLIMIENTO ARTÍCULO 8 DE L.E.M). EN CONSECUENCIA, AUTORIZO
A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN NECESARIAS DEL
CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

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FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO

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