4/1/2021 Solicitud de Certificación de Profesionales Nacional

SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE HABER CUMPLIDO EL ARTÍCULO 8 DE LA LEY DEL

EJERCICIO DE LA MEDICINA (NACIONAL)

NÚMERO DE SOLICITUD: 716794

FECHA DE SOLICITUD: 04/01/2021
FECHA DE LA CITA: 04/01/2021
HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00
PM
TIPO DE REGISTRO: DEFINITIVO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N ° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-25503710 APELLIDOS: MORENO RAFFO NOMBRES: AURIMAR DEL VALLE
FECHA DE NACIMIENTO: 04/11/1993 SEXO: FEMENINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: SOLTERO(A)

DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

PAÍS: VENEZUELA ESTADO: MONAGAS MUNICIPIO: BOLÍVAR CIUDAD: CARIPITO

DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: BOLÍVAR MUNICIPIO: CARONÍ PARROQUIA: UNIVERSIDAD CIUDAD: PUERTO ORDAZ
DIRECCIÓN: URBANIZACION VILLA ASIA, CALLE COREA, CASA NUMERO 17, PISO CÓDIGO POSTAL: 8050 PUNTO DE REFERENCIA:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0291-7721484 TELÉFONO MÓVIL: 0424-9734571 CORREO ELECTRÓNICO: AURIMARMRAFFO@GMAIL.COM

DATOS DEL TÍTULO REGISTRADO OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN

TÍTULO OBTENIDO: MÉDICO(A) INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD DE ORIENTE FECHA DE GRADO: 06/12/2019
CIRUJANO(A)
CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA TOMO: 390 FOLIO: 194 LICENCIA: 139743 FECHA DE REGISTRO:
20/10/2020

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
1 PODER NOTARIADO A LA PERSONA AUTORIZADA, EN CASO DE NO SER EL TÍTULAR QUIEN REALIZA EL NO APLICA 1
TRÁMITE ADMINISTRATIVO
2 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ NO APLICA 0
OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N°
01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
3 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA, DEBERÁ NO APLICA 0
SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIONALES.SACS2015@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTILARES DEL
DEDO PULGAR DE CADA MANO.
4 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO NO APLICA 0
ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
5 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, SE EFECTUARÁ NO APLICA 0
UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO
DE CONTRALORÍA SANITARIA.
6 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO NO APLICA 0
AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE.
DECLARACIÓN JURADA
YO, AURIMAR MORENO, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-25503710, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO,
QUE LOS DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL
TRÁMITE ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE HABER CUMPLIDO EL ARTÍCULO 8 DE LA LEY DEL EJERCICIO DE LA MEDICINA (NACIONAL).
EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES
QUE RESULTEN NECESARIAS DEL CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

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FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO

190.205.57.254/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_nombre=pro_planilla_solicitud_cert_n&cfg_ins_aux=20210104085621239&nro_solicitud… 1/1