17/9/23, 20:27 Solicitud de Certificación de Profesionales Nacional

SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE REGISTRO COMO PROFESIONAL EN EL MPPS

(NACIONAL)

NÚMERO DE SOLICITUD: 933311

FECHA DE SOLICITUD: 17/09/2023
FECHA DE LA CITA: 18/09/2023
HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00
PM
TIPO DE REGISTRO: DEFINITIVO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N ° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-6868903 APELLIDOS: COVA FARIAS NOMBRES: RUTH DEL CARMEN
FECHA DE NACIMIENTO: 14/02/1967 SEXO: FEMENINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: CASADO(A)

DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

PAÍS: VENEZUELA ESTADO: BOLÍVAR MUNICIPIO: HERES CIUDAD: CIUDAD BOLIVAR

DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: BOLÍVAR MUNICIPIO: HERES PARROQUIA: CIUDAD: CARACAS
DIRECCIÓN: URBANIZACION CARICUAO, AVENIDA PRINCIPAL UD5, EDIFICIO BLOQUE 20, PISO PISO 4-405 CÓDIGO POSTAL: 1000 PUNTO DE REFERENCIA:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0212-4342866 TELÉFONO MÓVIL: 0424-1569209 CORREO ELECTRÓNICO: XAVI_XAVI1205@OUTLOOK.COM

DATOS DEL TÍTULO REGISTRADO OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN

TÍTULO OBTENIDO: LICENCIADO(A) EN INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD CENTRAL DE FECHA DE GRADO: 26/06/1992
BIOANÁLISIS VENEZUELA
CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA TOMO: 8 FOLIO: 368 LICENCIA: 7220 FECHA DE REGISTRO:
13/08/1992

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
1 EL PAGO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYO MONTO PODRÁ NO APLICA 0
OBSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVÉS DE LA CUENTA CORRIENTE N°
01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
2 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA, DEBERÁ NO APLICA 1
SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIONALES.SACS2015@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTILARES DEL
DEDO PULGAR DE CADA MANO.
3 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO NO APLICA 0
ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
4 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, SE EFECTUARÁ NO APLICA 0
UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO
DE CONTRALORÍA SANITARIA.
5 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO NO APLICA 0
AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE.
DECLARACIÓN JURADA
YO, RUTH COVA, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-6868903, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS
DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD, SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE
ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE REGISTRO COMO PROFESIONAL EN EL MPPS (NACIONAL). EN CONSECUENCIA, AUTORIZO A LAS
AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN NECESARIAS DEL
CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

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FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO

190.205.57.254/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_nombre=pro_planilla_solicitud_cert_n&cfg_ins_aux=20230917074447532&nro_solicitud… 1/1