8/10/2019 Solicitud de Cumplimiento del Artículo 8

SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE PROFESIONAL MÉDICO (CUMPLIMIENTO

ARTÍCULO 8 DE L.E.M)

NÚMERO DE SOLICITUD: 649369

FECHA DE SOLICITUD: 08/10/2019
FECHA DE LA CITA: 08/10/2019
HORARIO DE ATENCIÓN: 8:00 AM A 12:00
PM
TIPO DE REGISTRO: PROVISIONAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

N° DE CÉDULA/PASAPORTE: V-20150169 APELLIDOS: MOLINA GARCIA NOMBRES: GENESIS DANIELA
FECHA DE NACIMIENTO: 23/05/1992 SEXO: FEMENINO ETNIA: SITUACIÓN CONYUGAL: SOLTERO(A)

DATOS DEL LUGAR DE NACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

PAÍS: VENEZUELA ESTADO: BARINAS MUNICIPIO: ANTONIO JOSÉ DE SUCRE CIUDAD: SOCOPÓ

DATOS DE LA UBICACIÓN GEOGRÁFICA Y DE LA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
ESTADO: CARABOBO MUNICIPIO: SAN DIEGO PARROQUIA: SAN DIEGO CIUDAD: SAN DIEGO
DIRECCIÓN: SECTOR PUEBLO DE SAN DIEGO, CALLE TEJERIA, CASA N 4, PLANTA 1 CÓDIGO POSTAL: 2006 PUNTO DE REFERENCIA:
TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0241-8141103 TELÉFONO MÓVIL: 0424-5214904 CORREO ELECTRÓNICO: GENESISDANY_M@HOTMAIL.COM

DATOS DEL TÍTULO OBTENIDO POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

TÍTULO OBTENIDO: MÉDICO(A) CIRUJANO(A)
CONDICIÓN: GRADUADO EN VENEZUELA
FECHA CULMINACIÓN DE ESTUDIO:
04/07/2017
INSTITUCIÓN FORMADORA: UNIVERSIDAD NACIONAL FECHA DE GRADO: 03/07/2017
EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
TIPO DE DOCUMENTO PRESENTADO: CONSTANCIA DE NOMBRE DEL EMISOR DE LA
CULMINACIÓN DE ESTUDIO CONSTANCIA: IVAN REYES VILLA
FECHA DE EMISIÓN DE LA CONSTANCIA CULMINACIÓN: 04/07/2017

DATOS DEL REGISTRO PÚBLICO DE TÍTULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD
REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: FALCÓN FECHA DEL REGISTRO: 27/07/2017 NÚMERO: 53 FOLIO: 158 TOMO: 13

DATOS DEL COLEGIO O GREMIO QUE AGRUPA AL (A LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

COLEGIO O GREMIO: COLEGIO DE MÉDICOS ESTADO: CARABOBO NÚMERO DE COLEGIO: 13175

DATOS DEL (DE LA) DIRECTOR(A) REGIONAL DE SALUD, DONDE EL (LA) TITULAR DE LA SOLICITUD REALIZÓ LAS PASANTÍAS
TIPO DE PASANTÍA: RURAL ESTADO: YARACUY NOMBRE DEL DIRECTOR: DAZA ACOSTA ROGER AMTHONY FECHA DE EMISIÓN: 06/05/2019

DATOS DE LA REALIZACIÓN DE LAS PASANTÍA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

ESTADO MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO DE SALUD FECHA INICIO FECHA CULMINACIÓN
YARACUY SAN FELIPE D.P.S. ALBARICO (YARACUY) 06/10/2017 06/10/2018

DATOS DE LA CONSTANCIA DE RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD

ESTADO MUNICIPIO: RESPONSABLE DE FECHA DESDE FECHA DIRECCIÓN
EMISIÓN: HASTA
YARACUY SAN FELIPE ITALIA FARIAS 06/10/2017 06/10/2018 SECTOR ALBARICO, AVENIDA PRINCIPAL,
CASA SIN NUMERO

CONDICIONES Y RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGNAR EN EL SACS

CONDICIÓN/RECAUDO FUENTE CANTIDAD
1 EL COSTO DE LA SOLICITUD DEBERÁ REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL. EL MONTO ES DE 600 NO APLICA 0
(SEISCIENTAS ) UNIDADES TRIBUTARIAS VIGENTE Y SE DEBERÁ CANCELAR EN BANESCO, A TRAVÉS DE
LA CUENTA CORRIENTE N° 01341099230001000057, A NOMBRE DEL SACS, RIF: G-20007772-7
2 LA PLANILLA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE ADMINISTRATIVO GENERADA A TRAVÉS DEL SISTEMA, DEBERÁ NO APLICA 0
SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
PROFESIONALES.SACS2015@GMAIL.COM, DEBIDAMENTE FIRMADA Y CON LAS HUELLAS DACTILARES DEL
DEDO PULGAR DE CADA MANO.
3 ESTE TIPO DE TRÁMITE ADMINISTRATIVO NO REQUIERE LA PRESENTACIÓN EN FÍSICO DE RECAUDO NO APLICA 0
ALGUNO PARA SU AUTORIZACIÓN.
4 LA VERIFICACIÓN DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVOLUCRADOS, SE EFECTUARÁ NO APLICA 0
UNA VEZ AUTORIZADA LA SOLICITUD POR PARTE DE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL SERVICIO AUTÓNOMO
DE CONTRALORÍA SANITARIA.
5 EN CASO DE COMPROBARSE FALSIFICACIÓN EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE SERVICIO NO APLICA 0
AUTÓNOMO APLICARÁ LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE.

DECLARACIÓN JURADA
YO, GENESIS MOLINA, TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE N°: V-20150169, A TRAVÉS DE LA PRESENTE, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE

Ó Ó Ó
190.205.57.254/titulos/contraloria/reportes/catalogo.php?rep_nombre=pro_planilla_solicitud_def&cfg_ins_aux=20191008115734488&nro_solicitud=64… 1/2
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LOS DATOS REGISTRADOS ELECTRÓNICAMENTE EN EL SISTEMA DE INFORMACIÓN AUTOMATIZADO PARA LA LEGALIZACIÓN Y VIGILANCIA DEL LIBRE EJERCICIO DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD SON CIERTOS, VERDADEROS Y FUERON EXTRAÍDOS DE LOS DOCUMENTOS ORIGINALES, REQUERIDOS PARA LA GESTIÓN DEL TRÁMITE
ADMINISTRATIVO: SOLICITUD DE REGISTRO DE TÍTULO DE PROFESIONAL MÉDICO (CUMPLIMIENTO ARTÍCULO 8 DE L.E.M). EN CONSECUENCIA, AUTORIZO
A LAS AUTORIDADES DEL SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, A REALIZAR LAS AVERIGUACIONES CORRESPONDIENTES QUE RESULTEN NECESARIAS DEL
CONTROL POSTERIOR DE LA PRESENTE SOLICITUD.

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FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA PULGAR IZQUIERDO HUELLA PULGAR DERECHO

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