INSTITUCIÓN EDUCATIVA PUBLICA N°5143

“ESCUELA DE TALENTO”

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID -19

DECLARACIÓN JURADA PARA LA ASISTENCIA A LAS INSTALACIONES DE LA I.E.P. N° 5143

“ESCUELA DE TALENTOS”

Nombre y Apellido del PP.FF: _____________________________________________________

Nombre y Apellido del estudiante: _________________________________________________

Grado y Sección: _______

Fecha: ____/____/2021

Nombre y Apellido del representante del PP.FF: ______________________________________

DNI del representante del apoderado del PP.FF: ___________________

Siendo el objetivo de esta declaración la prevención del COVID 19, me comprometo a

responder con la verdad, lo cual firmaré al ingresar en la sede educativa ubicada en la Av.
Santa Rosa N° 580 La Perla – Callao y se utilizará de manera legal, en caso omita LA VERDAD.

1) Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? SI NO

2) ¿Ha tenido problemas respiratorios (incluyendo tos y dificultad SI

NO
Respiratoria en los últimos 14 días?

3) ¿Ha tenido dolor de garganta en los últimos 14 días? SI

NO

4) ¿Ha estado en contacto con alguna persona con los síntomas SI

NO
Anteriormente descritos o con cuadro respiratorio agudo?

5) ¿Ha estado en contacto con alguna persona con confirmación SI

NO
de coronavirus?

6) ¿Ha pasado por pruebas de descarte de COVID-19? SI

NO
Si la respuesta es SI. ¿Cuál fue el resultado?

7) ¿A qué se dedica?
Lugar de trabajo:

Firma del apoderado o delegado

 INSTITUCIÓN EDUCATIVA PUBLICA N°5143
“ESCUELA DE TALENTO”

"Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

DNI N° ____________________