Está en la página 1de 1

CUESTIONARIO DE INDENTIFICACIÓN DE “FACTORES DE RIESGO”

EN LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS, PLANTEL TAPACHULA
“UNIVERSIDAD SALAZAR”

Fecha: ___/___/___ Estadía en el plantel de acuerdo a tu horario: De ____ a ____horas.


Zona de Estudio:________________________________

Nombre completo:__________________________________________________
Nivel de Estudio y Área:________________________Grado y Grupo: ____________

1.- ¿Durante los últimos (14 días) tú o algúno de tus familiares de convivencia tuvieron contacto SI NO
cercano con alguna persona que presente sintomas que “sugieran” contagios de COVID-19?

2.- ¿Durante los últimos (14 días) tu o alguno de tus familiares de convivencia se han realizado SI NO
alguna prueba diagnostica de COVID-19 con resultado positivo?

2.- ¿Durante los últimos (14 días), has presentado uno o más de los siguientes sintomas?

Fiebre Tos seca Pérdida de olfato Pérdida de gusto Fatiga Dolor de Garganta

Dificultad para respirar


____________________
Firma del alumno, tutor o docente

CUESTIONARIO DE INDENTIFICACIÓN DE “FACTORES DE RIESGO”


EN LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS, PLANTEL TAPACHULA
“UNIVERSIDAD SALAZAR”

Fecha: ___/___/___ Estadía en el plantel de acuerdo a tu horario: De ____ a ____horas.


Zona de Estudio:________________________________

Nombre completo:__________________________________________________
Nivel de Estudio y Área:________________________Grado y Grupo: ____________

1.- ¿Durante los últimos (14 días) tú o algúno de tus familiares de convivencia tuvieron contacto SI NO
cercano con alguna persona que presente sintomas que “sugieran” contagios de COVID-19?

2.- ¿Durante los últimos (14 días) tu o alguno de tus familiares de convivencia se han realizado SI NO
alguna prueba diagnostica de COVID-19 con resultado positivo?

2.- ¿Durante los últimos (14 días), has presentado uno o más de los siguientes sintomas?

Fiebre Tos seca Pérdida de olfato Pérdida de gusto Fatiga Dolor de Garganta

Dificultad para respirar


____________________
Firma del alumno, tutor o docente

También podría gustarte