7 Fisiologia Materna

CAPÍTULO 3
Fisiología materna
KATHLEEN M. ANTONY, DIANA A. RACUSIN, KJERSTI AAGAARD
y GARY A. DILDY, III
Perspectiva general 41 Intercambio de gases 50 Náuseas y vómitos del embarazo 56

Aumento de peso gestacional 41 Sueño 50 Cambios endocrinológicos 56
Sistema cardiovascular 41 Sistema urinario 51 Glándula tiroidea 56
Corazón 41 Cambios anatómicos 51 Glándulas suprarrenales 58
Gasto cardíaco 41 Hemodinámica renal 51 Hipófisis 59
Presión arterial y resistencia vascular Función tubular renal y excreción Páncreas y metabolismo
sistémica 43 de nutrientes 52 energético 59
Presión venosa 43 Metabolismo del agua corporal 53 Glucosa 59
Valoración hemodinámica central 44 Osmorregulación 53 Proteínas y lípidos 59
Cambios normales que remedan Metabolismo de la sal 53 Esqueleto 60
enfermedad cardíaca 44 Sistema Metabolismo del calcio 60
Efecto del parto y del período puerperal renina-angiotensina-aldosterona 54 Cambios esqueléticos y posturales 61
inmediato 44 Péptidos natriuréticos auricular Piel 61
Ritmo cardíaco 45 y cerebral 54 Sistema nervioso central 62
Cambios hematológicos 46 Repercusiones clínicas de los cambios Ojos 62
Volumen plasmático y hematocrito 46 urológicos y renales relacionados Mamas 62
Metabolismo del hierro 47 con el embarazo 55 Aparato reproductivo inferior 62
Plaquetas 47 Tubo digestivo 55 Vagina 62
Leucocitos 48 Apetito 55 Cuello uterino 62
Sistema de coagulación 48 Boca 55 Microbioma 63
Sistema respiratorio 49 Estómago 55 Microbioma vaginal 63
Vías respiratorias superiores 49 Intestinos 55 Microbioma intestinal 63
Cambios mecánicos 49 Vesícula biliar 56 Microbioma placentario 63
Volumen y función pulmonares 49 Hígado 56 Resumen 64
PRINCIPALES ABREVIATURAS
ACTH Hormona adrenocorticótropa IMC Índice de masa corporal
ALT Alanina aminotransferasa ITL Índice de tiroxina libre
ANP Péptido natriurético auricular NO Óxido nítrico
APC Proteína C activada PA Presión arterial
APG Aumento de peso gestacional PAI Inhibidor del activador del plasminógeno
AST Aspartato aminotransferasa PAM Presión arterial media
AVP Arginina vasopresina PECP Presión de enclavamiento capilar pulmonar
BNP Péptido natriurético cerebral POC Presión oncótica coloidal
BUN Nitrógeno ureico en sangre PTH Hormona paratiroidea
CBG Globulina de fijación a corticoesteroides REM Movimiento rápido de ojos
CPT Capacidad pulmonar total RVS Resistencia vascular sistémica
CRF Capacidad residual funcional SPI Síndrome de piernas inquietas
CRH Hormona liberadora de corticotropina SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
CVF Capacidad vital forzada TBG Globulina fijadora de tiroxina
DOC Desoxicortona TFG Tasa de filtración glomerular
FEM Flujo espiratorio máximo TSH Hormona estimulante de la tiroides
FEV1 Volumen espiratorio forzado en 1 s TT3 Triyodotironina total
GC Gasto cardíaco TT4 Tiroxina total
GE Gastroesofágico VS Volumen sistólico
hCG Gonadotropina coriónica humana
© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

40
Descargado para Fabian Hurtado Bermeo (jfhurtado@puce.edu.ec) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 21, 2019.
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Capítulo 3 Fisiología materna 41
La combinación del desplazamiento del diafragma y el efecto del

PERSPECTIVA GENERAL embarazo sobre la forma de la caja torácica desplaza al corazón
El embarazo se caracteriza por importantes adaptaciones en la hacia arriba y hacia la izquierda. El corazón también gira a lo
anatomía, la fisiología y el metabolismo maternos que son nece- largo de su eje longitudinal, lo que da lugar a un aumento de la
sarias para lograr un embarazo con éxito. Los cambios hormonales silueta cardíaca en los estudios radiológicos. No se observa ningún
alteran notablemente la fisiología materna y persisten durante el cambio de la relación cardiotorácica. Entre otros hallazgos radio-
embarazo y el período posparto. Estas adaptaciones son profundas gráficos se encuentran un estiramiento aparente del borde cardíaco
y afectan a casi todos los sistemas orgánicos, y es necesaria la izquierdo y una mayor prominencia del cono pulmonar. Por
comprensión completa de estos cambios para distinguir entre tanto, es importante confirmar el diagnóstico de cardiomegalia
las alteraciones fisiológicas y las patológicas. Este capítulo des- mediante un ecocardiograma sin depender simplemente de las
cribe las adaptaciones de la madre durante el embarazo y ofrece imágenes radiográficas.
correlaciones clínicas específicas para describir el modo por el que La hipertrofia cardíaca excéntrica se observa con frecuencia en
estos cambios pueden afectar a la asistencia. Una comprensión el embarazo. Se cree que es el resultado de la expansión del volu-
completa de estas adaptaciones también facilitará el asesoramiento men sanguíneo en la primera mitad del embarazo y del aumento
adecuado de las pacientes sobre la fisiología que subyace a varios progresivo de la poscarga en la gestación más avanzada. Estos
síntomas «normales» que pueden experimentar. cambios, similares a los encontrados en respuesta al ejercicio,
En el texto siguiente se describen muchos cambios en los valo- permiten que el corazón de la mujer embarazada trabaje de forma
res analíticos habituales provocados por el embarazo. Para una más eficiente. A diferencia del corazón de un atleta que retrocede
revisión exhaustiva de los intervalos de referencia normales de los rápidamente con la inactividad, el corazón de la mujer embarazada
análisis habituales por trimestre, véase el apéndice I. disminuye de tamaño con menos rapidez y tarda hasta 6 meses
en volver a la normalidad.7
AUMENTO DE PESO GESTACIONAL Gasto cardíaco
El embarazo generalmente se caracteriza por un período de Uno de los cambios más notables en el embarazo es el extraor-
aumento de peso. Los estudios sobre el aumento de peso ges- dinario aumento del gasto cardíaco (GC). Una revisión de 33 es
tacional (APG) medio de mujeres con peso normal que dieron tudios transversales y 19 estudios longitudinales demostró que
a luz a recién nacidos a término oscilaron entre 10 y 17 kg el GC aumentó notablemente desde el principio del embarazo y
durante el embarazo.1 Las recomendaciones sobre el aumento alcanzó un pico máximo en una media del 30-50% por encima
de peso durante el embarazo también han evolucionado con el de los valores preconcepcionales.8 En un estudio longitudinal
tiempo. A principios del siglo xx, los médicos con frecuencia reco- que utilizó ecocardiografía Doppler, el GC aumentó en un 50%
mendaban que las mujeres ganaran entre 7 y 9 kg.1 Sin embargo, en 34 semanas desde un valor anterior al embarazo de 4,88 hasta
desde esa época, nuestra comprensión de los factores que con- 7,34 l/min (fig. 3-1).8,9 En gestaciones gemelares, el GC aumenta
tribuyen al APG se ha vuelto más completa y, al mismo tiempo, un 20% más que en los embarazos únicos. A las 5 semanas de ges-
la composición corporal de la población en edad reproductiva ha tación, el GC ya ha aumentado más del 10%. A las 12 semanas,
cambiado notablemente. Por tanto, ahora tenemos recomen- el aumento del gasto es del 34-39% por encima de los valores
daciones sobre el APG más ajustadas, que son específicas del preconcepcionales, lo que representa aproximadamente el 75%
índice de masa corporal (IMC).1 del aumento total del GC durante el embarazo. Aunque la biblio-
El APG consta de la aportación materna y del peso de los grafía no es clara con respecto al punto exacto de gestación en
productos de la concepción. La aportación materna incluye incre- el cual el GC alcanza su máximo, la mayoría de los estudios
mentos del volumen sanguíneo circulante, de la masa uterina y apuntan a un período de entre 25 y 30 semanas.9 Los datos
de las mamas, del líquido extracelular y de la masa adiposa.1 La sobre si el GC continúa aumentando en el tercer trimestre son
mayoría de la masa de grasa acumulada es subcutánea, pero la muy divergentes, con un número igual de estudios longitudinales
grasa visceral también aumenta.2 Los productos de la concep- buenos que muestran una leve disminución, un ligero aumento
ción –la placenta, el feto y el líquido amniótico– constituyen o ningún cambio.8 Por tanto, es probable que los cambios sean
aproximadamente del 35 al 59% del APG total. 3 El patrón
de APG se describe con mayor frecuencia como sigmoide, con
aumentos de peso medio más elevados en el segundo trimestre,4 TABLA 3-1 RECOMENDACIONES DE AUMENTO
pero el patrón depende del IMC. El Institute of Medicine (IOM) DE PESO GESTACIONAL
ha emitido directrices sobre el APG específicas para el IMC y MEDIA (RANGO)
basadas en estas diferencias del IMC (tabla 3-1). Sin embargo, AUMENTO EN kg/SEMANA
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
desde la publicación de estas directrices, están surgiendo pruebas DE PESO TRAS EL PRIMER
que indican que, entre las mujeres que son obesas, los resulta- TOTAL TRIMESTRE
dos adversos del embarazo pueden minimizarse mediante la IMC de bajo peso previo a la 12,7-18 kg 0,45 (0,45-0,6)
limitación aún mayor del APG; las directrices futuras pueden gestación (< 18,5 kg/m2)
IMC previo a la gestación 11,3-15,9 kg 0,45 (0,36-0,45)
incluso apoyar la pérdida de peso.5,6 normal (18,5-24,9 kg/m2)
IMC de sobrepeso previo a la 6,8-11,3 kg 0,27 (0,22-0,31)
gestación (25-29,9 kg/m2)
SISTEMA CARDIOVASCULAR IMC de obesidad previa a la 5-9 kg 0,22 (0,18-0,27)
gestación (≥ 30 kg/m2)
Corazón
Algunos de los cambios fisiológicos más profundos del embara- Tomado de Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Committee to Reexamine IOM Pregnancy
Weight Guidelines, Institute of Medicine, National Research Council. Weight Gain During
zo tienen lugar en el sistema cardiovascular, con la finalidad de Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington DC: The National Academies Press; 2009.
maximizar el suministro de oxígeno tanto a la madre como al feto. IMC, índice de masa corporal.
42 Sección I Fisiología
FIGURA 3-2 Efecto del cambio de posición sobre el gasto cardíaco duran-
te el embarazo. *P < 0,05. EC, en cuclillas; EP, en pie; LAT.D, lateral
derecho; LAT.I, lateral izquierdo; ST, sentado; SUP, decúbito supino.
(Tomado de Clark S, Cotton D, Pivarnik J, et al. Position change and
central hemodynamic profile during normal third-trimester pregnancy
and postpartum. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:883.)
(10%), el cerebro (10%) y las arterias coronarias (5%) permane-

ce en porcentajes similares a los de las mujeres no embarazadas,
pero, debido al aumento general del GC, esto representa un
aumento del flujo sanguíneo absoluto de aproximadamente el
50%. A término, el útero recibe el 17% (450-650 ml/min), y
las mamas, el 2%, principalmente a expensas de una reducción
de la fracción de GC que se dirige hacia el lecho esplácnico y
el músculo esquelético. El flujo sanguíneo hepático absoluto
no cambia, pero el porcentaje global del GC disminuye nota-
blemente.
El GC es el producto del volumen sistólico (VS) por la fre-
cuencia cardíaca (FC; GC = VS × FC), que aumentan durante
la gestación y contribuyen al aumento global del GC. Se pro-
duce un aumento inicial de la FC alrededor de la semana 5 de
gestación y continúa hasta que alcanza su punto máximo a las 32
semanas de gestación en 15-20 latidos por encima de la velocidad
previa a la concepción, un aumento del 17%. El VS comienza
a aumentar alrededor de la semana 8 de gestación y alcanza su
máximo alrededor de la semana 20 en un 20-30% por encima de
los valores previos a la concepción.
El GC durante el embarazo depende de la posición materna.
FIGURA 3-1 Aumento del gasto cardíaco, el volumen sistólico y la fre- En un estudio en 10 mujeres grávidas normales en el tercer tri-
cuencia cardíaca desde el estado de no gestante y a lo largo de todo mestre, que utilizó un catéter de arteria pulmonar, se observó
el embarazo. P-E, previo al embarazo; PN, posnatal. (Tomado de Hunter S, que el GC era más elevado en las posiciones de cuclillas y en
Robson S. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J. decúbito lateral hasta 6,9 y 6,6 l/min, respectivamente. El GC
1992;68:540.)
disminuyó un 22% hasta 5,4 l/min en posición de bipedestación
(fig. 3-2). La disminución del GC en posición de decúbito supino,
escasos o ausentes durante este período. Esta aparente discrepancia comparada con la posición de decúbito lateral, es del 10 al 30%.
parece explicarse por el pequeño número de individuos en cada Tanto en la posición de bipedestación como en la posición de
estudio y por la probabilidad de que el curso del GC durante el decúbito supino, la disminución del GC se debe a una caída
tercer trimestre esté determinado por factores específicos de cada del VS secundaria a una disminución del retorno sanguíneo al
individuo.8 Por ejemplo, el GC materno en el tercer trimestre está corazón. En la posición de decúbito supino, el útero agrandado
significativamente correlacionado con el peso del feto al nacer y comprime la vena cava inferior (VCI), lo que reduce el retorno
por la altura y el peso maternos.10 venoso; antes de las 24 semanas, este efecto no se observa. Al final
La mayor parte del aumento del GC se dirige al útero, a del embarazo, la VCI es ocluida por completo en posición supina,
la placenta y a las mamas. En el primer trimestre, como en el y el retorno venoso de las extremidades inferiores discurre a través
estado no grávido, el útero recibe el 2-3% del GC, y las mamas, de la circulación colateral paravertebral dilatada. Vale la pena
el 1%. El porcentaje de GC que llega a los riñones (20%), la piel señalar que, si bien los estudios originales del GC se realizaron
con pruebas invasivas, la práctica actual aceptada es la estimación

del GC durante el embarazo mediante ecocardiografía.11
A pesar de la disminución del GC, la mayoría de las mujeres
en decúbito supino no presentan hipotensión sintomática debido
al aumento compensador de las resistencias vasculares sistémi-
cas (RVS). Sin embargo, del 5 al 10% de las mujeres gestantes
manifiestan hipotensión en decúbito supino, con síntomas de
mareo, aturdimiento, náuseas e incluso síncopes. Las mujeres
que llegan a presentar síntomas tienen una mayor disminución
del GC y de la presión arterial (PA), y un mayor aumento de la
FC cuando están en posición de decúbito supino que las mujeres
asintomáticas. Curiosamente, cuando se encaja la cabeza del
feto, se observa un menor efecto sobre el GC. La capacidad para
mantener una PA normal en posición de decúbito supino puede
perderse durante la anestesia epidural o intradural debido a la
incapacidad para aumentar las RVS. Clínicamente, los efectos de
la posición materna sobre el GC son especialmente importantes
cuando la madre está clínicamente hipotensa o en el contexto de
un registro del ritmo cardíaco fetal con pérdida del bienestar fetal. FIGURA 3-3 Tendencias de la presión arterial (PA; en posiciones sentada
El hallazgo de la disminución del GC en la posición de bipedes- y acostada) durante el embarazo. Las mediciones posnatales (PN) se
tación puede proporcionar una base fisiológica sobre el resultado realizaron 6 semanas después del parto. (Tomado de MacGillivray I,
Rose G, Rowe B. Blood pressure survey in pregnancy. Clin Sci.
de disminución del peso al nacer en mujeres que trabajan durante 1969;37:395.)
períodos prolongados.12 En los embarazos gemelares, destaca
que el GC es un 15% más elevado que en los embarazos de feto
único. Este resultado es corroborado por hallazgos de aumento posparto; sin embargo, algunos investigadores han informado
del diámetro de la aurícula izquierda en embarazos gemelares, lo que, a término, la PA es mayor que la obtenida en grupos de
que indica sobrecarga de volumen. control emparejados de no gestantes. También encontraron que
los valores de la PA en el tercer trimestre son más elevados
Presión arterial y resistencia vascular sistémica que los pregestacionales. Como se señaló anteriormente, los
La presión arterial es el producto del gasto cardíaco por la resisten- cambios de PA inducidos por el embarazo ocurren muy pronto,
cia vascular sistémica (PA = GC × RVS). A pesar del importante posiblemente incluso antes de que la paciente se dé cuenta de que
aumento del GC, la PA materna está reducida hasta estadios está embarazada, y, por tanto, incluso las evaluaciones iniciales de
avanzados de la gestación como resultado de una disminución PA pueden no ser coherentes con los valores previos al embarazo.15
de la RVS que alcanza su punto más bajo a mitad del embarazo Son importantes la posición durante la toma de la PA y
y es seguida por un aumento gradual hasta el final del mis- el sonido de Korotkov que se utiliza para determinar la PA
mo. Incluso en el embarazo a término, la RVS sigue siendo un diastólica. En posición de decúbito lateral, la PA es menor, y
21% inferior a los valores previos a la gestación en embarazos sin la PA del brazo superior es 10-12 mmHg más baja que la del
hipertensión gestacional o preeclampsia.13 La causa más obvia de brazo inferior. En el entorno ambulatorio, la PA debe medirse
la disminución de la RVS es la relajación del músculo liso mediada en posición de sentada, y se debe utilizar el quinto sonido de
por la progesterona. Sin embargo, el mecanismo exacto de la caída Korotkov. Este corresponde a la PA diastólica cuando el sonido
de la RVS es poco conocido y probablemente involucre la vasodi- desaparece, a diferencia del sonido 4 de Korotkov, cuando se
latación a través de la vía del óxido nítrico (NO) y la atenuación hace evidente una amortiguación del sonido. En un estudio
de la respuesta vascular a vasoconstrictores como angiotensina II de 250 mujeres gestantes, el cuarto sonido de Korotkov solo se
y noradrenalina. Como resultado de esto, a pesar del aumento pudo identificar en el 48% de las pacientes, mientras que el quinto
global del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), la sonido de Korotkov se pudo determinar en todos los casos. El
gestante normal es refractaria a los efectos vasoconstrictores de cuarto sonido de Korotkov debe usarse solo cuando el quinto
la angiotensina II. Gant et al.14 demostraron que las mujeres sonido de Korotkov se produce a 0 mmHg.16 Se han comparado
nulíparas que desarrollan preeclampsia conservan su respuesta los monitores de PA automáticos con el esfigmomanómetro de
a la angiotensina II antes de la aparición de los signos clínicos mercurio en pacientes embarazadas y, aunque tendieron a sobres-
de preeclampsia. timar la PA diastólica, los resultados globales fueron similares en
La disminución de la PA materna es paralela a la disminución mujeres normotensas. Cabe destacar que en las pacientes con
de la RVS, con una disminución inicial de la PA que se manifiesta sospecha de preeclampsia, los monitores automáticos parecen ser
a las 8 semanas de gestación o antes. Debido a que la PA fluctúa cada vez más imprecisos a medida que aumenta la PA.
con la menstruación y disminuye en la fase lútea, parece razonable
que la PA disminuya inmediatamente al principio del embarazo. Presión venosa
La PA diastólica y la presión arterial media (PAM, [PAM, 2 × PA La presión venosa en las extremidades superiores permanece
diastólica + PA sistólica]/3) disminuyen más que la PA sistólica, sin cambios durante la gestación, pero aumenta progresiva-
que cambia mínimamente. La disminución global de la PA dias- mente en las extremidades inferiores. La presión venosa femoral
tólica y la PAM es de 5 a 10 mmHg (fig. 3-3).13 La PA diastólica aumenta desde valores cercanos a 10 cmH2O a las 10 semanas de
y la PAM alcanzan su nadir en la mitad del embarazo y vuelven gestación hasta 25 cmH2O a término. Desde un punto de vista
a los valores previos al embarazo a término. En la mayoría de clínico, este aumento de la presión –además de la obstrucción de la
los estudios rara vez superan los valores de preconcepción o VCI por el útero en expansión– conduce al desarrollo de edemas,
TABLA 3-2 CAMBIOS HEMODINÁMICOS CENTRALES

CAMBIO RESPECTO
11-12 SEMANAS 36-38 SEMANAS AL ESTADO PREVIO
TRAS EL PARTO DE GESTACIÓN A LA GESTACIÓN
Gasto cardíaco (l/min) 4,3 ± 0,9 6,2 ± 1 +43%*
Frecuencia cardíaca (latidos/min) 71 ± 10 83 ± 10 +17%*
Resistencia vascular sistémica (dina • cm • s−5) 1.530 ± 520 1.210 ± 266 −21%*
Resistencia vascular pulmonar (dina • cm • s−5) 119 ± 47 78 ± 22 −34%*
Presión oncótica coloidal (mmHg) 20,8 ± 1 18 ± 1,5 −14%*
Presión arterial media (mmHg) 86,4 ± 7,5 90,3 ± 5,8 NS
Presión de enclavamiento capilar pulmonar (mmHg) 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
Presión venosa central (mmHg) 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
Índice de trabajo sistólico ventricular izquierdo (g/m/m2) 41 ± 8 48 ± 6 NS
Modificado de Clark S, Cotton D, Lee W, et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1439.
*P < 0,05.
NS, no significativo.
Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Aunque no se presentan datos sobre presiones arteriales pulmonares, no había diferencias relevantes.
venas varicosas y hemorroides, y aumenta el riesgo de trombosis esfuerzo de los músculos inspiratorios.18 Otros síntomas nor-
venosa profunda (TVP). males que pueden parecerse a una enfermedad cardíaca son dis-
minución de la tolerancia al ejercicio, fatiga, ortopnea ocasional,
Valoración hemodinámica central síncope y malestar torácico. Los síntomas que no deben atribuir-
Clark et al. estudiaron a 10 mujeres normales cuidadosamente se al embarazo y que necesitan un estudio más exhaustivo son
seleccionadas entre las semanas 36 y 38 de gestación, y nueva- hemoptisis, síncope o dolor torácico con el esfuerzo, ortopnea
mente a las 11 a 13 semanas después del parto con vías arteriales progresiva o disnea paroxística nocturna. Los hallazgos físicos
y seguimiento con catéter de Swan-Ganz para describir la hemo- normales que podrían confundirse como pruebas de enfermedad
dinámica central del embarazo a término (tabla 3-2). Se están cardíaca son edemas periféricos, taquicardia leve, distensión veno-
desarrollando y validando nuevos métodos no invasivos de control sa yugular en la segunda mitad del embarazo y desplazamiento
hemodinámico central en la población embarazada. Como se des- lateral de la punta del ventrículo izquierdo.
cribió anteriormente, el GC, la FC, la RVS y la resistencia vascular El embarazo también altera los ruidos cardíacos normales.
pulmonar (RVP) cambian notablemente con el embarazo. Ade- Al final del primer trimestre, ambos componentes del primer
más, se producen disminuciones clínicamente importantes de ruido cardíaco se hacen más fuertes, y es evidente su división
la presión oncótica coloidal (POC), y en la diferencia entre la exagerada. El segundo ruido cardíaco generalmente permanece
POC y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP), normal con solo cambios mínimos. Hasta el 80-90% de las muje-
lo que explica por qué las mujeres grávidas tienen una mayor res gestantes muestran un tercer sonido cardíaco (S3) en la segunda
propensión a desarrollar edema pulmonar con cambios en la mitad del embarazo debido al rápido llenado diastólico. De forma
permeabilidad capilar o elevaciones de la precarga cardíaca. La infrecuente, se puede auscultar un cuarto ruido cardíaco, pero
POC puede caer aún más después del parto, hasta 17 mmHg, habitualmente es necesaria la fonocardiografía para detectarlo. Los
y, si el embarazo se complica con preeclampsia, puede alcanzar soplos sistólicos de eyección a lo largo del borde esternal izquierdo
grados tan bajos como de 14 mmHg.17 Cuando la PECP es se desarrollan en el 96% de las embarazadas, y se cree que la causa
mayor de 4 mmHg por encima de la POC, el riesgo para el es el aumento del flujo sanguíneo a través de las válvulas aórtica y
edema pulmonar aumenta; por tanto, las mujeres embaraza- pulmonar. Con la mayor frecuencia estos son mesosistólicos y de
das pueden experimentar edema pulmonar con PECP de 18 grado 3. Se han encontrado murmullos diastólicos hasta en el
a 20 mmHg, lo que es notablemente menor que el umbral 18% de los casos de mujeres gestantes, pero su presencia es tan
habitual de 24 mmHg en no embarazadas. infrecuente que está justificada una valoración posterior. Un
murmullo continuo en el segundo y cuarto espacio intercostal se
Cambios normales que remedan puede escuchar en el segundo o tercer trimestre debido al llamado
enfermedad cardíaca soplo mamario, causado por el aumento del flujo sanguíneo en
Las adaptaciones fisiológicas del embarazo conducen a una las mamas (fig. 3-4).
serie de cambios en los signos y síntomas maternos que pueden Las concentraciones de troponina 1 y creatinina cinasa-MB
remedar enfermedad cardíaca y dificultar la determinación de son pruebas usadas para evaluar la lesión miocárdica en el infarto
si está presente la verdadera enfermedad. La disnea es frecuente agudo de miocardio. Las contracciones uterinas pueden dar
tanto en la enfermedad cardíaca como durante el embarazo, pero lugar a aumentos importantes de la concentración de creati-
se deben considerar ciertas características distintivas. En primer nina cinasa-MB, pero las concentraciones de troponina no se
lugar, el inicio de la disnea relacionada con el embarazo general- ven afectadas por el embarazo ni por el parto.19
mente ocurre antes de la semana 20, y el 75% de las mujeres la
experimentan en el tercer trimestre. A diferencia de la disnea Efecto del parto y del período puerperal
cardíaca, la disnea relacionada con el embarazo no empeora inmediato
de forma importante con el avance de la gestación. En segundo Los profundos cambios anatómicos y funcionales de la función
lugar, la disnea fisiológica suele ser ligera, no impide que las cardíaca aumentan progresivamente durante el proceso del
mujeres realicen actividades diarias normales y no ocurre en parto. Además del drástico aumento del GC en el embarazo
reposo. El mecanismo de la disnea durante el embarazo no normal, se producen aumentos aún mayores del GC durante
está bien descrito, pero se piensa que es secundario al mayor el parto y el período puerperal inmediato. En un estudio con
FIGURA 3-4 Resumen de los hallazgos en la auscultación cardíaca durante el embarazo. A2 y P2, elementos aórtico y pulmonar del segundo ruido
cardíaco; CM, cierre mitral; CT, cierre tricuspídeo. (Tomado de Cutforth R, MacDonald C. Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart J.
1966;71:741.)
el aumento observado antes del parto e indica que, durante

el parto, el GC puede depender más de la precarga. Por tanto,
es importante evitar la posición supina en las mujeres durante
el parto y administrar un bolo de líquidos suficiente antes de
la epidural para mantener una precarga adecuada.
En el período posparto inmediato (10-30 min después del
parto), con un aumento adicional en el GC del 10 al 20%, el
GC alcanza su máximo. Este aumento va acompañado por una
caída de la FC materna, que probablemente sea secundaria a un
VS aumentado. Tradicionalmente se pensó que este aumento era el
resultado de la autotransfusión uterina como se describió anterior-
mente debida a las contracciones, pero la validez de este concepto
es incierta. En las cesáreas programadas y partos por vía vaginal,
el aumento máximo del GC ocurre de 10 a 30 min después del
parto y regresa al valor basal previo al parto 1 h después del parto.
El aumento fue del 37% con anestesia epidural y del 28% con
anestesia general. Durante las siguientes 2-4 semanas después del
parto, los parámetros hemodinámicos cardíacos vuelven a valores
FIGURA 3-5 Cambios del gasto cardíaco durante el parto eutócico. casi preconcepcionales.21
(Tomado de Hunter S, Robson S. Adaptation of the maternal heart in
pregnancy. Br Heart J. 1992;68:540.) Ritmo cardíaco
El efecto del embarazo sobre el ritmo cardíaco se limita a un
ecocardiografía Doppler9 de 15 casos no complicados sin anes- aumento de la FC y un incremento notable de las extrasístoles
tesia epidural, el GC entre las contracciones aumentó un 12% auriculares y ventriculares aisladas. En un estudio con monitor
durante el período de dilatación (fig. 3-5). Este aumento del GC Holter,22 110 mujeres embarazadas remitidas para la valoración de
es causado principalmente por un aumento del VS, pero la FC síntomas de palpitaciones, mareos o síncope fueron comparadas
también puede aumentar. Al final del período de dilatación, el GC con 52 mujeres embarazadas sanas. Las mujeres sintomáticas
durante las contracciones es un 51% más alto que los valores del presentaban índices similares de taquicardia sinusal aislada (9%),
embarazo a término (6,99-10,57 l/min). El aumento del GC es en extrasístoles auriculares aisladas (56%) y extrasístoles ventricu-
parte secundario al aumento del retorno venoso por la autotrans- lares (49%), pero mayores índices de extrasístoles ventriculares
fusión de 300-500 ml que ocurre al inicio de cada contracción frecuentes de más de 10/h (22 frente al 2%, P = 0,03). Un sub-
cuando la sangre es enviada desde el útero.20 De forma paralela conjunto de pacientes con extrasístoles auriculares o ventriculares
al aumento del GC, la PAM también aumenta en el período de frecuentes realizaron estudios comparativos con Holter realizados
dilatación, desde 82-91 mmHg durante el inicio del parto hasta después del parto que revelaron una disminución del 85% en la
102 mmHg al comienzo del período expulsivo. La PAM también frecuencia de arritmias (P < 0,05). Esta disminución drástica
aumenta con las contracciones uterinas. en pacientes que actúan como sus propios controles respalda el
Gran parte del aumento del GC y la PAM se debe al dolor y la efecto arritmógeno del embarazo. En un estudio de 30 mujeres
ansiedad. Con la anestesia epidural, el aumento del GC respecto al sanas a quienes se colocaron monitores Holter durante el parto,
basal se reduce, pero el aumento observado con las contracciones se encontró una incidencia alta de arritmias benignas (93%). De
persiste. La postura materna también influye en la hemodinámica forma tranquilizadora, la prevalencia de arritmias problemáticas
durante el parto. El cambio de posición desde decúbito supino no fue más elevada de lo esperado. Un hallazgo inesperado fue un
a decúbito lateral aumenta el GC. Este cambio es mayor que índice de bradicardia asintomática del 35%, definida como una
FC menor de 60 latidos/min en el período puerperal inmediato.

Otros estudios han demostrado que las mujeres con taquicardias
preexistentes poseen una mayor incidencia de estas anomalías de
la frecuencia cardíaca durante el embarazo. No se ha estudiado
completamente si el parto aumenta el índice de arritmias en
mujeres con cardiopatías, pero múltiples informes de casos
aislados indican que el parto puede aumentar las arritmias
en estas mujeres.
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen plasmático y hematocrito
El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar alrede-
dor de la sexta semana de gestación. Desde entonces, aumenta
progresivamente hasta las semanas 30-34, y luego se estabiliza
hasta el parto. La expansión media del volumen de sangre es
del 40 al 50% (varía del 20 al 100%). Las mujeres con emba-
razos de fetos múltiples tienen un mayor aumento del volumen
sanguíneo que aquellas con embarazo de feto único. Del mismo
modo, la expansión del volumen se correlaciona con el peso del
niño al nacer, pero no está claro si esto es una causa o un efecto. FIGURA 3-6 El volumen de sangre cambia durante el embarazo. (Tomado
de Scott DE. Anemia in pregnancy. Obstet Gynecol Annu. 1972;1:219-244.)
El aumento en el volumen sanguíneo se debe a una expansión
combinada del volumen plasmático y de la masa de eritrocitos.
El volumen plasmático comienza a aumentar alrededor de TABLA 3-3 VALORES DE HEMOGLOBINA
la semana 6 y se expande a un ritmo constante hasta que se DURANTE EL EMBARAZO
estabiliza en la semana 30 de gestación; el aumento global PERCENTIL 5
es aproximadamente del 50% (1.200-1.300 ml). La etiología GESTACIÓN HEMOGLOBINA DE HEMOGLOBINA
exacta de la expansión del volumen sanguíneo es desconocida, (SEMANA) MEDIA (g/dl) (g/dl)
pero los cambios hormonales de la gestación y el aumento del 12 12,2 11
NO desempeñan una función importante. 16 11,8 10,6
La masa de eritrocitos también comienza a expandirse aproxi- 20 11,6 10,5
madamente en la semana 10 de gestación. Aunque la pendiente 24 11,6 10,5
28 11,8 10,7
inicial de este aumento es más lenta que la del volumen plasmáti- 32 12,1 11
co, la masa de eritrocitos continúa creciendo progresivamente 36 12,5 11,4
hasta el término sin estabilizarse. Sin suplementos de hierro, 40 12,9 11,9
la masa de eritrocitos aumenta alrededor del 18% a término, Tomado de U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations to
de un valor promedio en no gestantes de 1.400 a 1.650 ml. El prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
hierro suplementario aumenta el incremento de la masa de 1998;47:1.
eritrocitos en 400-450 ml, o de un 30%, y se observa la mejora
correspondiente en las concentraciones de hemoglobina. por la vasodilatación y por el gran grupo vascular de baja resisten-
Debido a que el volumen plasmático aumenta más que la cia de la unidad uteroplacentaria, lo que previene la hipotensión.18
masa de eritrocitos, el hematocrito materno disminuye. Esta El parto vaginal de un recién nacido a término se asocia
llamada anemia fisiológica del embarazo alcanza un nadir a las con una hemorragia media de 500 ml; una cesárea sin com-
30-34 semanas. Debido a que la masa de eritrocitos continúa plicaciones, con una de alrededor de 1.000 ml, y una his-
aumentando después de la semana 30 cuando la expansión del terectomía por cesárea, con una de 1.500 ml.24 Tras un parto
volumen plasmático se ha estabilizado, el hematocrito puede normal, casi toda la pérdida de sangre ocurre en la primera hora.
aumentar un poco después de la semana 30 (fig. 3-6). La media Pritchard et al.24 descubrieron que durante las siguientes 72 h solo
y el quinto percentil de las concentraciones de hemoglobina en se pierden 80 ml de sangre. Las mujeres gestantes responden a la
las mujeres embarazadas con suplementos de hierro normales se hemorragia de una forma diferente que en el estado no gestante.
describen en la tabla 3-3. Una concentración de hemoglobina En el embarazo, el volumen sanguíneo disminuye después de la
que alcanza su nadir en 9-11 g/dl se ha asociado con la menor hemorragia posparto, pero no se produce una nueva expansión
tasa de mortalidad perinatal, mientras que los valores por debajo hasta el grado previo al parto, y se observa un cambio menor
o por encima de este rango se han relacionado con una mayor en el hematocrito. De hecho, en lugar de la redistribución del
mortalidad perinatal.23 volumen, después del parto se produce una diuresis global
En el embarazo, las concentraciones de eritropoyetina aumen- del volumen de agua expandido. Después del parto con una
tan de dos a tres veces, a partir de la semana 16, y pueden ser hemorragia media, el hematocrito disminuye moderadamente
responsables de la hiperplasia de la serie roja moderada que se durante 3-4 días, seguido por un aumento. Al cabo de 5-7 días,
encuentra en la médula ósea y de las ligeras elevaciones en el el hematocrito posparto es similar al hematocrito previo al parto.
recuento de reticulocitos. El aumento del volumen sanguíneo es Si el hematocrito tras el parto es menor que el del hematocrito
un factor protector, dada la posibilidad de hemorragia durante el anterior al parto, la hemorragia fue mayor que la apreciada, o
embarazo o en el momento del parto. El mayor volumen sanguí- la hipervolemia del embarazo fue menor de la normal, como
neo también ayuda a rellenar el sistema vascular expandido creado en caso de preeclampsia.24
Metabolismo del hierro mecanismo compensador puede ser inadecuada y puede producir
La absorción de hierro a través del duodeno se limita a su estado deficiencia de hierro fetal. La anemia ferropénica materna también
ferroso (divalente), la forma que se encuentra en los suplementos se ha asociado con desenlaces adversos del embarazo, como recién
de hierro. El hierro férrico (trivalente) de fuentes de alimen- nacidos de bajo peso al nacer y partos prematuros.25 Para una
tos vegetales debe convertirse primero en el estado divalente revisión sobre el uso de hierro suplementario durante el embarazo,
mediante la enzima reductasa férrica. Si las reservas de hierro véase el capítulo 44.
corporal son normales, solo se absorbe aproximadamente el 10%
del hierro ingerido, la mayoría del cual permanece en las células de Plaquetas
la mucosa o en los enterocitos hasta que la descamación conduce Antes de la introducción de los analizadores automáticos, los
a su excreción en las heces (1 mg/día). En condiciones de mayor estudios del recuento de plaquetas durante el embarazo arroja-
necesidad de hierro, como durante el embarazo, la proporción de ban resultados contradictorios. Incluso con la disponibilidad de
hierro absorbido aumenta. Después de la absorción, el hierro se contadores celulares automatizados, los datos sobre el cambio
libera desde los enterocitos hacia la circulación, donde se transporta en el recuento de plaquetas durante el embarazo todavía se han
unido a la transferrina hacia el hígado, el bazo, los músculos y la aclarado poco. Pitkin et al.26 midieron los recuentos de plaquetas
médula ósea. En esos lugares, el hierro se libera de la transferrina y en 23 mujeres cada 4 semanas y encontraron que los recuentos
se incorpora a la hemoglobina (75% del hierro) y mioglobina o se disminuyeron desde 322 ± 75 × 103/mm3 en el primer trimestre
almacena como ferritina y hemosiderina. Las mujeres que mens- hasta 278 ± 75 × 103/mm3 en el tercer trimestre. Estudios más
trúan tienen aproximadamente la mitad de las reservas de hierro recientes confirman una disminución en el recuento de plaquetas
de los hombres, con un hierro corporal total de 2-2,5 g y reservas durante la gestación posiblemente causada por una mayor des-
de hierro de solo 300 mg. Antes del embarazo, del 8 al 10% de trucción o por hemodilución. Además del leve descenso del
las mujeres de los países occidentales tienen deficiencia de hierro. recuento medio de plaquetas, Burrows y Kelton27 demostraron
Las necesidades de hierro durante la gestación son de apro- que, en el tercer trimestre, aproximadamente el 8% de las
ximadamente 1.000 mg. Estas incluyen 500 mg utilizados para mujeres gestantes desarrollan trombocitopenia gestacional
aumentar la masa de eritrocitos materna (1 ml de eritrocitos con recuentos de plaquetas de entre 70.000 y 150.000/mm3.
contiene 1,1 mg de hierro), 300 mg transportados al feto y La trombocitopenia gestacional no se asocia con un aumen-
200 mg para compensar las pérdidas de hierro diarias normales to en las complicaciones del embarazo,27 y los recuentos de
de la madre. Por tanto, la mujer gestante normal necesita absorber plaquetas vuelven a la normalidad tras 1-2 semanas después
un promedio de 3,5 mg/día de hierro. En realidad, las necesidades del parto (v. capítulo 44). Muchas características de la trombo-
de hierro no son constantes, pero aumentan notablemente durante citopenia gestacional son similares a las de la trombocitopenia
el embarazo desde 0,8 mg/día en el primer trimestre hasta 6-7 mg/día inmunitaria leve, por lo que la etiología puede ser inmunológica.28
en el tercer trimestre. El feto recibe su hierro mediante trans- Otra hipótesis es que la trombocitopenia gestacional se debe al
porte activo a través de los receptores de transferrina ubicados consumo exagerado de plaquetas, de forma similar al observado
en la superficie apical del sincitiotrofoblasto placentario. La en el embarazo normal.27 De acuerdo con estos hallazgos, Boehlen
holotransferrina sufre posteriormente endocitosis, y el hierro se et al.29 compararon los recuentos de plaquetas durante el tercer
libera y sigue un patrón similar para llegar a la circulación fetal. trimestre del embarazo con los de un grupo de control de no ges-
En el contexto de deficiencia materna de hierro, la cantidad de tantes, y demostraron un recuento plaquetario medio menor y
receptores de transferrina placentaria aumenta, de modo que la una desviación global a la izquierda de la «curva plaquetaria» en las
placenta absorbe más hierro; sin embargo, la capacidad de este mujeres embarazadas (fig. 3-7). Este estudio encontró que solo el
FIGURA 3-7 Histograma del recuento de plaquetas de mujeres en el tercer trimestre de embarazo (n = 6.770) en comparación con mujeres no
embarazadas (n = 287). (Tomado de Boehlen F, Hohlfield P, Extermann P. Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold. Obstet
Gynecol. 2000;95:29.)
2,5% de las mujeres no embarazadas tienen recuentos de plaquetas sistema fibrinolítico con concentraciones reducidas de activador
menores de 150.000/mm3, el valor tradicionalmente utilizado circulante del plasminógeno disponible, un aumento de dos a
fuera del embarazo como límite para las mujeres normales, frente tres veces del inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1
al 11,5% de las mujeres gestantes. Un recuento de plaquetas (PAI-1) y un aumento de 25 veces del PAI-2. La placenta sintetiza
menor de 116.000/mm3 se produjo en el 2,5% de las mujeres PAI-1 y es la fuente principal de PAI-2.
gestantes; por tanto, estos investigadores recomendaron el uso Se ha demostrado que el embarazo causa una disminución
de este valor como límite inferior de la normalidad en el tercer progresiva e importante de las concentraciones de proteína S
trimestre. Además, indicaron que los estudios sobre la etiología total y libre desde el inicio del embarazo, pero no tiene ningún
de la disminución del recuento de plaquetas no eran necesarios efecto sobre las concentraciones de proteína C y antitrombina
con valores superiores a este valor.29 III.32 El cociente proteína C activada (APC)/sensibilidad (S),
La disminución normal del recuento de plaquetas se asocia con relación entre el tiempo de coagulación en presencia y en ausencia
un aumento de la agregación plaquetaria. Esto se prueba por la de APC, disminuye durante el embarazo. El cociente APC/S se
disminución de los valores del analizador de función plaquetaria considera anómalo si es inferior a 2,6. En un estudio de 239
(PFA-100), lo que significa una disminución del tiempo necesario mujeres,32 el cociente APC/S disminuyó desde una media de 3,12
para que un tapón de plaquetas ocluya una abertura en una mem- en el primer trimestre hasta 2,63 en el tercer trimestre. En el tercer
brana de colágeno y mide la capacidad de las plaquetas para ocluir trimestre, se encontró que el 38% de las mujeres tenían una resis-
una rotura vascular.30 Por tanto, a medida que disminuye el tencia adquirida a la APC, con valores del cociente APC/S por
número de plaquetas, la función plaquetaria aumenta para debajo de 2,6. Se desconoce si los cambios en la concentración
mantener la hemostasia. de proteína-S y del cociente APC/S son responsables de parte de
la hipercoagulabilidad del embarazo. Si se realiza un estudio
Leucocitos sobre trombofilias durante la gestación, el clínico debe tener
El recuento de leucocitos periféricos aumenta progresivamente precaución cuando intente interpretar estas concentraciones si
durante la gestación. Durante el primer trimestre, el recuento son anómalas. Idealmente, el clínico debería pedir pruebas de
medio de leucocitos es de 8.000/mm3, con un rango normal de ADN sobre la mutación de Leiden en lugar de realizar pruebas
5.110-9.900/mm3. Durante el segundo y el tercer trimestres, la de APC. Para el cribado de la proteína S durante el embarazo,
media es de 8.500/mm3, con un rango de 5.600-12.200/mm3.31 se debe analizar la concentración de antígeno libre de proteína
Durante el parto, el recuento puede aumentar hasta 20.000- S, identificándose concentraciones normales en el segundo y el
30.000/mm3, y los recuentos están muy correlacionados con la tercer trimestres superiores al 30 y al 24%, respectivamente.33
progresión del parto determinada por la dilatación cervicouterina. La mayoría de las pruebas de coagulación no se ven afec-
Debido al aumento normal de leucocitos durante el parto, tadas por el embarazo. El tiempo de protrombina (TP), el
el recuento de leucocitos no debe usarse clínicamente para tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) y el tiempo
determinar la presencia de infección. La leucocitosis se debe de trombina disminuyen ligeramente, pero permanecen dentro
principalmente al aumento de neutrófilos segmentados y granu- de los límites de los valores normales previos al embarazo,
locitos circulantes, cuyo número absoluto está casi duplicado a mientras que el tiempo de hemorragia y los tiempos de coagu-
término. La razón del aumento de la leucocitosis no está clara, lación de la sangre entera no cambian. Las pruebas para detectar
pero puede deberse a las elevadas concentraciones de estrógeno la enfermedad de von Willebrand se ven afectadas durante el
y cortisol. Los recuentos de leucocitos vuelven a la normalidad embarazo, porque las concentraciones de factor VIII, la actividad
dentro de 1-2 semanas tras el parto. y el antígeno del factor von Willebrand y el cofactor ristocetina
aumentan.34 Las concentraciones de factores de coagulación se
Sistema de coagulación normalizan 2 semanas después del parto.
Con el embarazo aumenta en las mujeres entre cinco y seis Los investigadores han encontrado pruebas para apoyar la teoría
veces el riesgo de enfermedad tromboembólica (v. capítulo 45). de que durante el embarazo se produce un estado de coagulación
Este mayor riesgo es causado por el aumento de la estasis venosa, intravascular de bajo grado. Se han encontrado bajas concen-
la lesión de la pared vascular y los cambios en la cascada de la traciones de productos de degradación de la fibrina (marcadores
coagulación que conducen a la hipercoagulabilidad. El aumento de fibrinólisis), concentraciones elevadas de fibrinopéptido A (un
de la estasis venosa en las extremidades inferiores se debe a la com- marcador de aumento de coágulos) y concentraciones elevadas de
presión de la VCI y las venas pélvicas por el útero en crecimiento. factor plaquetario 4 y β-tromboglobulina (marcadores de aumento
La hipercoagulabilidad es causada por un aumento en varios de la actividad plaquetaria) en la sangre materna. La causa más pro-
factores procoagulantes, una disminución de los inhibidores bable de estos resultados involucra cambios fisiológicos localizados
naturales de la coagulación y una reducción en la actividad necesarios para el mantenimiento de la interfase uteroplacentaria.
fibrinolítica. Estos cambios fisiológicos proporcionan defensas La compleja gama de cambios procoagulantes se puede ilus-
contra la hemorragia periparto. trar mejor a través de nuevos análisis en el punto de atención,
La mayoría de los factores procoagulantes de la cascada de como la tromboelastografía y la tromboelastografía rotacional.
la coagulación aumentan notablemente, incluidos los factores Brevemente, estos análisis proporcionan una representación visual
I, VII, VIII, IX y X. Los factores II, V y XII no se modifican o y numérica de la velocidad de formación de coágulos y de la
aumentan ligeramente, y las concentraciones de los factores XI y estabilidad del coágulo, lo que permite un análisis detallado del
XIII disminuyen. Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno estado previsto de hipercoagulabilidad y, si está indicado, los obje-
(factor I) comienzan a aumentar en el primer trimestre y alcanzan tivos para la transfusión.35 El uso de estas pruebas en el embarazo
su punto máximo en el tercer trimestre, hasta concentraciones requiere precaución, sin embargo, porque los valores fisiológicos
un 50% más elevadas que antes del embarazo. El aumento del varían en el embarazo comparado con los valores previos a este;
fibrinógeno se asocia con un aumento en la velocidad de sedimen- estos cambios reflejan un estado procoagulante.36,37 Los rangos de
tación globular. Además, el embarazo causa una disminución en el referencia para el embarazo se muestran en la tabla 3-4.
transversal de tórax se expande en 2 cm y el perímetro torácico

SISTEMA RESPIRATORIO se expande de 5 a 7 cm. A medida que la gestación progresa, la
Vías respiratorias superiores altura del diafragma aumenta 4 cm; sin embargo, la excursión
Durante el embarazo, la mucosa de la nasofaringe se vuelve diafragmática no está impedida y, en realidad, aumenta 1-2 cm.
hiperémica y edematosa con hipersecreción de moco debido Esta excursión diafragmática aumentada se debe al efecto de la
al aumento de los estrógenos. Estos cambios a menudo llevan progesterona, que actúa sobre los quimiorreceptores centrales para
a una obstrucción nasal marcada y a una disminución de la aumentar el esfuerzo diafragmático y da como resultado mayores
permeabilidad nasal; el 27% de las mujeres a las 12 semanas de presiones inspiratorias negativas.39 La función de los músculos
gestación informan de congestión nasal y rinitis, y esto aumenta respiratorios no se ve afectada por el embarazo, y las presiones
hasta el 42% a las 36 semanas de gestación. Esta disminución de inspiratoria y espiratoria máximas no se modifican.
la permeabilidad puede conducir a complicaciones anestésicas;
de hecho, la puntuación de Mallampati está demostrado que se Volumen y función pulmonares
incrementa (v. capítulo 16).38 La epistaxis también es frecuente Las alteraciones descritas de la configuración de la pared torácica
y rara vez requiere intervención quirúrgica. Además, la coloca- y del diafragma provocan cambios en los volúmenes pulmonares
ción de sondas nasogástricas puede causar una hemorragia exce- estáticos. En una revisión de estudios con al menos 15 sujetos,
siva si no se usa una lubricación adecuada.18 La poliposis nasal comparados con controles no gestantes, Crapo18 encontró cambios
y de los senos nasales se desarrolla en algunas pacientes, pero significativos (fig. 3-8 y tabla 3-5). La elevación del diafragma
regresa después del parto. Debido a estos cambios, muchas disminuye el volumen pulmonar en estado de reposo, lo que
mujeres gestantes presentan síntomas de resfriado crónico.
Sin embargo, la tentación de usar descongestionantes nasales
debe evitarse debido al riesgo de hipertensión y congestión
de rebote.
Cambios mecánicos
La configuración de la caja torácica cambia pronto durante el
embarazo, mucho antes de lo que puede explicarse por la presión
mecánica del útero en crecimiento. La relajación de las uniones
ligamentosas entre las costillas y el esternón puede ser la res-
ponsable. El ángulo subcostal aumenta de 68 a 103°, el diámetro
TABLA 3-4 RANGOS DE REFERENCIA

DE LA TROMBOELASTOGRAFÍA
DURANTE EL EMBARAZO
MEDIA DE
R 6,19 1,85
K 1,9 0,56 FIGURA 3-8 Volúmenes pulmonares en mujeres no embarazadas y
α 69,2 6,55 embarazadas. CI, capacidad inspiratoria; CPT, capacidad pulmonar total;
MA 73,2 4,41 CRF, capacidad residual funcional; CV, capacidad vital; VC, volumen
Ly30 0,58 1,83 corriente; VR, volumen residual; VRE, volumen de reserva espiratorio;
Tomado de Antony K, Mansouri R, Arndt M, et al. Establishing thromboelastography and VRI, volumen de reserva inspiratorio. (Tomado de Cruickshank DP,
platelet-function analyzer reference ranges and other measures in healthy term pregnant Wigton TR, Hays PM. Maternal physiology in pregnancy. In Gabbe SG,
women. Am J Perinatol. 2015;32: 545-554. Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnan-
DE, desviación estándar. cies, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1996, p 94.)
TABLA 3-5 CAPACIDADES Y VOLÚMENES PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO

MEDICIÓN DEFINICIÓN CAMBIO DURANTE EL EMBARAZO
Frecuencia respiratoria Número de respiraciones por minuto Sin cambios
Capacidad vital (CV) Máximo volumen de aire que puede ser espirado de forma forzada tras Sin cambios
una inspiración máxima (CI + VRE)

Capacidad inspiratoria (CI) Máximo volumen de aire que puede ser inspirado desde una espiración Aumentado un 5-10%
normal (VC + VRI)
Volumen corriente (VC) Volumen de aire inspirado y espirado con una respiración normal Aumentado un 30-40%
Volumen de reserva Máximo volumen de aire que puede ser inspirado al final de una Sin cambios
inspiratorio (VRI) inspiración normal
Capacidad residual Volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiración Disminuido un 20%
funcional normal (VRE + VR)
Volumen de reserva Máximo volumen de aire que puede ser espirado desde el final de una Disminuido un 15-20%
espiratorio (VRE) espiración normal
Volumen residual (VR) Volumen de aire en los pulmones tras una espiración máxima Disminuido un 20-25%
Capacidad pulmonar total Volumen total de aire en los pulmones tras una inspiración máxima Disminuido un 5%
(CV + VR)
Tomado de Cruickshank DP, Wigton TR, Hays PM. Maternal physiology in pregnancy. In Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 3rd ed. New
York: Churchill Livingstone; 1996.
reduce la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad residual TABLA 3-6 VALORES GASOMÉTRICOS
funcional (CRF). La CRF se puede subdividir en volumen de EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
reserva espiratoria (VRE) y volumen residual (VR), y ambos dis-
NO
minuyen. GESTANTE GESTANTE
Algunas mediciones espirométricas para evaluar el flujo bron-
Pao2 (mmHg)* 101,8 ± 1 93,4 ± 2,04
quial no cambian durante el embarazo, mientras que otras se Saturación de hemoglobina arterial (%)† 98,5 ± 0,7 98 ± 0,8
alteran. Históricamente se ha aceptado que el volumen espiratorio Paco2 (mmHg)* 30,4 ± 0,6 40 ± 2,5
forzado en 1 s (FEV1) no cambia, lo que indica que la función pH* 7,43 ± 0,006 7,43 ± 0,02
de las vías respiratorias permanece estable. Sin embargo, el FEV1 Bicarbonato sérico (Hco3) (mmol/l) 21,7 ± 1,6 25,3 ± 1,2
Déficit de bases (mmol/l)* 3,1 ± 0,2 1,06 ± 0,6
de hecho puede disminuir a lo largo del embarazo en ciertas Gradiente alveoloarterial [P(a-a)o2] 16,1 ± 0,9 15,7 ± 0,6
circunstancias, como la altitud elevada. Diferentes estudios han (mmHg)*
observado diversos efectos sobre el flujo espiratorio máximo.
*Datos tomados de Templeton A, Kelman G. Maternal blood-gases (PAO2-PaO2),
En un estudio longitudinal del flujo máximo en 38 mujeres physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J Anaesth. 1976;48:1001.
desde el primer trimestre hasta 6 semanas después del parto, Datos presentados como media ± error estándar de la media.
los flujos máximos tuvieron una disminución estadísticamente
†
Datos tomados de McAuliffe F, Kametas N, Krampl E. Blood gases in prepregnancy at sea
level and at high altitude. Br J Obstet Gynaecol. 2001;108:980. Datos presentados como
significativa a medida que progresó la gestación, pero la cuantía media ± desviación estándar.
de la disminución fue de dudosa relevancia clínica.40 Asimismo,
se encontró una pequeña disminución del flujo máximo en la
posición de decúbito supino frente a la posición en bipedestación el 25% de las mujeres pueden presentar una PaO2 menor de
o sentada. En un estudio similar de 80 mujeres, se encontró que 90 mmHg. La PaO2 media es más baja en posición de decúbito
el flujo espiratorio máximo (FEM) aumentaba progresivamente supino que en posición sentada.18,42
después de las semanas 14 a 16.41 Particularmente estos valores A medida que aumenta la ventilación por minuto, ocurre un
también fueron notablemente más elevados en todo momento aumento simultáneo, pero menor, de la captación y el consumo
durante el embarazo en mujeres multíparas comparadas con las de oxígeno. La mayoría de los investigadores han encontrado que
nulíparas, lo que puede indicar que este cambio es permanente.41 el consumo de oxígeno materno está del 20 al 40% por encima
Un hallazgo adicional de este estudio fue que no se observaron de los valores previos al embarazo. Este aumento se produce
diferencias en la capacidad vital forzada (CVF), el FEV1 o el FEM como resultado de las necesidades de oxígeno del feto y la
en función del estado de sobrepeso o con el exceso de aumento placenta, y del aumento de las necesidades de oxígeno de los
de peso gestacional. En resumen, tanto la espirometría como órganos maternos. Con el ejercicio o durante el parto, se produce
las mediciones de flujo máximo se pueden utilizar para el un aumento incluso mayor de la ventilación por minuto y del
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias, consumo de oxígeno.18,38 Durante una contracción, el consumo
pero el facultativo debe asegurarse de que las mediciones se de oxígeno puede triplicarse. Como resultado del aumento del
realicen en la misma posición materna.40 consumo de oxígeno, y debido a que se reduce la CRF, se pro-
duce una disminución de la reserva de oxígeno materna. Por
Intercambio de gases tanto, la paciente embarazada es más susceptible a los efectos
Las concentraciones crecientes de progesterona conducen de la apnea, como durante la intubación, cuando se observa
hacia un estado de hiperventilación crónica, como se refleja un inicio más rápido de hipoxia, hipercapnia y acidosis res-
en un aumento del 30 al 50% del volumen corriente alrededor piratoria. De hecho, el tiempo de desaturación después de una
de la semana 8 de gestación. A su vez, el volumen corriente preoxigenación completa se acorta desde 9 min en el estado de
aumentado provoca un aumento paralelo global de la ven- no gestante hasta 3 min durante el embarazo.
tilación por minuto, a pesar de una frecuencia respiratoria
estable (ventilación minuto = volumen corriente × frecuencia res- Sueño
piratoria). El aumento en la ventilación por minuto, combinado El embarazo causa un aumento en los trastornos del sueño y
con una disminución de la CRF, conduce a un aumento mayor cambios relevantes del perfil y el patrón del sueño que persis-
de lo esperado de la ventilación alveolar (50-70%). La ligera ten durante el período posparto.43 El embarazo causa cambios
hiperventilación crónica produce un aumento del oxígeno tan relevantes que la American Academy of Sleep Medicine ha
alveolar (PaO2) y una disminución del dióxido de carbono descrito un trastorno del sueño específico asociado al embarazo:
arterial (PaCO2) con respecto a los valores normales (tabla 3-6). los criterios de diagnóstico incluyen síntomas de insomnio o
La caída en la PaCO2 es especialmente crucial, porque genera un somnolencia excesiva que se inician durante el embarazo. Los
gradiente de CO2 más favorable entre el feto y la madre, lo que trastornos del sueño se asocian con deficientes resultados sanitarios
facilita la transferencia de CO2. La baja PaCO2 materna da como en la población general, y surgen pruebas que indican que los
resultado una alcalosis respiratoria crónica. La compensación patrones de sueño anómalos durante el embarazo pueden con-
renal parcial se produce a través de una mayor excreción de bicar- tribuir a ciertas complicaciones, como trastornos hipertensivos y
bonato, que ayuda a mantener el pH entre 7,4 y 7,45 y reduce la retraso del crecimiento fetal.39,44 Es bien sabido que las hormonas
concentración sérica de bicarbonato. Al principio del embarazo, el y la incomodidad física afectan al sueño. Con el cambio drástico
oxígeno arterial (PaO2) aumenta (106-108 mmHg) a medida de las concentraciones hormonales y los importantes efectos mecá-
que disminuye la PaCO2, pero en el tercer trimestre se produce una nicos que hacen que las mujeres se sientan más incómodas, no es
disminución ligera de la PaO2 (101-104 mmHg) como resultado difícil entender por qué el sueño se ve profundamente afectado.
del crecimiento del útero. Esta disminución de la PaO2 al final del Múltiples autores han investigado los cambios del sueño durante
embarazo es aún más pronunciada en la posición de decúbito el embarazo utilizando cuestionarios, registros de sueño y estudios
supino; un estudio encontró una nueva caída de 5 a 10 mmHg polisomnográficos. A partir de estos estudios, los investigadores
y un aumento del gradiente alveoloarterial a 26 mmHg. Hasta han demostrado que la mayoría de las mujeres embarazadas
(66-94%) informan de alteraciones en el sueño que condu- este trastorno durante el embarazo.48 Si es necesario el tratamiento,
cen a la percepción subjetiva de mala calidad del sueño. Los entre las opciones se encuentran la mejora de los hábitos de sueño,
trastornos del sueño comienzan tan precozmente como en el el uso de un vibrador eléctrico en las pantorrillas y el uso de un
primer trimestre y empeoran a medida que avanza el embarazo.45 fármaco dopaminérgico, como la levodopa o la carbidopa.
Durante el tercer trimestre, existen múltiples incomodidades que
pueden afectar al sueño: frecuencia urinaria, dolor de espalda,
malestar abdominal general y contracciones, calambres en las SISTEMA URINARIO
piernas, síndrome de piernas inquietas (SPI), ardor de estómago Cambios anatómicos
y movimientos del feto. Curiosamente, no se observan cambios Los riñones se agrandan durante el embarazo, y la longitud medi-
de las concentraciones de melatonina, que modulan el marcapasos da por pielografía intravenosa aumenta aproximadamente 1 cm.
circadiano del organismo. Este crecimiento del tamaño y peso se debe a un aumento de la
En general, el embarazo se asocia con una disminución de vascularización renal, del volumen intersticial y del espacio muerto
la etapa del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) urinario. El aumento en el espacio muerto urinario se atribuye
y una disminución de las etapas 3 y 4 del sueño no REM. El a la dilatación de la pelvis renal, los cálices y los uréteres. La
sueño REM es importante para el pensamiento cognitivo, y las dilatación pielocalicial a término es en promedio de 15 mm
etapas 3 y 4 del sueño no REM corresponden al llamado sueño (rango, 5-25 mm) a la derecha y de 5 mm (rango, 3-8 mm) a
profundo, que es importante para el descanso. Además, con el la izquierda.49
avance de la edad gestacional, se observa una disminución de La bien conocida dilatación de los uréteres y de la pelvis
la eficacia y continuidad del sueño, y un aumento del tiempo renal comienza en el segundo mes del embarazo y alcanza el
de vigilia con somnolencia diurna. Pasados 3 meses del parto se máximo en la mitad del segundo trimestre, cuando el diáme-
recupera la cantidad de sueño no REM y REM, pero se produce tro ureteral puede ser de hasta 2 cm. El uréter derecho se dilata
una disminución persistente de la eficacia del sueño y despertar casi invariablemente más que el izquierdo, y la dilatación por lo
nocturno, presumiblemente a causa del recién nacido.43 Aunque general no se puede mostrar por debajo del borde pélvico. Estos
el embarazo provoca cambios del sueño, es importante que hallazgos han llevado a algunos investigadores a argumentar que la
el facultativo tome en consideración otros trastornos prima- dilatación se debe por completo a la compresión mecánica de los
rios del sueño que puede que no estén relacionados con el uréteres por el agrandamiento del útero y el plexo venoso ovárico.
embarazo, como la apnea del sueño. Los cambios fisiológicos Sin embargo, el inicio temprano de la dilatación ureteral indica
del embarazo también aumentan la incidencia de trastornos res- que la relajación del músculo liso causada por la progesterona
piratorios durante el sueño, como ronquidos (hasta en un 35% desempeña una función adicional. También apoya la función de la
de las mujeres), obstrucción de las vías respiratorias superiores38 y progesterona el hallazgo de la dilatación ureteral en mujeres con
posiblemente apnea obstructiva del sueño (AOS). La prevalencia trasplante renal y riñón pélvico. A las 6 semanas después del parto,
de la apnea del sueño en el embarazo es desconocida y ha sido la dilatación ureteral desaparece.49 Una consecuencia clínica de la
difícil de determinar; los cuestionarios de detección parecen tener dilatación ureterocalicial es la mayor incidencia de pielonefritis en
un mal rendimiento en el embarazo, probablemente debido a la gestantes con bacteriuria asintomática.50 Además, la dilatación
frecuencia de somnolencia diurna y ronquidos durante el emba- ureterocalicial dificulta la interpretación de las radiografías
razo en ausencia de AOS.46 Cuando se diagnostica o se tienen cuando se valora una posible obstrucción del aparato urinario
una sólida sospecha en función de los síntomas, la AOS parece o nefrolitiasis.
aumentar el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) Los cambios anatómicos también se observan en la vejiga.
y de hipertensión gestacional por disfunción endotelial.44 Las A partir de la mitad del embarazo se produce una elevación del
mujeres con excesiva somnolencia diurna, ronquidos fuertes trígono vesical, con una mayor tortuosidad vascular a lo largo de
excesivos y apnea observada deben ser valoradas de AOS con toda la vejiga. Esto puede causar una mayor incidencia de micro-
polisomnografía nocturna. Además, las pacientes con apnea hematuria. El 3% de las gestantes tienen hematuria idiopática,
del sueño conocida pueden necesitar repetir los estudios del definida como más de 1+ en una tira reactiva de orina, y hasta
sueño para determinar si son necesarios cambios en el trata- el 16% tienen hematuria microscópica. Debido al tamaño
miento para prevenir la hipoxia intermitente.47 creciente del útero, se produce una disminución de la capacidad
Aunque la mayoría de las gestantes tienen problemas para de la vejiga a medida que progresa el embarazo, acompañado por
dormir, pocas se lo comunican al personal sanitario o solicitan un aumento de la frecuencia urinaria, tenesmo e incontinencia.
tratamiento. Entre las opciones de tratamiento están la mejora
de los hábitos de sueño mediante la abolición de los líquidos Hemodinámica renal
después de la cena, el establecimiento de horarios regulares de El flujo plasmático renal (FPR) aumenta marcadamente desde el
sueño, la abolición de las siestas y la cafeína, la minimización inicio de la gestación y puede que inicie su aumento durante la
de ruidos en las habitaciones y el uso de almohadas de apoyo. fase lútea antes de la implantación.51 Dunlop demostró convin-
Otras opciones son las técnicas de relajación, el tratamiento del centemente que el FPR eficaz aumenta un 75% con respecto
dolor de espalda y el uso de medicamentos para dormir, como la al grado de las no gestantes alrededor de las 16 semanas de
difenhidramina y el zolpidem. gestación (tabla 3-7). El aumento se mantiene hasta la semana
Otra posible causa de trastornos del sueño durante el embarazo 34 de gestación, cuando se produce una disminución del FPR
es el desarrollo del SPI y movimientos periódicos de las piernas aproximadamente del 25%. La caída del FPR se ha demostrado
durante el sueño. El SPI es un trastorno neurosensitivo que gene- en pacientes estudiadas de forma seriada en posición sentada
ralmente comienza por la noche y puede evitar que las mujeres se y en decúbito lateral izquierdo. Al igual que el FPR, la tasa de
queden dormidas. El embarazo puede ser la causa de este síndrome filtración glomerular (TFG), medida mediante el aclaramiento
y, en un estudio, hasta el 34% de las gestantes informaron de de inulina, aumenta alrededor de las semanas 5-7. Al final del
síntomas de SPI, aunque se desconoce la prevalencia verdadera de primer trimestre, la TFG es un 50% superior respecto a la
TABLA 3-7 CAMBIOS SERIADOS DE LA HEMODINÁMICA RENAL

POSICIÓN DE DECÚBITO
LATERAL IZQUIERDO
POSICIÓN SENTADA (N = 25)* (N = 17)†
NO GESTANTE SEMANA 16 SEMANA 26 SEMANA 36 SEMANA 29 SEMANA 37
Flujo plasmático renal eficaz (ml/min) 480 ± 72 840 ± 145 891 ± 279 771 ± 175 748 ± 85 677 ± 82
Tasa de filtración glomerular (ml/min) 99 ± 18 149 ± 17 152 ± 18 150 ± 32 145 ± 19 138 ± 22
Fracción de filtración 0,21 0,18 0,18 0,2 0,19 0,21
*Datos tomados de Dunlop W. Serial changes in renal haemodynamics during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:1.
†
Datos tomados de Ezimokhai M, Davison J, Philips P, et al. Nonpostural serial changes in renal function during the third trimester of normal human pregnancy. Br J Obstet Gynaecol.
1981;88:465.
previa al embarazo, y esto se mantiene hasta el final de la embarazo de 0,8 hasta 0,5 mg/dl a término. Del mismo modo,
gestación. Tres meses después del parto, los valores de la TFG el BUN cae desde valores previos al embarazo de 13 hasta
ya han disminuido hasta valores normales. Esta hiperfiltración 9 mg/dl a término. El ácido úrico sérico disminuye al principio
renal observada en el embarazo es el resultado del aumento del embarazo debido al aumento de la TFG y alcanza un nadir
del FPR. Debido a que el FPR aumenta más que la TFG al a las 24 semanas con concentraciones de 2 a 3 mg/dl. Después
principio del embarazo, la fracción de filtración disminuye desde de la semana 24, la concentración de ácido úrico comienza a
los valores previos al embarazo hasta finales del tercer trimestre. aumentar, y hacia el final del embarazo las concentraciones en
En este momento, debido a la disminución del FPR, la fracción la mayor parte de las mujeres son esencialmente las mismas que
de filtración vuelve a valores preconcepcionales. antes de la concepción. El aumento de la concentración de ácido
Clínicamente, la TFG no se determina midiendo el aclara- úrico se debe al incremento de la absorción tubular renal de urato
miento de inulina infundida (la inulina se filtra por el glomérulo y al aumento de la producción fetal de ácido úrico. Las pacientes
y no se ve afectada por los túbulos), sino mediante la medición con preeclampsia tienen concentraciones elevadas de ácido
del aclaramiento de creatinina endógena. Esta prueba propor- úrico; sin embargo, debido a que las concentraciones de áci
ciona una medida menos precisa de la TFG, porque la creatinina do úrico normalmente aumentan durante el tercer trimestre, debe
es secretada por los túbulos en un grado variable. Por tanto, el evitarse el exceso de confianza en esta prueba para el diagnós-
aclaramiento de creatinina endógena suele ser más elevado que la tico y tratamiento de la preeclampsia.
TFG real. El aclaramiento de creatinina aumenta considera- Durante el embarazo, el volumen de orina aumenta y la nicturia
blemente durante el embarazo hasta valores de 150-200 ml/ es más frecuente. En posición de bipedestación se retiene sodio
min (normal, 120 ml/min). Al igual que con la TFG, el aumento y agua; por tanto, durante el día, las gestantes tienden a retener
del aclaramiento de creatinina se produce entre las semanas 5 y 7 una mayor cantidad de agua. Por la noche, mientras permanecen
de gestación, y normalmente se mantiene hasta el tercer trimestre. en posición de decúbito lateral, esta agua añadida se excreta, lo
La TFG se calcula mejor durante el embarazo utilizando una que da lugar a nicturia. Más adelante en la gestación, la función
recogida de orina de 24 h para el aclaramiento de creatinina. renal se ve afectada por la posición, y la TFG y la hemodinámica re
Las fórmulas usadas en pacientes con enfermedad renal que nal se reducen con los cambios desde la posición de decúbito
estiman la TFG mediante el uso de muestras de suero y pará- lateral al decúbito supino o bipedestación.
metros clínicos (que evitan la recogida de orina durante 24 h)
son inexactas en el embarazo y subestiman la TFG. Función tubular renal y excreción de nutrientes
El aumento del FPR y de la TFG precede al aumento en el A pesar de las elevadas concentraciones de aldosterona, que se
volumen sanguíneo y puede ser inducido por una disminución de esperaría que aumentaran la excreción urinaria de potasio, las
la resistencia arteriolar preglomerular y posglomerular. Es impor- mujeres gestantes retienen aproximadamente 300 mmol de
tante destacar que el aumento de la hiperfiltración ocurre sin potasio.53 La mayor parte del exceso de potasio se almacena en
incremento de la presión glomerular, que si ocurriera podría el feto y la placenta.53 Las concentraciones medias de potasio en
producir lesiones renales con secuelas a largo plazo.51 Reciente- la sangre materna están ligeramente por debajo de los valores pre-
mente, los mecanismos que subyacen al marcado aumento del FPR concepcionales. La capacidad del riñón para conservar el potasio
y la TFG han sido estudiados detalladamente. Aunque numerosos se ha atribuido al aumento de la concentración de progesterona.53
factores están involucrados en este proceso, se ha demostrado que el Para obtener información sobre los cambios del sodio, véase la
NO desempeña una función crucial en la disminución de la resis- siguiente sección, «Metabolismo del agua corporal».
tencia renal y la posterior hiperemia renal. Durante el embarazo, La excreción de glucosa aumenta en casi todas las mujeres
la activación y expresión de la NO sintetasa está potenciada en los embarazadas, y la glucosuria es frecuente. La excreción urinaria
riñones, y se ha demostrado que la inhibición de las isoformas de preconcepcional de glucosa es inferior a 100 mg/día, pero el 90%
NO sintetasa atenúa los cambios hemodinámicos en el riñón de de las gestantes con valores normales de glucemia excretan de 1
la gestante. Finalmente, la hormona relaxina parece ser importante a 10 g de glucosa por día. Esta glucosuria es intermitente y no
al iniciar o activar algunos de los efectos del NO sobre el riñón. El está necesariamente relacionada con las glucemias o la etapa de
fracaso de esta adaptación crucial se asocia con desenlaces adversos, la gestación. La glucosa se filtra libremente por el glomérulo, y
como preeclampsia y retraso de crecimiento fetal.52 con el aumento del 50% de la TFG, se entrega una mayor carga
La consecuencia clínica de la hiperfiltración glomerular es de glucosa a los túbulos proximales. Puede producirse un cambio
una reducción de las concentraciones plasmáticas maternas de de la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales, pero
creatinina, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y ácido úrico. el viejo concepto de que el embarazo conduce a una sobrecarga
La creatinina sérica disminuye desde una concentración previa al de la capacidad de reabsorción tubular máxima para la glucosa
es engañoso y demasiado simple. Los mecanismos exactos que el líquido amniótico a término asciende a aproximadamente 3,5 l.
subyacen a la conducción alterada de la glucosa por los túbulos El agua adicional se explica por la expansión del volumen san-
proximales parece ser un umbral reducido para la resorción de guíneo materno de 1.500 a 1.600 ml, del volumen plasmático
la glucosa a través de la expresión reducida del transportador de de 1.200 a 1.300 ml y de los eritrocitos de 300 a 400 ml. El res-
glucosa renal combinado con un aumento del flujo sanguíneo to se atribuye al líquido extravascular, al líquido intracelular en el
renal. Las alteraciones de este mecanismo pueden desempeñar útero y las mamas, y al tejido adiposo expandido. Como resultado,
una función fisiopatológica en el desarrollo de la diabetes mellitus el embarazo es una situación de sobrecarga de volumen crónica
gestacional, y los umbrales más elevados de la resorción de glucosa con retención activa de sodio y agua secundaria a cambios de la
se han asociado con diabetes mellitus gestacional.54 Aunque la osmorregulación y del sistema renina-angiotensina. El aumen-
glucosuria es frecuente, debe realizarse un cribado de las ges- to del contenido de agua corporal contribuye al aumento del peso
tantes con glucosuria repetitiva para detectar diabetes mellitus materno, la hemodilución, la anemia fisiológica del embarazo y
si no se ha hecho previamente. la elevación del gasto cardíaco materno. La expansión inadecuada
La proteinuria y la excreción de albúmina aumentan durante del volumen plasmático se ha asociado con mayor riesgo de pree-
el embarazo, con un límite superior de 300 mg de proteinuria clampsia y retraso del crecimiento fetal.
y 30 mg de albuminuria en un período de 24 h.54 Higby et al.54a
encontraron que la cantidad de proteinuria y albuminuria aumenta Osmorregulación
tanto en comparación con los valores preconcepcionales como a La expansión del volumen plasmático comienza poco después
medida que avanza el embarazo. Recogieron muestras de orina de de la concepción, parcialmente debida a un cambio de la osmo-
24 h de 270 mujeres durante el embarazo y determinaron la canti- rregulación materna a través de la secreción alterada de arginina
dad de proteinuria y albuminuria; descubrieron que la cantidad de vasopresina (AVP) por la hipófisis posterior. La retención de agua
proteína y albúmina excretada en la orina no aumentaba de forma excede a la retención de sodio; a pesar de que se retienen 900
relevante en cada trimestre, pero sí aumentaba notablemente cuan- mEq adicionales de sodio durante el embarazo, las concen-
do se comparaba entre la primera y la segunda mitad del embarazo traciones séricas de sodio disminuyen de 3 a 4 mmol/l. Esto se
(tabla 3-8). Del mismo modo, la relación proteína/creatinina refleja en disminuciones en la osmolalidad plasmática total desde
aumenta a lo largo del embarazo. En mujeres que no tenían pree- 8 a 10 mOsm/kg, un cambio que se completa a las 10 semanas de
clampsia, enfermedad renal subyacente o infecciones urinarias, gestación y que continúa durante 1-2 semanas después del parto
las proteinuria media en orina de 24 h durante el embarazo (fig. 3-9).25 Del mismo modo, el umbral de la sed y la liberación
fue de 116,9 mg, con un 95% de límite superior de confianza de vasopresina cambia al principio del embarazo; durante las
de 260 mg.54a Estos investigadores también observaron que semanas 5 a 8 de la gestación se produce un aumento de la inges-
las pacientes no tienen normalmente microalbuminuria. En ta de agua que provoca un aumento transitorio del volumen
mujeres con proteinuria preexistente, la cantidad de proteinu urinario, pero con un incremento neto del agua corporal total. Los
ria aumenta tanto en el segundo como en el tercer trimestre cambios iniciales de la regulación AVP pueden deberse a señales
y posiblemente en el primer trimestre. En un estudio de mujeres placentarias que involucran al NO y a la hormona relaxina. Des-
con nefropatía diabética, la proteinuria aumentó desde una media pués de 8 semanas de gestación, se ha establecido el nuevo estado
de 1,74 ± 1,33 g en 24 h durante el primer trimestre hasta una estacionario de osmolalidad con pocos cambios posteriores en la
media de 4,82 ± 4,7 g en 24 h durante el tercer trimestre, incluso renovación del agua, lo que da lugar a disminución de la poliuria.
en ausencia de preeclampsia.56 El aumento de la excreción renal de Las mujeres embarazadas perciben los desafíos de líquidos o de
proteínas se debe a un deterioro fisiológico de la función tubular deshidratación normalmente mediante cambios en la sed y la
proximal dentro del riñón y al aumento de la TFG.55 secreción de AVP, pero esto ocurre con un nuevo «osmostato»
Otros cambios de la función tubular son un aumento en la más bajo.
excreción de aminoácidos en la orina y un aumento de la excre- Las concentraciones plasmáticas de AVP permanecen rela-
ción de calcio (v. capítulo 39). Además, el riñón responde a la tivamente sin cambios a pesar de una mayor síntesis, debida a
alcalosis respiratoria del embarazo mediante una mayor excreción un aumento de tres a cuatro veces su eliminación metabólica.
de bicarbonato; sin embargo, el manejo renal de la excreción de El aumento de la eliminación se debe a una vasopresinasa
ácido no se modifica. circulante sintetizada por la placenta que inactiva rápidamente
tanto la AVP como la oxitocina. Esta enzima aumenta de 300
a 1.000 veces durante el transcurso de la gestación de forma
METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL proporcional al peso fetal, con concentraciones mayores en ges-
El incremento del agua corporal total desde 6,5 a 8,5 l al final taciones múltiples. El aumento de la eliminación de AVP puede
de la gestación representa una de las adaptaciones más impor- desenmascarar formas subclínicas de diabetes insípida, presu-
tantes del embarazo. El contenido de agua del feto, la placenta y miblemente debido a una reserva AVP hipofisaria insuficiente,
y provoca diabetes insípida transitoria con una incidencia de
TABLA 3-8 COMPARACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE 2-6 casos por 1.000. La hiperosmolaridad normalmente presenta
PROTEÍNAS Y ALBÚMINA EN ORINA DE 24 H tanto polidipsia como poliuria, y es generalmente leve a menos
que el mecanismo de sed se anómalo o el acceso al agua esté
≤ 20 > 20
SEMANAS SEMANAS VALOR
limitado (v. capítulo 43).
(N = 95) (N = 175) DE P
Proteínas (mg/24 h) 98,1 ± 62,3 121,8 ± 71 0,007
Metabolismo de la sal
Albúmina (mg/24 h) 9,7 ± 6,2 12,2 ± 8,5 0,012 El metabolismo del sodio se equilibra perfectamente y facilita una
acumulación neta de aproximadamente 900 mEq. El 60% del
Tomado de Higby K, Suiter C, Phelps J, et al. Normal values of urinary albumin and total
protein excretion during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:984. sodio adicional está contenido dentro de la unidad fetoplacentaria,
Los valores se expresan como media ± desviación estándar. incluido el líquido amniótico, y se pierde al nacer. A los 2 meses
media (PAM). A su vez, la disminución de la PAM activa las

adaptaciones para preservar el volumen intravascular a través de la
retención de sodio.57 La actividad plasmática de la renina, el sus-
trato de renina (angiotensinógeno) y la angiotensina aumentan
al menos de cuatro a cinco veces más respecto a las concen-
traciones previas al embarazo. La activación de estos componen-
tes del SRAA conduce a la duplicación de las concentraciones
de aldosterona durante el tercer trimestre, lo que aumenta la
reabsorción de sodio y evita su pérdida. A pesar de las concen-
traciones elevadas de aldosterona al final del embarazo, todavía
se producen respuestas homeostáticas normales a los cambios
del equilibrio salino, la pérdida de líquidos y los estímulos pos-
turales. Además de la aldosterona, otras hormonas que pueden
contribuir al aumento de la retención tubular de sodio son la
desoxicortona y los estrógenos.
Es importante destacar que, mientras que las mujeres embara-
zadas son sensibles a los efectos de retención de sodio de los mine-
ralocorticoides, son bastante refractarias a sus propiedades sobre
la excreción urinaria de potasio. Erhlich y Lindheimer plantearon
la hipótesis de que la progesterona contribuía fuertemente a la
homeostasis del potasio durante el embarazo, y encontraron que la
excreción renal de potasio no aumentaba en mujeres embarazadas
expuestas a la administración de mineralocorticoides exógenos
y lo atribuyeron a los efectos de la progesterona.
Péptidos natriuréticos auricular y cerebral

El miocardio libera neuropéptidos que sirven para mantener la
homeostasis circulatoria. El péptido natriurético auricular (ANP)
es secretado principalmente por los miocitos auriculares en res-
puesta a la dilatación; en respuesta a la presión y el volumen tele-
diastólicos, los ventrículos secretan el péptido natriurético cerebral
(BNP). Ambos péptidos tienen acciones fisiológicas similares,
actúan como diuréticos, natriuréticos, vasodilatadores y antagonis-
FIGURA 3-9 Osmolalidad plasmática (Posm) y sodio plasmático (PNa) duran- tas generales del SRAA. Las concentraciones elevadas de ANP
te la gestación humana (n = 9, valores medios ± desviación estándar).
FUR, fecha de la última regla; PM, período menstrual. (Tomado de
y BNP se encuentran en situaciones fisiológicas y patológicas
Davison JM, Vallotton MB, Lindheimer MD. Plasma osmolality and de sobrecarga de volumen y se pueden utilizar para detectar
urinary concentration and dilution during and after pregnancy: evidence insuficiencia cardíaca congestiva fuera del embarazo en pacien-
that lateral recumbency inhibits maximal urinary concentrating ability. tes con síntomas. Debido a que las mujeres embarazadas con
Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:472.) frecuencia presentan disnea, y muchos de los efectos fisiológicos
de la concepción son parecidos a la enfermedad cardíaca, el hecho
después del parto, el sodio sérico vuelve a las concentraciones de que el embarazo afecte a las concentraciones de estas hormonas
preconcepcionales. El embarazo aumenta la preferencia por la es clínicamente importante. Aunque los resultados de las publica-
ingesta de sodio, pero el mecanismo principal es la potenciación ciones sobre las concentraciones de ANP durante el embarazo son
de la reabsorción tubular de sodio. El aumento de la filtración variables, un metaanálisis52 demostró que estaban un 40% más
glomerular eleva la carga total de sodio filtrado desde 20.000 elevadas durante la gestación y un 150% más elevadas durante la
hasta aproximadamente 30.000 mmol/día; la reabsorción de sodio primera semana después del parto.
debe aumentar para evitar la pérdida de sodio. Sin embargo, el La concentración de BNP circulante es un 20% menor que
aumento adaptativo de la reabsorción tubular supera el aumento la de ANP en individuos normales, y se ha encontrado que es
de la carga filtrada, lo que da lugar a un aumento de 2 a 6 mEq de más útil para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca conges-
reabsorción de sodio por día. Las alteraciones del manejo del tiva. Se ha publicado que las concentraciones de BNP aumentan
sodio constituyen el principal ajuste renal que ocurre duran- notablemente en el tercer trimestre del embarazo comparadas
te la gestación. El control hormonal del equilibrio de sodio se con las concentraciones del primer trimestre (21,5 ± 8 frente a
encuentra bajo las acciones opuestas del sistema renina-angioten- 15,2 ± 5 pg/ml) y son más altas en embarazos complicados con
sina-aldosterona (SRAA) y los péptidos natriuréticos, y ambos se preeclampsia (37,1 ± 10 pg/ml). En embarazos con preeclampsia,
modifican durante el embarazo. las concentraciones más altas de BNP se asocian con pruebas
ecocardiográficas de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Mientras
Sistema renina-angiotensina-aldosterona que las concentraciones de BNP están aumentadas durante el
El embarazo normal se caracteriza por un marcado incre- embarazo, en la preeclampsia los valores medios son aún más
mento de todos los componentes del SRAA. Al principio del bajos que las concentraciones utilizadas para detectar dis-
embarazo, la reducción del tono vascular sistémico atribuido a función cardíaca (> 75-100 pg/ml). Por tanto, se puede usar
las hormonas gestacionales y el aumento de la producción de el BNP para detectar insuficiencia cardíaca congestiva durante
NO dan como resultado una disminución de la presión arterial el embarazo (v. capítulo 37).58
Repercusiones clínicas de los cambios hinchan y pueden sangrar después del cepillado de los dientes,
urológicos y renales relacionados dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo. A veces, puede
con el embarazo aparecer una gingivitis tumoral que se presenta como una lesión
Los cambios normales relacionados con el embarazo en los riñones violácea pedunculada en la línea de las encías que puede sangrar
y el aparato urinario pueden tener profundas repercusiones clíni- profusamente. Llamadas epulis gravidarum, o granulomas piógenos,
cas. Del 2 al 8% de los embarazos se complican con bacteriuria estas lesiones constan de tejido de granulación y un infiltrado
asintomática, y el riesgo aumenta en mujeres multíparas; de inflamatorio (v. capítulo 51).
clase socioeconómica baja, y con diabetes, drepanocitosis y Es importante destacar que hasta el 40% de las mujeres emba-
antecedentes de infecciones urinarias. Aunque esta prevalencia razadas tienen enfermedad periodontal. Aunque se ha relacionado
es aproximadamente equivalente a la de la población de no con nacimientos prematuros, datos más recientes y un informe del
embarazadas, en el embarazo el 30% de estas progresan a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)61
pielonefritis. Esta tasa es de tres a cuatro veces mayor en el emba- indican que las pruebas son insuficientes para demostrar una
razo comparada con la del grupo de control de no embarazadas; asociación entre la infección periodontal y el parto prematuro, y
en general, del 1 al 2% de todos los embarazos se complican que ninguna prueba respalda la mejoría en los resultados después
con infecciones urinarias.59 Por esta razón, muchos profesionales del tratamiento dental durante el embarazo. Sin embargo, para la
sanitarios valoran a las mujeres embarazadas para detectar bacte- salud y el bienestar general, se recomienda el asesoramiento sobre
riuria en todas las consultas clínicas. La bacteriuria asintomática hábitos orales saludables durante el embarazo.
y las infecciones urinarias sintomáticas se tratan para prevenir la
progresión posterior a pielonefritis y la morbilidad materna y fetal Estómago
que la acompaña (v. capítulo 54). Durante la gestación, el tono y la motilidad gástricos y del esfín-
Muchas mujeres embarazadas informan de polaquiuria y mic- ter gastroesofágico (GE) disminuyen, probablemente debido a
ción nocturna que comienzan ya en el primer trimestre, y el 60% los efectos relajantes musculares ligeros de la progesterona y los
describen tenesmo vesical, del 10 al 19% desarrollan inconti- estrógenos. Sin embargo, las pruebas científicas con respecto
nencia de urgencia y del 30 al 60% desarrollan incontinencia de al vaciado gástrico retrasado no son concluyentes. Aunque el
esfuerzo. En un estudio de cohorte longitudinal de 241 mujeres vaciado gástrico no parece retrasarse durante la gestación,
se descubrió que el inicio de la incontinencia urinaria de esfuerzo en comparación con el grupo de control de no gestantes, se
durante el primer embarazo conlleva un mayor riesgo de síntomas observa un mayor retraso durante el parto cuya causa se ha
a largo plazo. La tasa de incontinencia urinaria al cabo de 12 años atribuido al dolor y al estrés del parto.
fue finalmente más baja en las mujeres que tuvieron una re El embarazo reduce el riesgo de úlcera péptica, pero aumen-
solución de sus síntomas después del parto (57%) comparadas con ta el de enfermedad por reflujo GE y la dispepsia en el 30-50%
las que no la tuvieron (91%).60 de los individuos.62 Esta paradoja aparente puede explicarse en
parte por los cambios fisiológicos en el estómago y el esófago
inferior. El aumento de la enfermedad por reflujo GE es mul-
TUBO DIGESTIVO tifactorial y se atribuye a la alteración de la motilidad esofágica
Apetito causada por las hormonas gestacionales, la compresión gástrica
En ausencia de náuseas o «mareos matutinos», las mujeres que del útero agrandado y la disminución de la presión del esfínter
comen en función de su apetito aumentarán la ingesta de alimentos GE. Los estrógenos también pueden provocar un aumento del
alrededor de 200 kcal/día al final del primer trimestre. La inges- reflujo de ácidos estomacales hacia el esófago y pueden ser la causa
ta dietética recomendada necesita 300 kcal/día adicionales, predominante de los síntomas de reflujo. Las teorías propuestas
aunque en realidad la mayoría de las mujeres compensa esto para explicar la disminución de la incidencia de la enfermedad
con una disminución de la actividad. Las necesidades energéticas de úlcera péptica son el aumento de la síntesis de histaminasa
varían según la población estudiada, la adolescencia y el grado de placentaria con concentraciones menores de histamina materna;
actividad física. El sentido del gusto puede atenuarse en algunas el aumento de la producción de mucina gástrica, que protege a
mujeres, lo que puede conducir a un mayor deseo de alimentos la mucosa gástrica; la reducción de la secreción de ácido gástrico,
muy condimentados. La pica, un antojo intenso de comidas extra- y una mayor tolerancia inmunológica al Helicobacter pylori, el
ñas, es relativamente común entre las gestantes, y se deben buscar microorganismo infeccioso que causa la enfermedad por úlcera
antecedentes de pica en quienes tienen escaso aumento de peso péptica (v. capítulo 48).
o anemia refractaria. Entre los ejemplos de pica se encuentran el
consumo de arcilla, de almidón, de pasta de dientes y de hielo. Intestinos
Las alteraciones de la motilidad del intestino delgado y el colon
Boca son frecuentes en el embarazo y dan lugar a una mayor inciden-

El pH y la producción de saliva probablemente no se modifiquen cia de estreñimiento en algunos casos y diarrea en otros. Hasta
durante el embarazo. El ptialismo, una complicación inusual del el 34% de las mujeres de un estudio observaron un aumento de
embarazo, ocurre con mayor frecuencia en mujeres que sufren la frecuencia de las deposiciones, tal vez relacionado con la mayor
de náuseas y puede asociarse con la pérdida de 1 a 2 l de saliva síntesis de prostaglandinas. La prevalencia del estreñimiento parece
por día. La mayoría de los expertos piensan que el ptialismo en ser mayor en los primeros meses del embarazo: entre el 35 y el 39%
realidad representa la incapacidad de la mujer con náuseas para de las mujeres refieren estreñimiento en el primer y segundo tri-
tragar cantidades normales de saliva en lugar de un verdadero mestres, pero solo el 21% en el último trimestre. La motilidad del
aumento en la síntesis de saliva. Una disminución de la ingesta intestino delgado se reduce durante el embarazo, con un aumento
de alimentos con almidón puede ayudar a disminuir la cantidad de los tiempos de tránsito oral-cecal. No se han realizado estudios
de saliva. No hay pruebas que indiquen que el embarazo cause sobre el tiempo de tránsito cólico, pero la información limitada
o acelere el curso de la caries dental; sin embargo, las encías se indica una reducción de la motilidad cólica. Aunque se ha pensado
que la progesterona es la principal causa de disminución de la de muchas proteínas producidas por el hígado aumentan. Entre
motilidad gastrointestinal, estudios más recientes muestran que estas se encuentran las elevaciones de fibrinógeno, ceruloplasmina,
el NO inducido por los estrógenos y liberado por los nervios que transferrina y proteínas de unión a corticoesteroides, esteroides
inervan el tubo digestivo provoca una relajación de la musculatura sexuales y hormonas tiroideas.
de este.62 La absorción de nutrientes por el intestino delgado no Con la excepción de la fosfatasa alcalina, las otras pruebas de
se modifica, con la excepción de la mayor absorción de hierro y función hepática no se ven afectadas por el embarazo, como las
calcio, pero el mayor tiempo de tránsito debido a la disminución concentraciones séricas de bilirrubina, aspartato aminotransfe
de la motilidad permite una absorción más eficiente. Además, se rasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), γ-glutamiltrans
incrementa la absorción de agua y sodio en el colon. ferasa (GGT), 5’-nucleotidasa, creatinina fosfocinasa y lactato
El útero en crecimiento desplaza los intestinos y, lo más impor- deshidrogenasa. En algunos estudios, las concentraciones medias
tante, mueve la posición del apéndice. Por tanto, la presentación, de ALT y AST están ligeramente elevadas, pero aún se encuentran
los signos físicos y el tipo de incisión quirúrgica para el tratamien- dentro de los valores normales. Las concentraciones de creatinina
to de la apendicitis se ven afectados. La presión venosa portal fosfocinasa y lactato deshidrogenasa pueden aumentar con el
aumenta durante el embarazo, lo que conduce a dilatación allí parto, y el embarazo puede asociarse con una colestasis subclínica
donde existe una anastomosis venosa portosistémica; esto incluye leve que se debe a las elevadas concentraciones de estrógenos. Las
no solo la unión GE sino también las venas hemorroidales, cuya publicaciones sobre las concentraciones séricas de ácidos biliares
dilatación da lugar a síntomas frecuentes de hemorroides. son contradictorias: algunos estudios muestran un aumento,
Con la prevalencia de la obesidad en la sociedad actual, cada mientras que otros no muestran cambios. Las concentraciones en
vez es más frecuente la atención de mujeres con antecedentes de ayunas no cambian, y la medición de la concentración en ayu-
cirugía bariátrica. Dichas intervenciones quirúrgicas se realizan nas parece ser la mejor prueba para diagnosticar la colestasis
en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) de 40 kg/m2 o del embarazo.66 La colestasis es el resultado de concentraciones
superior o de 35 kg/m2 con enfermedades coexistentes. Es impor- elevadas de ácidos biliares y se asocia con prurito importante,
tante conocer las deficiencias nutricionales que pueden acompañar generalmente aumentos ligeros de ALT y AST, y mayor riesgo de
a esta intervención quirúrgica. Entre estas se encuentran proteínas, malos resultados neonatales (v. capítulo 47).
hierro, vitaminas B12 y D, y calcio.63 Además, los facultativos
deben tener precaución cuando prescriban medicamentos antiin- Náuseas y vómitos del embarazo
flamatorios no esteroideos (AINE) a pacientes con bolsas gástricas Las náuseas y los vómitos, o los llamados mareos matutinos,
más pequeñas, porque el riesgo de ulceración gástrica aumenta complican hasta el 70% de los embarazos. El inicio habitual
debido a la superficie de absorción reducida en estas pacientes. es entre las semanas 4 y 8 de gestación con mejoría antes de la
semana 16; sin embargo, entre el 10 y el 25% de las mujeres
Vesícula biliar todavía presentan síntomas entre las semanas 20 y 22 de ges-
Debido a la progesterona, la velocidad a la que la vesícula biliar tación, y algunas mujeres presentarán síntomas durante toda
se vacía es mucho más lenta. Después del primer trimestre, los el embarazo.67 Aunque los síntomas a menudo son angustiosos,
volúmenes en ayunas y residual de la vesícula biliar se duplican. las náuseas matutinas raras veces provocan una pérdida relevante
Además, la saturación biliar de colesterol aumenta y la concen- de peso, cetonemia o alteraciones electrolíticas. La causa no se
tración de ácido quenodesoxicólico disminuye.64 Este cambio en conoce bien, aunque la relajación del músculo liso gástrico proba-
la composición del líquido biliar favorece la formación de cristales blemente desempeñe una función. Pueden estar involucradas las
de colesterol y, con el vaciado incompleto de la vesícula biliar, se concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica humana
retienen los cristales y se potencia la formación de cálculos biliares. (hCG). Sin embargo, no se ha observado una buena correlación
Además, la progesterona actúa inhibiendo la contracción del mús- entre las concentraciones de hCG maternas y el grado de náuseas
culo liso de la vesícula biliar, lo que predispone a la formación y vómitos. De manera similar, existen datos escasos como para
de barro o cálculos biliares. En el momento del parto, hasta el demostrar que la etiología está asociada con concentraciones más
10% de las mujeres tienen cálculos biliares en la exploración elevadas de estrógenos o progesterona. Curiosamente, los emba-
ecográfica; sin embargo, solo en 1 de cada 6.000 a 1 de cada razos complicados por náuseas y vómitos generalmente tienen un
10.000 embarazos es necesaria una colecistectomía.65 desenlace más favorable que los que carecen de estos síntomas.67 El
tratamiento es en gran medida de apoyo y consiste en tranquilizar
Hígado a la paciente, evitar alimentos que desencadenan náuseas y realizar
El tamaño y la histología del hígado no se modifican durante el comidas pequeñas frecuentes. Comer tostadas o galletas saladas
embarazo. Sin embargo, están presentes muchos signos clínicos y antes de levantarse de la cama puede ser beneficioso. El ACOG
analíticos generalmente asociados con enfermedad hepática. Los establece que el uso de vitamina B6 sola o en combinación
angiomas aracniformes y el eritema palmar causados por concen- con doxilamina es seguro y eficaz, y debe considerarse como
traciones elevadas de estrógenos son normales y desaparecen poco la primera línea del tratamiento médico.
después del parto. Aunque aumentan las proteínas corporales Una revisión reciente de terapias alternativas a los medica-
totales, las concentraciones de albúmina sérica y proteínas tota- mentos antieméticos encontró que la acupresión, las pulseras o
les disminuyen progresivamente durante la gestación como el tratamiento con raíz de jengibre pueden ser útiles. Para detalles
resultado de la hemodilución. A término, las concentraciones sobre la hiperemesis gravídica, véase el capítulo 6.
de albúmina son un 25% menores que las preconcepcionales.
Además, la actividad de la fosfatasa alcalina sérica aumenta
durante el tercer trimestre hasta valores que son de dos a cua- CAMBIOS ENDOCRINOLÓGICOS
tro veces mayores que los de las mujeres no gestantes. La mayor Glándula tiroidea
parte de este aumento lo causa la producción placentaria y no Las enfermedades tiroideas son frecuentes en mujeres en edad
hepática de isoenzima termoestable. Las concentraciones séricas fértil (v. capítulo 42). Sin embargo, los síntomas normales del
embarazo son similares a los de la enfermedad tiroidea, lo que

hace que sea difícil saber cuándo es adecuada la detección sis-
temática de la enfermedad tiroidea. Además, los efectos fisio-
lógicos del embarazo a menudo dificultan la interpretación de
las pruebas tiroideas. Por tanto, es importante que el obstetra esté
familiarizado con los cambios normales de la función tiroidea que
se producen. Datos recientes han demostrado que el diagnóstico
y el tratamiento correctos y oportunos de la enfermedad tiroidea
son importantes para prevenir complicaciones tanto maternas
como fetales.
A pesar de las alteraciones en la morfología, la histología y
los análisis tiroideos, las mujeres embarazadas permanecen
eutiroideas. La glándula tiroidea aumenta de tamaño, pero no
tanto como se pensaba comúnmente. Si se mantiene una inges-
ta adecuada de yodo, el tamaño de la glándula tiroidea no
cambia o experimenta un pequeño aumento que solo se puede
detectar mediante ecografía. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomienda aumentar la ingesta de yodo durante
el embarazo desde 100 mg/día hasta 150-200 mg/día. En un
estado de deficiencia de yodo, la glándula tiroidea es hasta un
FIGURA 3-10 Cambios relativos de la función tiroidea materna duran-
25% mayor, y el 10% de las mujeres presentan bocio.68 His- te el embarazo. hCG, gonadotropina coriónica humana; T4, tiroxina;
tológicamente, durante el embarazo se produce un aumento de TBG, globulina fijadora de tiroxina; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
la vascularización tiroidea con pruebas de hiperplasia folicular. (Tomado de Burrow G, Fisher D, Larsen P. Maternal and fetal thyroid
El desarrollo de un bocio clínicamente aparente durante el function. N Engl J Med. 1994;331:1072.)
embarazo es anómalo y debe evaluarse.
Durante el embarazo, las concentraciones séricas de yoduro Estas pruebas usan inmunoanálisis que no miden directamente
disminuyen debido a la mayor pérdida renal. Además, en la últi- la T4 libre y pueden ser menos precisas en el embarazo, porque
ma mitad del embarazo, el yodo también se transfiere al feto, dependen de la TBG. El ITL es un método más preciso para
lo que disminuye aún más las concentraciones maternas; estas medir la T4 libre, y los cálculos actualmente utilizados para la
alteraciones hacen que la glándula tiroidea sintetice y secrete T4 libre pueden diagnosticar incorrectamente a las mujeres
activamente hormonas tiroideas.68 Sin embargo, al menos un como hipotiroideas en el segundo y tercer trimestre; sin
investigador ha publicado que en regiones con suficiente yodo, embargo, otros autores han demostrado que estos cálculos de
la concentración de yoduro no disminuye. Aunque ocurre un T4 libre son exactos.69 Las concentraciones de T3 libre siguen un
aumento de la captación de yodo por la glándula tiroidea durante patrón similar a las de T4 libre.
el embarazo, las mujeres embarazadas permanecen eutiroideas en Las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides
la evaluación analítica. (TSH) disminuyen transitoriamente en el primer trimestre y
Las concentraciones de tiroxina total (TT4) y triyodotironi- luego aumentan hasta valores pregestacionales al final de este
na total (TT3) comienzan a aumentar en el primer trimestre y trimestre. Las concentraciones de TSH se mantienen estables
alcanzan su punto máximo en la mitad de la gestación como durante el resto de la gestación.69 La disminución transitoria
resultado de una mayor síntesis de globulina fijadora de tiroxi- de la TSH coincide con el aumento en el primer trimestre de
na (TBG). El aumento de TBG se observa en el primer trimestre y las concentraciones de T4 libre, y ambas parecen ser causadas
se estabiliza en las semanas 12-14 de gestación. La concentración por los efectos tirótropos de la hCG. Las mujeres con concen-
de TT4 aumenta en un factor de aproximadamente 1,5 en paralelo traciones máximas más elevadas de hCG tienen la TSH más
con la TBG, desde un rango normal de 5-12 mg/dl en mujeres no inhibida. La TSH y la hCG son estructuralmente muy similares,
embarazadas hasta 9-16 mg/dl durante el embarazo. Solamente y comparten una subunidad α común y tienen una unidad β
una pequeña cantidad de TT4 y TT3 no está unida, pero estas similar. Se ha calculado que un incremento de 10.000 UI/l en
fracciones libres –normalmente alrededor del 0,04% para la la hCG circulante corresponde a un incremento medio de T4
T4 y el 0,5% para la T3– son los principales determinantes de libre de 0,6 pmol/l (0,1 ng/dl) y, a su vez, reduce la TSH en
si una persona es eutiroidea. El grado de cambio de las concen- 0,1 mUI/l.68,70 Estos investigadores midieron las concentracio-
traciones de T4 y T3 libres durante el embarazo ha sido objeto nes de TSH durante los sucesivos trimestres del embarazo en
de controversia, y las discrepancias entre los estudios del pasado un grupo grande de mujeres y encontraron que la TSH estaba
se han atribuido a las técnicas utilizadas para la medición de las más inhibida de lo normal en el 18% en el primer trimestre,
concentraciones de hormonas libres. La mejor evidencia actual en el 5% durante el segundo trimestre y en el 2% en el tercer
es que las concentraciones de T4 libre aumentan ligeramente trimestre. En los primeros dos trimestres, el valor medio de hCG
en el primer trimestre y luego disminuyen para que, en el fue más alto en mujeres con valores de TSH inhibida.71 Parece
momento del parto, las concentraciones de T4 libre sean de que la hCG tiene cierta actividad tirótropa, pero persisten datos
entre un 10 y un 15% menores que las preconcepcionales; contradictorios sobre la función exacta de la hCG sobre la función
sin embargo, estos cambios son pequeños y, en la mayoría de tiroidea materna.68 En algunas mujeres, los efectos tirótropos de
los casos, las concentraciones de T4 libre permanecen dentro la hCG pueden causar una forma transitoria de hipertiroidis-
del rango normal de la no gestante (fig. 3-10).68 En la práctica mo llamada tirotoxicosis gestacional transitoria (v. capítulo 42).
clínica, la concentración de T4 libre se puede medir mediante el La influencia de la fisiología tiroidea materna sobre el feto
índice de tiroxina libre (ITL) o mediante cálculos de T 4 libre. parece mucho más compleja de lo que se pensaba. Mientras que
la glándula tiroidea materna no controla directamente la función las mujeres necesitan suplementos con 150 µg de yodo diarios.
tiroidea del feto, los sistemas interactúan a través de la placenta, Actualmente, solo del 15 al 20% de las madres embarazadas y en
que regula la transferencia de yodo y una pequeña pero importante período de lactancia toman suplementos de yodo.
cantidad de tiroxina hacia el feto. Anteriormente se pensaba que
se producía poco o ningún paso de T4 y T3 a través de la placenta. Glándulas suprarrenales
Ahora se reconoce que la T4 atraviesa la placenta y, en el inicio El aumento de la síntesis de esteroides es esencial en el embarazo
del embarazo, el feto depende de forma crucial del suministro para satisfacer la necesidad de aumento de la síntesis materna
materno de T4 para el desarrollo neurológico normal.72 Sin de estrógenos y cortisol y la necesidad fetal de desarrollo del
embargo, como resultado de la actividad desyodinasa de la pla- crecimiento reproductivo y somático. El embarazo se asocia
centa, un gran porcentaje de T4 es degradada antes del paso hacia con cambios marcados de la función corticosuprarrenal, con
el feto. El feto humano no puede sintetizar hormonas tiroi- aumento de las concentraciones séricas de aldosterona, deso-
deas hasta después de la semana 12 de gestación, y cualquier xicortona, globulina de fijación a corticoesteroides (CBG),
necesidad fetal antes de este momento depende totalmente hormona adrenocorticótropa (ACTH), cortisol y cortisol libre,
de la transferencia materna. Incluso después de que la glándula lo que provoca un estado de hipercortisolismo fisiológico
tiroidea fetal esté funcional, el feto continúa dependiendo hasta (v. capítulo 43 y apéndice A).75 Aunque el peso conjunto de las
cierto punto del suministro materno de tiroxina. Al igual que la glándulas suprarrenales no aumenta de forma relevante, se observa
T4, la hormona liberadora de tirotropina atraviesa la placenta; una expansión de la zona fasciculada, que sintetiza principalmente
la TSH no. glucocorticoides. La concentración plasmática de CBG se duplica
Los recién nacidos con agenesia tiroidea o con un defecto total debido a la estimulación hepática por los estrógenos al final del
de la síntesis de la hormona tiroidea tienen concentraciones de sexto mes de gestación, en comparación con los valores de las
tiroxina en el cordón umbilical entre un 20 y un 50% menores no gestantes; esto da como resultado concentraciones elevadas
que los niños normales, lo que demuestra que la placenta no de cortisol plasmático total. Las concentraciones de cortisol
es impermeable a la T4. En las mujeres que viven en áreas con total aumentan después del primer trimestre y, al final del
deficiencia de yodo, el hipotiroidismo materno se asocia con hi embarazo, son casi tres veces mayores que los valores en no
potiroidismo del recién nacido y defectos de la función neuroló- gestantes y alcanzan valores del intervalo observado en el
gica a largo plazo y discapacidad mental denominado cretinismo síndrome de Cushing. Las variaciones diurnas de las concen-
endémico. Estas anomalías se pueden prevenir si la ingesta materna traciones de cortisol pueden estar parcialmente amortiguadas,
de yodo se inicia al comienzo del segundo trimestre. Haddow pero se mantienen, y los valores más altos ocurren por la mañana.
et al.73 han encontrado que el hipotiroidismo materno durante Solo el cortisol libre, la fracción de cortisol no unido a CBG,
el embarazo provoca puntuaciones ligeramente menores del es metabólicamente activo; sin embargo, las mediciones directas
cociente de inteligencia (CI) en niños evaluados con edades son difíciles de realizar. Las concentraciones urinarias de cortisol
de 7 a 9 años. Estos hallazgos han generado controversia sobre libre, el índice de cortisol libre y las concentraciones de cortisol en
si todas las mujeres embarazadas deben someterse a análisis la saliva –todos los cuales reflejan valores de cortisol libre activo–
de detección de hipotiroidismo subclínico, que tiene una están elevados después del primer trimestre. En un estudio de
incidencia del 2 al 5%. Las declaraciones de posición de varias 21 embarazos sin complicaciones, la concentración urinaria de
organizaciones son actualmente contradictorias. La Endocrine cortisol libre se duplicó desde el primer hasta el tercer trimestre.
Society recomienda la detección universal, mientras que el Aunque el aumento de las concentraciones totales de cortisol
ACOG no apoya esta posición (Committee Opinion No. 381). puede explicarse por el aumento de CBG, esto no explica los
La Maternal-Fetal Medicine Unit Network está llevando a cabo valores más altos de cortisol libre. La elevación de las concen-
un ensayo con diseño al azar para investigar los efectos posteriores traciones de cortisol libre parece ser causada en parte por un
a largo plazo (desarrollo intelectual de los niños a los 5 años de marcado aumento en la hormona liberadora de corticotropina
edad) del hipotiroidismo subclínico durante el embarazo. (CRH) durante el embarazo, que a su vez estimula la producción
Debido a que el yodo se transporta activamente a través de la de ACTH en la hipófisis y la placenta. Fuera del embarazo, la
placenta y la concentración de yoduro en la sangre fetal es del 75% CRH es secretada principalmente por el hipotálamo. Durante
respecto a la de la sangre materna, el feto es susceptible al bocio el embarazo, la CRH también es sintetizada por la placenta y
inducido por yodo cuando se administran a la madre cantidades las membranas fetales, y se secreta hacia la circulación mater-
farmacológicas de yodo. De forma similar, el yodo radiactivo na. Los valores de CRH en el primer trimestre son similares a
atraviesa la placenta y, si se administra después de la semana 12 los previos al embarazo, seguidos de un aumento exponencial de
de gestación, cuando la glándula tiroidea fetal puede concen- la CRH durante el tercer trimestre, predominantemente como
trar el yodo, pueden producirse profundos efectos adversos. resultado de la síntesis placentaria. Las concentraciones de CRH
Entre estos están el hipotiroidismo fetal, la discapacidad mental, y ACTH continúan aumentando en el tercer trimestre a pesar
el trastorno por déficit de atención y un aumento del 1 al 2% del del aumento de las concentraciones de cortisol total y libre, lo
riesgo de cáncer a lo largo de la vida. que respalda la teoría de que un aumento de la CRH provoca un
La American Academy of Pediatrics (AAP) publicó reciente- aumento de las concentraciones de cortisol durante el embarazo.
mente una declaración normativa que insta a todas las mujeres Además, se observa una correlación notable entre el aumento
embarazadas y lactantes a tomar un suplemento con valores ade- de las concentraciones de CRH y las de cortisol libre en orina y
cuados de yodo para optimizar el desarrollo neurocognitivo fetal ACTH en la madre. Otras posibles causas del hipercortisolismo
y disminuir la vulnerabilidad a ciertos contaminantes ambientales. son la eliminación plasmática tardía del cortisol como resultado
Incluso la deficiencia leve de yodo en el embarazo se asocia con de cambios en la eliminación renal, la desensibilización hipofisaria
una disminución en las puntuaciones de CI. La National Aca- a la retroalimentación de cortisol o la mejora de las respuestas
demy of Sciences y la American Thyroid Association recomiendan hipofisarias a los factores de liberación de corticotropina, como
290 µg de ingesta diaria de yodo.74 Para lograr esto, la mayoría de vasopresina y CRH.75
Aunque las concentraciones de cortisol se incrementan hasta Las hormonas producidas por la hipófisis posterior también se
las concentraciones observadas en el síndrome de Cushing, hay alteran, y los cambios en la arginina vasopresina (AVP) se trataron
pocas pruebas clínicas de hipercortisolismo durante el embarazo, anteriormente en este capítulo, en el apartado «Osmorregulación».
con la excepción del aumento de peso, las estrías, la hiperglucemia Las concentraciones de oxitocina aumentan durante el embarazo
y la fatiga. El diagnóstico de síndrome de Cushing durante el de forma espectacular y alcanzan su punto máximo en el período
embarazo es difícil debido a estos cambios; esto se analiza con expulsivo del parto.
más detalle en el capítulo 43.
Al igual que la aldosterona, la desoxicortona (DOC) es un
mineralocorticoide potente. Las elevaciones marcadas de las PÁNCREAS Y METABOLISMO ENERGÉTICO
concentraciones maternas de DOC están presentes a mitad de la Glucosa
gestación y alcanzan valores máximos en el tercer trimestre. En El embarazo se asocia con cambios fisiológicos importantes del
contraste con las no gestantes, las concentraciones plasmáticas de metabolismo de los hidratos de carbono. Esto permite el trans-
DOC en el tercer trimestre no responden a la estimulación con porte continuo de energía, en forma de glucosa, desde la mujer
ACTH, a la supresión de dexametasona ni a la ingesta de sal.75 gestante hasta el feto en desarrollo y la placenta. La gestación
Estos hallazgos indican que una fuente autónoma de DOC, espe- sobrecarga la fisiología materna de insulina e hidratos de carbono,
cíficamente la unidad fetoplacentaria, puede ser la responsable del y en todos los embarazos se produce un deterioro de la tolerancia a
aumento de las concentraciones. Las concentraciones de sulfato de la glucosa. En la mayor parte de las mujeres solo ocurren cambios
deshidroepiandrosterona disminuyen durante la gestación debido ligeros. En otras, el embarazo es bastante diabetógeno como para
a un marcado aumento de la eliminación metabólica de este causar diabetes mellitus gestacional. En general, la gestación da
esteroide andrógeno suprarrenal. Las concentraciones maternas lugar a hipoglucemia en ayunas, hiperglucemia posprandial
de testosterona y androstenodiona son ligeramente más altas; la e hiperinsulinemia.78 Para acomodar la mayor demanda de
testosterona aumenta debido a una elevación en la proteína de insulina, se producen hipertrofia e hiperplasia de las células β
unión a hormonas sexuales, y la androstenodiona aumenta debido productoras de insulina dentro de los islotes de Langerhans en
al incremento de su síntesis. el páncreas materno. Para una revisión completa de los cambios
fisiológicos en el metabolismo de la glucosa, véase el capítulo 40.
Hipófisis
La glándula pituitaria se agranda aproximadamente un tercio Proteínas y lípidos
durante el embarazo, principalmente debido a la prolifera- Los aminoácidos se transportan de forman activa a través
ción de células productoras de prolactina en la adenohipófisis de la placenta para que el feto los utilice en la síntesis de
(v. capítulo 43). El agrandamiento de la glándula pituitaria y la proteínas y como fuente de energía. Al final del embarazo, la
posterior presión intracelular aumentada hacen que sea más unidad fetoplacentaria contiene alrededor de 500 mg de pro-
susceptible a alteraciones del riego sanguíneo y la hipotensión, teínas.6,79 Durante el embarazo, las reservas de grasa se utilizan
y aumenta el riesgo de infarto después del parto (síndrome de preferentemente como sustrato para el metabolismo energético,
Sheehan) si se produce una gran hemorragia materna.76 y de este modo disminuye el catabolismo proteico. Las proteínas
Las concentraciones de hormonas de la hipófisis anterior se de la ingesta se utilizan de forma eficiente durante el embarazo,
ven afectadas notablemente por el embarazo. Las concentracio- como se ha demostrado mediante la medición del equilibrio
nes séricas de prolactina comienzan a aumentar a las 5 a 8 nitrogenado en múltiples puntos durante la gestación y con el
semanas de gestación, y a término son 10 veces mayores. De resultado de aumento del equilibrio nitrogenado hacia el final
acuerdo con esto, el número de células lactótropas (productoras del embarazo.
de prolactina) aumenta drásticamente en el lóbulo anterior de la Los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas aumentan
hipófisis desde el 20% de las células en las mujeres no gestantes durante el embarazo. Se produce un aumento gradual de dos
hasta el 60% en el tercer trimestre. En el segundo y tercer trimes- a tres veces en las concentraciones de triglicéridos a término,
tre, la decidua es una fuente de gran parte del aumento de la sín- y concentraciones de 200 a 300 mg/dl son normales. Las
tesis de prolactina. A pesar del aumento, las concentraciones de concentraciones de colesterol total y de lipoproteínas de baja
prolactina se siguen pudiendo suprimir mediante el tratamiento densidad también son más elevadas, de forma que a término
con bromocriptina.77 La función principal de la prolactina en se observa un aumento del 50 al 60%. Las concentraciones de
el embarazo es la preparación de las mamas para la lactancia lipoproteínas de alta densidad (HDL) inicialmente aumentan en
(v. capítulo 24). En mujeres que no amamantan, las concen- la primera mitad del embarazo y luego disminuyen en la segunda
traciones de prolactina vuelven a la normalidad a los 3 meses mitad. A término, las concentraciones de HDL son un 15% más
después del parto. En las mujeres que amamantan, el regreso a elevadas que los valores preconcepcionales. Las concentraciones
las concentraciones iniciales precisa varios meses, con episodios de triglicéridos vuelven a la normalidad 8 semanas después del
intermitentes de hiperprolactinemia junto con la lactancia. Las parto, incluso con lactancia, pero las concentraciones de coles-
hormonas maternas estimulante del folículo (FSH) y luteini- terol y lipoproteínas de baja densidad (LDL) permanecen elevadas
zante (LH) disminuyen hasta concentraciones indetectables (fig. 3-11). Las mujeres con hiperlipidemia preexistente pueden
como resultado de la inhibición por retroalimentación por presentar un empeoramiento transitorio de sus perfiles lipídicos
las concentraciones elevadas de estrógenos, progesterona e acentuado por la necesidad de suspender medicamentos como los
inhibina. La síntesis de la hormona del crecimiento hipofisario inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas).
materna también se suprime debido a la acción de la variante de Los mecanismos de los cambios inducidos por el embarazo en
la hormona del crecimiento placentario sobre el hipotálamo y la los lípidos no se conocen por completo, pero parecen ser causados
hipófisis; sin embargo, las concentraciones séricas de hormona del en parte por las elevadas concentraciones de estrógenos, proges-
crecimiento aumentan como resultado de la síntesis de hormona terona y lactógeno placentario humano. El aumento de las LDL
del crecimiento por la placenta. se asocia con la esteroidogenia placentaria, y el patrón de varia-
FIGURA 3-11 Triglicéridos (panel superior) y colesterol (panel inferior) en

plasma y fracciones de lipoproteínas antes, durante y después de la
gestación. HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de
baja densidad; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad. (Tomado de
Salameh W, Mastrogiannis D. Maternal hyperlipidemia in pregnancy.
Clin Obstet Gynecol. 1994;37:66.)
ción de las LDL durante el embarazo puede usarse para predecir

la predisposición a la aterogenia a largo plazo.79 En un estudio
de paridad y ateroesclerosis carotídea en 1.005 mujeres durante un FIGURA 3-12 Cambios longitudinales en las concentraciones de calcio
período de 6 años, se encontró una relación significativa entre la y hormonas calciótropas que ocurren durante la gestación humana.
progresión de la ateroesclerosis carotídea y la paridad, incluso des- Los rangos normales en adultos se indican como áreas sombreadas.
pués de controlar los factores de riesgo tradicionales. Esto indica 1,25-D, 1,25-dihidroxivitamina D; PTH, hormona paratiroidea. (Toma-
do de Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternalfetal calcium and bone
que la gestación en sí misma puede dar lugar a un mayor riesgo metabolism during pregnancy, puerperium, and lactation. Endocr Rev.
de desarrollo posterior de ateroesclerosis. 1997;18:832.)
Las concentraciones totales de calcio maternas disminuyen

ESQUELETO durante el embarazo. La caída del calcio total la causan con-
Metabolismo del calcio centraciones reducidas de albúmina sérica que dan lugar a una
Inicialmente se pensó que el embarazo era un estado de «hiper- disminución de la fracción de calcio unida a la albúmina. Sin
paratiroidismo fisiológico» con la pérdida de calcio esquelético de embargo, la fracción fisiológicamente importante, el calcio
la madre necesaria para suministrar calcio al feto. Sin embargo, sérico ionizado, no se modifica y es constante (fig. 3-12).80
la mayoría de las necesidades de calcio fetal se satisfacen a Por tanto, se mantienen las concentraciones reales de calcio
través de una serie de cambios fisiológicos en el metabolismo sérico materno y se satisfacen las necesidades de calcio fetal
del calcio sin consecuencias a largo plazo sobre el esqueleto principalmente a través del aumento de la absorción intestinal
materno.80 Esto permite que el feto acumule 21 g (variación de de calcio. El calcio se absorbe a través del intestino delgado, y
13 a 33 g) de calcio –el 80% de este durante el tercer trimes- su absorción se duplica a las 12 semanas de gestación, con la
tre, cuando la mineralización esquelética fetal está en su punto máxima absorción en el tercer trimestre.80 El aumento precoz de
máximo–. El calcio se transporta de forma activa a través de la la absorción puede permitir que el esqueleto materno almacene
placenta. Sorprendentemente, el calcio se excreta en mayores calcio con anticipación de las demandas máximas del feto en el
cantidades por los riñones maternos, por lo que la calciuria se tercer trimestre. Aunque la mayoría de las necesidades de calcio
duplica a término. fetales se satisfacen mediante la mayor absorción de calcio, la
acumulación de datos confirma que se produce al menos parte de reversible, y esta pérdida aumenta en las mujeres que ama-
la resorción de calcio del hueso materno para ayudar a satisfacer el mantan durante intervalos más prolongados. Los estudios no
aumento de las demandas fetales durante el tercer trimestre. Estos respaldan una asociación entre la paridad y la osteoporosis más
datos son compatibles con la hipótesis de que existen mecanismos adelante a lo largo de la vida. Además, en una comparación de
fisiológicos para garantizar un suministro adecuado de calcio para gemelas femeninas discordantes en la paridad, se encontró que el
el crecimiento fetal y la producción de leche sin que dependa embarazo y la lactancia no tienen un efecto perjudicial sobre la
exclusivamente de la dieta materna. De manera similar, las con- pérdida ósea a largo plazo.
centraciones de fosfato en el suero materno no se modifican.80 El recambio óseo parece estar disminuido en la primera mitad
Estudios del pasado mostraban un aumento de las concen- de la gestación; aumenta en el tercer trimestre, lo que corres-
traciones de hormona paratiroidea (PTH) materna. En estudios ponde al pico máximo de necesidades de calcio fetales y puede
prospectivos más recientes, todos los cuales utilizaron análisis representar una renovación del calcio previamente almacenado en
más novedosos, las concentraciones maternas de PTH no estaban el esqueleto.80 Los marcadores de resorción ósea (hidroxiprolina
elevadas y permanecieron en el rango bajo de lo normal a lo y fosfatasa ácida resistente a tartrato) y la formación de hueso
largo de la gestación.80 Por tanto, la gestación no se asocia con (fosfatasa alcalina y péptidos de procolágeno) aumentan durante
hiperparatiroidismo relativo (v. capítulo 42). la gestación. Se ha descrito un cambio en el patrón microarquitec-
La vitamina D es una prohormona derivada del colesterol y se tónico del hueso sin cambios en la masa ósea global, y este patrón
presenta en dos formas nutricionales principales: D3 (colecalci- parece dar como resultado un marco más resistente a las fuerzas
ferol), que se sintetiza en la piel, y D2 (ergocalciferol), que deriva de flexión y tensiones biomecánicas necesarias para transportar
de las plantas y se absorbe en el intestino. Las concentraciones un feto en crecimiento. Múltiples estudios que miden la densidad
séricas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) aumentan en ósea durante el embarazo han demostrado que la pérdida ósea
proporción a la síntesis y a la ingesta de vitamina D. Las ocurre solamente en la zona ósea trabecular y no en la cortical.
concentraciones de 25[OH]D constituyen el mejor indicador Los informes anteriores indican que el grosor de la zona cortical
del estado de la vitamina D.81 La 25[OH]D se metaboliza pos- de los huesos largos puede incluso aumentar con el embarazo.
teriormente a 1,25-dihidroxivitamina D o vitamina D activa. Aunque se produce pérdida de masa ósea durante el emba-
Las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D aumentan en razo, la aparición de osteoporosis durante el embarazo o poco
general durante el embarazo, y las concentraciones previas a la después es infrecuente. Existe controversia sobre si la ingesta
gestación se duplican en el primer trimestre y alcanzan su punto adicional de calcio durante el embarazo y la lactancia previene
máximo en el tercer trimestre. Las concentraciones de 25[OH] la pérdida ósea. La mayoría de los estudios actuales indican
D no cambian durante el embarazo a menos que se modifique la que los suplementos de calcio no disminuyen la cantidad de
ingesta o la síntesis de vitamina D. El aumento de 1,25-dihidroxi- pérdida ósea, aunque la ingesta materna de 2 g o más al día
vitamina D es secundario al aumento de la síntesis renal materna es un factor moderadamente protector. Esta es mayor que
y posiblemente de la unidad fetoplacentaria, y es independiente la cantidad dietética recomendada de 1.000 a 1.300 mg/día
del control de la PTH, y este aumento es directamente responsa- durante el embarazo y la lactancia. Además, las mujeres que
ble de la mayor parte del aumento en la absorción intestinal de toman medicamentos que se sabe que están asociados con pérdida
calcio. Véase el capítulo 42 para obtener más información sobre ósea, como la heparina o los esteroides, pueden necesitar mayores
la homeostasis del calcio. dosis de calcio.83
La prevalencia estimada de la deficiencia de vitamina D La gestación da lugar a un incremento progresivo de la
durante la gestación en EE. UU. puede ser tan elevada como convexidad anterior de la columna lumbar (lordosis). Este
del 50%. Existe controversia sobre las recomendaciones para mecanismo compensador mantiene el centro de gravedad de la
instituir la detección sistemática universal durante el embarazo mujer sobre las piernas y evita que el crecimiento uterino pueda
mediante la medición de las concentraciones séricas de 25[OH] desplazar el centro de gravedad hacia la parte anterior. El desafor-
D. Las concentraciones inferiores a 32 ng/ml indican deficien- tunado efecto secundario de esta alteración necesaria es el dolor
cia de vitamina D, con recomendaciones para aumentar los lumbar en dos tercios de las mujeres, con un dolor descrito como
suplementos de vitamina D si se diagnostica esta deficiencia.81 intenso en un tercio de ellas. Debido a que los ligamentos de la
Los resultados de un estudio de cohortes encontraron que la sínfisis del pubis y las articulaciones sacroilíacas se vuelven más
deficiencia materna de vitamina D se relacionaba con deterioro del laxos, algunos han planteado la hipótesis de que este aumento en
desarrollo pulmonar, dificultades neuroconductuales, aumento la laxitud articular es secundario al aumento de la relaxina, mien-
del riesgo de trastornos de la alimentación y menor masa ósea tras que otros no han encontrado correlación durante la gestación.
máxima. Las concentraciones de calcitonina también aumentan El marcado ensanchamiento de la sínfisis del pubis ocurre
un 20% y pueden ayudar a proteger el esqueleto materno del entre las semanas 28 y 32 de gestación, con un aumento de
exceso de pérdida ósea.80 amplitud desde 3-4 mm hasta 7,7-7,9 mm. Esto con frecuencia
provoca dolor cerca de la sínfisis, que se irradia hacia abajo por
Cambios esqueléticos y posturales la zona interna del muslo en bipedestación y puede provocar una
El efecto del embarazo sobre el metabolismo óseo es complejo, sensación materna de chasquido o movimiento de los huesos al
y las pruebas de pérdida ósea materna durante el embarazo ha caminar.
sido inconstantes, con varios estudios que informaron de pérdida
ósea, ningún cambio e incluso ganancia. La pregunta principal
no es si el embarazo causa pérdida ósea; en cambio, la pregunta PIEL
crucial es si el embarazo y la lactancia tienen un riesgo a largo Durante el embarazo se producen alteraciones fisiológicas en la
plazo de provocar osteoporosis más adelante en la vida. El emba- piel, las uñas y el cabello (v. capítulo 51). El aumento del flujo
razo es un período de alto recambio y remodelación ósea.82 sanguíneo cutáneo permite que el calor se disipe y es responsable
Tanto el embarazo como la lactancia causan una pérdida ósea del «rubor» del embarazo. También se observa hiperpigmentación
aproximadamente en el 90% de las mujeres, probablemente debi-

da al aumento de la hormona estimulante de los melanocitos y de MAMAS
los estrógenos. Esta hiperpigmentación acentúa la aréola, la piel Los cambios en las mamas relacionados con el embarazo comien-
genital y la línea alba, además de las cicatrices y las pecas, y da zan en el primer trimestre y continúan durante el embarazo. Para
como resultado el melasma, también conocido como cloasma o una revisión completa sobre el desarrollo normal y los cambios
máscara del embarazo. Muchas mujeres también notan hirsutismo fisiológicos de la mama durante el embarazo, véase el capítulo 24.
y engrosamiento del pelo del cuero cabelludo durante el embarazo,
que habitualmente desaparece de 1 a 5 meses después del parto
y es el resultado de una fase anágena prolongada seguida de una APARATO REPRODUCTIVO INFERIOR
gran proporción de folículos que ingresan simultáneamente en la Vagina
fase telógena.84 Durante el embarazo, se puede desarrollar en las Casi todos los sistemas orgánicos cambian durante el embarazo
uñas fragilidad, leuconiquia, surcos transversales, hiperqueratosis para favorecer el mantenimiento del embarazo o para prepararse
subungueal y onicólisis distal.84 El estado de la gestación con para el parto. En la vagina se desarrolla una vascularización e
elevadas concentraciones de estrógenos también potencia la hiperemia aumentadas en la piel de la vulva y la mucosa de la
aparición de telangiectasias y eritema palmar.84 vagina, que pueden causar una decoloración azulada de la vulva,
el cuello uterino y la vagina según lo descrito por Chadwick en
1887 y Jacquemin en 1836.88 La progesterona aumenta la dis-
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL tensibilidad venosa, que, combinada con los efectos mecánicos
Mientras que los síntomas del sistema nervioso central, como la del útero y el aumento del volumen sanguíneo circulante, puede
cefalea y los problemas de atención, son frecuentes en el embarazo, provocar la aparición o el empeoramiento de venas varicosas
ocurren pocos cambios intrínsecos del sistema nervioso central. en la vulva. El tejido conjuntivo de debajo del epitelio vaginal
La resonancia magnética (RM) volumétrica ha demostrado una también se relaja, y las fibras musculares se vuelven más grue-
disminución del tamaño cerebral en mujeres sanas a lo largo del sas.88 La propia mucosa vaginal aumenta de grosor, y las células
embarazo, con un retorno hacia valores del inicio del estudio a los epiteliales adquieren una forma ovalada característica. El estradiol
6 meses después del parto; la etiología y la importancia de estos aumenta a lo largo de la gestación, lo que conduce a un aumento
cambios se desconocen. La valoración volumétrica de la glándula de las concentraciones de glucógeno, concretamente en las célu-
pituitaria, sin embargo, revela que aumenta su tamaño y volumen, las epiteliales. Este glucógeno se metaboliza a ácido láctico, lo
como se estudió anteriormente en este capítulo. Los cambios de la que hace que el pH vaginal disminuya. Este ácido láctico parece
integridad de la pared vascular predisponen a la rotura de aneuris- ser principalmente un subproducto de los lactobacilos,86 que
mas; el aumento de la relaxina, por ejemplo, potencia la colagenasa dominan la flora vaginal en el embarazo,71,89-92 como se estudiará
y la remodelación del colágeno.85 Además, el riesgo de hemorragia en la sección sobre el microbioma en este capítulo. Por tanto,
subaracnoidea aumenta cinco veces durante el embarazo. contribuyen a las alteraciones vaginales una combinación de
cambios hormonales y microbióticos.
OJOS Cuello uterino

El embarazo se asocia con cambios oculares, la mayoría de los Durante el embarazo, el cuello uterino experimenta una trans-
cuales son transitorios. Los dos más importantes son el aumento formación reversible desde una estructura cerrada, rígida, no
del grosor de la córnea y la disminución de la presión intraocular.86 distensible, encargada de mantener un embarazo hasta un anillo
El engrosamiento corneal es evidente a las 10 semanas de ges- tisular ligero, distensible, casi indistinguible, capaz de dilatarse
tación y puede causar problemas con las lentes de contacto. Los para permitir el paso de un feto a término. A diferencia del
cambios corneales persisten durante varias semanas después cuerpo del útero, el tejido cervicouterino está compuesto
del parto, y se debe advertir a las pacientes que esperen antes de de poco músculo liso; el componente principal es el tejido
obtener unas nuevas gafas o de la prescripción de lentes conjuntivo, que consta de colágeno, elastina, proteoglucanos y
de contacto. Los cambios visuales concomitantes también son una porción celular.92 Los cambios en la estructura del colágeno
frecuentes, con una incidencia informada del 25 al 89%. 84 La y los glucosaminoglucanos, que están bajo control hormonal,
mayoría de estas mujeres tuvieron cambios de su agudeza visual contribuyen al reblandecimiento y dilatación con éxito del cuello
y errores de refracción, así como un cambio miópico (es decir, se uterino.92 Después del parto, este tejido es reparado para permitir
volvieron más hipermétropes), desde valores previos a la gestación embarazos posteriores.
con un retorno a la visión previa después del parto.70 Debido a Durante el embarazo, el cuello uterino también sintetiza gran-
estas alteraciones transitorias en el ojo, la mayoría consideran des cantidades de moco, que es más espeso y ácido durante el
que el embarazo es una contraindicación para la queratectomía embarazo debido a los efectos de la progesterona. Este moco es rico
fotorrefractora, y se ha recomendado evitar el embarazo durante en metaloproteinasas matriciales, que cambian en composición
1 año después de dicha intervención. La presión intraocular dis- a medida que progresa el embarazo y cambia su función desde la
minuye aproximadamente un 10% y las personas con glaucoma remodelación cervicouterina hacia centinelas contra la infección
preexistente generalmente mejoran.87 El embarazo no cambia ascendente.93 Las concentraciones de inmunoglobulina G (IgG)
los campos visuales o los disminuye mínimamente. Por tanto, y, en menor medida, de IgA aumentan durante el embarazo. Las
cualquier síntoma de cambios en el campo visual es atípico y concentraciones de IgG son más altas en el primer trimestre y
necesita valoración. De manera similar, los cambios visuales, posteriormente disminuyen en el segundo y tercer trimestres,
como la pérdida de la visión o las «moscas volantes», también son mientras que las concentraciones de IgA permanecen relativa-
atípicos y pueden significar desprendimiento de retina o síndrome mente constantes. Debido a que las concentraciones máximas
de encefalopatía reversible posterior, y es necesaria la valoración de de IgG e IgA durante todos los trimestres del embarazo superan
estos cambios. notablemente a los valores de todas las fases del ciclo menstrual,
se ha postulado que esta mejora puede deberse al aumento de

las concentraciones de estrógenos y progestina. La expresión de
interleucinas particulares se correlaciona con las concentraciones
de inmunoglobulinas, pero también parece estar influida por la
composición microbiana vaginal con disminución de especies de
Lactobacillus asociadas con un aumento de la interleucina 8 (IL-8)
cervicouterina, una citocina proinflamatoria.
MICROBIOMA
El microbioma humano abarca la totalidad de los microor-
ganismos que viven sobre y dentro de nuestro cuerpo. Los
microorganismos y sus huéspedes humanos han evolucionado
conjuntamente como una comunidad fisiológica compuesta
por nichos únicos específicos del lugar del cuerpo, lo que
significa que la composición de microorganismos presentes FIGURA 3-13 Este gráfico de análisis de coordenadas principales (PCoA,
principal coordinate analysis) demuestra el grado en el que se diferen-
en cualquier lugar del cuerpo es distinta a la de otros lugares cian el microbioma vaginal de cada mujer del de otras mujeres. Aquí, las
del cuerpo. Estos microorganismos generalmente forman una mujeres no gestantes se muestran en azul, y las gestantes, en verde,
relación simbiótica con sus huéspedes humanos, aunque existen y se señalan los diferentes lugares de la vagina por las tonalidades de
excepciones. El microbioma de mujeres sanas no gestantes fue des- azul o verde. Se observa un agrupamiento visual evidente en función del
estado de la gestación (gestantes frente a no gestantes), mientras que
crito en el año 2012.94,95 Un trabajo más reciente ha demostrado el lugar de la vagina contribuye menos a la formación del agrupamiento.
que el microbioma de sitios corporales específicos cambia durante (Tomado de Aagaard K, Riehle K, Ma J, et al. A metagenomic approach
el embarazo.71,91,96 Los cambios del microbioma específicos de to characterization of the vaginal microbiome signature in pregnancy.
cada lugar del cuerpo durante el embarazo pueden servir para PLoS One. 2012;7[6]:e36466.)
mantener el embarazo, preparar el organismo para el parto o
crear el microbioma neonatal en el momento del parto. Este microbioma vaginal durante el embarazo. Puede sobrevivir al paso
campo emergente plantea interesantes preguntas sobre los meca- a través del estómago ácido y puede colonizar el tubo digestivo
nismos no solamente del nacimiento prematuro, sino también de inferior; secreta bacteriocinas antimicrobianas, que pueden des-
la naturaleza de la interacción entre los microorganismos y sus truir especies de Enterococcus,99 y se asocia con un mayor grosor
huéspedes humanos en general. mucoso en el estómago.100 Por tanto, puede ser importante para
establecer el microbioma digestivo neonatal.
Microbioma vaginal
Como se estudió previamente en este capítulo, el aumento del Microbioma intestinal
glucógeno inducido por los estrógenos se metaboliza a ácido La gestación también se caracteriza por cambios de la microbiota
láctico por los Lactobacillus, lo que disminuye el pH de la vagina y intestinal. Durante el transcurso de la gestación, se ha publicado
favorece una mayor proliferación de Lactobacillus. Se ha observado que la carga bacteriana del intestino aumenta, y su composición
que la presencia de lactobacilos aumenta a medida que avanza también cambia. Un estudio descubrió que la diversidad dentro
la edad gestacional, pero, desde la llegada de la metagenómica de un individuo (diversidad α) disminuía a medida que avanzaba
(análisis detallado del microbioma), se han observado cambios la gestación, pero aumentaba la diversidad entre los individuos
de su composición más específicos. (diversidad β). Estos cambios se produjeron en paralelo con un
El microbioma de la vagina durante el embarazo presenta una aumento global de Proteobacteria y una disminución en Faecali-
disminución de la diversidad (diversidad α) y la riqueza (menor bacterium. Una abundancia de Proteobacteria a menudo se asocia
presencia de especies diferentes).71 Como se demostró recien- con afecciones inflamatorias, y Faecalibacterium tiene efectos
temente, la composición del microbioma también es diferente antiinflamatorios; en conjunto, las heces en el tercer trimestre
(fig. 3-13). Mientras disminuye el número presente de géneros del embarazo se parecen a las de los estados de enfermedad
y especies, se observa una dominancia posterior de varios géne- inflamatoria. Un estudio inoculaba a ratones con heces de muje-
ros, principalmente Lactobacillus. Las especies particulares res en el primer y el tercer trimestres de embarazo, y descubrió
enriquecidas –L. jensenii, L. johnsonii o L. crispatus– tienen que las heces del tercer trimestre inducían grados mayores de
una probable importancia biológica.71 Por ejemplo, L. jensenii inflamación, adiposidad e intolerancia a la glucosa en los ratones
metaboliza el glucógeno por la vía anaerobia, que se incrementa que las heces del primer trimestre del embarazo. Por tanto, el
con el aumento de las concentraciones de estrógenos y, por tanto, embarazo se asocia con cambios en el microbioma intestinal
contribuye al ambiente ácido de la vagina. Además, L. jensenii parecidos a los de estados proinflamatorios y prodiabetógenos.
puede tener proteínas asociadas a la superficie que inhiben las Sin embargo, estos cambios pueden facilitar el almacenamiento
infecciones de transmisión sexual, como la infección por Neis- de energía y el crecimiento fetal.
seria gonorrhoeae; por tanto, L. jensenii puede ayudar a prevenir
el parto prematuro. Tanto L. jensenii como L. crispatus son poten- Microbioma placentario
tes productores de peróxido de hidrógeno, y se ha formulado la Contrariamente a la creencia común de que el aparato reproductor
hipótesis de que protegen contra la vaginosis bacteriana, que se ha superior y la placenta son estériles, han aumentado las pruebas
propuesto como factor de riesgo de nacimientos prematuros y de de que la microbiota está presente incluso en ausencia de infec-
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).97,98 ción intraamniótica clínicamente evidente.96,101-103 Un estudio
Una de las especies predominantes en el tubo digestivo de reciente que utilizó métodos analíticos metagenómicos detallados
los recién nacidos, L. johnsonii, también está enriquecida en el no solamente identificó bacterias en los partos a término sanos,
sino que encontró que la composición del microbioma era

diferente entre las mujeres con parto prematuro y aquellas con ♦ El BUN y la creatinina normalmente disminuyen durante
parto a término, así como entre las mujeres con una infección el embarazo como resultado del aumento de la tasa de
antenatal distante, como la pielonefritis, y las que no la pre- filtración glomerular.
sentaban.96 Este estudio también descubrió que la composición ♦ La osmolalidad plasmática disminuye durante el embara-
particular de bacterias presentes en la placenta se parecía más al zo como resultado de una reducción de la concentración
microbioma oral y no se parecía al microbioma vaginal o de la piel. sérica de sodio y sus aniones asociados. Los puntos esta-
Esto indica que la mayor parte de las bacterias aisladas no fueron blecidos de osmolalidad para la liberación de AVP y la
contaminantes ni infecciones ascendentes, sino que pudieron ha sed también están reducidos.
ber llegado a la placenta a través de la diseminación hematógena ♦ A pesar de las alteraciones en la morfología tiroidea, la
desde la cavidad oral.96 En conjunto, estos hallazgos pueden histología y los parámetros analíticos, la mujer embaraza-
explicar el vínculo propuesto entre la enfermedad periodontal da normal es eutiroidea, con concentraciones de T4 libre
y el nacimiento prematuro. dentro de los criterios de las no gestantes.
♦ El embarazo se asocia con una resistencia periférica a la
insulina, principalmente mediada por el factor de necrosis
RESUMEN tumoral α y por el lactógeno placentario humano. La
resistencia a la insulina aumenta a medida que avanza
En conclusión, los cambios fisiológicos del embarazo en el embarazo; esto da lugar a hiperglucemia, hiperinsuli-
general sirven para apoyar y mantener el embarazo de una nemia e hiperlipidemia en respuesta a la alimentación,
forma que abarca casi todos los sistemas del organismo, especialmente en el tercer trimestre.
desde la cabeza hasta los pies. Algunos de estos cambios ♦ Los cambios fisiológicos en la vagina interactúan con el
dan lugar a síntomas que pueden ser preocupantes para microbioma vaginal para protegerla contra la infección
las pacientes, y la función del facultativo es diferenciar si y facilitar el mantenimiento del embarazo.
los síntomas reflejan cambios fisiológicos normales o están
relacionados con patologías más preocupantes. Por último,
la función de los microorganismos en el mantenimiento o Agradecimiento
quizás la interrupción del embarazo es un campo emergente; Este capítulo se basa en la contribución del Dr. Michael C. Gor-
en pocos años, la profundidad y amplitud de la relación don en las tres ediciones anteriores.
entre los humanos y sus microbiomas probablemente se
esclarecerá todavía más.
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CAPÍTULO 3

Perspectiva general 41 Intercambio de gases 50 Náuseas y vómitos del embarazo 56

© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

La combinación del desplazamiento del diafragma y el efecto del

(10%), el cerebro (10%) y las arterias coronarias (5%) permane-

con pruebas invasivas, la práctica actual aceptada es la estimación

TABLA 3-2 CAMBIOS HEMODINÁMICOS CENTRALES

el aumento observado antes del parto e indica que, durante

FC menor de 60 latidos/min en el período puerperal inmediato.

transversal de tórax se expande en 2 cm y el perímetro torácico

TABLA 3-4 RANGOS DE REFERENCIA

TABLA 3-5 CAPACIDADES Y VOLÚMENES PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO

una inspiración máxima (CI + VRE)

TABLA 3-7 CAMBIOS SERIADOS DE LA HEMODINÁMICA RENAL

media (PAM). A su vez, la disminución de la PAM activa las

Péptidos natriuréticos auricular y cerebral

Boca son frecuentes en el embarazo y dan lugar a una mayor inciden-

embarazo son similares a los de la enfermedad tiroidea, lo que

FIGURA 3-11 Triglicéridos (panel superior) y colesterol (panel inferior) en

ción de las LDL durante el embarazo puede usarse para predecir

Las concentraciones totales de calcio maternas disminuyen

aproximadamente en el 90% de las mujeres, probablemente debi-

OJOS Cuello uterino

se ha postulado que esta mejora puede deberse al aumento de

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