6 Desarrolo y Fisiologia Fetales

CAPÍTULO 2
Desarrollo y fisiología fetales

MICHAEL G. ROSS y M. GORE ERVIN
Flujo sanguíneo umbilical 27 Corazón fetal 31 Glándulas suprarrenales y tiroidea

Volumen de líquido amniótico 28 Regulación de la función del feto 37
Crecimiento y metabolismo cardiovascular 33 Glándulas suprarrenales 37
del feto 29 Riñón fetal 35 Glándula tiroidea 37
Sustratos 29 Aparato digestivo fetal 36 Sistema nervioso central del feto 37
Hormonas 29 Tubo digestivo 36 Resumen 38
Sistema cardiovascular fetal 30 Hígado 36
Desarrollo 30
PRINCIPALES ABREVIATURAS Gran parte de los conocimientos de la fisiología fetal provienen

de observaciones realizadas en mamíferos distintos al humano.
α-MSH Hormona estimulante Hemos tratado de incluir solo las observaciones que poseen una
de los melanocitos α relevancia razonable para el feto humano y, en la mayoría de los
2,3-DPG 2,3-difosfoglicerato casos, no hemos indicado la especie de la que se han extraído
ACTH Hormona adrenocorticótropa; los datos. Si el lector tiene alguna duda sobre la especie inves-
corticotropina tigada, le remitimos a la extensa bibliografía.
AII Angiotensina II
AMPc Monofosfato de adenosina cíclico
ANF Factor natriurético auricular FLUJO SANGUÍNEO UMBILICAL
AVP Arginina vasopresina
CLIP Péptido del lóbulo intermedio afín El flujo sanguíneo fetal hacia la circulación umbilical represen-
a la corticotropina ta casi el 40% del flujo combinado expulsado por los dos ven-
CO2 Dióxido de carbono trículos fetales.1 En el último trimestre de la gestación, el aumen-
CRF Factor de liberación de corticotropina to del flujo sanguíneo umbilical es proporcional al crecimiento
ECA Enzima convertidora de la angiotensina fetal, de manera que el flujo sanguíneo umbilical permanece cons-
EGF Factor de crecimiento epidérmico tante si se normaliza en función del peso fetal. El flujo sanguíneo
EGF-R Receptor del factor crecimiento umbilical se puede calcular mediante la ecografía tríplex. Es cierto
epidérmico que el aumento en el número de los capilares de las vellosidades es
FG Filtración glomerular el que más contribuye al incremento del flujo sanguíneo umbilical
IGF Factor de crecimiento seudoinsulínico dependiente de la gestación, pero se ignoran los factores que
O2 Oxígeno
regulan este cambio; no obstante, se han identificado una serie
T3 Triyodotironina
T4 Tiroxina de péptidos y factores angiógenos importantes, como el factor
TRH Hormona liberadora de tirotropina de crecimiento endotelial vascular (VEGF).2 Las variaciones a
TSH Hormona estimulante de la tiroides corto plazo en el flujo sanguíneo umbilical están reguladas, sobre
VEGF Factor de crecimiento endotelial todo, por la presión de perfusión. La relación entre el flujo y la
vascular presión de perfusión es lineal en la circulación umbilical. En
consecuencia, incrementos pequeños (2-3 mmHg) en la presión
de la vena umbilical determinan descensos proporcionales en el
En obstetricia, la observación del crecimiento, el desarrollo y el flujo sanguíneo umbilical. Como la arteria y la vena umbilicales
comportamiento normales del feto suele fomentar un plan de se encuentran encerradas dentro de la cavidad amniótica, las
vigilancia expectante. Sin embargo, las anomalías pueden obligar variaciones de presión provocadas por un aumento del tono ute-
a adoptar estrategias clínicas de evaluación e intervención sobre rino se transmiten por igual a estos vasos, sin que se modifique el
el feto. Los conceptos básicos de la fisiología placentaria y fetal flujo sanguíneo umbilical. En cuanto al lecho uteroplacentario,
representan bloques imprescindibles para conocer la fisiopatología la circulación fetoplacentaria opone resistencia a los efectos
y, en consecuencia, los mecanismos de las enfermedades. A lo vasoconstrictores de las sustancias presoras infundidas, y el
largo de este capítulo se repasan los conceptos esenciales de fisio- flujo sanguíneo umbilical se mantiene, salvo que disminuya el
logía fetal y se relaciona esta información con los estados clínicos gasto cardíaco. Así pues, pese a los cambios en la distribución
normales y anómalos. del flujo sanguíneo inducidos por las catecolaminas y los
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28 Sección I Fisiología
aumentos en la presión de la sangre durante la hipoxia aguda, en el momento del parto para facilitar la transición hacia la
el flujo sanguíneo umbilical se mantiene dentro de un abanico respiración. Es curioso que ciertas hormonas, que aumentan en
relativamente amplio de tensiones de oxígeno. Se han identi- el plasma fetal durante el parto (es decir, catecolaminas, arginina
ficado autacoides vasoactivos endógenos; el óxido nítrico podría vasopresina [AVP]), reduzcan también el líquido pulmonar. Al
revestir importancia. La endotelina 1, en concreto, se asocia a un disminuir la secreción de líquido, el gradiente oncótico entre el
flujo sanguíneo fetoplacentario disminuido.3 plasma fetal y el líquido pulmonar da lugar a la reabsorción del
líquido pulmonar por el epitelio pulmonar y a su aclaramiento
por vía linfática. La ausencia de este proceso explica la mayor
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO incidencia de taquipnea transitoria del recién nacido, o «pul-
El volumen de líquido amniótico (VLA) medio aumenta de mones húmedos», de los lactantes nacidos por cesárea sin el
250 a 800 ml entre las semanas 16 y 32 de gestación. A pesar trabajo del parto.
de esta enorme variabilidad, el volumen medio se mantiene La orina fetal es la fuente principal de líquido amniótico
estable hasta la semana 39 y luego desciende hasta unos 500 ml y su producción a término oscila entre 400 y 1.200 ml/día.
a las 42 semanas (fig. 2-1). Los valores del índice de líquido La producción de orina fetal entre las semanas 20 y 40 de ges-
amniótico (ILA) a lo largo de la gestación se muestran en el capí- tación aumenta casi 10 veces en presencia de una maduración
tulo 35. Se desconoce el origen del líquido amniótico durante renal intensa. En condiciones normales, la orina es hipotónica,
el primer trimestre del embarazo. Entre las posibles fuentes se y la reducida osmolaridad de la orina fetal explica la hipotonía
encuentran el trasudado de plasma materno a través del corion del líquido amniótico al final de la gestación, en relación con el
y amnios o el trasudado de plasma fetal a través de la piel fetal plasma materno y fetal. Muchos factores endocrinos fetales, como
extraordinariamente permeable antes de su queratinización. El la AVP, el factor natriurético auricular (ANF), la angiotensina II
origen y la dinámica del líquido amniótico se entienden mejor (AII), la aldosterona y las prostaglandinas, alteran el flujo san-
cuando empieza el segundo trimestre, ya que el feto es el princi- guíneo renal, la filtración glomerular y el caudal de orina.5 Ante
pio productor. El VLA se mantiene por el equilibrio entre la el estrés fetal, el descenso del caudal de orina fetal mediado por
producción de líquido fetal (líquido pulmonar y orina) y la los factores endocrinos explica la relación entre hipoxia fetal y
reabsorción de líquido (deglución fetal y flujo a través de las oligohidramnios. La regulación de la producción fetal de orina
membranas amniótica y/o coriónica hacia el feto o el útero se comenta con más detalle en «Riñón fetal», más adelante, en
materno; fig. 2-2).4 este capítulo.
El pulmón fetal segrega líquido a razón de 300-400 ml/día La deglución fetal se considera la vía principal de reab-
cerca del término. El cloruro se transfiere de manera activa desde sorción del líquido amniótico, si bien el líquido deglutido
los capilares pulmonares hacia la luz pulmonar, y el agua sigue el contiene una mezcla de líquido amniótico y traqueal. Se ha
gradiente del cloruro. Así pues, el líquido pulmonar constituye demostrado que el feto humano deglute a las 18 semanas de
un trasudado prácticamente exento de proteínas, con una osmo- gestación6 y que el volumen diario deglutido varía entre 200 y
laridad parecida a la del plasma fetal. No parece que el líquido 500 ml cerca del término. Como ocurre con el flujo de orina
pulmonar fetal regule la homeostasis del líquido corporal fetal, fetal, el volumen fetal diario deglutido (por peso corporal) es
del mismo modo que la carga de volumen intravenoso fetal no
aumenta la secreción de líquido pulmonar. Más bien, el líquido
pulmonar parece mantener la expansión de los pulmones y
facilitar su crecimiento. El líquido pulmonar debe disminuir
FIGURA 2-2 Circulación del agua entre el feto y el líquido amniótico.

Las fuentes principales del agua del líquido amniótico son la orina fetal
FIGURA 2-1 Intervalo normal del volumen de líquido amniótico en y el líquido pulmonar, y las vías de adsorción se corresponden con la
la gestación humana. (Tomado de Beall MH, van den Wijngaard JP, deglución fetal y el flujo intramembranoso. (Tomado de Beall MH, van
van Gemert MJ, Ross MG. Amniotic fluid water dynamics. Placenta. den Wijngaard JP, van Gemert MJ, Ross MG. Amniotic fluid water
2007;28:816-823.) dynamics. Placenta. 2007;28:816-823.)
Capítulo 2 Desarrollo y fisiología fetales 29
mucho mayor que el del adulto. Con el desarrollo de los estados [peso seco] de grasa por semana). El feto cuenta con muchas
neuroconductuales fetales, la deglución fetal tiene lugar sobre todo de las enzimas necesarias para transformar los hidratos de
durante los estados de sueño activo, asociados a movimientos res- carbono en lípidos, por lo que la adquisición de grasa refleja
piratorios y oculares.7 Las elevaciones discretas en la osmolalidad la utilización de glucosa, además de la captación de ácidos
plasmática fetal aumentan el número de episodios deglutorios y grasos placentarios. En cambio, la adquisición por el feto del
el volumen deglutido, lo que revela la presencia de un mecanismo tejido no adiposo es lineal entre las semanas 32 y 39, y puede
intacto de la sed en el feto próximo al término. descender hasta tan solo el 30% de la velocidad de adquisición
El líquido amniótico es hipotónico con respecto al plasma de tejido adiposo al final de la gestación (aproximadamente 43 g
materno, de modo que puede eliminarse mucha agua en la inter- [peso seco] por semana).
fase corioamniótica con el plasma materno o fetal. Pese a que
posiblemente la reabsorción del líquido hacia el plasma materno Hormonas
sea mínima, el flujo intramembranoso desde el líquido amniótico Las funciones de ciertas hormonas en la regulación del crecimiento
hasta los vasos placentarios fetales puede contribuir de forma placentario se exponen en el capítulo 1. Las hormonas fetales
importante a la reabsorción del líquido amniótico. Así pues, modifican el crecimiento fetal a través de sus acciones metabólicas
el flujo intramembranoso puede equilibrar la producción y mitógenas. En las fases tempranas de vida fetal existen la
de orina y de líquido pulmonar fetales con la deglución fetal hormona del crecimiento y sus receptores; la hormona del
y mantener VLA normales. crecimiento es esencial para el crecimiento posnatal, pero no
Los mecanismos por los que el agua se transfiere a través del parece cumplir una función importante en la regulación del
amnios hacia los vasos fetales siguen sin conocerse, pero la eviden- crecimiento fetal. Más bien, las variaciones del factor de creci-
cia revela la presencia de conductos de agua dentro del amnios y, miento seudoinsulínico (IGF), las proteínas de unión al IGF o los
como ya se ha comentado, el trofoblasto placentario y el endotelio receptores de IGF explican esa función aparentemente menor de
fetal también intervienen. Dentro de las membranas placentaria la hormona del crecimiento en el crecimiento fetal. Casi todos los
y fetal se han encontrado acuaporinas 1, 3, 8 y 9. Los ratones con tejidos del organismo, si no la totalidad, producen IGF-I e IGF-II,
carencia de acuaporina 1 sufren polihidramnios, lo que denota y ambos están presentes en extractos tisulares de feto humano
una función importante de esta proteína en la transferencia intra- tras la semana 12 de gestación. Los valores del IGF-I e IGF-II en
membranosa de agua.8 Las acuaporinas 1 y 3, fundamentales para el plasma fetal comienzan a elevarse hacia las 32-34 semanas de
el flujo transplacentario de agua, están reguladas por la AVP y por embarazo. El aumento en la concentración de IGF-I se corre-
el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), y experimentan laciona de forma directa con el aumento del tamaño fetal,
cambios en su expresión a lo largo del embarazo.9 y la disminución se asocia a una restricción del crecimiento.12
En cambio, no se ha observado ninguna correlación entre la
concentración sérica de IGF-II y el crecimiento fetal. Con
CRECIMIENTO Y METABOLISMO DEL FETO todo, existe una correlación entre las pequeñas manipulaciones
Sustratos en la descendencia y genéticas que determinan un descenso en
El feto utiliza los nutrientes con dos fines fundamentales: la producción del ARN mensajero de IGF-II. Los ratones con
oxidación para la energía y acumulación de tejido. En con- supresión de IGF-II son pequeños, y la supresión del receptor de
diciones normales, la glucosa es un sustrato importante para IGF-II da lugar a un crecimiento fetal exagerado.13 Por eso, las
el metabolismo oxidativo del feto. La glucosa utilizada por el concentraciones tisulares de IGF-II y la liberación localizada de
feto proviene de la placenta, más que de la producción endógena. IGF-II podrían revestir mayor importancia para el crecimiento
Sin embargo, de acuerdo con las diferencias de concentración de fetal que sus niveles circulantes.
glucosa y oxígeno (O2) entre la vena y la arteria umbilicales, la glu- Las proteínas de unión al IGF (IGFBP) modulan las concen-
cosa sola no explica el metabolismo oxidativo fetal. De hecho, la traciones séricas de IGF-I e IGF-II; la IGFBP1 posee un efecto
oxidación de la glucosa da cuenta tan solo de dos tercios de inhibitorio, y la IGFBP3, más bien estimulador. Como tal, la
la producción fetal de dióxido de carbono (CO2).10 Así pues, concentración fetal reducida de IGFBP3 y elevada de IGFBP1
el metabolismo oxidativo fetal depende de otros sustratos, se ha asociado a un menor tamaño del feto.14
además de la glucosa. Gran parte de los aminoácidos captados La posible función de la insulina en el crecimiento fetal pro-
por la circulación umbilical son utilizados por el feto para el viene del aumento en el peso corporal y en los pesos del corazón
metabolismo aeróbico, en lugar de para la síntesis de proteínas. e hígado de los hijos de madres diabéticas. Las concentraciones
La captación fetal de algunos aminoácidos supera, de hecho, su de insulina situadas en el intervalo fisiológico alto aumen-
acumulación en los tejidos fetales. Además, otros aminoácidos tan el peso corporal fetal, y el aumento de la insulina fetal
–sobre todo, el glutamato– son captados por la placenta de la endógena incrementa de manera significativa la captación
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circulación fetal y metabolizados dentro de la placenta.11 En los fetal de glucosa. Además, la secreción fetal de insulina aumenta
fetos ovinos, y probablemente también en los humanos, el en respuesta a las elevaciones de la glucemia, aunque no se
lactato representa asimismo un sustrato para el consumo de detecte la fase rápida de respuesta insulínica.15 La concentración
oxígeno fetal.10 Así pues, los sustratos combinados –glucosa, plasmática de insulina, suficiente para aumentar el crecimiento
aminoácidos y lactato– aportan, en esencia, las 87 kcal/kg que fetal, también surte efectos mitógenos, quizá a través de la unión
necesita aproximadamente cada día el feto para su crecimiento. al receptor de IGF-II inducida por la insulina. Los hepatocitos
Los requerimientos metabólicos para la acumulación de nue fetales expresan, al final del primer trimestre, receptores diferentes
vo tejido dependen de la velocidad de crecimiento y del tipo de para la insulina y el IGF-II. El número de los receptores hepáticos
tejido. El recién nacido experimenta un aumento relativo de la de insulina (por gramo de tejido) se triplica a las 28 semanas,
grasa corporal, pero el contenido de grasa a las 26 semanas es mientras que el de los receptores de IGF-II se mantiene cons-
reducido. La adquisición de grasa aumenta de forma gradual hasta tante. Así pues, aunque los hijos de madres diabéticas corran más
la semana 32 y luego de manera rápida (aproximadamente 82 g riesgo de cardiopatías, los patrones de crecimiento de estos bebés
indican que los valores de insulina probablemente adquieran posibles mecanismos de las complicaciones en el desarrollo de
más importancia al final de la gestación (v. capítulo 40). Aunque la placenta humana.16 El EGF, un mitógeno potente para las
menos habitual, los pesos llamativamente bajos al nacer también células epidérmicas y mesodérmicas, expresado por la placenta
se asocian a la ausencia de insulina fetal. La hipoinsulinemia humana, constituye un ejemplo ilustrativo. El EGF contribuye
inducida de manera empírica reduce la utilización fetal de glucosa a la implantación embrionaria, estimula la diferenciación
en un 30% y, con ello, el crecimiento fetal. in vitro del sincitiotrofoblasto, y modula la producción y la
Como ocurre en los adultos, la activación de los receptores secreción de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y del
adrenérgicos β aumenta la secreción fetal de insulina, mien- lactógeno placentario humano (hPL). Los efectos del EGF están
tras que la activación de los receptores α la suprime. La secre- mediados por el receptor de EGF (EGF-R), una glucoproteína
ción fetal de glucagón también está modulada por el sistema transmembranosa con actividad intrínseca de tirosina cinasa.
adrenérgico β. Sin embargo, la respuesta glucémica fetal al El eje EGF-R se expresa en las fracciones apicales de las mem-
glucagón se encuentra abolida, posiblemente por un descenso branas citoplásmicas de las microvellosidades de la placenta de
relativo en los receptores hepáticos de glucagón. las fases inicial intermedia y a término. La expresión placentaria
Los corticoesteroides son esenciales para el crecimiento y de EGF-R está regulada por la proteína relacionada con la hor-
maduración del feto, y su concentración fetal se eleva cerca mona paratiroidea, de expresión local, que resulta esencial para la
del parto, al tiempo que maduran órganos fetales como los diferenciación de la placenta y el flujo materno fetal de calcio.17,18
pulmones, el hígado, los riñones y el timo, y se enlentece el Se ha observado un descenso en la expresión de EGF-R en la res-
crecimiento del feto. La administración exógena de esteroides tricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Se ha comprobado
a la madre durante la gestación también puede reducir el creci- que la alteración selectiva de los EGF-R determina la muerte
miento del feto humano y de fetos de otras especies, quizá por fetal como consecuencia de defectos placentarios.19 La sobre-
inhibición del eje IGF.14 Aparte de los factores de crecimiento expresión de actividad de EGF-R induce un aumento en el
seudoinsulínicos, durante el desarrollo embrionario se expresan tamaño de la placenta.20
otros factores –incluidos el factor de crecimiento epidérmico La familia de EGF se compone, en la actualidad, de 15 miem-
(EGF), el factor transformador del crecimiento (TGF), el factor de bros, como mínimo, muchos de los cuales se han identificado en
crecimiento fibroblástico (FGF) y el factor de crecimiento neural la placenta humana. Los estudios futuros revelarán si los miem-
(NGF)– que ejercen, al parecer, efectos específicos durante la bros de la familia EGF desempeñan funciones características o
morfogenia; el EGF, por ejemplo, surte efectos específicos sobre el solapadas en el crecimiento placentario.
crecimiento pulmonar y la diferenciación del paladar secundario, El crecimiento del feto se puede controlar por la influencia
y el desarrollo normal del sistema adrenérgico simpático depende de los factores/hormonas de crecimiento sobre la placenta o
del NGF. Sin embargo, la función concreta de estos factores en como consecuencia directa de su acción dentro y sobre el feto.
la regulación del crecimiento fetal no se encuentra aún definida. Es evidente que la nutrición puede contribuir a estos procesos.
De manera análoga, la tiroides fetal tampoco influye en el Sin embargo, el número de genes y de productos génicos que
crecimiento global del feto, pero sí en el desarrollo del sistema controlan o modifican el crecimiento fetal no cesa de crecer. Los
nervioso central. genes con impronta, expresados fundamentalmente a partir
Hoy contamos con un caudal considerable de evidencia, según de alelos maternos o paternos, desempeñan una función de
la cual varios factores de crecimiento celulares y los receptores particular importancia en el control del crecimiento fetal. 21
afines desempeñan una misión esencial en el crecimiento y la Las anomalías en la expresión de estos genes suelen determinar
función de la placenta de una serie de especies. Los factores de un crecimiento fetal por exceso o por defecto. Las influencias
crecimiento identificados hasta la fecha abarcan miembros de la ambientales, como los cambios en la metilación génica o en la
familia de EGF, TGF-β, NGF, IGF, los factores de crecimiento modificación de las histonas asociadas a los genes, pueden alterar
hematopoyético, VEGF y FGF. La expresión, la ontogenia y la aún más la expresión de los genes y, en consecuencia, el crecimien-
regulación de la mayoría de estos factores de crecimiento, si no to fetal, lo que convierte este campo en un área de gran interés
todos, se han investigado; además, algunas citocinas podrían con- para el futuro.
tribuir al desarrollo normal de la placenta. Los estudios in vitro de
cultivo de células placentarias respaldan la tesis de que los factores
de crecimiento y las citocinas ejercen sus funciones por vía SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL
local, alentando la proliferación y diferenciación a través de Desarrollo
mecanismos autocrinos y/o paracrinos. Por ejemplo, el EGF El corazón y el sistema vascular se desarrollan a partir del meso-
estimula la proliferación, invasión o diferenciación celulares, dermo esplácnico durante la tercera semana después de la fecun-
dependiendo de la edad gestacional. El factor de crecimiento dación. Los dos tubos primordiales del corazón se fusionan en
hepatocítico y el VEGF estimulan la replicación del ADN trofo- un solo tubo contráctil a comienzos de la cuarta semana y el
blástico, mientras que el TGF-β inhibe la invasión del citoblasto y sistema cardiovascular se convierte en el primer sistema orgánico
la diferenciación endocrina. En respaldo de estas acciones locales, funcional. Entre las semanas 5 y 8, este tubo, con una sola luz,
se han detectado receptores funcionales de diversos factores de se transforma en el corazón definitivo, con cuatro cavidades, a
crecimiento en las células trofoblásticas y otras. La placenta tam- través de un proceso de repliegue cardíaco (con formación de
bién expresa varias proteínas señalizadoras intracelulares y factores bucles), remodelación y partición. Sin embargo, existe un ori-
de transcripción que responden a los factores de crecimiento. En ficio en el tabique interauricular, el agujero oval, que proporciona
una serie de elegantes estudios se han descrito alteraciones de los un cortocircuito derecha-izquierda esencial durante la vida fetal.
factores de crecimiento y de sus receptores asociados a restricciones En la cuarta semana embrionaria, el sistema vascular dis-
del crecimiento placentario y fetal. Los defectos placentarios del pone de tres circulaciones primarias. La circulación aórtica/
factor de crecimiento y de las vías de sus receptores, examinados cardinal nutre al embrión propiamente dicho y es la base de casi
a través de ratones transgénicos y mutantes, han explicado los todo el sistema circulatorio fetal. Conviene recordar que el sexto
arco aórtico (pulmonar) establece una comunicación entre la Este torrente de la sangre bien oxigenada del conducto venoso
arteria pulmonar izquierda y la aorta en forma del conducto ar se dirige de manera preferente hacia el agujero oval a través
terioso. El conducto arterioso también actúa como cortocir- de la válvula de la vena cava inferior y de la cresta divisoria
cuito derecha-izquierda, redistribuyendo el flujo de salida del situada en la pared de la aurícula derecha. Así se deriva parte
ventrículo derecho (VD) desde los pulmones hacia la aorta de la sangre más oxigenada del conducto venoso por el agu-
y las circulaciones fetal y placentaria. La circulación vitelina jero oval y se reduce la posibilidad de mezcla con el retorno
se desarrolla junto con el saco vitelino y, pese a aportar pocos venoso por la vena cava superior/seno coronario (fig. 2-4;
nutrientes al embrión, su reordenamiento proporciona, en última v. también fig. 2-3). El resultado es que el llenado de la aurícula
instancia, el sistema circulatorio del tubo digestivo, el bazo, el izquierda procede, en esencia, de la sangre de la vena umbi-
páncreas y el hígado. La circulación alantoica se desarrolla junto lical y del conducto venoso, con una pequeña contribución
con el corion y las vellosidades coriónicas incipientes, y crea la del flujo venoso pulmonar. Por eso, la sangre con el máximo
circulación placentaria, compuesta por dos arterias umbilicales y contenido de oxígeno es la que se libera hacia la aurícula y el
dos venas umbilicales. En la especie humana, las vías venosas se ventrículo izquierdos para perfundir, en última instancia, la
reordenan entre las semanas 4 y 8 embrionarias, y solo queda mitad superior del cuerpo y las extremidades superiores, las
la vena umbilical izquierda. El reordenamiento posterior del circulaciones carotídea y vertebral y el cerebro. El flujo por la
plexo vascular, que se asocia al desarrollo del hígado, origina vena cava inferior es mayor que el volumen capaz de atravesar
el conducto venoso, un cortocircuito venoso que proporciona, el agujero oval. El resto de la sangre oxigenada de la vena cava
como mínimo, la mitad del flujo sanguíneo umbilical estima- inferior es dirigido a través de la válvula tricúspide (v. fig. 2-3)
do (70-130 ml/min/kg de peso fetal después de la semana 30 hacia el ventrículo derecho (v. fig. 2-4) y se acompaña del retorno
de gestación), que elude el hígado e ingresa en la vena cava venoso de la vena cava superior y del seno coronario. Sin embargo,
inferior.22 las resistencias vasculares elevadísimas de la circulación pulmonar
El intercambio de gases en la placenta aporta la sangre bien mantienen la presión media en la arteria pulmonar entre 2 y
oxigenada que abandona la placenta (fig. 2-3) por la vena umbi- 3 mmHg por encima de la presión aórtica y dirigen casi todo el
lical. Además del conducto venoso, pequeñas ramas para el lóbulo flujo de salida del VD por el conducto arterioso y hacia la aorta
izquierdo del hígado y una rama importante para el lóbulo dere- y las circulaciones fetal y placentaria.22
cho dan cuenta del flujo venoso umbilical restante. La sangre de
la vena hepática izquierda se une al flujo del conducto venoso bien Corazón fetal
oxigenado que entra en la vena cava inferior. Como la sangre de El sistema cardiovascular del adulto se compone de un circuito
la vena hepática derecha confluye con la de la vena porta (solo de alta presión (95 mmHg) y otro pulmonar de baja presión
una pequeña fracción de la sangre venosa portal pasa a través (15 mmHg), movidos en serie por los ventrículos izquierdo y dere-
del conducto venoso), la sangre de la vena hepática derecha está cho. La velocidad de eyección del ventrículo izquierdo es mayor
menos oxigenada que la de la izquierda,22 y la combinación del que la del derecho, pero, con la contracción de cada ventrículo, se
drenaje hepático derecho/portal con la sangre que retorna de la expulsan volúmenes equivalentes de sangre hacia las circulaciones
parte inferior del tronco y de los miembros inferiores reduce aún sistémica y pulmonar. El volumen sistólico es el volumen de sangre
más el contenido de oxígeno. La sangre del conducto venoso y la expulsado por el ventrículo izquierdo con cada contracción, y el
de la vena porta/tronco fetal desembocan en la vena cava inferior
y en la aurícula derecha, por lo que se mezclan muy poco.
FIGURA 2-4 Anatomía del corazón fetal y de los cortocircuitos centrales.

AC, arteria carótida; AD, aurícula derecha; AF, arteria femoral; AI, aurícula
FIGURA 2-3 Anatomía de la circulación umbilical y hepática. Las flechas izquierda; AO, agujero oval; AT, aorta torácica; CA, conducto arterioso;
negras representan la sangre rica en nutrientes y oxígeno. VHD, vena VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior; VD, ventrículo derecho;
hepática derecha; VHI, vena hepática izquierda. (Tomado de Rudolph VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Anderson DF, Bissonnette JM,
AM. Hepatic and ductus venosus blood flows during fetal life. Hepa Faber JJ, Thornburg KL. Central shunt flows and pressures in the mature
tology. 1983;3:254-258.) fetal lamb. Am J Physiol. 1981;241:H60-H66.)
gasto cardíaco depende del volumen sistólico y de la frecuencia tricular combinado. Así pues, la aurícula izquierda solo da cuenta
cardíaca (70 ml/latido × 72 latidos/min = 5.040 ml/min). El del 34% (27 + 7%) del gasto ventricular combinado. A través del
gasto cardíaco de un hombre adulto de 70 kg alcanza 72 ml/ agujero oval se deriva un volumen de retorno venoso por la vena
min/kg por término medio. Además de la frecuencia cardíaca, el cava inferior equivalente al 27% del gasto ventricular combinado,
gasto cardíaco varía conforme lo hace el volumen sistólico, que, de modo que el 42% permanece en la aurícula derecha y contri-
a su vez, depende del retorno venoso (precarga), las presiones en buye al gasto del VD. Si se suma el 21% adicional de la vena cava
la arteria pulmonar y en la aorta (poscarga), y la contractilidad. superior y el 3% de la circulación coronaria, el gasto del ventrículo
A diferencia del corazón adulto, en el que dos ventrículos derecho da cuenta del 66% del gasto ventricular combinado.
bombean la sangre a un circuito seriado, los cortocircuitos fetales Sin embargo, solo el 7% del gasto ventricular derecho entra en
especiales proporcionan un reparto desigual del retorno venoso la circulación pulmonar, de modo que el 59% restante pasa a la
a las aurículas respectivas, y el gasto ventricular constituye una aorta por la vía del conducto arterioso. De manera análoga, el
mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada. Por eso, los ven- 24% del gasto ventricular combinado del ventrículo izquierdo se
trículos derecho e izquierdo del feto actúan como dos bombas reparte hacia la mitad superior del cuerpo y el cerebro, y el 10%
paralelas y no en serie, y el gasto cardíaco se describe como el se combina con el gasto del ventrículo derecho y pasa a la aorta.
gasto ventricular combinado. El gasto del VD excede el 60% En resumidas cuentas, el 69% del gasto ventricular combinado
del gasto biventricular,23 y se dirige sobre todo a través del alcanza la aorta descendente y el 40% de este explica el flujo
conducto arterioso hacia la aorta descendente (v. fig. 2-4). Por placentario; el resto se reparte por los órganos abdominales y la
eso, el flujo sanguíneo placentario, que representa cerca del mitad inferior del cuerpo fetal.
40% del gasto ventricular combinado, refleja fundamental- De conformidad con la mayor contribución del ventrículo
mente el gasto del VD. Dadas las altas resistencias vasculares derecho al gasto ventricular combinado, el flujo sanguíneo
pulmonares,23 la circulación pulmonar solo recibe del 5 al coronario para el miocardio refleja el mayor volumen sistólico
10% del gasto ventricular combinado. En cambio, el gasto ven- del lado derecho, y los flujos por la pared libre y el tabique del
tricular izquierdo (VI) se dirige sobre todo por la válvula aórtica ventrículo derecho exceden los del ventrículo izquierdo.25 No
semilunar y el arco aórtico hasta la mitad superior del cuerpo y debe sorprender que la pared de los ventrículos fetales sea más
la cabeza. El gasto VI fetal estimado promedia 120 ml/min/kg gruesa en el lado derecho que en el izquierdo. Como ocurre
de peso corporal. Si el gasto VI es inferior al 40% del gasto en el adulto, el gasto ventricular fetal depende de la frecuencia
biventricular combinado,23 el gasto cardíaco fetal total resultaría cardíaca, las presiones en la arteria pulmonar y en la aorta, y la
superior a 300 ml/min/kg. El reparto del gasto cardíaco hacia los contractilidad. La relación entre la presión media en la aurícula
órganos fetales se resume en la tabla 2-1;1 la distribución hepática derecha (el índice usado a menudo como volumen telediastólico
fetal solo refleja la porción suministrada por la arteria hepática. De ventricular) y el volumen sistólico se muestra en la figura 2-5. La
hecho, el flujo sanguíneo hepático deriva, ante todo, de la vena rama abrupta ascendente representa la relación entre longitud y
umbilical y, en menor medida, de la vena porta,24 y representa tensión activa en el miocardio del ventrículo derecho.26 En con-
cerca del 25% del retorno venoso total hacia el corazón. diciones normales, la presión en la aurícula derecha fetal se sitúa
La placenta recibe aproximadamente el 40% del gasto en el punto de inflexión de esta rama ascendente, y el incremento
ventricular combinado, lo que significa que la única vena de la presión no aumenta el volumen sistólico. Por eso, la con-
umbilical también conduce este volumen del gasto ventricular tribución de los mecanismos de Starling al aumento del gasto
combinado hacia el feto. La mitad de la sangre venosa umbilical, en las cavidades derechas del feto es limitada. En cambio, los
como mínimo, elude el hígado a través del conducto venoso, y descensos del retorno venoso y de la presión auricular derecha
el resto atraviesa la circulación hepática. La combinación de la reducen el volumen sistólico. Si se compara con el ventrículo
sangre venosa umbilical, la sangre portal hepática y la sangre que izquierdo, el ventrículo derecho fetal posee una dimensión antero
retorna de la mitad inferior del cuerpo aporta cerca del 69% del posterior mayor, lo que aumenta el volumen y el radio circun-
gasto cardíaco que entra en la aurícula derecha por la vena cava
inferior. El flujo a través del agujero oval explica un tercio (27%)
del gasto cardíaco combinado.23 El retorno venoso pulmonar a
la aurícula izquierda es reducido y supone un 7% del gasto ven-
TABLA 2-1 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

POR LOS ÓRGANOS FETALES
GASTO CARDÍACO
ÓRGANO BIVENTRICULAR (%)
Placenta 40
Cerebro 13
Corazón 3,5
Pulmones 7
Hígado 2,5 (arteria hepática)
Tubo digestivo 5
Glándulas suprarrenales 0,5
Riñones 2,5
Bazo 1
Cuerpo 25 FIGURA 2-5 Volumen sistólico del ventrículo derecho fetal en función
de la presión media en la aurícula derecha. (Tomado de Thornburg KL,
Datos tomados de Rudolph AM, Heymann MA. Circulatory changes during growth in the Morton MJ. Filling and arterial pressures as determinants of RV stroke
fetal lamb. Circ Res. 1970;26(3):289. volume in the sheep fetus. Am J Physiol. 1983;244:H656-H663.)
ferencial de la curvatura. Esta diferencia anatómica incrementa en la arteria pulmonar facilitan el retroceso de sangre oxigenada
la relación radio/espesor parietal del ventrículo derecho y explica la hacia el conducto arterioso. Este aumento local en la tensión
mayor tensión parietal durante la sístole y el descenso del volumen de oxígeno en el conducto arterioso modifica la respuesta del
sistólico cuando aumenta la poscarga.25 El volumen derecho es conducto a las prostaglandinas e induce una vasoconstricción
sensible a la poscarga, por lo que existe una relación lineal inversa local intensa. La constricción (o pinzamiento) espontánea
entre el volumen sistólico y la presión en la arteria pulmonar.26 simultánea del cordón umbilical detiene el flujo sanguíneo
La relación entre la presión auricular y el volumen sistólico del placentario, reduce el retorno venoso y quizá aumenta el des-
ventrículo izquierdo se parece a la de la figura 2-5 del ventrículo censo en la presión auricular derecha.
derecho. El punto de inflexión se sitúa próximo al valor normal
de la presión en la aurícula izquierda, pero queda una pequeña Regulación de la función cardiovascular
reserva de precarga.25 A diferencia del ventrículo derecho fetal, Regulación autónoma
el izquierdo no es sensible a los aumentos de la presión aórtica. Los sistemas simpático y parasimpático, a través de la estimu-
Por eso, el incremento posnatal en la presión arterial sistémica no lación refleja de los barorreceptores y quimiorreceptores peri-
reduce el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, y el gasto de féricos y de mecanismos centrales, regulan de manera esencial
este ventrículo se eleva para cubrir las necesidades de la circulación la FCF, la contractilidad cardíaca y el tono vascular. El sistema
sistémica posnatal. A pesar de las limitaciones del aumento del simpático fetal se desarrolla pronto, y el parasimpático tarda
volumen sistólico por el mecanismo de Starling, sobre todo en las algo más.28 De cualquier manera, en el último tercio, el incre-
cavidades derechas del corazón, el número de receptores adrenér- mento del tono parasimpático explica el descenso característico de
gicos β del corazón de un feto en las fases finales de la gestación se la FCF, con períodos de menor reactividad. Una prueba es que la
parece al del adulto, y los aumentos de la contractilidad inducidos FCF aumenta en presencia del bloqueo parasimpático atropínico.
por las catecolaminas circulantes pueden elevar el volumen sis- Las aferencias simpáticas y parasimpáticas antagónicas del
tólico en un 50%. corazón fetal contribuyen a la variabilidad del intervalo R-R
La frecuencia cardíaca fetal (FCF) disminuye en la última de un ciclo cardíaco a otro y a la variabilidad de la frecuencia
mitad de la gestación, sobre todo entre las semanas 20 y 30, cardíaca basal en el transcurso de unos minutos. Sin embargo,
pero la FCF excede, en más del doble, la frecuencia cardíaca si se eliminan las aferencias simpáticas y parasimpáticas, sigue
en reposo del adulto. Si se confina el análisis a los episodios de existiendo cierta variabilidad.
variabilidad escasa de la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca La inervación simpática fetal no es imprescindible para man-
media disminuye desde la semana 30 hasta el término. No obs- tener la presión arterial cuando hay catecolaminas circulantes.
tante, si se analizan todos los datos de la frecuencia cardíaca, la Sin embargo, el control fino de la presión arterial y de la FCF
media se mantiene estable en 142 latidos/min durante las últimas requiere un sistema simpático intacto. Si no existe una inervación
10 semanas de embarazo. La variabilidad de la frecuencia cardíaca adrenérgica funcional, no se advierten los aumentos en las resis-
media durante las 24 h se caracteriza por un nadir entre las 2 y las tencias vasculares periféricas, renales y del lecho esplácnico ni
6 de la mañana y un pico entre las 8 y las 10 de la mañana. Casi en la presión arterial inducidos por la hipoxia.29 En cambio, la
todas las aceleraciones de la FCF ocurren de forma simultánea con hipoxia provoca modificaciones del flujo sanguíneo y pulmonar,
el movimiento de las extremidades, lo que refleja, sobre todo, las miocárdico, suprarrenal y cerebral en ausencia de inervación
eferencias centrales del tronco encefálico. Además, los descensos simpática, lo cual indica que la regulación del flujo sanguíneo por
del retorno venoso asociados a los movimientos y la taquicardia estos órganos depende de efectos locales y endocrinos.
refleja pueden contribuir a las aceleraciones de la frecuencia car- Los receptores del cuerpo carotídeo y del arco aórtico respon-
díaca.27 El volumen sistólico ventricular disminuye conforme den a la estimulación por sustancias presoras o gases respiratorios
aumenta la frecuencia cardíaca, por lo que el gasto cardíaco con una modulación aferente de la frecuencia cardíaca y del tono
fetal permanece constante dentro de un intervalo de frecuen- vascular. La sensibilidad de los barorreflejos fetales, descrita según
cias cardíacas de 120 a 180 latidos/min. El mayor efecto de esta la magnitud del descenso de la frecuencia cardíaca por milíme-
relación inversa entre frecuencia cardíaca y volumen sistólico es el tro de mercurio de elevación de la presión arterial, se encuentra
cambio en la dimensión telediastólica. Si la dimensión teledias- abolida con relación a la del adulto.30 Sin embargo, la sensibilidad de
tólica se mantiene constante, el volumen sistólico no disminuye, los barorreflejos fetales llega a más que duplicarse al final
y el gasto cardíaco aumenta. de la gestación. No se cree que el punto de ajuste de la FCF
Al nacer, ocurren cambios llamativos en la distribución dependa de unos barorreceptores intactos, si bien la variabilidad
vascular con la primera respiración. La expansión alveolar de la FCF aumenta en ausencia de barorreceptores arteriales fun-
y el aumento consiguiente de la tensión de oxígeno en los cionales.31 Esta misma observación se ha efectuado para la presión
capilares alveolares reducen llamativamente las resistencias arterial fetal. En definitiva, los barorreceptores arteriales fetales
microvasculares pulmonares. Esta disminución de las resis- amortiguan las variaciones de la presión arterial fetal durante los
tencias vasculares pulmonares surte dos efectos. En primer lugar, movimientos corporales o respiratorios.31 Los cambios en el tono
la poscarga auricular derecha y la presión auricular derecha se de los barorreceptores probablemente explican el incremento de la
reducen de forma concomitante. En segundo lugar, el aumento presión arterial fetal media que se advierte, de manera habitual, al
del flujo pulmonar incrementa el retorno venoso hacia la aurícula final de la gestación. Si no hay quimiorreceptores funcionales, la
izquierda y, en consecuencia, la presión en la aurícula izquierda. presión arterial media se mantiene,31 mientras que el flujo sanguí-
El efecto combinado de estos dos elementos es la elevación de neo periférico aumenta. Por eso, los quimiorreceptores arteriales
la presión auricular izquierda sobre la presión auricular derecha, periféricos podrían revestir importancia a la hora de conservar el
que determina el cierre fisiológico del agujero oval. El retorno tono vascular periférico en reposo. Los quimiorreceptores arte-
de la sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda, riales periféricos también son componentes fundamentales de
al ventrículo izquierdo y a la aorta, y la disminución de las resis- la respuesta refleja fetal a la hipoxia; sin quimiorreceptores
tencias vasculares pulmonares y, en consecuencia, de la presión funcionales, no se aprecia la bradicardia inicial.
Regulación hormonal la renina fetal está directamente modulada por la actividad de los
La hormona adrenocorticótropa o corticotropina (ACTH) y nervios simpáticos renales.
las catecolaminas se comentan en los apartados finales de este La concentración plasmática fetal de AII aumenta en res-
capítulo, en los que se describen las glándulas suprarrenales puesta a las pequeñas variaciones de la volemia y de la hipo-
y tiroidea fetales. xemia, pero los valores de AII y de aldosterona del feto no se
elevan de manera proporcional a las variaciones en la activi-
ARGININA VASOPRESINA dad plasmática de la renina. Este aparente desacoplamiento
La neurohipófisis del feto humano contiene cantidades signi- en el sistema de renina-angiotensina-aldosterona fetal y el
ficativas de arginina vasopresina (AVP) al terminar el primer incremento en los valores neonatales de AII podrían guardar
trimestre. La concentración de AVP en el plasma fetal ovino relación con la contribución significativa de la placenta al
aumenta de forma adecuada en respuesta a variaciones de aclaramiento plasmático de AII en el feto, en comparación
la osmolalidad del plasma fetal inducidas directamente en con el adulto. Además, la reducida disponibilidad de la enzima
el feto32 o a través de cambios de la osmolalidad materna.33 convertidora de la angiotensina (ECA) resulta limitada debido al
Ante los barorreceptores funcionales para la presión alta y baja escaso flujo sanguíneo pulmonar y a la inhibición directa de la
y las aferencias quimiorreceptoras, los descensos del volumen secreción de aldosterona por los altos valores circulantes habituales
intravascular o de la presión arterial sistémica del feto34,35 también de ANF. Por eso, la reducción en la producción de AII y en la
aumentan la secreción fetal de AVP. Por eso, la secreción de AVP respuesta de la aldosterona a la AII, el mayor aclaramiento de AII
del feto al final de la gestación, como ocurre en el adulto, está y de aldosterona y el descenso consiguiente de los valores de AII y
regulada tanto por los osmorreceptores como por la vía de los de aldosterona, y la inhibición de la renina por retroalimentación
receptores de volumen/barorreceptores. La secreción de AVP explicarían los valores habitualmente elevados de renina y reduci-
inducida por la hipoxia se ha constatado más allá de la mitad dos de AII y aldosterona durante la vida fetal.
de la gestación ovina, y descensos de la PO2 fetal de 10 mmHg La infusión de AII aumenta la presión arterial media fetal.
(50%) inducen aumentos profundos de la AVP plasmática fetal A diferencia de la bradicardia inducida por la AVP, la infusión fetal
(aproximadamente de 2 pg/ml a 200-400 pg/ml o más). En suma, de AII eleva la frecuencia cardíaca (tras una bradicardia refleja
como la capacidad de respuesta de la AVP fetal a la hipoxia es inicial) a través de un efecto directo sobre el corazón y de una
mayor que la del adulto (casi 40 veces mayor) y parece aumentar disminución de la capacidad de respuesta barorrefleja. Estas dos
en la segunda mitad de la gestación, la hipoxemia constituye hormonas elevan la presión arterial del feto de una forma parecida
el estímulo más poderoso para la secreción fetal de AVP. a la que se advierte con la hipoxemia. Sin embargo, la AII no
El patrón de respuesta cardiovascular a la infusión de AVP reduce el flujo sanguíneo periférico, quizá porque la circulación
se caracteriza por aumentos de la presión arterial fetal media, para el músculo, la piel y los huesos está sujeta siempre a una
dependientes de la dosis, y descensos de la frecuencia cardíaca respuesta máxima a la AII, lo cual limita cualquier aumento del
con concentraciones plasmáticas muy inferiores a las que se tono en reposo. Las infusiones de AII también reducen el flujo
necesitan para alcanzar efectos similares en un adulto. La sanguíneo renal y aumentan las resistencias vasculares umbilicales,
contribución de la AVP a los ajustes circulatorios fetales durante aunque el flujo sanguíneo placentario absoluto no se modifica.
la hemorragia, la hipotensión o la hipoxia se debe a receptores Así como el riñón adulto contiene los dos subtipos de receptores
(V1) diferentes a los que median en los efectos antidiuréticos de AII (AT1 y AT2), el subtipo AT2 es la única variante presente
AVP sobre el riñón (V2).36 Los efectos de la AVP, afines a los del en el riñón fetal humano. Las diferencias de maduración en el
factor de liberación de corticotropina (CRF), podrían explicar subtipo de receptor de AII expresado resultarían compatibles con
los aumentos en las concentraciones plasmáticas de ACTH y los primeros estudios en los que se detectaron efectos diferentes
cortisol inducidos por la hipoxia. Además de sus efectos sobre de AII sobre los lechos vasculares renal y periférico del feto. En
la FCF, el gasto cardíaco y la presión arterial, los cambios en el resumen, los receptores que median las respuestas de AII en los
flujo sanguíneo periférico, placentario, miocárdico y cerebral lechos vasculares renal y periférico difieren durante la vida fetal.
inducidos por la AVP son directamente paralelos a los cambios
cardiovasculares asociados a la hipoxia aguda. Como muchas de Hemoglobina fetal
estas respuestas se atenúan durante el bloqueo de los receptores El feto vive en un estado de metabolismo aeróbico, y los
de la AVP, los efectos de la AVP sobre el reparto del gasto cardíaco valores de la PO2 arterial se sitúan en un intervalo de 20 a
podrían facilitar oxígeno al feto durante los episodios hipóxicos. 35 mmHg sin que existan signos de acidosis metabólica. La
Sin embargo, cuando se infunde AVP, no se observan otras res- oxigenación adecuada de los tejidos fetales se logra a través de
puestas asociadas a la hipoxia, como la disminución de los flujos varios mecanismos. El mayor gasto cardíaco y flujo sanguíneo
sanguíneos renal y pulmonar y el aumento del flujo sanguíneo orgánico del feto reviste gran importancia. La concentración
suprarrenal. mayor de hemoglobina (con respecto a la del adulto) y el aumento
en la capacidad de transporte de oxígeno en la hemoglobina fetal
RENINA-ANGIOTENSINA II también contribuyen. La desviación resultante a la izquierda de la
Al final de la gestación se suelen elevar las concentraciones de curva de disociación del oxígeno fetal, con respecto a la curva del
renina en el plasma fetal.37 Ciertos estímulos, como las varia- adulto (fig. 2-6), aumenta la saturación de oxígeno en la sangre
ciones en la concentración tubular de sodio; las reducciones de fetal ante cualquier tensión de oxígeno. Así, para una presión
la volemia, presión vascular o presión de perfusión renal, y la parcial de 26,5 mmHg, la saturación de oxígeno en la sangre de
hipoxemia aumentan la actividad plasmática de la renina fetal. un adulto es del 50%, mientras que la de la sangre fetal alcanza
La relación entre la presión de perfusión renal y la actividad el 70%. De ahí que, para una PO2 fetal normal de 20 mmHg,
plasmática de la renina en el feto se parece a la del adulto. En la saturación de oxígeno de la sangre entera fetal llegue al 50%.
consonancia con los efectos de la actividad de los nervios renales La base de la mayor afinidad por el oxígeno de la sangre
sobre la liberación de renina en el adulto, la expresión del gen de entera fetal reside en la interacción entre la hemoglobina fetal
Los genes de las globinas restantes se localizan en el cromosoma

11 y se componen de Gγ, Aγ, δ y β. Los dos genes γ difieren en el
aminoácido de la posición 36, glicina frente a alanina. La síntesis
de HbA está gobernada por los genes γ y β; la de HbF, por α y
γ, y la de HbA2, por α y δ. Las secuencias de la región δ podrían
justificar la expresión relativa del gen γ, de manera que la hemo-
globina fetal persiste en su ausencia.
RIÑÓN FETAL
La homeostasis global del agua y de los electrólitos fetales
está mediada, sobre todo, por el intercambio materno-fetal
a través de la placenta. Sin embargo, la producción de orina
por el riñón fetal resulta esencial para mantener el VLA y su
composición. La filtración glomerular (FG) absoluta aumenta
durante el último tercio, si bien la FG por gramo de peso renal
no cambia, porque la FG y el peso renal fetal aumentan de
forma paralela. La génesis de nuevos glomérulos termina hacia
la semana 36. Los incrementos subsiguientes de la FG reflejan el
aumento de la superficie glomerular disponible para la filtración,
la presión de filtración efectiva y el coeficiente de filtración capilar.
La filtración glomerular depende de la presión hidrostática, y la
FIGURA 2-6 Disociación de las curvas de oxihemoglobina de la sangre presión sanguínea arterial fetal aumenta en el último tercio, pero
humana materna y fetal para un pH de 7,4 y una temperatura de 37 °C. el flujo sanguíneo renal por gramo de peso renal y la fracción de
(Modificado de Hellegers AE, Schruefer JJ. Normograms and empirical filtración (FG/flujo plasmático renal) permanecen constantes.38
equations relating oxygen tension, percentage saturation, and pH in El incremento de la fracción de filtración en el recién nacido
maternal and fetal blood. Am J Obstet Gynecol. 1961;81:377-384.)
es paralelo al de la presión arterial, lo cual indica que la menor
presión hidrostática dentro del glomérulo contribuye a la fracción
y el fosfato orgánico intracelular 2,3-difosfoglicerato (2,3- de filtración y la FG relativamente bajas del riñón intrauterino.38
DPG). El tetrámero de hemoglobina fetal (HbF) se compone El desequilibrio glomerulotubular ligero es característico del feto
de dos cadenas α (idénticas a las del adulto) y dos cadenas γ. en las primeras fases de la gestación. Sin embargo, la reabsorción
Estas últimas se diferencian de la cadena β de la hemoglobina tubular de sodio y cloruro aumenta al final de la gestación, de
del adulto (HbA) en 39 de los 146 aminoácidos. Algunas de las manera que el feto mantiene un equilibrio glomerulotubular en
diferencias son la sustitución de la serina de la cadena γ de HbF el último tercio.38
por histidina en la posición β-143 de la HbA, que se sitúa a la A pesar de la FG fetal baja, la producción diaria de orina
entrada de la cavidad central del tetrámero hemoglobínico. En es considerable y representa del 60 al 80% del VLA. Esta
virtud de la carga positiva del grupo imidazol, la histidina se puede producción relativamente alta de orina se debe a la porción
unir al 2,3-DPG de carga negativa. La unión del 2,3-DPG a la significativa de agua filtrada (20%) que se excreta como orina
desoxihemoglobina estabiliza el tetrámero en su forma reducida. hipotónica. El aclaramiento positivo de agua libre, que caracteriza
La serina no está ionizada y no interacciona con la 2,3-DPG de la la función del riñón fetal, dio origen a una hipótesis, según la cual
misma manera que la histidina, por lo que la afinidad de la HbF el riñón fetal carecía de receptores de AVP. Sin embargo, durante
por el oxígeno aumenta y la curva de disociación se desplaza a la el segundo trimestre de gestación se ha observado una respuesta
izquierda. Si se elimina la HbA o la HbF del eritrocito y se retiran de los tubos colectores del riñón fetal ovino a la AVP, es decir,
los fosfatos orgánicos, la afinidad de ambas hemoglobinas por el la menor capacidad de concentración de la orina no se debe a la
oxígeno resulta similar. Sin embargo, cuando se añaden cantidades ausencia de receptores de AVP. Los receptores V2 del riñón fetal
iguales de 2,3-DPG a las hemoglobinas, la afinidad de la HbA por median en la reabsorción tubular de agua inducida por la AVP, y
el oxígeno se reduce (desplazamiento de la curva de asociación a la el riñón fetal contiene receptores V2 funcionales al comienzo del
derecha) en mayor medida que la de la HbF. En suma, aun cuando último tercio de la gestación.36 Además, la producción de AVP
las afinidades globales por el oxígeno se parezcan, las diferencias inducida por la AMPc no se diferencia de la del adulto, y el riñón
en la interacción con el 2,3-DPG explican la mayor afinidad de fetal expresa conductos tubulares apicales de agua (acuaporina 2)
HbF por el oxígeno. inducidos por la AVP. En efecto, el agonista selectivo de los
El porcentaje entre HbF y HbA cambia entre las semanas receptores V2 de AVP de dDAVP aumenta de forma adecuada la
26 y 40 de gestación. La HbF disminuye de manera lineal reabsorción renal fetal de agua sin modificar la presión arterial ni
desde el 100 hasta el 70%, por lo que la HbA da cuenta del la frecuencia cardíaca.36 Así pues, los receptores V2 median en los
30% de la hemoglobina fetal a término. Este cambio en la efectos de AVP sobre la producción de orina fetal y el VLA.36 En
expresión de la síntesis de la globulina γ hacia la β tiene lugar en cambio, la capacidad reducida de concentración del riñón fetal
las células progenitoras eritroides. No se conoce todavía la base refleja principalmente una disminución en la reabsorción de
de este cambio, pero los conocimientos sobre la regulación de los sodio en el túbulo proximal, unas asas de Henle cortas en las
genes de la hemoglobina humana han arrojado luz importante nefronas yuxtamedulares y una limitada concentración inters-
acerca de algunos trastornos de la hemoglobina fetal, como las ticial medular de la urea.
talasemias y la drepanocitosis. La duplicación de los genes α en el La actividad plasmática de la renina fetal es alta, pero el desa-
cromosoma 16 proporciona al feto normal cuatro locus génicos. coplamiento efectivo entre la producción de AII a partir de la
actividad plasmática de la renina y el alto aclaramiento placen- 24 días (término = 31 días) reduce en un 8% el peso (comparado
tario de AII minimizan los aumentos de AII en el plasma fetal. con el de los controles) a los 28 días.42 El tubo digestivo fetal se
Estas fluctuaciones limitadas de la AII plasmática fetal podrían ve directamente afectado, y la ligadura esofágica de crías fetales de
resultar ventajosas para regular la función del riñón fetal. Así, la conejo reduce notablemente el peso del tejido gástrico intestinal
infusión fetal de AII aumenta la presión arterial media y las resis- y la acidez gástrica.42 Estos descensos del crecimiento gastrointes-
tencias vasculares renales y placentarias del feto. En cambio, el tinal y somático revirtieron tras la infusión intragástrica fetal de
tratamiento fetal con el inhibidor de la ECA captopril aumenta la líquido amniótico.42 De manera análoga, la ligadura esofágica de
actividad plasmática de la renina y disminuye la presión arterial, fetos ovinos de 90 días (término = 145-150 días) reduce en un
las resistencias vasculares renales y la fracción de filtración, y el 30% la altura de las vellosidades del intestino delgado 43 y dis-
flujo urinario cesa de manera efectiva. Dada la capacidad de la AII minuye el peso del hígado, el páncreas y el intestino.44
para reducir el flujo sanguíneo placentario, el desacoplamiento Aunque la ingestión de nutrientes del líquido amniótico pueda
en la producción de angiotensina I inducida por la renina, la resultar necesaria para un crecimiento fetal óptimo, los factores de
limitada actividad de la ECA y el mayor aclaramiento placentario crecimiento trófico del líquido amniótico también contribuyen
de AII podrían proteger el sistema cardiovascular fetal frente a de manera importante. Así pues, el descenso del peso de los fetos
elevaciones importantes de la AII en el plasma. En conjunto, de conejo inducido por la ligadura esofágica se revierte con la
la concentración plasmática de AII parece estar sujeta a una infusión gástrica de EGF. Los estudios de lactantes humanos
regulación muy estrecha que podría contribuir a la homeostasis corroboran la asociación entre la deglución fetal y el crecimiento
fetal global. gastrointestinal, ya que las obstrucciones de los tramos altos del
El corazón fetal contiene gránulos del factor natriurético tubo digestivo se asocian a una restricción significativamente
auricular (ANF), y los valores de ANF en el plasma fetal se mayor del crecimiento fetal humano que las obstrucciones de los
elevan con relación a los del adulto. La concentración de ANF tramos bajos.45
en el plasma fetal aumenta en respuesta a la expansión de El flujo sanguíneo hacia el intestino fetal no se eleva con una
volumen, y la infusión de ANF provoca incrementos limitados hipoxemia moderada. La diferencia arteriovenosa mesentérica en
en la excreción renal de sodio de fetos ovinos. La infusión fetal el contenido de oxígeno tampoco varía, por lo que, para un flujo
de ANF también disminuye el volumen plasmático fetal, con sanguíneo constante, se puede mantener un consumo intestinal
un efecto mínimo sobre la presión arterial. Estas observacio- de oxígeno si la hipoxemia es moderada. Sin embargo, ante una
nes indican que las acciones de ANF sobre el feto se dirigen hipoxemia más acusada, el consumo intestinal fetal de oxígeno
sobre todo a la homeostasis de volumen y poseen un efecto cae a medida que desciende el flujo sanguíneo, y la diferencia
cardiovascular mínimo. en el contenido de oxígeno no se ensancha a lo largo del intes-
La capacidad del riñón fetal para excretar ácido titulable y tino. El resultado es una acidosis metabólica de la sangre que
amoníaco es limitada, si se compara con la del adulto. Además, el drena el sistema mesentérico.
umbral para la excreción renal de bicarbonato –definido como la
excreción de una determinada cantidad de bicarbonato por unidad Hígado
de FG– es mucho más bajo que el del adulto. Esto es, la orina La placenta, cuando se acerca el término, es la fuente principal
fetal tiende a ser alcalina para valores plasmáticos relativamente de eliminación de la bilirrubina. Menos del 10% de la carga
bajos de bicarbonato, a pesar de la elevada PCO2 arterial fetal. Los administrada de bilirrubina se excreta por el árbol biliar fetal a
mecanismos de reabsorción de la glucosa en los túbulos renales lo largo de 10 h; cerca del 20% sigue en el plasma. Por eso, las
fetales son cualitativamente similares a los del adulto, por lo que vías metabólicas fetales para la bilirrubina y las sales biliares
la excreción renal de glucosa es limitada. En efecto, la capacidad no se encuentran aún desarrolladas a término. El tamaño de
máxima del riñón fetal para reabsorber glucosa sobrepasa la del las reservas de colato (normalizado para la superficie corporal)
adulto, si se expresa en función de la FG. es de un tercio de la reserva del adulto, y la velocidad de síntesis
representa la mitad. El tamaño de la reserva de ácido cólico y las
velocidades de su síntesis en los prematuros representan menos de
APARATO DIGESTIVO FETAL la mitad y un tercio, respectivamente, de los valores del lactante
Tubo digestivo nacido a término. En efecto, las concentraciones intraluminales
El líquido amniótico contiene concentraciones mensurables duodenales de los ácidos biliares en los lactantes prematuros se
de glucosa, lactato y aminoácidos, es decir, la posibilidad de aproximan o son inferiores a las que se precisan para formar
que la deglución fetal pueda servir como fuente de captación micelas lipídicas.46
de nutrientes es alta. La deglución fetal contribuye de ma Los atributos singulares de la circulación hepática fetal se
nera importante al crecimiento somático y al desarrollo gas- detallaron en la exposición previa de la anatomía circulatoria
trointestinal debido al enorme volumen de líquido ingerido. fetal. Destaca el aporte de la sangre hepática fetal, que deriva,
Del 10 al 15% de los requerimientos fetales de nitrógeno sobre todo, de la vena umbilical. El lóbulo izquierdo recibe san-
podrían obedecer a la deglución de las proteínas del líquido gre casi exclusivamente de la vena umbilical (con una pequeña
amniótico.39 Los aminoácidos y la glucosa son absorbidos y aportación de la arteria hepática), mientras que el lóbulo dere-
utilizados por el feto cuando se administran hacia el tubo cho también recibe sangre de la vena porta. El hígado fetal da
digestivo fetal.40 Además, la administración intragástrica cuenta, en condiciones normales, del 20% del consumo total
de nutrientes fetales ovinos mejora de forma parcial la res- de oxígeno del feto. La captación y la liberación hepáticas de
tricción y el crecimiento fetal inducidos por la desnutrición glucosa se encuentran equilibradas, de modo que la eliminación
materna.41 neta de glucosa por el hígado resulta mínima en condiciones
La evidencia adicional de la importancia de la deglución para normales. Durante los episodios de hipoxemia, el aumento en
el crecimiento fetal proviene de estudios, según los cuales la alte- la liberación hepática de glucosa mediado por los receptores
ración de la deglución de fetos de conejos con una gestación de adrenérgicos β justifica la hiperglucemia característica de la
hipoxemia fetal de corta duración.47 Una hipoxia suficiente- y/o productos intermedios del procesamiento postranslacional
mente grave como para reducir el consumo fetal de oxígeno podrían modificar la respuesta suprarrenal a la ACTH.
disminuye de forma selectiva la captación de oxígeno en el La concentración plasmática fetal en reposo de noradrena-
lóbulo hepático derecho, que sobrepasa la del feto en su lina excede en unas 10 veces la de la adrenalina. Los valores
conjunto. En cambio, la captación de oxígeno por el lóbulo plasmáticos fetales de ambas catecolaminas aumentan en
hepático izquierdo no varía. respuesta a la hipoxemia, y los de la noradrenalina siempre
resultan más altos que los de la adrenalina. En condiciones
basales, la noradrenalina se segrega a una velocidad mayor que
GLÁNDULAS SUPRARRENALES Y TIROIDEA la adrenalina, y esta relación persiste durante el estímulo hipoxé-
DEL FETO mico. La concentración plasmática de noradrenalina aumenta en
Glándulas suprarrenales respuesta a la hipoxemia aguda, pero disminuye manteniéndose
La adenohipófisis fetal segrega ACTH en respuesta al estrés, por encima de los valores basales ante una hipoxemia persistente
incluida la hipoxemia. El incremento asociado de cortisol (> 5 min). En cambio, la secreción suprarrenal de adrenalina
inhibe, por retroalimentación, la respuesta continuada de comienza de manera gradual y persiste durante los 30 min de
ACTH.48 El procesamiento postranslacional de la proopiomela- hipoxemia. Estas observaciones se corresponden con lugares inde-
nocortina del feto y del adulto da lugar a la ACTH, el péptido pendientes de síntesis y regulación de las dos catecolaminas. 50
del lóbulo intermedio afín a la corticotropina (CLIP) y la hor- Pese a que la elevación inicial de la presión arterial fetal durante
mona estimulante de los melanocitos α (α-MSH). El péptido la hipoxemia se correlaciona con el aumento de la noradrenalina,
precursor preproencefalina es un producto génico característico esta correlación entre noradrenalina plasmática e hipertensión
que origina las encefalinas. El procesamiento fetal de la proo- desaparece más tarde.
piomelanocortina difiere del del adulto. Así, pese a que la ACTH
esté presente en cantidades apreciables, la hipófisis fetal contiene Glándula tiroidea
grandes cantidades de CLIP y de α-MSH. La relación fetal entre La placenta normal es impermeable a la hormona estimulante
CLIP más α-MSH y ACTH disminuye desde el final del primer de la tiroides (TSH), y la transferencia de triyodotironina (T3)
trimestre hasta el término. Como la expresión de la hormona resulta mínima.51 Sin embargo, los lactantes con hipotiroidis-
liberadora de corticotropina (CRH) hipofisaria es bastante baja mo congénito presentan cantidades notables de tiroxina (T4)
hasta el final de la gestación, en las primeras etapas la AVP actúa materna (v. capítulo 42). En la semana 12 de gestación,
como el CRF principal. Conforme avanza la edad gestacional, las se detecta hormona liberadora de tirotropina (TRH) en
cifras fetales de cortisol van aumentando de manera progresiva el hipotálamo fetal, y la secreción de TRH y/o la sensibilidad
por la maduración del eje hipotalámico-hipofisario. El cortisol hipofisaria de la TRH aumentan de forma progresiva a lo
es importante para la maduración de la hipófisis, porque trans- largo de la gestación. Otras localizaciones extrahipota-
forma las células corticótropas fetales en células adultas e influye lámicas, incluido el páncreas, contribuyen también a los
en la maduración suprarrenal regulando el número de receptores altos niveles de TRH detectados en el feto. La hipófisis y
de ACTH.49 el suero fetal contienen TSH mensurable, y la T4 resulta
La glándula suprarrenal es un orden de magnitud mayor mensurable en la sangre fetal a las 12 semanas de gestación.
que la adulta, sobre una base ponderal. Este incremento de La función tiroidea resulta baja hasta la semana 20, en que los
tamaño se debe a la presencia de una zona cortical definitiva, valores de T4 aumentan de forma gradual hasta el término. La
la denominada zona fetal, que representa el 85% de la glándula concentración de TSH aumenta de manera llamativa entre las
suprarrenal al nacer. El cortisol y los mineralocorticoides semanas 20 y 24, y luego desciende lentamente hasta el parto.
son los productos principales de la zona definitiva fetal, y la El metabolismo de T 4 en el hígado fetal es inmaduro y
secreción fetal de cortisol está regulada por la ACTH, pero no se caracteriza por cifras bajas de T 3 hasta la semana 30.
por la gonadotropina coriónica humana (hCG). El colesterol En cambio, los valores de la T 3 invertida se encuentran
unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL; v. apartado sobre altos hasta la semana 30 y luego descienden de forma cons-
endocitosis y exocitosis mediadas por receptores, en el capítulo 1) tante hasta el término.
es la fuente fundamental de los precursores esteroides para las
glándulas suprarrenales fetales. Estas glándulas fetales carecen
de la enzima 3α-hidroxiesteroide deshidrogenasa, de manera SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEL FETO
que el producto principal de la zona fetal es el sulfato de des- Los indicadores clínicos relevantes de la función del sistema
hidroepiandrosterona (DHEAS). En mitad de la gestación, la nervioso central del feto son los movimientos corporales y los
secreción de DHEAS está determinada por la ACTH y por la movimientos respiratorios. Los períodos de actividad fetal al
hCG. La concentración fetal, tanto de ACTH como de cortisol, final de la gestación se suelen denominar activos o reactivos
es bastante baja durante casi toda la gestación, y no se ha hallado y silenciosos o no reactivos. El ciclo activo se caracteriza por
una clara correlación entre los valores plasmáticos de ACTH y la la agrupación de movimientos corporales fetales llamativos, la
producción de cortisol. Esta disociación aparente entre la concen- alta variabilidad de la frecuencia cardíaca, las aceleraciones
tración fetal de ACTH y la secreción de cortisol se puede explicar de la frecuencia cardíaca (seguidas, a menudo, por desace-
por: 1) diferencias en el procesamiento de la ACTH y presencia leraciones) y los movimientos respiratorios fetales. El ciclo
de los productos de procesamiento de la proopiomelanocortina silencioso destaca por la ausencia de movimientos corporales
CLIP y α-MSH, de alto peso molecular, que suprimirían la acción de fetales y una baja variabilidad del período cardíaco fetal. En
la ACTH sobre las glándulas suprarrenales hasta la gestación este contexto, la variabilidad del período cardíaco fetal hace
avanzada, momento en que la ACTH se convierte en el producto referencia a las desviaciones de la frecuencia cardíaca modelo
principal; 2) el aumento en la capacidad de respuesta a la ACTH promediada a lo largo de períodos cortos (segundos)52 y se
de la zona definitiva fetal suprarrenal, o 3) la ACTH placentaria diferencia de la variabilidad entre latidos. En las últimas 6
semanas de gestación, el feto se encuentra en un estado activo

del 60 al 70% del tiempo. La duración media de los períodos RESUMEN
silenciosos oscila entre 15 y 23 min (v. tabla 4 de la revisión El feto y la placenta dependen de sistemas fisiológicos sin-
de Visser et al.52). gulares que ofrecen un medio que favorece el crecimiento
El electrocorticograma fetal muestra dos patrones predomi- y desarrollo del feto y su preparación para la transición a la
nantes: voltaje bajo y frecuencia alta o voltaje alto y frecuencia vida extrauterina. Como las funciones específicas de los dis-
baja. La actividad de bajo voltaje y frecuencia alta se asocia a las tintos sistemas fisiológicos suelen ser propias de la gestación,
sacudidas de los movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye las diferencias entre los fetos y adultos de una misma especie
movements) y a movimientos respiratorios fetales. Como ocurre suelen ser mayores que las diferencias entre los sistemas. Por
en el sueño REM del adulto, la inhibición del movimiento de eso, el clínico o el investigador interesados por la vida fetal o
los músculos esqueléticos se acusa más en los grupos con un la transición neonatal deben conocer a fondo estos aspectos
alto porcentaje de husos. Así, el diafragma, que apenas dispone de la fisiología fetal y su aplicación a su ámbito de estudio
de husos, no se ve afectado. Los movimientos corporales fetales o tratamiento.
durante la actividad electrocortical de bajo voltaje se reducen
con relación a la actividad de alto voltaje y baja frecuencia.53 Los
reflejos polisinápticos inducidos por la estimulación de aferentes
de los músculos de las extremidades se suprimen bastante cuando PUNTOS CLAVE
el feto se encuentra en el estado de bajo voltaje.54 La hipoxia
o la hipoxemia de corta duración 53 inhiben los movimientos ♦ El volumen medio del líquido amniótico aumenta de 250
reflejos de las extremidades, y la actividad neural e inhibitoria a 800 ml entre las semanas 16 y 32, y disminuye hasta
surge en el área mesencefálica.54 Las respuestas cardiovascular 500 ml a término.
y conductual del feto al consumo materno de cocaína se han ♦ La producción fetal de orina varía de 400 a 1.200 ml/día
atribuido, con anterioridad, a descensos del flujo sanguíneo y es la fuente principal del líquido amniótico.
uteroplacentario y a la consiguiente hipoxia fetal. Sin embargo, ♦ La circulación umbilical fetal recibe cerca del 40% del
los estudios con fetos ovinos señalan que la exposición fetal aguda gasto ventricular fetal combinado (300 ml/mg/min).
a la cocaína induce efectos catecolamínicos, cardiovasculares y ♦ El flujo sanguíneo umbilical es de 70 a 130 ml/min a las
neuroconductuales, sin que cambie la oxigenación fetal.55 No está 30 semanas de gestación.
aún claro si los descensos de la actividad electrocortical fetal de ♦ El gasto cardíaco fetal se mantiene constante en el inter-
bajo voltaje inducidos por la cocaína obedecen a cambios en el valo de frecuencia cardíaca de 120 a 180 latidos/min.
flujo sanguíneo cerebral o al efecto directo de la cocaína sobre la ♦ El feto se encuentra en un estado de metabolismo aeró-
estimulación noradrenalínica de los centros neurorreguladores. bico, y los valores de la PO2 arterial oscilan entre 20
Sin embargo, estas observaciones son compatibles con las secuelas y 25 mmHg.
neurológicas graves del consumo de cocaína durante el embarazo ♦ La glucosa, los aminoácidos y el lactato son los principales
(v. capítulo 55). sustratos para el metabolismo oxidativo fetal.
Los patrones de respiración fetal tienen naturaleza rápida ♦ Para la adquisición de nuevo tejido se requiere cerca del
e irregular, y no comportan movimientos significativos de 20% del consumo fetal de oxígeno de 8 ml/kg/min.
líquido hacia los pulmones.56 Los quimiorreceptores res- ♦ En la semana 12 de gestación, el hipotálamo fetal con-
piratorios centrales del bulbo raquídeo son estimulados tiene hormona liberadora de tirotropina.
por el CO2,57 y la respiración fetal solo se mantiene si las ♦ Los períodos de actividad fetal del final de la gestación
concentraciones centrales de hidrogeniones permanecen se suelen denominar activos o reactivos y silentes o no
dentro del intervalo fisiológico. Esto es, la acidosis central reactivos.
(líquido cefalorraquídeo del bulbo) estimula la incidencia y
profundidad de la respiración, y la alcalosis produce apnea.
De forma paradójica, la hipoxemia reduce notablemente
la actividad respiratoria, probablemente como consecuencia
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CAPÍTULO 2

Desarrollo y fisiología fetales

Flujo sanguíneo umbilical 27 Corazón fetal 31 Glándulas suprarrenales y tiroidea

PRINCIPALES ABREVIATURAS Gran parte de los conocimientos de la fisiología fetal provienen

© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

FIGURA 2-2 Circulación del agua entre el feto y el líquido amniótico.

FIGURA 2-4 Anatomía del corazón fetal y de los cortocircuitos centrales.

TABLA 2-1 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Los genes de las globinas restantes se localizan en el cromosoma

semanas de gestación, el feto se encuentra en un estado activo

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FIGURA 2-2 Circulación del agua entre el feto y el líquido amniótico.

FIGURA 2-4 Anatomía del corazón fetal y de los cortocircuitos centrales.

TABLA 2-1 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Los genes de las globinas restantes se localizan en el cromosoma

semanas de gestación, el feto se encuentra en un estado activo

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