HOSPITAL VERDI CEVALLOS

Estudiantes:
• Aguayo Zambrano José Raúl
Docente:
Dra. Rita Briones
Pediatra
 DATOS DE AFILIACIÓN

Nombres y Apellidos: E.A.Z.A.

Fecha de Nacimiento 23/10/2015

Edad 4 años 2 meses

Sexo Femenino

Domicilio Tosagua
Lugar de
Chone
Nacimiento:
Responsable: Diego Zambrano (padre)
 HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales Antecedentes Familiares

 Parto eutócico a termino de 39 • Madre refiere haber tenido

semanas. infecciones de vías urinarias durante
 vacunas completas según el el embarazo.
esquema. • Padre alérgico.

ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS

No Refiere
 HISTORIA CLINICA
 Motivo de la consulta
 Fiebre

 Enfermedad actual.

 Paciente femenino (pre escolar) de 4 años 2 meses, es traída en los brazos de su

madre a esta casa de salud, por presentar cuadro clínico de cuatro días de
evolución aproximadamente, caracterizado por tos productiva con expectoración
de aspecto blanquecino, posteriormente realiza alza térmica cuantificada (39°.3)
de tipo intermitente por lo cual la madre refiere haber administrado paracetamol
sin tener resultado alguno. Finalmente es hospitalizada para la realización de
estudios.
 Revisión de órganos y sistemas

genitourinario

 Diuresis conservada

SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

Presión Arterial: 110/70 F.C: 80 FR: 28 T.A: 39,3°C Peso Kg: 14.9 Talla: 91.5cm Perímetro Cefálico: 102.33 cm
 EXÁMEN FÍSICO

 CABEZA: Normocefálica, mucosas húmedas, pupilas isocóricas

normoreactivas.
 CUELLO: Simétrico móvil sin adenopatías palpables
 TÓRAX: Simétrico, a la auscultación, ruidos cardiacos
normofonéticos, campos pulmonares claros y ventilados
 ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso a la palpación, sin
lesiones, ruidos hidroaéreos conservados
 EXTREMIDADES: simétricas y sin edema.
TABLAS
 DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Presuntivo:

• Absceso Pulmonar
• Neumonía
• Bronquitis
LABORATORIO
CRITERIOS VALORES VALOR REFERENCIALES

LEUCOCITOS 24.800 6-17

HEMOGLOBINA 11.0 10.8-12.8

HEMATOCRITO 33% 32-43

VCM 72.9 73.0-101.0

HCM 25.5 22-32

PLAQUETAS 608.000 217-553

N. SEGMENTADOS 88.38% 55-65%

LINFOCITOS 5.72% 20-60%

BASOFILOS 0.4% 0.0-1.5%

MONOCITOS 5.5% 3.0-12.0%

DX DEFINITIVO: RX
NEUMONÍA
 PLAN DE TRATAMIENTO
Indicaciones
Control de signos
Hidratación
vitales
Dextrosa 5%
Medicamentos
Cuidados de
enfermería
1000ml
Amoxicilina 500mg
Examenes
Cloruro de sodio V.O. c/12h X 7
Mantener 20% 12ml
eutermia días. Laboratorios
Dieta para la edad Claritromicina Muestra de esputo
200mg/5ml c/12h Lavado
x 7-10 días. Broncoalveolar
Omeprazol Rx de tórax
ampolla 40mg
ANEXOS
GRACIAS