UNIVERSIDAD LAICA

ELOY ALFARO DE
MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

ANESTESIOLOGIA

TEMA:
MANEJO INTEGRAL DE LA
PACIENTE EMBARAZADA
CON COVID

Integrante:
Nuñez Gavilanes Marilyn Estefanía

Dr. Jimmy Chinga

Anestesiólogo
 MISION

F O R M AR M É D I CA S Y M É D I C OS D E AT E N C I ÓN P R I MA R I A CO N
V A L OR E S ÉT I C O S , HU M A N I ST A S Y D E E XC E LE N C I A , SU S TE N TA DO S
E N V A S T OS C O N O C I M I EN T O S , D E S TR E ZA S Y H A B I L I D A DE S PA R A
E L M A N EJ O I N T EG R AL D E L P R O C E S O SA L UD - E N FE R M ED A D ,
A C O R DE A L A S P OL Í T I C A S D EL B U E N V I V I R Y D E A C U E RD O CO N
L O S R E QU E R I M I EN T OS D E L A PR O V I N C I A , L A RE G I Ó N Y EL P A ÍS .

VISION

E N E L A Ñ O 20 20 S E RÁ U NA C AR R E R A A C RE D I T AD A , L Í D ER E N E L
S E C TO R L A BO R AL D E L A SA L U D Y T RA N SF O R MA D A E N U N
R E F ER E NT E NA C I O NA L Y C ON T I N E NT A L C O N É NF A S I S E N L A
A T E NC I Ó N P R I MA R I A D E SA LU D , E X C EL E NC I A A C AD É M I CA Y
V A L OR E S H U MA N Í S T I CO S , FO M E N TA N DO L A I N V E ST I G A CI Ó N
F O R M AT I V A Y PR O Y EC T ÁN D O NO S A E S TU D I O S DE C U A RT O N IV E L .
 MANEJO INTEGRAL DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON COVID
Los coronavirus (CoV) son una gran familia de virus que causan enfermedades que van
desde el resfriado común hasta enfermedades más graves. La epidemia de COVID-19 fue
declarada por la OMS una emergencia de salud pública de preocupación internacional el
30 de enero de 2020.
El Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), anunció el 11 de
marzo de 2020 que la nueva enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19) puede
caracterizarse como una pandemia. La caracterización de pandemia significa que la
epidemia se ha extendido por varios países, continentes o todo el mundo, y que afecta a
un gran número de personas.(«Enfermedad por el Coronavirus (COVID-19) | OPS/OMS
| Organización Panamericana de la Salud», s. f.)
El embarazo es una condición fisiológica que predispone a las mujeres a complicaciones
respiratorias. Debido a los cambios fisiológicos en sus sistemas inmunitario y
cardiopulmonar, las mujeres embarazadas tienen más probabilidades de desarrollar una
enfermedad grave después de la infección con virus respiratorios. Las mujeres gestantes
se consideran una población vulnerable que tiene ciertas susceptibilidades y factores
protectores para la evolución natural de la enfermedad en especial su respuesta inmune,
la posibilidad de transmisión vertical y los parámetros respiratorios.(Ribadeneira,
Fuentes, & Abi-hanna, 2015)
Epidemiologia
En Latinoamérica, el primer caso reportado de manera oficial fue en el mes de febrero de
2020 en Ecuador, a partir de esta fecha se han reportado casos en todos los Países de
manera progresiva. Actualmente se ha declarado la Fase 3 de la pandemia lo que significa
la presencia de circulación nativa o local del virus, y que la infección por COVID 19 se
puede presentar sin un nexo epidemiológico claro en más del 10% de la población. Esta
fase tiene un impacto importante en las medidas epidemiológicas y de clasificación de
caso,así como la necesidad de inicio de estrategias de mitigación que incluyen la
permanencia en cuarentena, el diagnóstico rápido y precoz además de medidas
terapéuticas tempranas que permitan modificar la historia natural de la infección por
COVID 19 en grupos específicamente identificados.

Clínica
Es importante conocer los antecedentes epidemiológicos, para establecer cuáles son las
mujeres gestantes que están en riesgo de portar la infección, los cuales son: Los casos
sospechosos y/o probables deben tratarse de forma aislada y de confirmarse los casos
deben manejarse en una sala de aislamiento de presión negativa para evitar que el virus
circule. También es importante clasificar el estado clínico de la paciente, si es sintomática
o asintomática, las mujeres gestantes asintomáticas requieren aislamiento inicialmente y
vigilancia del desarrollo de los síntomas, si el resultado de laboratorio es positivo,
requerirá aislamiento en casa por 21días(3 semanas).Los síntomas que se pueden
presentar en este grupo poblacional son similaresa la población general, los cuales son:
fiebre, tos, fatiga, dificultad respiratoria,anosmia y agusia; la mayoría de la población
presenta manifestaciones leves, es decir un 80%, de 10 personas infectada 8 van a
presentar manifestaciones leves y solo2manifestaciones severas. Las manifestaciones
graves se han visto más relacionados en pacientes mayores de 60 años con alguna
comorbilidad, como diabetes, hipertensión arterial crónica, problemas cardiovasculares,
inmuno supresión y/o cáncer.(Olaso, s. f.)
Las gestantes sintomáticas requieren todas las medidas de aislamiento, según sus
manifestaciones clínicas y su estado hemodinámico, se definirá la necesidad de
asilamiento en casa o hospitalizada, si se confirma la infección es importante la vigilancia
del crecimiento fetal.

Efectos del COVID-19 en la mujer embarazada

Los efectos con cretosdel COVID 19 eran prácticamente desconocidos hasta el estallido
de la pandemia mundial y aunque en principio se establecieron posibles analogías con el
SARS-CoV y el MERS-CoV, ya disponemos de datos que nos indican que el SARS-CoV-
2 no se comporta del mismo modo que sus parientes.
En un primer estudio, las manifestaciones clínicas, las alteraciones de laboratorio y
radiológicas de las gestantes afectadas por COVID-19no parecen diferir del resto de la
población, tal y como sugiere la serie descrita por la OMS, de 147 mujeres en China, en
la que se describe afectación grave en un 8% y crítica en un 1% de los casos. De forma
general, se describen en la mujer embarazada con COVID-19 en el tercer trimestre, por
orden de mayor a menor frecuencia, fiebre, tos, disnea, diarrea, mialgias y dolor de
garganta. En los resultados analíticos se observó linfopenia y elevación de proteína C
reactiva.
Los datos iniciales provenientes de una base de datos española2muestran resultados
similares en las gestantes españolas. Las primeras 140 gestantes estudiadas muestran una
clínica similar, predominando la tos seca (72.7%) sobre el resto de los síntomas, como
fiebre (53.5%), astenia (46.5%), neumonía (36.2%), mialgias (33.3%), diarrea (32.1%) y
anosmia (22.5%).Las alteraciones analíticas son similares a las descritas.
En la actualidad ya hay más estudios sobre el COVID-19, la mayoría procedentes de
China, que muestran que la proporción de embarazadas con enfermedad grave es similar
a la población general y que un gran porcentaje de ellas (más de la mitad) eran
asintomáticas en el momento del parto. Un estudio realizado en dos hospitales de Nueva
York que incluyó 43 mujeres con infección confirmada por SARS-CoV-2 mostró que la
proporción de embarazadas con enfermedad grave era similar a la población general: 86%
leves, 9% graves y 5% críticos. En España requirieron ingreso el 55.2% de la muestra de
la Red Covid-19 SEGO, precisando ingreso en UCI el 9.6% y ventilación mecánica el
3.2%. En otro estudio, también realizado en Nueva York, se cribó a todas las mujeres que
ingresaron para dar a luz, y encontraron que un 15% (33/215) eran positivas para COVID
19 y un 87,9% (29/33) de las positivas, eran asintomáticas.
Estos datos sugieren que las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma
leve o asintomática como sucede en alrededor del 80% de la población general, y que el
cribado universal en estas mujeres, podría constituir una buena población centinela para
conocer la prevalencia de la infección en la población general.
Tampoco se ha evidenciado que la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo se
asocie con un mayor riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro espontáneo.
En el caso de una mujer embarazada que asista a una emergencia obstétrica y es caso
sospechoso o confirmado que tiene COVID-19, el personal de obstetricia debe seguir la
primera indicación y es la transferencia a una sala de aislamiento y ponerse equipo de
protección apropiado. No se debe demorar el manejo obstétrico con el fin de tener prueba
para COVID-19. Con casos sospechosos y confirmados de infección por COVID-19 lo
ideal es manejarlos inicialmente en hospitales designados con instalaciones de
aislamiento y equipos de protección efectivos. Sin embargo, en áreas como la nuestra,
donde ya hay muchos casos de la población general confirmados, los servicios de salud
pueden no ser capaces de proporcionar dichos niveles de atención a todos los casos
sospechosos o confirmados. Por lo tanto, las embarazadas con un cuadro clínico leve
pueden no requerir inicialmente el ingreso al hospital y se puede considerar el
confinamiento en el hogar, siempre que esto sea posible logísticamente y que se pueda
asegurar el monitoreo de su condición. Actualmente no existe una prueba relativa a la
posible transmisión a través de los fluidos genitales.
MANEJO DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Actualmente los conocimientos sobre el impacto en el feto de la infección materna por
COVID-19 son escasos y se basan en cuatro series de casos con 38 embarazadas y 30
recién nacidos reportados 4,9-11, con lo que no podemos llegar a conclusiones; sin
embargo, aún no se demuestra transmisión vertical con estos casos, a pesar del reporte de
un posible caso Por experiencias de neumonía viral en mujeres embarazadas en brotes
anteriores sabemos se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro, restricción del
crecimiento fetal y mortalidad perinatal.
Embarazo de término: La infección con COVID-19 en sí misma NO es una indicación
para el nacimiento, a menos que sea necesario mejorar la oxigenación materna. Para casos
sospechosos y confirmados de infección por COVID-19, el nacimiento debe realizarse en
una sala de aislamiento. El momento y el modo de nacimiento deben ser individualizados,
dependiendo principalmente del estado clínico de la paciente y la condición fetal.
Si una paciente infectada tiene un inicio de labor de parto espontáneo con un progreso
adecuado, se le puede permitir el parto por vía vaginal. Se puede considerar acortar la
segunda etapa mediante parto vaginal instrumentado (fórceps o vacuum), ya que el pujo
o respaldo de la paciente mientras usa una máscara quirúrgica puede ser difícil de lograr.
La inducción del trabajo de parto puede considerarse cuando el cuello uterino es
favorable, pero debe considerarse la posibilidad de alteración del bienestar fetal, un
progreso deficiente en el trabajo de parto y / o deterioro de la condición materna. El shock
séptico refractario, la insuficiencia orgánica aguda o la alteración del bienestar fetal
requieren de interrupción por la vía más expedita. Se puede considerar tanto anestesia
regional como anestesia general, dependiendo de la condición clínica de la paciente y
después de consultar con el anestesiólogo. Respecto al manejo neonatal de casos
sospechosos y confirmados el cordón umbilical debe ligarse rápidamente y el recién
nacido debe ser atendido inmediatamente por el equipo de neonatología y o pediatría. No
hay pruebas suficientes sobre si el retraso en ligar cordón aumenta el riesgo de infección
al recién nacido por contacto directo.
EVIDENCIA DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PRONO EN PACIENTES
EMBARAZADAS
Se ha demostrado el beneficio de la posición en prono para SDRA de cualquier etiología,
con efectos beneficiosos en la oxigenación y mortalidad. Los reportes recientes han
descrito la posición en prono como particularmente efectiva en pacientes con COVID-19
y SDRA moderado o severo. Existe evidencia limitada para el manejo de las pacientes
embarazadas con SDRA grave que requieren ventilación en prono 35. En la literatura, se
han reportado casosen que este tipo de posicionamiento es factible durante el tercer
trimestre con buen resultado materno y fetal, con un caso descrito para influenza 36y otro
actual en el contexto de COVID-19 37. Es así como los reportes de caso y la opinión de
expertos consideran que esta posición es segura en el embarazo y además puede ser
particularmente útil en este grupo de pacientes, dado su capacidad de aliviar tanto la
compresión diafragmática del contenido abdominal como la compresión aorto-cava
secundaria al útero grávido. De esta forma, la posición en prono debe ser considerada en
las gestantes con hipoxemia refractaria dado que esta situación también afecta al feto y
podría tener una adecuada respuesta a la pronación. Las indicaciones y contraindicaciones
son las mismas que en el resto de los pacientes y se debe tener particular atención a las
pacientes post-operadas de cesárea para evitar complicaciones en relación con la herida
operatoria. Por otro lado, en aquellas pacientes de más de 34 semanas, puede ser
técnicamente más difícil realizar este procedimiento y debe evaluarse los riesgos y
beneficios de realizar una interrupción del embarazo previamente. Se debe discutir estos
aspectos al ingresar una paciente embarazada a la UCI en forma interdisciplinaria
incluyendo a los intensivistas, obstetras, anestesiólogos y neonatólogos. La forma descrita
para realizar el prono en las pacientes embarazadas incluye la utilización de rodillos o
almohadas debajo del pecho y pelvis a nivel de las crestas ilíacas. Los rodillos/almohadas
deben tener la altura adecuada desde la cama considerando las semanas de embarazo para
dejar el abdomen libre y así evitar la compresión del útero y los vasos arto-cavos. El
bienestar fetal se debe controlar mediante cardiotocografía a partir de las 24 semanas
durante la pronación.
Embarazo pretérmino: Para los casos prematuros que requieren el nacimiento, debemos
tener precaución con respecto al uso de esteroides prenatales (dexametasona o
betametasona) para la maduración fetal, ya que esto puede empeorar la condición clínica
materna y la administración de esteroides prenatales retrasaría el nacimiento necesario
para el manejo del paciente. El uso de esteroides prenatales debe considerarse a discusión
entre el grupo tratante. En el caso que una mujer infectada presente trabajo de parto
prematuro espontáneo, la tocólisis no debe utilizarse. Para el manejo del nacimiento se
toman en cuenta las mismas condiciones del embarazo de término. (Alvarez-Bobadilla
et al., 2020)
Embarazos menores de 26 semanas:
•Con esta edad gestacional en casos sospechosos o confirmados la prioridad debe ser la
madre y el equipo tratante no debe limitar el manejo materno por condición fetal.
•Se debe confirmar edad gestacional, viabilidad, peso fetal y líquido amniótico por
ecografía obstétrica al ingreso de la paciente.
De forma diaria, el personal a cargo de la sala donde se encuentre la paciente debe tomar
la Frecuencia Cardíaca Fetal y anotarla.
MANEJO DURANTE EL PUERPERIO
Seguir las guías dadas por las sociedades médicas para el manejo de adultos con COVID-
19. Actualmente no hay evidencia suficiente sobre el riesgo de contagio a través de la
leche materna o la necesidad de separación madre / bebé. Si la madre está gravemente
enferma, la separación parece ser la mejor opción y se deben hacer intentos de extraer la
leche materna para mantener la producción de leche. Si la paciente desea ofrecer la
lactancia a su bebé, se debe tomar precauciones para limitar la propagación viral al
lactante, las cuales son:

• Lavarse las manos al tocar al bebé, el extractor de leche o los biberones.

• Usar una mascarilla para amamantar, mascarilla quirúrgica.
• Considere extraerse la leche y que otra persona sin infección lo alimente.

VALORACIÓN DE ALTA HOSPITALARIA

Serán considerados criterios de alta hospitalaria:
•Criterios de estabilidad clínica: Afebril, SaO2 basal ≥ 94%, no alteración del estado
mental y capacidad para la ingesta oral.
• Criterios de buena evolución analítica: recuento linfocitario normal o en aumento
respecto al valor basal, PCR, ferritina y LDH normales o en
descenso.(Guias_de_manejo_Embarazo-COVID_19_SDOG-2.pdf, s. f.)
ALTA DOMICILIARIA:
La paciente deberá cumplir los criterios ya mencionados en la valoración de alta
hospitalaria para poder ser dada de alta hospitalaria. La paciente debe seguir las
indicaciones de alta de cualquier persona infectada por COVID-19, y permanecer en
aislamiento domiciliario durante los 14 días posteriores al alta. Si a los 14 días se
encuentra asintomática (durante al menos 3 días) y no presentó COVID grave (ingreso en
UCI), ni presenta inmunodepresión, se considerará alta epidemiológica. Se programará
seguimiento telefónico a las 24-48h y posteriormente según evolución clínica. Para los
recién nacidos con pruebas pendientes o con resultados negativos, los cuidadores deben
seguir las precauciones generales para evitar la infección del recién nacido por COVID-
19. Tromboprofilaxis(ver Anexo 9):La infección por Covid-19 se considera factor de
riesgo trombótico “per se”. Las indicaciones de HBPM profiláctica a la alta domiciliaria
en pacientes con infección Covid-19 serán: -Gestante< 4 factores de riesgo trombótico
(incluida la infección por Covid-19 como factor de riesgo): (Herrera et al., 2020)
- Infección leve/asintomática: HBPM profiláctica domiciliaria durante un mínimo
de10 días.
- Infección moderada/grave con síntomas de inicio en las últimas 4 semanas previas
al ingreso: HBPM profiláctica al alta durante un mínimo de 30días.-Gestante ≥ 4
factores de riesgo trombótico: Mantener HBPM profiláctica durante gestación y
hasta un mínimo de 6 semanas postparto.-Puérperacon infección COVID en el
momento del parto: HBPM profiláctica domiciliaria duranteun mínimo de6
semanas postparto. -Gestante/puérpera con infección por Covid-19 hace > 4
semanas del ingreso: las indicaciones de tromboprofilaxis serán las mismas que
las indicadas en el protocolo de tromboprofilaxis.
SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES TRAS LA RESOLUCIÓN DEL COVID-
19.Si es necesario clínicamente un seguimiento durante el periodo de contagiosidad,
la visita y exploración se realizarán en el Box adecuado por el profesional responsable
del caso con las adecuadas medidas de protección y de preferencia al final de la
mañana. Debido a la escasa evidencia de los efectos de la infección COVID-19 sobre
el embarazo, se recomienda un seguimiento fetal regular para control del bienestar y
crecimiento fetal en el tercer trimestre, con periodicidad mensual. Se realizará
ecocardiografía y neurosonografía a las 31-33 semanas (al menos 4 semanas después
de la infección materna) o a las 36-38 semanas (en las infecciones maternas >32
semanas). Todo ello se coordinará en la Unidad de Infecciones Perinatales. En caso
de indicación de PCR nasofaríngea de comprobación y serología, ambas pruebas se
programarán para la fecha adecuada el día de la última visita de control telefónico
(telecovid), o a través del circuito de las administrativas /médico coordinador de
CCEE en aquellos casos derivados directamente del ASSIR o de otros centros por
infección COVID o sospecha. En HCM, se programarán en CDB_HCM (se hará
petición del frotis y se enviará mail a ADMMATER).En aquellas gestantes que
presenten una PCR positiva persistente, se valorará repetirla2 semanas más tarde
(podría realizarse a la semana en determinados casos de edad gestacional avanzada
y/o necesidad de seguimiento clínico)siguiendo el mismo circuito. También se
valorará el resultado de los anticuerpos y en caso de duda se contactará con
infecciones perinatales.(Herrera et al., 2020)
BIBLIOGRAFIA
Alvarez-Bobadilla, G., Domínguez-Cherit, G., Acosta-Nava, V. M., Guizar-Rangel, M.
T., Guido-Guerra, R. E., & Garduño-López, A. L. (2020). Manejo perioperatorio del
paciente con COVID-19. Revista Mexicana de Anestesiología, 43(2), 35-46. doi:
10.35366/92869
Enfermedad por el Coronavirus (COVID-19) | OPS/OMS | Organización Panamericana
de la Salud. (s. f.). Recuperado 20 de septiembre de 2020, de
https://www.paho.org/es/tag/enfermedad-por-coronavirus-covid-19
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https://www.flasog.org/static/COVID-19/Guias_de_manejo_Embarazo-
COVID_19_SDOG-2.pdf
Herrera, M., Arenas, J., Rebolledo, M., Baron, J., de Leon, J., Yomayusa, N., … Malinger,
G. (2020). UPDATE II Guía Provisional de la FIMMF para la Embarazada con Infección
por Coronavirus (COVID-19), control prenatal, precauciones para unidades de
diagnostico prenatal, parto, puerperio y lactancia. 27.
Olaso, O. P. (s. f.). Documento técnico. 32.
Ribadeneira, G. P. M., Fuentes, R. C., & Abi-hanna, G. B. (2015). Análisis del Sistema
de Salud del Ecuador. Medicina, 19(4), 193-204. doi: 10.23878/medicina.v19i4.1080