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Revertir la anticoagulación y lograr la hemostasia después del bypass

cardiopulmonar
Autores: Kamrouz Ghadimi, MD, MHSc, FAHA, Ian J. Welsby, BSc, MBBS, FRCA
Redactor de sección: Jonathan B Mark, MD
Redactor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  diciembre de 2022. | Última actualización de este tema:  06 de diciembre de 2022.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la sangre y la hemostasia son componentes clave del manejo anestésico para los procedimientos quirúrgicos
cardíacos que requieren circulación extracorpórea (CPB). Los factores que afectan la hemostasia incluyen la necesidad de
anticoagulación sistémica completa durante la CEC y su reversión después de la destete de la CEC, la hemodilución debido al
cebado de fluidos del circuito extracorpóreo, la fibrinolisis, la disfunción plaquetaria, el consumo de factores de coagulación y la
hipotermia sistémica durante la CEC, así como una cantidad significativa de sangre. pérdida que puede ocurrir durante una
cirugía que involucre el corazón y los grandes vasos [ 1,2 ].

Este tema analiza la reversión de la anticoagulación y el tratamiento de la hemorragia después de la desconexión de la

circulación extracorpórea (CEC) durante la cirugía cardíaca. Las estrategias para evitar o minimizar la pérdida de sangre y la
transfusión de hemoderivados antes y durante la CEC se analizan por separado. (Consulte "Manejo de la sangre y
anticoagulación para el bypass cardiopulmonar" .)

Los principios generales para el manejo perioperatorio de la sangre y las indicaciones para la transfusión intraoperatoria se
analizan en temas separados. (Consulte "Manejo perioperatorio de sangre: estrategias para minimizar las transfusiones" y
"Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación" .)

REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN

La anticoagulación sistémica con heparina se revierte con la administración de protamina después del destete de la circulación
extracorpórea (CEC) [ 3 ].

Reversión de la anticoagulación con heparina  :  una vez que se ha administrado la heparina, el único agente disponible para
revertir el efecto anticoagulante de la heparina es la protamina [ 4 ]. En ausencia de reversión, la heparina tiene una vida media
de aproximadamente 60 a 90 minutos; así, su efecto anticoagulante puede persistir de cuatro a seis horas. Sin embargo, el
reemplazo de la pérdida de sangre con hemoderivados y/o expansores de volumen puede diluir la concentración de heparina y
corregir la coagulopatía en curso hasta que los efectos anticoagulantes de la heparina ya no sean clínicamente evidentes.

Administración y dosificación de protamina

● Momento de la administración inicial : la neutralización de la heparina sistémica con protamina generalmente se inicia
después del destete de la CEC, pero antes de la decanulación aórtica. Este momento permite la rápida restitución de CPB
en el caso de una reacción catastrófica de protamina [ 5 ].

La succión de sangre del campo quirúrgico al depósito de la bomba (es decir, "succión de cardiotomía" o "ventosas de
bomba") se interrumpe ya sea al comienzo de la administración de protamina o cuando una pequeña porción (típicamente
menos de un tercio) del total inicial se ha administrado la dosis. Se plantea la hipótesis de que la neutralización de la
heparina en la sangre que queda en el reservorio de CEC puede causar la formación de coágulos, lo que prohibiría la
restitución de emergencia de la CEC.

● Dosis inicial: se administra una "dosis de prueba" inicial de 10 mg de protamina para permitir la detección temprana de
cambios hemodinámicos graves que pueden indicar una reacción a la protamina, sin causar una reversión significativa del
efecto de la heparina en caso de que la CEC deba restablecerse con urgencia. Sin embargo, se informó un inicio posterior
de la anafilaxia en pacientes que recibieron una dosis de prueba no reactiva, generalmente después de la administración
de la dosis completa de protamina [ 6 ]. Si no hay una reacción adversa, el resto de la dosis de protamina se administra
 lentamente, generalmente durante un período de 10 a 15 minutos mediante una jeringa o por infusión [ 7,8 ]. Esta
velocidad de infusión más lenta puede evitar una posible vasodilatación. (Consulte 'Manejo de reacciones de protamina' a
continuación).

Los métodos que normalmente se usan para determinar la dosis de protamina que se administrará para revertir la
heparina residual después del destete de la CEC incluyen:

• Uso de un ensayo de titulación en el punto de atención (POC) para la heparina existente en la sangre, que es ideal si
está disponible [ 4,9 ].

• Cálculo de la dosis utilizando una proporción fija de 0,7 mg de protamina por 100 unidades de la dosis inicial de
heparina previa al bypass administrada para establecer la anticoagulación [ 4 ]. (Ver "Manejo de sangre y
anticoagulación para derivación cardiopulmonar", sección sobre 'Administración y monitoreo de heparina' ).

Sin embargo, existen numerosas variaciones institucionales para las prácticas de dosificación de protamina. Los métodos
tradicionales se basaban en una dosificación fija de protamina basada en el peso corporal y/o la cantidad total de
heparina administrada durante la CEC. Un metanálisis de 2013 que comparó estos métodos tradicionales de dosificación
estándar (fija) con el uso de un ensayo de titulación de heparina-protamina observó una pérdida de sangre postoperatoria
significativamente menor con el método de ensayo [ 10 ].

● Dosificación intraoperatoria adicional : después de la administración de la dosis inicial de protamina calculada, se

realiza una evaluación adicional del efecto de la heparina residual midiendo el tiempo de coagulación activado (ACT) y el
tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT, PTT), así como volviendo a verificar la titulación de heparina-protamina.
ensayo, si está disponible [ 11-14 ]. (Consulte "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación",
sección "Pruebas de función hemostática" .)

Las concentraciones plasmáticas de heparina residual pueden aumentar insidiosamente después de la administración de
la dosis inicial de protamina a medida que se reinfunde la sangre heparinizada de la bomba CEC. Además, a medida que
se produce la reperfusión del paciente, los tejidos periféricos pueden liberar gradualmente a la circulación la heparina
previamente unida en el endotelio. Por estas razones, puede ser necesario administrar una dosis adicional de protamina
 poco después de la CEC, que se calcula utilizando un ensayo de titulación de heparina-protamina POC, o 25 a 100 mg
adicionales según la evidencia del efecto residual de la heparina observado en la prueba ACT o aPTT. resultados obtenidos
poco después de CBP [ 11 ].

Sin embargo, se debe evitar la sobredosis de protamina [ 3 ]. Estamos de acuerdo con las guías prácticas que indican que
es razonable limitar la proporción de protamina a heparina a ≤2,6 mg de protamina por 100 unidades de heparina [ 4 ]. De
hecho, rara vez superamos 1 mg de protamina por cada 100 unidades de la dosis de heparina administrada inicialmente.
Los estudios han señalado que el exceso de protamina se asocia con pruebas de coagulación anormalmente prolongadas
y sangrado excesivo después de la CEC, particularmente si la proporción de protamina a heparina supera los 2,6 mg de
protamina por 100 unidades de heparina [ 4,11,15-19 ].

● Administración posoperatoria de protamina : después de la dosificación inicial de protamina, también administramos

una infusión de protamina de 25 a 50 mg/hora, comenzando más tarde en el período intraoperatorio y extendiéndose
durante dos a cuatro horas posoperatorias. Esto puede reducir la pérdida de sangre al evitar el "rebote de heparina" que
se produce debido a la liberación final lenta de heparina unida al endotelio desde tejidos menos perfundidos (como el
tejido adiposo) hacia el espacio intravascular [ 20,21 ]. Tal rebote puede ocurrir después de que se haya metabolizado la
dosis inicial de protamina [ 4,21,22]. Esto es más probable si se empleó enfriamiento activo durante la CEC porque la
vasoconstricción en los tejidos periféricos conduce a depósitos potenciales de heparina que luego se liberan durante la
reperfusión a medida que el paciente continúa calentándose. El rebote de heparina también es más probable en pacientes
con respuesta alterada a la heparina (es decir, "resistencia a la heparina") si se requirió una dosis alta de heparina para
lograr la anticoagulación inicial para la CEC [ 4,23 ]. (Consulte "Manejo de la sangre y anticoagulación para el bypass
cardiopulmonar", sección sobre "Resistencia a la heparina" .)  

El efecto residual de la heparina se puede documentar usando un ensayo de titulación de heparina-protamina POC en las
últimas etapas del período intraoperatorio o temprano en el período posoperatorio. Suelen estar en el rango de 0,1 a 0,3
unidades internacionales/mL. En este extremo inferior del rango terapéutico, las mediciones de ACT e incluso aPTT son
insensibles para detectar heparina residual; las concentraciones medidas con un ensayo POC de heparina-protamina
suelen ser más precisas [ 24,25 ].
 Manejo de las reacciones a la protamina: las reacciones  a  la protamina de diversa gravedad pueden ocurrir rápidamente,
pero es posible que no sea posible determinar el mecanismo en un paciente individual al inicio. El manejo inicial es similar para
cada tipo, pero es posible que deba ser más agresivo para las reacciones graves, como se describe a continuación:

● Vasodilatación : la vasodilatación es la reacción más común, a menudo asociada con una tasa más rápida de infusión de
protamina. Esta reacción es transitoria y no suele ser grave. El mecanismo son los efectos directos e indirectos de la
protamina y la posible activación del complemento por complejos de heparina-protamina [ 4,5,26-28 ].

El tratamiento es la administración de vasopresores según sea necesario para evitar la hipotensión ( tabla 1 ).

● Anafilaxia : una reacción anafiláctica más grave con vasoplejía es menos común, pero puede ocurrir en personas que
tienen anticuerpos contra la protamina debido a una exposición previa (p. ej., insulina que contiene protamina) o debido a
una alergia [ 4-6,26,27,29- 31 ]. No está relacionado con la tasa de administración de protamina. Una reacción anafiláctica
puede ser grave y provocar un colapso cardiovascular.

El tratamiento incluye suspender la administración de protamina y la administración de epinefrina y otras terapias como
se describe en la tabla ( tabla 2 ). (Consulte "Anafilaxia perioperatoria: manifestaciones clínicas, etiología y manejo",
sección sobre "Manejo inicial" .)

En algunos casos, puede ser necesario volver a administrar heparina sistémica para permitir el restablecimiento de la CEC
para apoyo circulatorio [ 4,32 ].

En particular, en cualquier paciente con sospecha de reacción alérgica, se debe recolectar una muestra de sangre durante
o tan pronto como sea posible después del evento, lo que puede revelar elevaciones en la triptasa cuando se procesa más
tarde. Después de la recuperación posoperatoria y el alta hospitalaria, los pacientes que tuvieron una reacción grave
deben ser derivados a un especialista en alergias, como se analiza en un tema aparte. (Ver "Anafilaxia perioperatoria:
Manifestaciones clínicas, etiología y manejo", sección sobre 'Exámenes de laboratorio en el momento de la reacción' y
"Anafilaxia perioperatoria: Manifestaciones clínicas, etiología y manejo", sección sobre 'Remisión para evaluación de
alergia' . )
● Vasoconstricción pulmonar aguda : la vasoconstricción pulmonar aguda que provoca insuficiencia ventricular derecha
es una reacción rara y grave a la protamina que puede ser difícil de distinguir de las reacciones anafilácticas, a menos que
se controlen las presiones de la arteria pulmonar [ 6 ]. Puede ocurrir broncoespasmo y/o edema pulmonar no
cardiogénico debido a la liberación de tromboxano de las plaquetas [ 4,5,26-28,30,32-34 ]. Es probable que estas
reacciones graves sean causadas por anticuerpos IgG o por complejos de heparina-protamina que desencadenan la
liberación de tromboxano.

El tratamiento incluye suspender la administración de protamina e implementar medidas de reanimación, similares al

manejo de una reacción anafiláctica ( tabla 2 ). Además de estas medidas estándar, en algunos casos se administran
vasodilatadores pulmonares inhalados. Como en los pacientes con una reacción anafiláctica grave a la protamina, puede
ser necesario volver a administrar heparina y restablecer la CEC [ 4,32 ].

● Manejo si se vuelve a administrar heparina: para cualquier reacción grave a la protamina que requiera la readministración
de heparina para restablecer la CEC para soporte cardiopulmonar temporal, administramos agentes antiinflamatorios y
vasoactivos. Específicamente, tratamos la anafilaxia presunta mediante la administración de una dosis sistémica de
esteroides (p. ej., metilprednisolona 125 mg), junto con el antihistamínico H1 difenhidramina 50 mg y un antagonista del
receptor H2 (p. ej., famotidina , cimetidina ) como se indica en la tabla ( tabla 2 ) . Se debe administrar una infusión de
epinefrina y norepinefrina o vasopresinadebe iniciarse si es necesario para tratar la hipotensión refractaria ( tabla 1 ).
En pacientes con shock vasodilatador refractario persistente, es razonable administrar una dosis de azul de metileno de 1
a 2 mg/kg antes de intentar retirarse de la CEC ( tabla 3 ) [ 35-37 ]. (Ver "Problemas intraoperatorios después del bypass
cardiopulmonar", sección sobre 'Vasoplegia' ).

Después de una reacción inmediata grave a la protamina que requiere la restitución de la CEC para estabilizar al paciente,
consideramos los próximos pasos en consulta con los miembros de los equipos de anestesiología, cirugía y perfusión. No
existen pautas claras con respecto a la seguridad de volver a administrar protamina para neutralizar la dosis sistémica
adicional de heparina necesaria para restablecer la CEC después de una reacción catastrófica de protamina [ 4,28,31 ]. Las
opciones incluyen:

• En algunos informes, los médicos han vuelto a administrar protamina de forma segura sin incidentes [ 31 ]. En teoría,
la reacción anafiláctica inicial conduce a un período refractario posterior a la anafilaxia debido al agotamiento temporal
 de los mediadores inflamatorios [ 6,31 ]. Una teoría alternativa es que la reacción inicial puede no haber sido anafilaxia.

• Otros evitan la readministración de protamina, eligiendo en cambio revertir la anticoagulación con el uso de
hemoderivados. Con esta opción, el sangrado excesivo puede requerir la transfusión de grandes volúmenes de plasma
fresco congelado (PFC), plaquetas y fibrinógeno, así como glóbulos rojos (GR), con los efectos adversos asociados de la
transfusión masiva [ 31,38 ]. (Ver "Transfusión masiva de sangre" .)

• En pacientes raros con edema pulmonar no cardiogénico grave o síndrome de dificultad respiratoria, puede ser
necesaria la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) temporal después de la desconexión de la CEC.
(Consulte "Problemas intraoperatorios después de un bypass cardiopulmonar", sección sobre "Oxigenación por
membrana extracorpórea" .)

Reversión de la anticoagulación con bivalirudina  :  en casos raros, la anticoagulación con bivalirudina se usa como
alternativa a la anticoagulación con heparina (p. ej., en pacientes con alergia grave conocida a la protamina o trombocitopenia
inducida por heparina [HIT] cuando hay anticuerpos HIT). (Consulte "Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
durante la cirugía cardíaca o vascular" .)

La bivalirudina tiene una vida media de aproximadamente 45 minutos en pacientes normotérmicos con función renal normal;
por lo tanto, todos los efectos anticoagulantes generalmente se resuelven aproximadamente dos horas después de la
administración de la última dosis. Si persiste el sangrado posterior a la derivación, se puede lograr la terminación de los efectos
anticoagulantes de la bivalirudina esperando el metabolismo habitual o la dilución y eliminación con combinaciones de terapias
como reemplazo de hemoderivados, hemodiálisis o plasmaféresis con recambio plasmático si el sangrado es excesivo [ 4 ].

LOGRAR LA HEMOSTASIS Y EL MANEJO DEL HEMORRAGIO

Después de desconectarse del bypass cardiopulmonar (CPB) y revertir la anticoagulación, lograr la hemostasia depende
principalmente del control quirúrgico de los sitios de sangrado, pero también del mantenimiento de la normotermia y la
administración selectiva de hemoderivados según sea necesario. El sangrado que requiere transfusión ocurre comúnmente
después de la cirugía cardíaca con CEC, aunque las tasas de transfusión varían ampliamente entre las instituciones (10 a 90 por
ciento) [ 39-41 ]. Los pacientes que reciben transfusiones tienen peores resultados que los que no reciben transfusiones, pero
esto puede ser un marcador de otros factores de riesgo en lugar de causa y efecto [ 42,43 ].

Los factores de riesgo preoperatorios para el sangrado perioperatorio y la transfusión de sangre después de la CEC incluyen la
edad avanzada, la disminución del volumen de glóbulos rojos (RBC) preoperatorios (p. ej., tamaño corporal pequeño, anemia
preoperatoria), coagulopatía existente y operaciones complejas o de repetición [ 41,44-47 ] . (Ver "Manejo perioperatorio de
sangre: Estrategias para minimizar las transfusiones", sección sobre 'Estrategias preoperatorias' ).

Las causas intraoperatorias de sangrado excesivo después de la CEC incluyen hemostasia quirúrgica inadecuada, pérdida de
plaquetas y factores de coagulación debido al uso de un alto volumen de protector de células, presencia de heparina residual y
efectos de la CEC como hemodilución, coagulopatía hipotérmica, coagulopatía debida a la activación plaquetaria (y consumo de
), e hiperfibrinólisis inducida por el circuito extracorpóreo. (Consulte "Manejo de la sangre y anticoagulación para el bypass
cardiopulmonar", la sección "Efectos del bypass cardiopulmonar en la hemostasia" y "Reversión de la anticoagulación con
heparina" más arriba).

Hemostasia quirúrgica fastidiosa  :  el medio principal para lograr la hemostasia después de la CEC es una técnica quirúrgica
meticulosa que incluya la verificación intraoperatoria sistemática de posibles sitios quirúrgicos de sangrado. En un metanálisis
de pacientes que requirieron una reexploración mediastínica por sangrado o taponamiento cardíaco después de una cirugía
cardíaca, se identificó un sitio quirúrgico de sangrado en dos tercios de los casos [ 48 ].

Mantenimiento de la normotermia  :  se induce hipotermia leve (32 a 35 °C) o moderada (28 a 32 °C) para brindar protección
neurológica y cardíaca a muchos pacientes que se someten a CEC, mientras que la hipotermia profunda a temperaturas tan
bajas como 16 a 18 °C es recomendable. empleado para pacientes seleccionados sometidos a paro circulatorio electivo.
(Consulte "Manejo del bypass cardiopulmonar", sección sobre "Manejo durante el enfriamiento y la hipotermia" y "Anestesia
para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección sobre "Efectos de la hipotermia profunda" .)

El recalentamiento durante la CEC y el posterior mantenimiento de la normotermia en el período posterior al bypass son
necesarios porque la hipotermia se asocia con coagulopatía debido al deterioro de la agregación plaquetaria y la reducción de
la actividad de las enzimas de coagulación [ 49-51 ]. Esta combinación de deterioro de plaquetas y enzimas reduce la formación
de coágulos y aumenta la pérdida de sangre perioperatoria y la necesidad de transfusiones de sangre [ 52-54 ].
Deben emplearse técnicas de calentamiento activo para lograr la normotermia durante la fase de recalentamiento de la CEC, y
luego para mantener la normotermia durante los períodos posteriores al bypass y postoperatorios. Los detalles sobre las
estrategias de calentamiento están disponibles en otros temas:

● (Consulte "Manejo del bypass cardiopulmonar", sección sobre 'Manejo durante el recalentamiento y el destete' ).
● (Consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere hipotermia profunda", sección "Estrategias de recalentamiento" .)
● (Consulte "Gestión de la temperatura perioperatoria", sección sobre "Dispositivos de calentamiento activo" .)

Uso de algoritmos de transfusión  :  usamos un protocolo o algoritmo dirigido a objetivos para guiar las decisiones de
transfusión basadas en la medición de hemoglobina o hematocrito (HCT), así como la evaluación de anomalías específicas de la
hemostasia mediante pruebas de laboratorio estándar ( algoritmo 1 ), y/o pruebas de hemostasia en el punto de atención
(POC). Esta práctica es coherente con las directrices de varias sociedades profesionales para casos quirúrgicos cardíacos y no
cardíacos [ 40,41,44,55-58 ]. El uso de dichos protocolos y algoritmos de transfusión para guiar la toma de decisiones puede
evitar o reducir las transfusiones innecesarias de productos sanguíneos, incluidos glóbulos rojos (RBC), plasma fresco
congelado (PFC), plaquetas y crioprecipitado ( tabla 4 ) [ 40,41,56 ,59-70]. (Consulte "Transfusión intraoperatoria y
administración de factores de coagulación", sección "Uso de un algoritmo o guía de transfusión" .)

● Niveles de hemoglobina o hematocrito : verificamos los niveles de hemoglobina o HCT después del destete de la CEC,
luego aproximadamente cada 30 minutos o con mayor frecuencia en un paciente que sangra abundantemente.

● Pruebas de coagulación de laboratorio estándar: las pruebas de laboratorio estándar incluyen el tiempo de protrombina
(PT) y el índice internacional normalizado (INR), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), el nivel de fibrinógeno
y el recuento de plaquetas. El sangrado clínicamente significativo en cualquier momento durante el período posterior a la
derivación debe desencadenar una evaluación repetida de las pruebas de laboratorio estándar ( algoritmo 1 ) y/o las
pruebas de POC como se indica a continuación, para ayudar a la toma de decisiones con respecto a qué terapias
probablemente revertirán las anomalías de la coagulación.

Aunque las transfusiones de plaquetas generalmente se guían por el recuento de plaquetas en este entorno, se pueden
realizar pruebas de función plaquetaria. La detección de un efecto residual de los inhibidores de P2Y 12 puede ser útil en
pacientes con hemorragia microvascular de leve a moderada. Sin embargo, la mayoría de las pruebas de función
 plaquetaria son inexactas después de la CEC debido a los cambios de dilución y la activación plaquetaria [ 71 ]. Además,
estas pruebas pueden no ser útiles en un paciente con sangrado activo, ya que la precisión depende de un recuento de
plaquetas relativamente normal. (Consulte "Uso clínico de las pruebas de coagulación" y "Pruebas de función plaquetaria"
.)

● Pruebas de función hemostática en el punto de atención : empleamos pruebas de coagulación viscoelástica POC
además de las pruebas de coagulación de laboratorio estándar para guiar la terapia de transfusión, similar a las
recomendaciones en las pautas de la sociedad profesional para centros con estas pruebas POC [ 40,41 ]. Tales pruebas de
coagulación viscoelástica (p. ej., tromboelastografía [TEG] o una adaptación de TEG conocida como tromboelastometría
rotacional [ROTEM] ( tabla 5 )) complementan las pruebas estándar de laboratorio de la función hemostática y pueden
ser superiores a las pruebas estándar y/o al juicio clínico porque las evaluaciones de la coagulopatía son más rápidas. Por
lo tanto, las respuestas a intervenciones como la transfusión de hemoderivados o la administración de agentes
hemostáticos pueden evaluarse de forma más inmediata [ 72 ].]. Los detalles y la evidencia que respalda el uso de
algoritmos de transfusión guiados por pruebas viscoelásticas están disponibles en un tema separado. (Consulte
"Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección "Pruebas en el lugar de atención" .)

Transfusión de glóbulos rojos  :  transfundimos glóbulos rojos si la hemoglobina es <7 a 8 g/dl (o HCT <21 a 24 por ciento) [
44,45 ], similar a las pautas de práctica de la sociedad profesional para la conservación de sangre durante la cirugía cardíaca (
algoritmo 1 ) [ 3,40,41,44,45,73,74 ]. Sin embargo, podemos apuntar a una hemoglobina más alta en un paciente con
hemorragia mal controlada o signos de empeoramiento de la isquemia del miocardio o de otros órganos. (Ver "Indicaciones y
umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre 'Cirugía cardíaca' y "Transfusión
intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección sobre 'Glóbulos rojos' ).

La transfusión de unidades de glóbulos rojos también se incluye en los protocolos de transfusión masiva de sangre. (Consulte
"Transfusión masiva de sangre", sección sobre 'Proporción de componentes (1: 1: 1)' ).

Cuando es necesaria una transfusión, primero se devuelve la sangre recuperada disponible, seguida de una reinfusión de las
unidades de sangre recolectadas mediante hemodilución normovolémica y luego una transfusión de glóbulos rojos alogénicos
[ 40,41 ]. (Consulte "Conservación de sangre quirúrgica: Recuperación de sangre" y "Manejo de sangre y anticoagulación para
derivación cardiopulmonar", sección sobre "Hemodilución normovolémica aguda" .)
 Transfusión de otros hemoderivados

Plasma fresco congelado  :  se transfunde FFP cuando PT/INR o aPTT >1,5 veces el valor normal), pero solo si el paciente
tiene sangrado activo y continuo ( algoritmo 1 ) [ 44,75 ]. La transfusión de FFP también se incluye en los protocolos de
transfusión masiva, generalmente en una proporción de 1:1:1 con transfusión de unidades de glóbulos rojos y plaquetas [ 76 ].
(Consulte "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección sobre "Plasma" y "Transfusión de
sangre masiva", sección sobre "Proporción de componentes (1:1:1)" .)

La transfusión de FFP no es apropiada en ausencia de pruebas de laboratorio significativas de coagulopatía y sangrado activo [
3,40,75 ].

Plaquetas  :  la transfusión de plaquetas se reserva para pacientes con recuento de plaquetas <100 000/microL (
algoritmo 1 ) o disfunción plaquetaria (p. ej., debido al efecto residual del fármaco antiplaquetario después de la
administración de medicación antiplaquetaria, en particular inhibidores del receptor P2Y 12 como clopidogrel , prasugrel y
ticagrelor ), pero solo si hay hemorragia microvascular clínicamente significativa y en curso [ 40,41]. La trombocitopenia es
común en el período inmediatamente posterior a la derivación debido a una combinación de hemodilución, pérdida de
plaquetas (p. ej., debido a sangrado quirúrgico persistente, adherencia a la superficie del circuito CEC o consumo a medida que
ocurre la coagulación) y eliminación acelerada causada por activación plaquetaria mediada por trombina. . (Consulte
"Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección sobre "Plaquetas" y "Complicaciones no
cardíacas tempranas de la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria", sección sobre "Agentes antiplaquetarios" .)

La transfusión de plaquetas también está incluida en los protocolos de transfusión masiva. (Consulte "Transfusión masiva de
sangre", sección sobre 'Proporción de componentes (1: 1: 1)' ).

En raras ocasiones, la trombocitopenia ocurre como una manifestación de coagulación intravascular diseminada (CID) aguda
después de la CEC (ver "Evaluación y manejo de la coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos", sección "CID aguda"
), o debido a trombocitopenia inducida por heparina ( PEGAR). (Consulte "Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina
(TIH) durante la cirugía cardíaca o vascular" .)
 Crioprecipitado versus concentrado de fibrinógeno  :  si bien la administración de crioprecipitado o concentrado de
fibrinógeno no siempre resolverá el sangrado coagulopático después de la CEC, corregimos enérgicamente la
hipofibrinogenemia adquirida si la concentración de fibrinógeno es <150 mg/dL como un componente de un algoritmo de
transfusión multifactorial en pacientes con sangrado clínicamente significativo [ 59 ].

● Crioprecipitado: en los Estados Unidos y el Reino Unido, el crioprecipitado se usa a menudo para tratar la
hipofibrinogenemia en pacientes quirúrgicos cardíacos debido a su mayor disponibilidad y menor costo en estas regiones
en comparación con el concentrado de fibrinógeno [ 77 ]. Las consideraciones de dosificación, eficacia y seguridad se
analizan en detalle en temas separados. (Consulte "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de
coagulación", sección "Crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno" y "Uso clínico de crioprecipitado" .)

● Concentrado de fibrinógeno : si está disponible, preferimos el concentrado de fibrinógeno, en lugar del crioprecipitado o
el FFP, para tratar la hipofibrinogenemia después de la CEC en pacientes con una concentración de fibrinógeno <150
mg/dL y sangrado clínicamente significativo, ya que es un producto pasteurizado que no requiere un proceso de
descongelación [ 40, 41, 77-84 ]. Sin embargo, el concentrado de fibrinógeno es más costoso que el crioprecipitado y solo
elevará el nivel de fibrinógeno ya que no contiene otros factores de coagulación (p. ej., factor de von Willebrand [VWF],
factores VIII y XIII y fibronectina). Por lo tanto, puede que no sea ideal para todos los pacientes de cirugía cardíaca con
hipofibrinogenemia y coagulopatía, particularmente después de una CEC de duración prolongada [ 77,84 ]. (Ver "Manejo
de la sangre y anticoagulación para el bypass cardiopulmonar", sección sobre 'Efectos del bypass cardiopulmonar en la
hemostasia' ).

El concentrado de fibrinógeno suele seleccionarse para tratar la hipofibrinogenemia en Europa continental y Canadá, en
parte porque el crioprecipitado no suele estar disponible en estas regiones [ 84-86 ]. Sin embargo, no se ha demostrado la
eficacia de la administración profiláctica de concentrado de fibrinógeno y no se recomienda en las guías de sociedades
profesionales [ 84,85,87,88 ]. Las consideraciones de dosificación, eficacia y seguridad para el concentrado de fibrinógeno
se analizan en detalle en un tema separado. (Consulte "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de
coagulación", sección "Concentrado de fibrinógeno" .)

Un ensayo de 2019 asignó al azar a 735 pacientes de cirugía cardíaca con hemorragia clínicamente significativa e
hipofibrinogenemia documentada (con un nivel de fibrinógeno medido <150 a 200 mg/dl) para recibir 4 g de concentrado
 de fibrinógeno o 10 unidades de crioprecipitado después de la CEC [ 89 ]. Ambos grupos recibieron una cantidad similar
de unidades de transfusiones de componentes sanguíneos alogénicos, incluidos glóbulos rojos, FFP y plaquetas. Otros
resultados también fueron similares entre los grupos, incluida la mortalidad (9,4 % después del concentrado de
fibrinógeno versus 7,4 % después del crioprecipitado; índice de riesgo [HR] 1,28; IC del 95 %: 0,77-2,12) y complicaciones
tromboembólicas (7 % después del concentrado de fibrinógeno versus 9,6 % después del crioprecipitado). crioprecipitado;
OR 0,70; IC 95% 0,42-1,20).

Uso de factores de coagulación y agentes hemostáticos  :  los factores de coagulación se pueden usar para tratar el
sangrado excesivo en pacientes seleccionados durante el período posterior a la derivación. La administración de concentrado
de fibrinógeno para la hipofibrinogenemia se discutió anteriormente. (Consulte 'Crioprecipitado versus concentrado de
fibrinógeno' más arriba).

Productos de concentrado de complejo de protrombina (PCC)

● PCC : un concentrado de complejo de protrombina (PCC) inactivado de 4 factores está aprobado para su uso en cirugía de
emergencia en pacientes que toman warfarina u otro antagonista de la vitamina K de forma crónica. (Consulte "Manejo
del sangrado asociado con warfarina o INR supraterapéutico", sección sobre "Cirugía/procedimiento urgente" y
"Derivados del plasma y factores de coagulación producidos por ADN recombinante", sección sobre "PCC" .)

Se ha evaluado la administración intraoperatoria no autorizada de productos de PCC de 4 o 3 factores inactivados para

pacientes con coagulopatía intratable y hemorragia difusa después de la CEC ( tabla 6 ), aunque los datos sobre la
seguridad intraoperatoria de los productos de PCC en pacientes de cirugía cardiaca son limitados [ 40 ,41,78,90-100 ]. Un
ensayo aleatorizado de 2022 comparó la administración de 15 unidades internacionales/kg de PCC versus 10 a 15 ml/kg
de FFP en 100 pacientes con hemorragia microvascular excesiva después de la CEC acompañada de un PT en el punto de
atención >16,6 segundos y un INR >1,6 [ 96]. La eficacia y la seguridad generales fueron comparables para PCC y FFP, con
una mejor corrección del PT y el INR en pacientes que recibieron PCC. El número total de transfusiones de glóbulos rojos
intraoperatorios y el total de transfusiones de glóbulos rojos posoperatorios no fue estadísticamente diferente entre los
grupos. Otros estudios aleatorizados y observacionales en pacientes de cirugía cardiaca también han observado
reducciones en las transfusiones de sangre en pacientes que reciben PCC en comparación con los que reciben FFP, como
 se analiza en otro tema [ 95,99-101 ]. (Consulte "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación",
sección "Concentrados del complejo de protrombina (PCC)" .)  

Antes de considerar la administración de un producto PCC en un paciente de cirugía cardíaca con hemorragia
microvascular intratable, se deben buscar y tratar otras causas comunes de hemorragia después de la CEC (p. ej., fuentes
quirúrgicas, trombocitopenia, niveles bajos de fibrinógeno, disfunción plaquetaria, CID) [ 97,102 ] .

Además, se evita el uso de PCC en pacientes con riesgos protrombóticos debido a factores como CID o trombocitopenia
inducida por heparina (TIH). El riesgo de eventos tromboembólicos puede ser más probable con dosis repetidas o
excesivas de PCC de 4 y 3 factores, y puede extenderse hasta bien entrado el período posoperatorio [ 99,103 ]. (Ver
"Manejo del sangrado asociado a warfarina o INR supraterapéutico", sección sobre 'Riesgos de PCC' ).

● PCC activados : a diferencia de los PCC no activados, el PCC activado (actividad de derivación del inhibidor del factor ocho
[FEIBA]) contiene factor VII activado ( tabla 6 ) [ 97 ]. FEIBA tiene un mayor riesgo protrombótico en comparación con
los productos PCC no activados y solo se usa en raras ocasiones. (Consulte "Derivados de plasma y factores de coagulación
producidos por ADN recombinante", sección sobre 'PCC' ).

Factor VII activado recombinante (rFVIIa)  :  el factor VII activado recombinante (rFVIIa) está autorizado para la prevención
del sangrado quirúrgico en pacientes con hemofilia. En casos raros de hemorragia coagulopática grave e intratable que pone
en peligro la vida después de la CEC, se ha utilizado la administración no autorizada de rFVIIa en un intento de lograr el cese de
la hemorragia y reducir los requisitos de transfusión [ 40,41,104-106 ]. Sin embargo, se han descrito altas tasas de
tromboembolismo >20 % (incluido el infarto de miocardio) con mortalidad >30 % en evaluaciones retrospectivas de registros de
casos de hemorragia refractaria [ 107,108 ]. (Ver "Factor VIIa recombinante: Administración y efectos adversos", sección sobre
'Usos fuera de etiqueta' y "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección sobre 'Factor VII
activado recombinante (rFVIIa)' ).

De manera similar al uso no indicado en la etiqueta de los PCC (consulte 'Productos de concentrado de complejo de
protrombina (PCC)' más arriba), siempre se deben buscar y tratar otras causas principales de coagulopatía antes de considerar
la administración de rFVIIa. Si no se trata el defecto de coagulación primario, aumenta la probabilidad de una respuesta
inadecuada a la dosis inicial de rFVIIa [ 107-109 ] y puede alentar el uso de dosis más altas que tienen más probabilidades de
causar trombosis [ 110,111 ]. (Consulte "Factor VIIa recombinante: administración y efectos adversos", sección sobre "Enfoque
general de la administración" .)

Aunque se desconoce la dosificación y el momento óptimos de las dosis de rFVIIa para este uso no indicado en la etiqueta para
el sangrado intratable después de la CEC, empleamos una estrategia de dosificación cautelosa en los raros casos en que se
administra rFVIIa (p. ej., pequeñas dosis incrementales de 10 mcg/kg administradas aproximadamente cada 15 minutos). Tenga
en cuenta que esta dosis es mucho menor que los 90 a 120 mcg/kg que se usan en la hemofilia. Las complicaciones
tromboembólicas son más probables con el aumento de la dosis, o en presencia de flujo estancado o de dispositivos como la
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) [ 40 ]. Un estudio en pacientes de cirugía cardíaca informó el cese del
sangrado después de la administración de alícuotas incrementales de rFVIIa, a una dosis mediana de 13,3 mcg/kg [ 104]. Con
respecto al momento de la administración, un estudio aleatorizado informó que se necesitaban dosis totales más pequeñas si
el rFVIIa se administraba antes en el período posterior al bypass cuando no se había transfundido más de una unidad de
glóbulos rojos (12,2 [9,7-16,4] mcg/kg), mientras que se necesitaban dosis más altas si se habían transfundido cinco o más
unidades (18,0 [11,8-29,0] mcg/kg) [ 105 ].

Agentes antifibrinolíticos  :  el momento para interrumpir la administración de un agente antifibrinolítico profiláctico (p. ej.,
ácido épsilon-aminocaproico [EACA] o ácido tranexámico [TXA]) que generalmente se inicia en el período previo a la derivación
varía entre las instituciones. Si persiste el sangrado activo que requiere transfusión, generalmente continuamos con la
administración del agente antifibrinolítico durante todo el período posterior al bypass y durante el período posoperatorio. [
112,113 ]. (Consulte "Manejo de la sangre y anticoagulación para el bypass cardiopulmonar", sección "Administración de
antifibrinolíticos" .)

Desmopresina (DDAVP)  :  no se justifica el uso rutinario de DDAVP en pacientes quirúrgicos cardíacos [ 40,58,78 ]. En
pacientes seleccionados con defectos plaquetarios adquiridos debido a uremia o síndrome de von Willebrand adquirido (p. ej.,
debido a estenosis aórtica crónica o presencia de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda), administramos
desmopresina (DDAVP) por vía intravenosa (IV) 0,3 mcg/kg en el postbypass. período, pero solo si el sangrado microvascular
persistente es evidente [ 40,41,78,114-117 ]. DDAVP debe infundirse lentamente durante 15 a 30 minutos para evitar la
vasodilatación. La taquifilaxia ocurre después de la dosis inicial y durante los primeros tres a cinco días de administración. (Ver
"Disfunción plaquetaria urémica", sección "Detalles de la administración de DDAVP"y "Síndrome de von Willebrand adquirido",
sección sobre "Tratamiento del sangrado agudo" .)

Algunos médicos administran DDAVP IV para reducir la pérdida de sangre en pacientes quirúrgicos cardíacos con hemorragia
microvascular intratable debido a disfunción plaquetaria que se sospecha que es causada por hipotermia, acidosis, uso de
aspirina y/o los efectos de la CEC. Aunque los datos muy limitados sugieren su beneficio en tales casos [ 40,118-121 ], los
estudios son inconsistentes [ 122,123 ]. Dos metanálisis de 2017 sobre la eficacia de DDAVP en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca o no cardíaca observaron solo pequeñas reducciones en la pérdida de sangre perioperatoria y el volumen de
transfusiones de glóbulos rojos en comparación con el placebo, y la calidad de la evidencia se calificó como baja [ 120,121 ].

Los posibles efectos secundarios adversos de DDAVP incluyen hipertensión, hipotensión, sofocos, sobrecarga de líquidos,
hiponatremia (que puede causar convulsiones si no se presta mucha atención a la restricción de agua libre) y eventos
trombóticos raros ( tabla 7 ).

MANEJO POSTOPERATORIO TEMPRANO

Manejo del sangrado y la coagulopatía  :  se continúa monitoreando de cerca el sangrado en el período posoperatorio. Puede
ser necesario regresar al quirófano para la reexploración e intervención mediastínicas según la tasa y la ubicación presunta del
sangrado, así como la evaluación del cirujano de la posibilidad de una causa quirúrgica [ 124,125 ]. El sangrado excesivo que
requiere una nueva exploración mediastínica se ha asociado con resultados adversos que incluyen mortalidad, necesidad de
soporte circulatorio mecánico, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal aguda, infección de la herida del esternón y
ventilación mecánica prolongada [ 126,127 ].

Las medidas para prevenir las transfusiones de sangre posoperatorias y la reexploración quirúrgica incluyen el cese
preoperatorio oportuno de anticoagulantes y fármacos antiplaquetarios. La hemostasia quirúrgica exigente es particularmente
importante. (Consulte "Hemostasia quirúrgica fastidiosa" más arriba y "Manejo perioperatorio de la sangre: estrategias para
minimizar las transfusiones", sección sobre "Manejo de medicamentos que afectan la hemostasia" .)
Usamos un umbral de hemoglobina de <7 a 8 mg/dL para las decisiones de transfundir glóbulos rojos (RBC) en el período
posoperatorio, similar al período intraoperatorio (consulte "Transfusión de glóbulos rojos" más arriba). Obtenemos pruebas
viscoelásticas y datos de laboratorio, incluidas pruebas de coagulación y mediciones de hemoglobina, para guiar las decisiones
de transfusión [ 60,70,73,74,99,128 ]. Como alternativa, un ensayo aleatorizado informó el uso de mediciones de saturación
venosa central de oxígeno (SvO 2 ) ≤65 por ciento como desencadenante de la administración de glóbulos rojos [ 129 ]. Se
informó la transfusión de menos unidades de glóbulos rojos con este objetivo, en comparación con el uso de un objetivo fijo de
hemoglobina de <9 mg/dl (odds ratio [OR] 0,03, IC del 95 %: 0-0,15). (Ver "Manejo perioperatorio de la sangre: estrategias para
minimizar las transfusiones", sección sobre 'Manejo de medicamentos que afectan la hemostasia' y 'Hemostasia quirúrgica
fastidiosa' arriba y 'Uso de algoritmos de transfusión' arriba).

Manejo de la anemia  :  la anemia posoperatoria es común debido a la exacerbación de la anemia preexistente, la pérdida de
sangre durante la cirugía y las flebotomías posoperatorias excesivas [ 75,130 ]. Las estrategias de manejo se anotan en el
algoritmo y se analizan por separado ( algoritmo 2 ). (Consulte "Manejo perioperatorio de sangre: estrategias para minimizar
las transfusiones", sección sobre 'Manejo de la anemia posoperatoria' ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Transfusión y manejo de la sangre del paciente" y
"Enlaces de las pautas de la sociedad: Manejo del bypass cardiopulmonar" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Reversión de la anticoagulación con heparina con protamina : la anticoagulación sistémica con heparina se revierte
con protamina. (Consulte 'Administración y dosificación de protamina' más arriba).

• Dosificación inicial
 - Momento: la neutralización de la heparina se inicia después de la desconexión de la circulación extracorpórea
(CPB), pero antes de la decanulación aórtica.

- Cálculo de la dosis: el cálculo de la dosificación de protamina para la reversión de la heparina se basa en una
titulación en el punto de atención (POC) de la heparina existente en la sangre, o mediante la administración de 0,7
mg de protamina por 100 unidades de la dosis inicial de heparina antes de la derivación si la titulación POC el
equipo no está disponible.

- Administración: se administra una "dosis de prueba" inicial de 10 mg de protamina para permitir la detección
temprana de cambios hemodinámicos graves indicativos de una reacción a la protamina. El resto de la dosis de
protamina se administra lentamente, normalmente durante un período de 10 a 15 minutos.

• Dosificación adicional : se administra protamina adicional de acuerdo con las mediciones de ensayo de heparina
residual, o se pueden administrar de 25 a 100 mg adicionales de protamina si se observa evidencia de efecto de
heparina residual en el tiempo de coagulación activado (ACT) o el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT). )
mediciones.

Sugerimos también administrar una infusión de protamina de 25 a 50 mg/hora durante dos a cuatro horas
postoperatorias para evitar el "rebote de heparina" ( Grado 2C ).

• Manejo de las reacciones a la protamina : comúnmente ocurre vasodilatación debido a los efectos directos e
indirectos de la protamina, particularmente si la administración es rápida. Tales reacciones se tratan con la
administración de vasopresores según sea necesario ( tabla 1 ). Las reacciones más graves (es decir, anafilaxia y
vasoconstricción pulmonar aguda) son poco frecuentes; el manejo se describe en la tabla ( tabla 2 ). Se pueden
agregar vasodilatadores pulmonares inhalados para tratar la vasoconstricción pulmonar. (Consulte 'Manejo de
reacciones de protamina' más arriba).

● Reversión de la anticoagulación con bivalirudina : la bivalirudina es un agente anticoagulante alternativo que se usa con
poca frecuencia. Sus efectos anticoagulantes generalmente se resuelven en dos horas, pero se puede lograr una reversión
más rápida con combinaciones de terapias (p. ej., reemplazo de hemoderivados, hemodiálisis, plasmaféresis con
 intercambio de plasma) si el sangrado es excesivo. (Consulte 'Reversión de la anticoagulación con bivalirudina' más
arriba).

● Manejo del sangrado intraoperatorio

• Hemostasia quirúrgica : el medio principal para lograr la hemostasia es una técnica quirúrgica meticulosa. (Consulte
'Hemostasia quirúrgica fastidiosa' más arriba).

• Mantener la normotermia : se emplean técnicas de calentamiento activo para lograr y mantener la normotermia
según sea necesario. (Consulte 'Mantenimiento de la normotermia' más arriba).

• Usar un algoritmo de transfusión : usamos un protocolo o algoritmo dirigido por objetivos para guiar las decisiones
de transfusión, según la medición de hemoglobina o hematocrito (HCT), la evaluación de anomalías específicas de la
hemostasia mediante pruebas de laboratorio estándar de función hemostática ( algoritmo 1 ), así como como
pruebas viscoelásticas de coagulación en el lugar de atención, si están disponibles (p. ej., tromboelastografía [TEG],
tromboelastometría rotacional [ROTEM] ( tabla 5 )). (Consulte 'Uso de algoritmos de transfusión' más arriba).

Las decisiones de transfusión para componentes sanguíneos individuales incluyen ( tabla 4 ):

- Glóbulos rojos (RBC) : por lo general, transfundimos glóbulos rojos para hemoglobina <7 a 8 g/dL (o HCT <21 a 24
por ciento). La sangre recuperada disponible se devuelve primero, seguida de la reinfusión de unidades de sangre
recolectadas mediante hemodilución normovolémica y luego la transfusión de glóbulos rojos alogénicos. (Ver
"Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección sobre
'Cirugía cardíaca' y "Transfusión intraoperatoria y administración de factores de coagulación", sección sobre
'Glóbulos rojos' y 'Transfusión de glóbulos rojos' arriba .)

- Plasma fresco congelado (FFP) : se transfunde FFP cuando el tiempo de protrombina (PT)/índice normalizado
internacional (INR) o aPTT >1,5 veces el valor normal, pero solo si el paciente tiene sangrado activo y continuo.
(Consulte 'Plasma fresco congelado' más arriba).
 - Plaquetas : la transfusión de plaquetas se reserva para pacientes con recuento de plaquetas <100 000/microL o
disfunción plaquetaria (p. ej., debido a los efectos residuales del fármaco antiplaquetario), pero solo si existe un
sangrado clínicamente significativo y continuo. (Ver 'Plaquetas' arriba.)

- Crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno : corregimos enérgicamente la hipofibrinogenemia <150 mg/dL,

pero solo si el paciente tiene sangrado activo y continuo. (Consulte 'Crioprecipitado versus concentrado de
fibrinógeno' más arriba).

En los Estados Unidos y el Reino Unido, el crioprecipitado se usa a menudo para tratar la hipofibrinogenemia
debido a su mayor disponibilidad y menor costo en estas regiones en comparación con el concentrado de
fibrinógeno .

En Europa continental y Canadá, se prefiere el concentrado de fibrinógeno para el tratamiento de la

hipofibrinogenemia porque es un producto pasteurizado que no requiere un proceso de descongelación y está
disponible en esas regiones.

• Uso de otros factores de coagulación y agentes hemostáticos

- Concentrado de complejo de protrombina (PCC) : para pacientes con coagulopatía intratable y sangrado difuso
después de la CEC, o para aquellos que no toleran un alto volumen de transfusión de FFP, es razonable el uso
intraoperatorio fuera de etiqueta de productos de PCC de 4 o 3 factores no activados ( tabla 6 ) . Sin embargo,
otras causas de hemorragia microvascular intratable deben tratarse antes de considerar un producto de PCC y se
evita en pacientes con riesgos protrombóticos. (Consulte 'Productos concentrados de complejo de protrombina
(PCC)' más arriba).

- Factor VII activado recombinante (rFVIIa) : en casos raros de hemorragia coagulopática grave e intratable que
pone en peligro la vida después de la CEC, se ha utilizado la administración no autorizada de rFVIIa en un intento
de lograr el cese de la hemorragia y reducir los requisitos de transfusión. (Consulte 'Factor VII activado
recombinante (rFVIIa)' más arriba).
 - Antifibrinolíticos : si persiste el sangrado activo que requiere transfusión, generalmente continuamos con la
administración del agente antifibrinolítico durante todo el período posterior al bypass y durante el período
posoperatorio. (Consulte 'Agentes antifibrinolíticos' más arriba).

- Desmopresina (DDAVP) : se administran 0,3 mcg/kg de DDAVP por vía intravenosa (IV) en pacientes seleccionados
con defectos plaquetarios adquiridos debido a uremia o aquellos con enfermedad de von Willebrand adquirida (
tabla 7 ), pero solo si es evidente el sangrado microvascular persistente. (Consulte 'Desmopresina (DDAVP)' más
arriba).

● Manejo postoperatorio

• Manejo del sangrado posoperatorio : la vigilancia estrecha del sangrado continúa en el período posoperatorio. En
ocasiones, es necesario regresar al quirófano para la reexploración quirúrgica según la tasa y la ubicación presunta del
sangrado, así como la evaluación del cirujano de la posible causa quirúrgica. (Ver 'Manejo de sangrado y coagulopatía'
arriba).

• Manejo de la anemia posoperatoria ( algoritmo 2 ) – (Ver 'Manejo de la anemia' arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 122792 Versión 12.0
GRÁFICOS

Vasopresores e inotrópicos utilizados en quirófano: Dosificación adultos* ¶

Clase funcional (receptor

Dosis de
Droga predominante o mecanismo Dosis de infusión Comentarios
bolo
de acción)

efedrina Inotropo/cronotropo/vasopresor ( Bolos de 5 a 10 N/A Puede ocurrir taquifilaxia

agonista de los receptores mg con múltiples dosis
adrenérgicos alfa 1 ; agonista de los repetidas debido a la

receptores adrenérgicos beta 1 y beta 2 )

liberación postsináptica
indirecta de noradrenalina.
Efectos cardiovasculares
atenuados por fármacos
que bloquean la captación
de efedrina en los nervios
adrenérgicos (p. ej.,
cocaína) o aquellos que
agotan las reservas de
norepinefrina (p. ej.,
reserpina)
Administrado con extrema
precaución (p. ej., en
pequeñas dosis
incrementales de 2,5 mg) a
pacientes que usan
inhibidores de la
monoaminooxidasa (MAO)
o metanfetaminas, ya que
pueden ocurrir respuestas
hipertensivas exageradas o
 arritmias potencialmente
mortales

Fenilefrina Vasopresor ( agonista de los Bolos de 50 a 10 a 100 mcg/minuto A menudo se selecciona

receptores adrenérgicos alfa 1 ) 100 mcg o para tratar la hipotensión
(puede si hay FC normal o elevada
0,1 a 1 mcg/kg/minuto
comenzar la Los polimorfismos
infusión si son genéticos conducen a
necesarias respuestas individuales
variables
dosis repetidas
en bolo)

norepinefrina Inotrópico/vasopresor ( agonista de 4 a 8 mcg 1 a 20 mcg/minuto A menudo seleccionado

los receptores adrenérgicos alfa 1 y
beta 1 )
(puede o como agente de primera
comenzar la línea durante la cirugía no
0,01 a 0,3 mcg/kg/minuto cardíaca, particularmente
infusión si son
para el tratamiento de la
necesarias
mayoría de los tipos de
dosis repetidas
shock
en bolo)
La norepinefrina 8 mcg es
aproximadamente
equivalente en potencia a
la fenilefrina 100 mcg
La extravasación periférica
de una alta concentración
puede causar daño tisular

epinefrina Inotropo/cronotropo/vasopresor ( 4 a 10 mcg 1 a 100 mcg/minuto Tratamiento de primera

agonista de los receptores inicialmente; o línea para el paro cardíaco
adrenérgicos alfa 1 ; agonista de los se pueden usar y la anafilaxia
0,01 a 1 mcg/kg/minuto
receptores adrenérgicos beta 1 y beta 2 ) bolos de hasta Puede administrarse IV, IM
  o a través de un tubo
100 mcg
cuando la Tenga en cuenta los efectos endotraqueal en
cambiantes en el rango de emergencias
respuesta
 inicial es dosis: Las dosis bajas causan
inadecuada Las dosis bajas tienen efectos broncodilatadores
principalmente efectos y pueden causar
adrenérgicos beta 2 en vasodilatación arterial y
1 a 2 mcg/minuto o disminución de la PA
0,01 a 0,02 Las dosis intermedias
mcg/kg/minuto provocan aumentos de la
Las dosis intermedias FC y la PA
tienen principalmente Las dosis altas causan
efectos adrenérgicos vasoconstricción, con
beta 1 y beta 2 a 2 a 10 posible hipertensión grave
mcg/minuto o 0,02 a 0,1 y efectos metabólicos
mcg/kg/minuto adversos
Las dosis altas tienen Las respuestas individuales
principalmente efectos al efecto relacionado con la
adrenérgicos alfa 1 a 10 dosis son variables
a 100 mcg/minuto o 0,1
a 1 mcg/kg/minuto

vasopresina Vasopresor ( agonista de los
receptores de vasopresina 1 y
vasopresina 2 )
1 a 4 unidades 0,01 a 0,04 unidades/minuto
 
Las dosis >0,04
unidades/minuto hasta 0,1
unidades/minuto se reservan
para la terapia de rescate (es
decir, el fracaso para alcanzar
los objetivos adecuados de PA
con otros agentes
vasopresores) ¶
Eficaz para el tratamiento
de la hipotensión
refractaria a la
administración de
catecolaminas o
simpaticomiméticos como
efedrina, fenilefrina o
norepinefrina
Sin efecto directo en
RR.HH.
Poco efecto sobre PVR;
puede causar
vasoconstricción esplácnica
Las respuestas individuales
a los efectos relacionados
 con la dosis son variables
La extravasación periférica
puede causar necrosis de
la piel.

dopamina Inotrópico/vasopresor/cronotropía N/A 2 a 20 mcg/kg/minuto Las dosis bajas pueden

dependiente de la dosis   exacerbar la hipotensión a
(dopaminérgico, beta 1 -, beta 2 - y través de la estimulación
Tenga en cuenta los efectos
alfa 1 -agonista de los receptores beta 2
cambiantes en el rango de
adrenérgicos) Las dosis altas pueden
dosis:
causar vasoconstricción,
Las dosis bajas tienen
efectos metabólicos
principalmente efectos
adversos y arritmias.
dopaminérgicos a <3
mcg/kg/minuto
Las dosis intermedias
tienen principalmente
efectos adrenérgicos
beta 1 y beta 2 a 3 a 10
mcg/kg/minuto
Las dosis altas tienen
principalmente efectos
adrenérgicos alfa 1 >10
mcg/kg/minuto

dobutamina Inotrópico/vasodilatador/cronotropía N/A 1 a 20 mcg/kg/minuto La exacerbación de la

dependiente de la dosis ( agonista de hipotensión es posible
los receptores adrenérgicos beta 1 y debido a la vasodilatación
beta 2 ) dependiente de la dosis (a
través de la estimulación
beta 2 ); puede ser
necesaria la administración
concomitante de un
vasoconstrictor potente
 como la norepinefrina o la
vasopresina

milrinona Inotrópico/vasodilatador (inhibidor N/A 0,375 a 0,75 mcg/kg/minuto Es probable que la

de la fosfodiesterasa) (disminuye la (se puede administrar una
tasa de degradación del dosis de carga de 50 mcg/kg
monofosfato de adenosina cíclico durante ≥10 minutos, pero se
[cAMP]) puede omitir para evitar la
hipotensión)
exacerbación de la
hipotensión se deba a la
vasodilatación (a través de
la inhibición de la
fosfodiesterasa); puede ser
necesaria la administración
concomitante de un
vasoconstrictor potente
como la norepinefrina o la
vasopresina

isoproterenol Inotropo/cronotropo/vasodilatador ( N/A 5 a 20 mcg/minuto Es probable que la

agonista de los receptores o exacerbación de la
adrenérgicos beta 1 y beta 2 ) hipotensión se deba a la
0,05 a 0,2 mcg/kg/minuto vasodilatación dependiente
de la dosis (a través de la
estimulación beta 2 )
Puede causar arritmias
No disponible en la
mayoría de las
configuraciones

N/A: no aplicable; FC: frecuencia cardiaca; IV: intravenoso; IM: intramuscular; PA: presión arterial; RPV: resistencia vascular pulmonar.

* Los rangos de dosis se basan en pacientes adultos de tamaño normal.

¶ Consulte el contenido de UpToDate relacionado sobre el manejo hemodinámico durante la anestesia y la cirugía.

Gráfico 119747 Versión 2.0

Anafilaxia: ámbito perioperatorio (adulto)

Signos (y síntomas, si el paciente puede comunicarse)

Hipotensión/shock.
Taquicardia/arritmias.
Disnea/sibilancias/presión inspiratoria máxima alta/broncoespasmo.
Hipoxemia o disminución de la saturación de O 2 observada en la oximetría de pulso.
Disminución de los sonidos respiratorios.
Angioedema (cara, labios, estridor laríngeo).
Urticaria/picazón.
enrojecimiento

Acciones inmediatas

Llamar por ayuda. Informar al equipo y al cirujano. Obtener carrito de códigos.

Verifique las posibles causas: suspenda los antibióticos, los relajantes musculares, el contraste intravenoso, los productos
sanguíneos y la exposición al látex.
Administrar 100% FiO 2 .
Asegure o establezca la vía aérea.
Para la hipotensión/shock, administre un bolo de epinefrina (puede repetir o aumentar la dosis en uno o dos minutos y titular hasta
lograr el efecto).
Dosis de 10 a 100 mcg por bolo IV.
Si no hay presión arterial detectable, inicie el protocolo ACLS y administre un bolo de líquido (aproximadamente 25 a 50 ml/kg).
Para la hipotensión continua, comience la infusión IV de epinefrina.
Dosis de 2 a 10 mcg/minuto, ajustada al efecto.

Otras terapias para la anafilaxia (si los signos/síntomas persisten)

Albuterol: cuatro a ocho bocanadas inicialmente para broncoespasmo; como alternativa, 2,5 mg de albuterol en 2,5 ml de solución
salina nebulizada para administración a través del tubo endotraqueal.
Metilprednisolona: 125 mg IV o hidrocortisona: 100 mg IV.
Antihistamínicos H1: Difenhidramina: 50 mg IV.
 Antihistamínicos H2: Famotidina: 20 mg IV (o cimetidina).
Vasopresina para la hipotensión refractaria (1 a 2 unidades en bolo o infusión).
Infusión de norepinefrina para la hipotensión refractaria como alternativa (2 a 10 mcg/minuto ajustado al efecto).
Continúe con las administraciones de líquidos para la hipotensión refractaria hasta 50 ml/kg; después de los dos primeros litros o de
la reanimación con líquidos por shock refractario, se debe considerar una monitorización hemodinámica adicional.
Considere vasopresina o glucagón (1 a 5 mg en bolo intravenoso lento durante cinco minutos) para el shock refractario si el
paciente ha recibido altas dosis de bloqueadores beta.
Ecocardiografía (transtorácica o transesofágica) para diagnosticar la causa de la hipotensión refractaria.

Considere y excluya otras causas de signos/síntomas

Neumotórax/neumotórax a tensión.
Taponamiento pericárdico.
Infarto de miocardio.
Aspiración.
Edema pulmonar.
Embolia aérea o pulmonar.

Si el paciente desarrolla colapso cardiovascular

Vaya a los protocolos ACLS para:

Asistolia/PEA.
FV/TV.
Sin presión arterial detectable.

Enviar triptasa sérica

Obtenga al menos 1 ml de sangre en un tubo de tapa roja para el ensayo de triptasa sérica, idealmente dentro de 1 hora, pero
puede permanecer elevado hasta 3 horas desde el inicio del evento. Repetir la triptasa sérica después de 24 horas para establecer la
concentración inicial.

Después de la reanimación

Observe al paciente en la sala de recuperación de la unidad de cuidados intensivos durante 12 a 24 horas.

Continúe con los glucocorticoides durante 24 horas.
 Referir al alergólogo.

IV: intravenoso; FiO 2 : fracción de oxígeno inspirado; ACLS: soporte vital cardíaco avanzado; PEA: actividad eléctrica sin pulso; FV:
fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.

Gráfico 107933 Versión 8.0

Vasopresores utilizados para tratar el síndrome vasopléjico

Droga Dosis Descripción

norepinefrina 1 a 20 mcg/minuto Agonista de los receptores adrenérgicos

o alfa 1 y beta 1 ; vasoconstricción del
músculo liso vascular mediada por
0,01 a 0,3 mcg/kg/minuto
adrenérgicos y liberación de AT-II mediada
por receptores beta en los riñones

vasopresina 0,01 a 0,04 unidades/minuto Agonista de los receptores de vasopresina 1

y vasopresina 2 ; vasoconstricción directa
del músculo liso vascular y aumento de la
permeabilidad de los conductos colectores
al agua

Fenilefrina 10 a 100 mcg/minuto Agonista selectivo de los receptores

o adrenérgicos alfa 1 ; vasoconstricción del
músculo liso vascular mediada por
0,1 a 1 mcg/kg/minuto
adrenérgicos

dopamina 10 a 20 mcg/kg/minuto Agonista de los receptores dopaminérgicos,

beta 1 - beta 2 - y alfa 1 -adrenérgicos; a
dosis más altas, los efectos
predominantemente alfa 1 suelen producir
vasoconstricción del músculo liso vascular
mediada por adrenérgicos

Azul de metileno 1 a 2 mg/kg IV durante 10 a 20 minutos, Inhibe la activación de NOS y GC para

seguido de una infusión de 0,5 a 1 inhibir la relajación del músculo liso
mg/kg/hora vascular

angiotensina II Comience con 10 a 20 ng/kg/minuto, luego Octapéptido que causa vasoconstricción del
titule cada 5 minutos en incrementos de músculo liso venoso y arterial y actúa sobre
 hasta 15 ng/kg/minuto hasta una dosis el SNC para aumentar la producción de
máxima de 80 ng/kg/minuto durante las vasopresina
primeras 3 horas. La dosis máxima de
mantenimiento no debe exceder los 40
ng/kg/minuto.

Hidroxocobalamina 5 g IV durante 5 a 10 minutos Forma de vitamina B 12 que provoca la

unión directa de NO y efectos inhibitorios
sobre NOS y GC para inhibir la relajación del
músculo liso vascular

AT-II: angiotensina II; IV: intravenoso; NOS: óxido nítrico sintasa; GC: guanilil ciclasa; NO: óxido nítrico.

Gráfico 126194 Versión 1.0

Manejo del sangrado microvascular intraoperatorio persistente después de la reversión de la anticoagula
después de la CEC

Un algoritmo institucional dirigido por objetivos es útil para controlar el sangrado microvascular persistente (definido como sangrado sin un siti
quirúrgico aparente) después de la cirugía cardíaca con CEC, y guiar las decisiones de transfusión intraoperatoria adecuadas.
Este ejemplo se basa en los resultados de pruebas de laboratorio estándar. Si están disponibles, también se verifican la tromboelastografía (TEG
tromboelastometría (ROTEM) y otras pruebas en el lugar de atención (p. ej., pruebas de función plaquetaria).*

CEC: circulación extracorpórea; Hb: hemoglobina; ACT: tiempo de coagulación de sangre entera activada; aPTT: tiempo de tromboplastina parcia
activada; INR: razón internacional normalizada; EACA: ácido épsilon-aminocaproico; TXA: ácido tranexámico; glóbulos rojos: glóbulos rojos; FFP:
fresco congelado; PCC: concentrado de complejo de protrombina; UI: unidades internacionales.

* Consulte el contenido de UpToDate sobre la reversión de la anticoagulación después de la CEC, el manejo del sangrado intraoperatorio y la tra
de productos sanguíneos para una discusión detallada.

¶ Consulte los temas de UpToDate sobre el manejo de la hipotermia después de la CEC y el manejo de la temperatura perioperatoria.

Gráfico 131934 Versión 1.0

Componentes sanguíneos: Indicaciones y posología en adultos

Componente
Contenido Indicaciones y dosis
(volumen)

Sangre total (1 unidad = glóbulos rojos, Raramente requerido.

500 mL)* plaquetas, plasma Puede ser apropiado cuando el sangrado masivo requiere una transfusión de
más de 5 a 7 unidades de glóbulos rojos (cada vez más utilizados en el manejo
temprano de traumatismos).

RBC en solución aditiva glóbulos rojos Anemia, sangrado.

(1 unidad = 350 mL) El aumento de hemoglobina de 1 unidad de glóbulos rojos será de
aproximadamente 1 g/dL; el aumento del hematocrito será de
aproximadamente 3 puntos porcentuales.

FFP u otro producto de Todas las proteínas Sangrado o sangrado esperado (p. ej., cirugía de emergencia) en personas con
¶ deficiencias de múltiples factores de la coagulación (p. ej., CID, enfermedad
plasma (1 unidad = 200 plasmáticas solubles y
a 300 mL) factores de coagulación hepática, transfusión masiva, anticoagulación con warfarina o sobredosis de
warfarina si no se corrige con vitamina K y/o PCC, según el cuadro clínico).
entorno).
Sangrado en personas con deficiencias aisladas de factor (más a menudo
factor V) si no se dispone de un concentrado de factor o un factor
recombinante.
Recambio plasmático terapéutico en TTP (como fuente de ADAMTS13).
En el raro caso de que se use FFP para reemplazar un factor de coagulación, la
dosis es de 10 a 20 mg/kg. Esta dosis elevará el nivel de cualquier factor,
incluido el fibrinógeno, en cerca de un 30 %, lo que suele ser suficiente para la
hemostasia.

Crioprecipitado, también fibrinógeno; factores VIII Pacientes sangrantes con hipofibrinogenemia adquirida, que puede deberse a
llamado "crio" (1 unidad y XIII; VWF cirugía cardíaca, trasplante hepático, hemorragia posparto o trauma con
= 10 a 20 mL) transfusión masiva.
DIC.
 Uremia si DDAVP (desmopresina) es ineficaz.
El aumento de fibrinógeno en plasma de 1 unidad de crioprecipitado por 10 kg
de peso corporal será de aproximadamente 50 mg/dl.
Por lo general, el crioprecipitado se proporciona en recipientes que contienen
5 unidades y la mayoría de los pacientes reciben de 1 a 2 recipientes.

Plaquetas (derivadas de plaquetas El aumento del recuento de plaquetas de 5 a 6 unidades de plaquetas

sangre completa o derivadas de sangre completa o 1 unidad de plaquetas de aféresis será de
aféresis) (1 unidad de aproximadamente 30 000/microL en un adulto de tamaño promedio.
plaquetas de aféresis o
un grupo de 5 a 6
unidades de plaquetas
de sangre completa =
200 a 300 ml)

Consulte los temas de UpToDate sobre estos productos y sobre condiciones específicas para obtener detalles de uso. Los productos
sanguíneos congelados (FFP, crioprecipitado) tardan de 10 a 30 minutos en descongelarse. Puede llevar la misma cantidad de tiempo
realizar una prueba cruzada sin complicaciones.

glóbulos rojos: glóbulos rojos; FFP: Plasma Fresco Congelado; CID: coagulación intravascular diseminada; PCC: concentrado de
complejo de protrombina; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; VWF: factor de von Willebrand.

* 450 mL de sangre y 63 mL de solución anticoagulante-conservadora de citrato-fosfato-dextrosa (CPD).

¶ Otros productos de plasma incluyen:

Plasma congelado dentro de las 24 horas posteriores a la flebotomía (PF24)
Plasma descongelado
PF24 se puede usar indistintamente con FFP para todas las indicaciones enumeradas anteriormente, con la excepción de la deficiencia
de factor VIII o la deficiencia de proteína C, que se tratan con productos recombinantes o concentrados de factor derivados de plasma.
En el raro caso de que no se disponga de concentrados de factor específicos y estas deficiencias deban tratarse con un producto de
plasma, se debe utilizar FFP.

El plasma descongelado se puede usar indistintamente con FFP para todas las indicaciones enumeradas anteriormente, con la
excepción de la deficiencia de factor VIII sin acceso a concentrados de factor VIII, en la que se debe usar FFP, o la deficiencia de factor V,
en la que se debe usar FFP o PF24. .
Gráfico 53854 Versión 22.0
Definiciones de tromboelastografía

Fase de abreviatura abreviatura Etapa

Parámetro Medición Anormalidades
coágulo TEG ROTEM enzimática

Iniciación del tiempo de Tiempo desde el Tiempo de Tiempo de Activación Prolongada por
coágulo coagulación inicio de la reacción (R) coagulación (CT) temprana de la deficiencias de
muestra hasta la cascada de factores de
amplitud del coagulación que coagulación,
coágulo de 2 da como anticoagulantes e
mm resultado un hipofibrinogenemia.
estallido inicial Acortado en
de trombina estados de
hipercoagulabilidad.

cinética del Tiempo de Tiempo de 2 a Tiempo de Tiempo de Potenciación del Prolongado por
coágulo formación del 20 mm de formación del formación del coágulo por deficiencias de
coágulo amplitud del coágulo (K) coágulo (CFT) activación de factores de
coágulo plaquetas y coagulación,
escisión de hipofibrinogenemia,
fibrinógeno trombocitopenia y
soluble mediada disfunción
por trombina plaquetaria.

Ángulo Ángulo de la ángulo alfa ángulo alfa Anormalmente bajo

línea tangente en deficiencias de
de 2 a 20 mm factor de
formación de coagulación,
coágulos hipofibrinogenemia,
trombocitopenia y
disfunción
plaquetaria.
 Fuerza del Fuerza máxima Amplitud Amplitud Firmeza máxima Máxima fuerza Anormalmente bajo
coágulo del coágulo medida en la máxima (MA) del coágulo del coágulo en
fuerza máxima (MCF) lograda a través hipofibrinogenemia,
del coágulo de interacciones trombocitopenia o
plaquetas- disfunción
fibrina mediadas plaquetaria.
por GP IIb/IIIa
Viscoelasticidad Calculado a GRAMO Elasticidad Hipercoagulabilidad
del coágulo partir de la máxima del plaquetaria
amplitud coágulo (MCE) anormalmente alta.
máxima

Lisis de Lisis de coágulos Porcentaje de Lisis a los 30 Índice de lisis a Activación del Hiperfibrinólisis
coágulos pérdida de minutos (LY30), los 30 minutos sistema enzimática o
amplitud en un porcentaje (LI30), lisis fibrinolítico mecánica
tiempo fijo estimado de lisis máxima (ML) anormalmente alta.
después de la (EPL)
amplitud
máxima

Gráfico 74954 Versión 6.0

Productos PCC disponibles en los Estados Unidos*

Concentrados de complejo de protrombina no activados (PCC)

4 factores: Contiene formas inactivas de 4 factores: Factores II, VII, IX y X

Centro También contiene heparina

3 factores: Contiene formas inactivas de 3 factores: Factores II, IX y X

Profilnina Contiene poco o nada de factor VII

No contiene heparina

Concentrado de complejo de protrombina activado (aPCC)

4 factores: Contiene 4 factores: Factores II, VII, IX y X. De estos, solo el factor VII es mayoritariamente la forma activada ¶
FEIBA No contiene heparina

La tabla enumera los productos PCC de 4 y 3 factores disponibles en los Estados Unidos. Kcentra está disponible como Beriplex en
Canadá. Bebulin (un PCC de 3 factores) se suspendió en 2018 debido a la disminución de la demanda del producto. La potencia se
determina de manera diferente para diferentes productos; consulte la información del producto. Todos los PCC se derivan del plasma y
contienen otras proteínas, incluidas las proteínas anticoagulantes (proteínas C y S). Los factores inactivados son proenzimas (proteínas
precursoras inactivas). Los factores activados tienen mayor actividad enzimática. Consulte los temas de UpToDate para el uso de estos
productos.

EE. UU.: Estados Unidos; PCC: concentrado de complejo de protrombina; FEIBA: actividad de derivación del inhibidor del factor ocho.

* Otros PCC de 4 factores disponibles fuera de EE. UU. incluyen Octaplex y Cofact Proplex. 

¶ También hay disponibles productos de factor VII activado recombinante de factor único (rFVIIa).

Gráfico 94210 Versión 8.0

Administración de DDAVP para hemostasia

Administración Advertencias y comentarios

Usos y limitaciones
Idealmente, la respuesta adecuada a una dosis de prueba se establece antes de su uso, pero un
paciente con aVWS y hemorragia aguda puede recibir la primera dosis como prueba terapéutica.
No usar en niños <2 años de edad.
Evitar o usar con extremo cuidado en personas con enfermedades cardiovasculares.
Evitar o usar con extremo cuidado en mujeres embarazadas.

dosificación Puede repetirse una vez al día durante 3 a 5 días. Más allá de los 5 días, la taquifilaxia lo vuelve
ineficaz.

Intravenosa o subcutánea Intravenoso: 0,3 mcg/kg (máximo 20 mcg) diluidos en 50 ml de solución salina normal e infundidos
durante 20 a 30 minutos.
Subcutánea (no aprobado para uso en los Estados Unidos): 0,3 mcg/kg (máximo de 20 a 30 mcg)
por vía subcutánea.

Aerosol nasal Utilizar la formulación destinada a la hemostasia (concentración de 1,5 mg/mL; dosis 150
mcg/spray), no la formulación para la enuresis (concentración de 0,01%).
Peso <50 kg: Una pulverización en una fosa nasal (dosis total 150 mcg).
Peso ≥50 kg: Una pulverización en cada fosa nasal (dosis total 300 mcg).

Eventos adversos

hiponatremia Evitar la ingesta excesiva de agua libre (oral o intravenosa).

Evite los AINE.
Vigilar el sodio sérico.

Eventos trombóticos Especialmente preocupante en personas con factores de riesgo aumentados preexistentes, como
enfermedades cardiovasculares.

Cefalea, sofocos, Por lo general, se alivia al ralentizar la infusión.

hipotensión, hipertensión
La administración de DDAVP provoca la liberación del factor de von Willebrand y el factor VIII almacenados de las células endoteliales y
las plaquetas. Consulte UpToDate para obtener detalles sobre el manejo de la VWD, la hemofilia y el sangrado urémico. Consulte la
información de medicamentos de Lexicomp sobre la desmopresina (DDAVP) para obtener información adicional sobre la prescripción.

aVWS: síndrome de von Willebrand adquirido; DDAVP: 1-desamino-8-D-arginina-vasopresina; AINE: fármacos antiinflamatorios no
esteroideos; EVW: enfermedad de von Willebrand.

Gráfico 110532 Versión 8.0

Manejo de la anemia postoperatoria en adultos

Dos grandes errores a evitar son dar transfusiones innecesarias y no evaluar la causa de la anemia,
especialmente si la anemia precedió a la cirugía. Consulte UpToDate para obtener detalles sobre el manejo
de la sangre del paciente y las estrategias para reducir las transfusiones perioperatorias.

pRBC: concentrado de glóbulos rojos; CBC: hemograma completo; PT: tiempo de protrombina; aPTT: tiempo
de tromboplastina parcial activado.

* La transfusión de glóbulos rojos es la forma más rápida de aumentar la hemoglobina, pero solo debe
usarse cuando sea necesario. La anemia grave generalmente se refiere a un nivel de hemoglobina de <7 a 8
g/dl o anemia con síntomas de compromiso hemodinámico o isquemia cardíaca. Las transfusiones pueden
omitirse razonablemente en personas asintomáticas con una hemoglobina en este rango, especialmente si
son jóvenes y sin enfermedad cardiovascular. Es poco probable que una unidad de pRBC reponga
completamente las reservas de hierro del cuerpo si hay deficiencia de hierro.

¶ Las pruebas iniciales para la sospecha de un trastorno hemorrágico incluyen pruebas de coagulación (PT y
aPTT) y recuento de plaquetas. Se pueden ordenar pruebas adicionales como fibrinógeno y dímero D
simultáneamente si hay signos de coagulopatía significativa, o posteriormente después de encontrar un PT
anormal y/o aPTT. Consulte UpToDate para obtener información sobre la interpretación de los resultados de
las pruebas y un enfoque general de los trastornos hemorrágicos.

Δ Como mínimo, la evaluación de la anemia debe incluir la revisión de los índices de CBC y RBC y los
estudios de hierro. Otras evaluaciones se guían por el escenario clínico, como se analiza en UpToDate.

Gráfico 131161 Versión 1.0

Divulgaciones de contribuyentes
Kamrouz Ghadimi, MD, MHSc, FAHA No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Ian J Welsby,
BSc, MBBS, FRCA Subvención/Investigación/Apoyo de ensayos clínicos: CSL Behring [Coagulación];Global Blood Therapeutics[Suministro de
oxígeno]. Mesa de Oradores: Laboratorio de Instrumentación [Diagnóstico de Hemostasia]; Seminarios de Anestesia del Noroeste [Anestesia].
Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Jonathan B Mark, MD No hay relación(es) financiera(s)
relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Nancy A Nussmeier, MD, FAHA No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con
compañías no elegibles para revelar.

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan
mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen
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