Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Medicina PerioPerativa

resumen
Fondo:Llamados para involucrar mejor a los pacientes en las decisiones sobre la anestesia
—p.ej, a través de la toma de decisiones compartida, se están intensificando. Sin embargo,

varias características de la consulta de anestesia hacen que no quede claro cómo deben
Participación del paciente en participar los pacientes en las decisiones. Evaluar la viabilidad y la conveniencia de llevar a

cabo una toma de decisiones compartida en anestesia requiere una mejor comprensión de
Decisión de anestesia- las conversaciones preoperatorias. El objetivo de este estudio cualitativo fue caracterizar

cómo las consultas preoperatorias de artroplastia primaria de rodilla llegaron a las

hacer: una cualitativa decisiones sobre la anestesia primaria.

Métodos:Esta etnografía enfocada se realizó en un centro médico académico de los

Estudio de Artroplastia de Rodilla

Dodescargado de m http://pubs. asahq.org/anesthesiology/artic le-pdf/135/1/11 1/510734/20210700.0-00 018.pdf por gue st en 28 enero 2023
Estados Unidos. Los autores grabaron en audio las consultas de 36 pacientes con

artroplastia primaria de rodilla con ocho anestesiólogos. Los pacientes y los anestesiólogos
Veena Graff, MD, Justin T. Clapp, Ph.D., MPH,
también participaron en entrevistas semiestructuradas. Las transcripciones de consultas y
Sarah J. Heins, BA, Jamison J. Chung, MBE,
entrevistas se codificaron en un proceso iterativo para desarrollar una explicación de cómo
Madhavi Muralidharan, BS, Lee A. Fleisher, MD,
los anestesiólogos y los pacientes tomaban decisiones sobre la anestesia primaria.
Nabil M. Elkassabany, MD
resultados:Los autores encontraron variaciones entre los relatos de anestesiólogos y
Anestesiología 2021; 135:111–21 pacientes en cuanto a si la consulta era un escenario de toma de decisiones en

colaboración o simplemente tenía la intención de informar a los pacientes. Las consultas

mostraron una serie de patrones de toma de decisiones, desde el anestesiólogo que no

PERSPECTIVA DEL EDITOR revela las opciones hasta el anestesiólogo que se adhiere estrictamente a una posición de

equilibrio; sin embargo, la mayoría de las consultas se ubicaron entre estos polos, con el
Lo que ya sabemos sobre este tema
anestesiólogo presentando opciones, recomendando una y persuadiendo a los pacientes
• La participación de los pacientes en la toma de decisiones compartida se considera ampliamente como parte indecisos para que la aceptaran. Los anestesiólogos hicieron que los pacientes se sintieran
de la atención óptima del paciente más cómodos con su enfoque propuesto a través de extensas comparaciones con
• La consulta de anestesia preoperatoria tiene características y desafíos únicos en experiencias más familiares.
comparación con otros encuentros con pacientes
conclusiones:Las consultas de anestesia son encuentros multifacéticos que cumplen

Lo que este artículo nos dice que es nuevo varias funciones. En algunos casos, la participación de los pacientes en la determinación

del enfoque anestésico podría no ser la más importante de estas funciones. Se debe
• En un estudio cualitativo de 36 consultas de anestesia antes de la artroplastia de
considerar ampliamente tanto la aplicabilidad como la viabilidad de la toma de decisiones
rodilla, se encontró que la consulta de anestesia es compleja con múltiples
compartida en la consulta de anestesia. Los beneficios potenciales de las intervenciones
funciones y la participación en la toma de decisiones compartida puede no ser
diseñadas para mejorar la participación del paciente en la toma de decisiones deben
la función más importante de la visita
sopesarse frente a su potencial para desviar la atención de los anestesiólogos de
• La toma de decisiones compartida puede verse limitada por factores externos y el riesgo
importantes aspectos humanísticos de la comunicación, como la disminución de la
de aumentar la ansiedad preoperatoria
ansiedad de los pacientes.

A
(ANESTESIOLOGIA2021; 135:111–21)
La consulta de anestesia tiene varias características que la
convierten en un escenario ambiguo para involucrar a los
pacientes en la toma de decisiones. A diferencia de otros
escenarios clínicos, esta visita preoperatoria no se centra en si los Hay numerosos detalles del proceso, como la elección del
pacientes van a someterse a un procedimiento, ya que ya han medicamento y la vía de administración, que podrían considerarse
accedido a una operación que implica anestesia. Por lo general, igualmente importantes, pero rara vez se comentan con los pacientes.2
los pacientes no tienen una relación previa con el anestesiólogo y, Sigue siendo incierto cuánta información biomédica
a veces, la consulta se realiza directamente antes de una deben presentar los anestesiólogos y cuán útil es esta
operación.1Si hay que tomar una decisión en la consulta, la información para los pacientes y sus familias.3,4
mayoría de las veces se centra en elementos de procedimiento ( Sin embargo, los pacientes califican la comunicación
p.ej, si utilizar anestesia general o regional) a pesar de que no preoperatoria como una parte importante de la cirugía.5Como tal,

El contenido digital complementario está disponible para este artículo. Las citas de URL directas aparecen en el texto impreso y están disponibles en las versiones HTML y PDF de este artículo. Los enlaces a
los archivos digitales se proporcionan en el texto HTML de este artículo en el sitio web de la revista (www.anesthesiology.org). Este artículo tiene un resumen visual disponible en la versión en línea. VG y JTC
contribuyeron igualmente a este artículo.

Presentado para publicación el 24 de septiembre de 2020. Aceptado para publicación el 18 de marzo de 2021. Publicado en línea por primera vez el 23 de abril de 2021. Del Departamento de Anestesiología y
Cuidados Críticos (VG, JTC, LAF, NME) y el Centro Penn para la Investigación y Resultados Perioperatorios Transformación (VG, JTC, LAF), Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania (MM),
Filadelfia, Pensilvania; Instituto Leonard Davis de Economía de la Salud, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania (VG, JTC, LAF); Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown, Washington,
DC (SJH); y la Facultad de Derecho Carey de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania (JJC).

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Todos los derechos reservados. Anestesiología 2021; 135:111–21. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003795

ANESTESIOLOGIA, V 135 • NO 1 JULIO 2021 111

Copyright © 2021, American So<Czes decirhaceryi;.oventilador
HACER: 1
yoest0h.1mi0s9yo7yo/oAgramoLesnortet.s0.0tu
>Prohibida
h0o0Rhode Island0z0mi3d79
00norte0a0tu0t0
re5pag la producción de este artículo.
 MEDICINA PERIOPERATORIA
para los casos en los que existe al menos cierto grado de equilibrio clínico, la
presión en la comunidad de anestesiólogos está aumentando para alinear
las consultas preoperatorias con los principios de la toma de decisiones
compartida. La toma de decisiones compartida amplía el consentimiento
informado convencional, recomendando no solo la divulgación exhaustiva
de las opciones pertinentes y sus riesgos, sino también alentando a los
pacientes a formar preferencias sobre estas opciones y participar en la
deliberación colectiva sobre qué opción se debe seguir.6–8Los pocos estudios
que han evaluado la toma de decisiones compartida en las consultas de
anestesia han demostrado que rara vez ocurre según lo medido por las
escalas de calificación del observador, aunque tanto los pacientes como los
anestesiólogos suelen autoinformar que han participado en la toma de
decisiones compartida.9,10Recientemente, se ha comenzado a impulsar la
integración de las ayudas para la toma de decisiones del paciente
(herramientas que informan a los pacientes sobre las opciones de
tratamiento y sus riesgos y beneficios) en las consultas de anestesia para
aumentar la participación del paciente en la toma de decisiones.11–13Este
esfuerzo ocurre en un momento de contradicción en torno a la toma de
decisiones compartida: mientras muchos investigadores y formuladores de
políticas buscan su medición e implementación de rutina,8,14,15un coro cada
vez mayor se muestra escéptico sobre su viabilidad e implicaciones.16–18
Dada la naturaleza ambigua de la consulta de anestesia, la
incertidumbre asociada sobre la mejor manera de llevarla a cabo y
la energía actual detrás del lanzamiento de intervenciones de
toma de decisiones en este espacio, existe la necesidad de una
mejor comprensión empírica de las conversaciones entre
anestesiólogos y pacientes quirúrgicos. Este estudio cualitativo de
consulta preoperatoria para artroplastia primaria de rodilla tiene
como objetivo: (1) describir las interacciones entre anestesiólogos
y pacientes y los factores que dan forma a estas interacciones; (2)
caracterizar cómo estas interacciones llegan a un plan anestésico;
y (3) reflexionar sobre las implicaciones para lograr una toma de
decisiones compartida en estas consultas.
Materiales y métodos
Este estudio se llevó a cabo en un gran centro médico académico
estadounidense urbano. Utilizamos métodos cualitativos. La
investigación cualitativa aborda la causalidad mediante la
identificación directa de conexiones para generar informes detallados
del proceso, en contraste con los enfoques cuantitativos, que infieren
la causalidad mediante la identificación de diferencias en frecuencia o
intensidad entre grupos a lo largo de una dimensión de interés.19Por lo
tanto, los métodos cualitativos son aptos para la descripción y
explicación de procesos sociales, culturales y cognitivos complejos,
como los que intervienen en la toma de decisiones sobre anestesia.
Además, los métodos cualitativos no suelen estar estructurados por
una hipótesis, sino que buscan capturar cualquier dinámica relevante
para el proceso de interés. En consecuencia, son capaces de identificar
factores imprevistos pero importantes más fácilmente que las técnicas
cuantitativas.p.ej, encuestas) que deben delinear factores de interésa
prioriLa naturaleza abierta de los métodos cualitativos fue adecuada
para este estudio dada la escasez de trabajos previos que examinaran
directamente las consultas de anestesia.
112 Anestesiología 2021; 135:111–21
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Específicamente, utilizamos el enfoque cualitativo de la etnografía
focalizada.20Popularizada por la antropología y la sociología, la
etnografía es un método inmersivo que utiliza principalmente la
observación y la entrevista para describir los procesos sociales y
culturales en sus entornos cotidianos y ordinarios. La etnografía
enfocada adapta la etnografía al estudio de temas especializados, por
lo que exige sesiones de observación discretas y entrevistas dirigidas
que se centren en entornos e individuos específicos.
Muestreo y recopilación de datos
La junta de revisión institucional de la Universidad de Pensilvania aprobó
Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023
este proyecto. Los pacientes participantes dieron su consentimiento
informado por escrito, mientras que los anestesiólogos participantes dieron
su consentimiento informado verbal. La recopilación de datos estuvo a cargo
de JJC (un asistente de investigación capacitado por JTC, un investigador
cualitativo experimentado) desde febrero de 2018 hasta julio de 2018.
Utilizamos un muestreo intencional para inscribir a los pacientes. Los
pacientes elegibles fueron aquellos que se sometieron a una artroplastia
primaria de rodilla, un procedimiento que generalmente presenta la
decisión de usar anestesia espinal o general.21Estratificamos igualmente a
los pacientes entre los anestesiólogos participantes. Los pacientes fueron
reclutados en el área preoperatoria el día de la cirugía, justo antes de la
consulta de anestesia, que ocurre directamente antes de la cirugía en este
centro quirúrgico. Luego, los pacientes participaron en entrevistas
semiestructuradas grabadas en audio (consulte el Contenido digital
complementario 1 para obtener guías de entrevistas, http://links.lww.com/
ALN/C611) en las que se les preguntó sobre experiencias previas con cirugía
y anestesia, con quién habían hablado sobre este procedimiento, otras
fuentes de información a las que habían accedido, inquietudes que tenían
sobre la anestesia y expectativas sobre la consulta preoperatoria. Las
preguntas eran abiertas, dando poca información preparatoria para no
alterar el comportamiento de los pacientes en la consulta. Si no se completó
una entrevista antes de la consulta, cualquier pregunta restante se hizo
directamente después de la consulta. Las consultas fueron observadas y
grabadas en audio. Los anestesiólogos participaron en entrevistas
semiestructuradas grabadas en audio fuera del sitio, centrándose en sus
consideraciones generales al decidir sobre el tipo de anestesia, su enfoque
de la consulta y sus impresiones sobre cómo piensan los pacientes sobre la
anestesia. Los datos fueron recogidos hasta la saturación teórica.22—cuando
los datos adicionales no alteraron nuestro esquema de codificación ni
cambiaron la explicación que estábamos desarrollando para explicar las
tendencias que se hicieron evidentes mediante la codificación (consulte la
sección Análisis cualitativo a continuación).
Análisis
Analisis cualitativo.Las grabaciones de audio de las entrevistas y
consultas fueron transcritas por un servicio profesional. La codificación
se manejó usandoNVivo 12software de análisis cualitativo (QSR
International, Australia). En primer lugar, VG (anestesiólogo e
investigador clínico en ejercicio), JTC, JJC, SJH (asistente de
investigación) y MM (asistente de investigación) anotaron dos
transcripciones de entrevistas de pacientes seleccionadas al azar y
grafitoet al.
 Participación del paciente en la toma de decisiones de anestesia

sus transcripciones de consulta asociadas y una transcripción de
entrevista de anestesiólogo seleccionada al azar. Se discutieron las
anotaciones para generar temas, que luego se formalizaron en un libro
de códigos (una taxonomía para la categorización temática de los
datos).23JJC, SJH y MM, supervisados por JTC, utilizaron este libro de
códigos para codificar dos veces cuatro entrevistas de pacientes
seleccionadas al azar y sus consultas asociadas y dos entrevistas de
anestesiólogos seleccionadas al azar (SJH codificó todas; JJC y MM
codificaron dos entrevistas/consultas de pacientes y una entrevista de
anestesiólogo). entrevistar a cada uno). Se comparó la codificación y se
rectificaron todas las discrepancias a través del consenso, y se revisó el
libro de códigos para refinar las categorías ambiguas, eliminar aquellas
que el propósito de la consulta fue principalmente
educativo, describiendo su papel como informar al
paciente sobre el plan anestésico más adecuado
médicamente para infundir comodidad (tabla 2, fila
2.1). Otros identificaron la interacción como una
situación de toma de decisiones en la que su papel
era presentar opciones al paciente, educarlo sobre
estas opciones y provocar una elección entre ellas,
con la intención final de llegar a un plan que esté de
acuerdo con lo que el paciente quiere ( cuadro 2, fila
2.2).

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023

que carecían de utilidad y crear nuevas categorías para capturar los
temas faltantes. Se realizó una segunda ronda idénticamente
estructurada de codificación doble e iteración del libro de códigos
tabla 1.Características de los participantes
utilizando un conjunto diferente de transcripciones seleccionadas al
azar. Habiendo logrado un libro de códigos refinado y un acuerdo
no. (%)
sobre cómo se debe aplicar, SJH luego codificó todos los archivos
restantes. Finalmente, MM y JJC codificó un conjunto adicional Pacientes participantes (n = 36)

seleccionado al azar, de tamaño idéntico a las rondas anteriores de Edad, año

35–44 2 (5,5)
codificación doble, para verificar la consistencia de la codificación
45–54 6 (16,6)
realizada por SJH. Todas las revisiones del libro de códigos se aplicaron 55–64 14 (38,8)
a transcripciones previamente codificadas. Después de este proceso 65–74 9 (25)
75–84 5 (13,8)
básico de codificación, realizamos una codificación enfocada,24
Sexo
priorizando los temas más pertinentes a nuestra pregunta de Femenino 22 (61)
investigación, refinando estos temas y combinando temas Masculino 14 (39)

relacionados. Usando este conjunto final de temas, desarrollamos una La raza

asiático 2 (5)
explicación general utilizando un enfoque abductivo,25,26durante el cual
Negro 15 (42)
generamos posibles explicaciones, evaluamos sus niveles de apoyo Blanco 19 (53)
empírico y, a través de esta evaluación, revisamos hasta llegar a las Ingreso familiar medio del código postal, US $/año*
15,000–29,999 5 (14)
explicaciones que mejor explicaban nuestros datos.
30,000–59,999 11 (31)
Análisis cuantitativo.Resumimos las características de 60,000–89,999 9 (25)
nuestros participantes utilizando estadísticas descriptivas, 90,000–119,999 7 (19)

contando el número de participantes en cada categoría y 120.000–149.999 4 (11)

Participantes anestesiólogos (n = 8)
calculando porcentajes. Edad, año

30–39 6 (75)
40–49 0 (0)
resultados
50–59 0 (0)
Analizamos las consultas de anestesia de 36 pacientes con 60–69 1 (12,5)
No reportado 1 (12,5)
artroplastia primaria de rodilla y también entrevistamos a estos
Sexo
pacientes. De esta muestra, 25 (69%) finalmente se sometieron a Femenino 1 (12,5)
anestesia espinal y 11 (32%) a anestesia general. Las consultas Masculino 7 (87,5)
fueron realizadas por ocho anestesiólogos diferentes (cuatro La raza

asiático 3 (37,5)
consultas observadas por anestesiólogo participante), todos los
Negro 1 (12,5)
cuales también fueron entrevistados. Cuatro consultas fueron Blanco 4 (50)
realizadas principalmente por anestesiólogos residentes, firmando Años en la práctica
1–10 6 (75)
los anestesiólogos asistentes las decisiones tomadas. (Ver tabla 1
11–20 0 (0)
para las características de la muestra). A continuación, 21–30 1 (12,5)
describimos las percepciones de los pacientes y anestesiólogos y 31–35 1 (12,5)
sus interacciones en la consulta. subespecialidad

Cuidados intensivos 1 (12,5)

anestesia obstétrica 1 (12,5)
Aproximaciones de los anestesiólogos a la consulta anestesia regional 3 (37,5)
preoperatoria Ninguno 3 (37,5)

* Los ingresos medios de los hogares informados aquí son estimaciones de 5 años de la Encuesta sobre la Comunidad
Al discutir el objetivo de la consulta preoperatoria en las Estadounidense de 2013–2017, según lo producido por la Oficina del Censo de EE. UU.

entrevistas (ver tabla 2), algunos anestesiólogos enfatizaron

grafitoet al. Anestesiología 2021; 135:111–21 113

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 MEDICINA PERIOPERATORIA

Tabla 2.Aproximaciones de los anestesiólogos a la consulta preoperatoria

Cotizaciones ilustrativas

2.1. Objetivo: educar, garantizar la
comodidad
ANESTESIOLOGO: Quiero decir, creo que en su mayor parte desea construir una relación con el paciente y construir una relación y esencialmente venir
con un plan anestésico seguro y no solo con el que usted y el paciente estén de acuerdo, sino que lo entiendan. Entonces, quiero asegurarme de que
entiendan completamente por qué estamos haciendo lo que estamos haciendo y que se sientan cómodos con el plan y supongo que es seguro continuar.
ENTREVISTADOR: ¿[Q]ué pretende lograr en general en su conversación con el paciente?
anestHeSioLoGiSt: quiero que entiendan lo que está pasando. quiero que sean tan felices con él como puedo hacerlos.
eso es practicamente todo.

2.2. Objetivo: alinear la atención con la ANESTESIOLOGO: Trato de dejar que el paciente tome una decisión. De esa manera no parece que los obligué a hacer una
elección del paciente decisión. O digamos que sucedió algo malo, no fue como, "Oh, me convencieron de esto".
ANESTHESIOLOGIST: siempre que su trabajo de laboratorio esté bien, siempre que las preferencias del paciente se alineen con su elección al final,

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023

realmente no me importa. [La preferencia del paciente] juega un papel más importante en cómo decido. obviamente tomo en cuenta sus cosas
médicas. y a menos que sea realmente importante que deba hacer uno u otro, les dejaré elegir.
2.3. anestesiólogo ANESTESIOLOGO: Yo personalmente no tengo preferencia [entre anestesia regional y general para el reemplazo de rodilla]. […] Cuándo
equilibrio, promoción de la Hablo con los pacientes, si están relativamente saludables y no me dan una indicación de que estarían mejor con uno u otro, entonces simplemente lo
preferencia del paciente dejo en sus manos. Entonces, creo que presento ambos de manera bastante neutral, y luego les doy la opción. aneStHeSioLoGiSt: Trato de darles la
opción a mis pacientes. Tanto la columna vertebral como la general se pueden realizar de forma segura, aunque existen ventajas
edades de tener la columna vertebral. Entonces, si un paciente me dice de inmediato que definitivamente tiene miedo a las agujas, que no
quiere que se haga nada, entonces lo dejo así. Pero si les falta tomar una decisión, todavía no lo saben bien, todavía están en el medio, entonces
les doy toda la información que les gustaría escuchar para ayudarlos a tomar esa decisión. ANESTESIOLOGO: Trato de presentarlo de manera
2.4. anestesiólogos bastante neutral, pero definitivamente podría presentar las dos opciones, haciendo que suene como la columna vertebral.
equívoco en relación es el gran camino a seguir, bla, bla, bla. Y entonces probablemente convencería a la gente un poco más. Pero sí. ANESTHESIOLOGIST:
importancia de sus Entonces, si el paciente realmente no tiene preferencia por uno u otro, me inclino un poco hacia la columna vertebral.
recomendaciónversus por esos estudios. Pero si tienen una cosa u otra que me empuja de una manera u otra, podría inclinarme hacia la otra.
preferencia del paciente ANESTESIOLOGO: En igualdad de condiciones, si no hay contraindicaciones, siempre menciono primero la anestesia regional. y luego ordenar
de medir qué tan receptivo es el paciente, procederé a discutir la anestesia espinal y luego mencionaré que siempre tenemos anestesia
general como respaldo. Entonces, ambos son discutidos. El que quiero hacer principalmente es el que yo—eso es de lo que hablo primero.

Cada bloque de texto regular o en negrita indica diálogo de una sola entrevista o consulta.

hazlo En ocasiones, estos anestesiólogos enfatizaron que siempre dolor no mitigado por otras intervenciones (tabla 3, fila 3.3). La anestesia
que un paciente no estuviera contraindicado para un tipo de para estos pacientes era un componente inevitable de un procedimiento que
anestesia en particular, abordaban la consulta con un verdadero habían estado anticipando durante mucho tiempo.
equilibrio y, por lo tanto, intentaban presentar las opciones
anestésicas en términos neutrales, permitiendo que el paciente Predisposiciones del paciente a la anestesia
eligiera (tabla 2, fila 2.3). Otros relatos exhibieron una incómoda
Como se ve en la tabla 4, los pacientes mostraron
vacilación entre la presentación neutra y el deseo de cambiar al
predisposiciones pautadas acerca de la anestesia derivadas de
paciente hacia una opción anestésica particular preferida por el
una variedad de experiencias previas. Los pacientes que se habían
anestesiólogo sin anular sin rodeos la inclinación del paciente
sometido previamente a una cirugía comúnmente llegaban a esta
(tabla 2, fila 2.4).
cirugía con una preferencia inicial por la anestesia, que podría
derivarse de una experiencia negativa o sin incidentes con un
Expectativas del paciente sobre la consulta
abordaje particular (tabla 4, fila 4.1). Otra fuente común de
preoperatoria
predisposiciones fue el diálogo previo con familiares y amigos que
Cuando describieron lo que esperaban de la se habían sometido a procedimientos quirúrgicos o tenían
interacción preoperatoria (ver tabla 3), los relatos de parientes que lo habían hecho (tabla 4, fila 4.2). En este último
los pacientes variaron de manera similar a las escenario, los pacientes formaban parte de cadenas a veces largas
aparentes en las entrevistas de los anestesiólogos. de interacciones mediante las cuales se difundían ideas sobre la
Algunos pacientes esperaban no solo ser informados anestesia. Las experiencias tenían que ser notables para ser
sobre los detalles del procedimiento anestésico, sino difundidas de esta manera, por lo que estas experiencias fueron
también participar activamente en el proceso de predominantemente negativas y contribuyeron a la ansiedad del
decisión sobre el tipo de anestesia (tabla 3, fila 3.1). paciente. Las predisposiciones de los pacientes con frecuencia se
Otros no esperaban ni deseaban utilizar esta mencionaron en términos fuertes al principio de las consultas
información para contribuir a la selección de un preoperatorias (tabla 4, fila 4.3). Las nociones negativas sobre la
abordaje anestésico, ya que no se sentían calificados, anestesia tenían más probabilidades de surgir y ocupar más
cómodos o interesados en hacerlo (tabla 3, fila 3.2); su espacio discursivo que las posturas neutras o positivas. Debido a
deseo de información provino más bien de no querer la frecuente aparición de estas predisposiciones en las consultas,
ser sorprendidos desagradablemente por la todos los anestesiólogos participantes las describieron en detalle
experiencia de la anestesia. durante las entrevistas (tabla 4, fila 4.4).

114 Anestesiología 2021; 135:111–21 grafitoet al.

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 Participación del paciente en la toma de decisiones de anestesia

Tabla 3.Expectativas del paciente sobre la consulta preoperatoria

Cotizaciones ilustrativas

3.1. Enfoque de los pacientes
consulta como
situación de toma de decisiones,
espera desempeñar un papel
ENTREVISTADOR: Sí. Excelente. Y entonces, ¿de qué espera hablar en su conversación con su anestesiólogo hoy? PACIENTE: Me
gustaría saber exactamente el procedimiento, qué va a pasar, qué tan profundo voy a estar dormido, qué efectos tiene.
va a tener en mis pulmones y en mi cuerpo. […]
ENTREVISTADOR: ¿Qué tan involucrado le gustaría estar en la toma de decisiones sobre la anestesia
hoy? PACIENTE: Me gustaría participar. Sí. Porque se trata de mí.
ENTREVISTADOR: ¿Y qué tan involucrado cree que estará en la toma de decisiones?
Paciente: en realidad, usted está involucrado. No creo que en realidad tomen la decisión por ti. dicen, mientras haces
todo este papeleo y te has estado preparando en esas reuniones y esas cosas y con las personas con las que hablas, les dices...

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023

3.2. Los pacientes ven la consulta como algo
educativo, que infunde comodidad, no
toma decisiones
[se apaga]
ENTREVISTADOR: ¿Esto es lo que
quiero? Paciente: Sí. y eso es.
PACIENTE: Quiero saber qué me van a hacer. […] [Los anestesiólogos] saben lo que tienen que hacer. y a menos que
había alguna razón real por la que no quería hacerlo de esa manera, no hay razón para no seguir sus instrucciones.
ENTREVISTADOR: […] Entonces, ¿quieres saber qué está pasando?
PACIENTE: Sí. Porque no puedo tomar decisiones médicas.
ENTREVISTADOR: Entonces, ¿qué tan involucrado le gustaría estar en la toma de decisiones sobre la técnica de anestesia?
Paciente: oh, mucho. quiero saber todo lo que pueda. Sí.
ENTREVISTADOR: […] y ¿qué tan involucrado crees que estarás en la toma de decisiones?
Paciente: Espero que me lo explique, así lo entiendo, pero probablemente no tendré muchas opciones. creo que el
la decisión se tomará por mí. ENTREVISTADOR:
Está bien. y estas bien con eso?
Paciente: Bueno, no me importa confiar en los expertos. Supongo que me gustaría tener la mayor cantidad de información para que lo que son

diciendo tiene sentido para mí por qué están eligiendo uno sobre el otro. entonces me sentiría más cómodo con eso.
3.3. Los pacientes demuestran PACIENTE: [El cirujano ortopédico] me dijo que lo necesitaba, porque yo [vi] una foto de mi rodilla, y está muy desarreglada [...]
compromiso con la cirugía Sabía que necesitaba [cirugía]. Vi las radiografías, los dos conjuntos de radiografías, resonancias magnéticas. He pasado por esto durante

un año. CÓNYUGE DEL PACIENTE: O 2 años.

PACIENTE: Sí, entonces sé que este es el procedimiento correcto. Estoy convencido de ello
ahora. ENTREVISTADOR: ¿Ha hablado con alguien más fuera de la medicina?
Paciente: no, solo mi mamá.
ENTREVISTADOR: Sólo tu mamá. ¿Te ayudó a tomar la decisión de realizar este procedimiento, o simplemente le dijiste
ella lo necesitabas?
Paciente: en realidad, ella hizo, ella es la que decidió que me lo hiciera, porque mi pierna, apenas puedo caminar sobre ella. […] no puedo caminar

Dos cuadras de frente. […] Sí, pero si me hubieran hecho cargo [sic] no sería tan malo como lo es ahora, así que es mi
culpa.

Cada bloque de texto regular o en negrita indica diálogo de una sola entrevista o consulta.

Determinación del Plan Anestésico cualquier tipo de anestesia, pero al hacerlo expresó su preferencia
por uno, y el paciente aceptó rápidamente el método preferido del
En seis consultas, el anestesiólogo le dijo al paciente que
anestesiólogo (tabla 5, fila 5.3). Doce consultas de manera similar
estaba contraindicado para la anestesia espinal y que tendría
presentaron al médico presentando opciones anestésicas y
que someterse a anestesia general. Las 30 consultas restantes
expresando preferencias; sin embargo, en estos casos, el paciente
exhibieron varios patrones distintos por los cuales el médico y
no accedió rápidamente al enfoque del anestesiólogo (tabla 5, fila
el paciente llegaron a un plan anestésico (ver tabla 5). En ocho
5.4). En respuesta, el anestesiólogo continuó justificando su
consultas, el anestesiólogo no presentó la discusión como una
preferencia describiendo sus ventajas y/o mitigando la
oportunidad para la toma de decisiones; más bien, le dijeron
incomodidad del paciente hasta que el paciente consintió en su
al paciente que se sometería a un cierto tipo de anestesia,
uso. Finalmente, en una consulta, el anestesiólogo presentó
seguido de una verificación de comprensión o preguntas, y el
opciones y transmitió una preferencia, el paciente no estaba
paciente no planteó posteriormente ningún problema que
dispuesto a seguir esa preferencia y el breve intento posterior del
descarrilara el plan del anestesiólogo (tabla 5, fila 5.1) Por el
anestesiólogo por persuadirlo no tuvo éxito (tabla 5, fila 5.5).
contrario, en dos consultas, el anestesiólogo presentó la
consulta como una opción, mantuvo una postura explícita de
equilibrio en todo momento, y deferir a la inclinación del
Clasificación para aumentar la comodidad del paciente con
paciente a someterse a un determinado tipo de anestesia
anestesia espinal
(tabla 5, fila 5.2). La preponderancia restante de las consultas
ocupó un término medio entre los escenarios recién descritos. En consultas donde el anestesiólogo presentó múltiples
En siete consultas, el anestesiólogo describió la operación procedimientos, recomendó uno y un paciente expresó una
como apropiadamente realizada con inclinación negativa al respecto (ver tabla 5, filas 5.4 y 5.5),

grafitoet al. Anestesiología 2021; 135:111–21 115

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 MEDICINA PERIOPERATORIA

tabla 4Predisposiciones del paciente a la anestesia

Cotizaciones ilustrativas

4.1. predisposiciones PACIENTE: Lo único que tengo sobre la anestesia es que solo quiero salir. No quiero sentir nada. Obviamente. Porque estoy absolutamente asustado de
basado en la experiencia muerte. Confía en mí.

quirúrgica previa
4.2. predisposiciones
basado en cuentas
de familiares/amigos
Paciente: Espero que la gente aquí no tenga aversión a hacerme una espina dorsal debido a mi columna. porque realmente no quiero
general.
ENTREVISTADOR: Sí. ¿Solo por tus recuerdos pasados de lo malo que fue?
Paciente: Sí. y es solo... estar en el negocio, sé que no es lo mejor para ti, y no me gusta cómo se siente. PACIENTE:
Mientras [la anestesia] no me dañe la espalda. ENTREVISTADOR: […] ¿Qué pasa con la parte de atrás tan—?
PACIENTE: —Solo tengo muchas dudas al respecto. He oído tantas historias de terror.

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023

ENTREVISTADOR: ¿Ha hablado con alguien fuera de la medicina sobre su cirugía? obviamente, tu hermana está aquí, así que cualquier otra familia
miembros o algo por el estilo?
Paciente: Bastantes personas. [...] Sí. y eso fue lo peor que pude haber hecho [...] porque escuché muchas cosas negativas
que estaban compartiendo, y no necesitaba escucharlo.
ENTREVISTADOR: Así que ese miembro de la familia recibió la espina dorsal, y parece que le contó un poco al respecto. ¿Qué te dijeron sobre el
¿anestesia?
PACIENTE: No sintieron nada, eso dijeron. Dijeron que básicamente estaba localizado y no sintieron nada. Y dije, bueno, suena bien, lo haré
intentalo. Tienes que hacer algo. Así que dije, está bien, lo intentaremos. Paciente:

4.3. predisposiciones tengo miedo de la columna vertebral.

superficie durante ANESTHESIOLOGIST: Bueno, hablemos de eso. en ambos casos, igual te vas a ir a dormir. No vas a estar despierto. la columna vertebral es
consultas una inyección en la espalda. Lo que hace es adormecer todo, desde el ombligo hacia abajo. como resultado de que estés tan entumecido, no
se necesita mucho para que te duermas. Usamos un anestésico más ligero porque no sientes nada.
Paciente: me desperté en [nombre del hospital]. No sé lo que hicieron, pero me desperté durante la cirugía allí.
ANESTESIOLOGO: Entonces, en cuanto a la anestesia. La forma en que normalmente me gusta hacer la anestesia para una rodilla total o una cadera total es con una columna vertebral.

4.4. anestesiólogos
reflexionar sobre el paciente
predisposiciones
anestesia.
PACIENTE: Mm-mm. Bueno. Gran. no quiero eso
ANESTESIOLOGO: ¿No quiere eso? PACIENTE:
No.
ANESTESIOLOGO: ¿Algún motivo en particular?
PACIENTE: Porque mi espalda lo es todo, porque tuve epidurales cuando tuve a mis hijos y parecía que nunca me recuperé realmente de eso. Es
muy incómodo y no me gusta tener—después de que termine este procedimiento, entonces tengo que descansar. Quiero ser capaz de levantarme y moverme.
ANESTHESIOLOGIST: La experiencia previa puede ser una en la que [los pacientes han] probado [anestesia espinal] y no les gusta. ellos
tienen mucho miedo como si no quisieran quedar paralizados o no quisieran estar despiertos para el procedimiento o la idea de tener una
aguja en la espalda los asusta. esos son algunos de sus miedos. no hay muchas nociones preconcebidas en general porque la mayoría de la
gente está acostumbrada, la ha tenido o la espera.
ANESTESIOLOGO: Ah, sí. Creo que es de nuevo el pensamiento de la aguja en la espalda. Y un par de ellos dirán, oh, mi amigo tenía uno y
entonces tenía dolor de espalda. [...] Los pacientes dirán que, ya sea para ellos o para otra persona, [la anestesia espinal causó] dolor de espalda crónico o parálisis.

Cada bloque de texto regular o en negrita indica diálogo de una sola entrevista o consulta.

gran parte del tiempo restante se dedicó a los intentos de los
anestesiólogos por disipar estas preocupaciones. Estos esfuerzos se
basaron en gran medida en la "graduación", ya que los anestesiólogos
caracterizaron la intensidad de algún aspecto del procedimiento de
anestesia mediante comparaciones con otros procedimientos, médicos o no
médicos, que también tenía este aspecto (ver tabla 6).27–29Probablemente
debido, en parte, a la relativa falta de familiaridad del paciente con la
anestesia regional y en parte a la preferencia de muchos anestesiólogos
participantes por su uso en la artroplastia de rodilla, la mayor parte de esta
calificación se realizó para abordar las dudas del paciente sobre la anestesia
espinal. La clasificación, por ejemplo, tomó la forma de comparar el grado
de sedación utilizado bajo anestesia espinal con el utilizado durante
procedimientos más familiares como la colonoscopia (tabla 6, fila 6.1). La
clasificación también comparó el tamaño de la aguja utilizada para
administrar la anestesia espinal y el dolor que causaría con experiencias
más mundanas como hacerse un tatuaje (tabla 6, fila 6.2). El riesgo de
complicaciones resultantes de la anestesia espinal se minimizó al
caracterizar el riesgo como bajo y las complicaciones como menores en
relación con otros
procedimientos (tabla 6, fila 6.3). La frecuencia del uso de la anestesia
espinal para este tipo de cirugía se calificó como alta en relación con
los enfoques alternativos, lo que enfatiza la mundanidad de la
anestesia espinal.
discusión
En este estudio de consultas de anestesia, encontramos variaciones
entre los relatos de anestesiólogos y pacientes en cuanto a si la
consulta era una oportunidad para una decisión colaborativa o una
actividad cuyo propósito era brindar información a los pacientes antes
de seguir adelante con una cirugía a menudo esperada desde hace
mucho tiempo. . Los pacientes a veces tenían fuertes predisposiciones
sobre la anestesia y con frecuencia los llevaban a los anestesiólogos.
Las consultas mostraron una serie de patrones de toma de decisiones,
desde que el anestesiólogo no enmarcaba la visita como una discusión
de opciones hasta que el anestesiólogo se adhirió firmemente a una
postura de equilibrio; sin embargo, la mayoría de las consultas se
ubicaron entre estos

116 Anestesiología 2021; 135:111–21 grafitoet al.

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

tabla 5Determinación del Plan Anestésico
5.1. El médico no presenta
la consulta como
elección entre opciones
5.2. El anestesiólogo presenta
opciones, enfatiza el equipo
aplomo, difiere a la preferencia
del paciente
5.3. El anestesiólogo presenta
opciones, expresando
preferencia; el paciente acepta
rápidamente
5.4. El anestesiólogo presenta
opciones, expresando
preferencia; el paciente no
acepta rápidamente;
anestesiólogo persuade
con éxito
5.5. El anestesiólogo presenta
opciones, expresando
preferencia; el paciente no
acepta rápidamente; el paciente
no está convencido
Cada bloque de texto regular o en negrita indica diálogo de una sola entrevista o consulta.
dos polos, con el anestesiólogo presentando múltiples procedimientos,
recomendando uno y persuadiendo a los pacientes que expresaron
alguna aversión. Los anestesiólogos hicieron
grafitoet al.
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Participación del paciente en la toma de decisiones de anestesia
Cotizaciones ilustrativas
ANESTESIOLOGO: Por lo general, hacemos este procedimiento debajo de algo llamado columna vertebral.
PACIENTE: Sí, yo...
ANESTESIOLOGO: ¿Leíste sobre eso?
PACIENTE: He oído hablar de eso.
ANESTESIOLOGO: Estaremos allí con usted todo el tiempo. Controlamos todos sus signos vitales y nos aseguramos de que se sienta cómodo
y asegúrate de que estás estable. ¿Bueno? ¿Preguntas? ¿Preocupaciones?
PACIENTE: No.
ANESTESIOLOGO: Bien.
ANESTHESIOLOGIST: está bien, así que lo tendremos dormido para la cirugía. […] Vamos a hacer dos cosas por ti. regional
Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023
anestesia, ese es el bloqueo nervioso. Necesito tus iniciales aquí. bueno. y una vez que se haya realizado el bloqueo del nervio y lo llevemos a
la sala de operaciones cuando [nombre del cirujano] diga que es el momento, seguiremos adelante y le haremos anestesia general. Solo
necesito tus iniciales para esa parte.
HIJA DEL PACIENTE: ¿Qué [anestesia] se hace normalmente con un reemplazo de rodilla?
ANESTESIOLOGO: Depende de con quien hables, pero es bastante parejo. Le doy la opción a la gente. […] La espinal, cuando miraron adentro
estudios, es quizás un poco más seguro. Ambas son opciones muy seguras, pero la columna vertebral puede ser un poco más segura en términos de los
pulmones, especialmente si tiene un poco de asma. […] Pero al mismo tiempo, también tienes la ciática. […] Sé que mucha gente está un poco preocupada
por una aguja en la espalda. Por eso le doy a la gente la opción. No quiero imponerte nada. […] ¿Qué estás pensando? PACIENTE: No sé. No sé si me
gustaría ese en mi espalda. […] Simplemente no puedo imaginar tener eso en mi espalda. […] ANESTESIOLOGA: Sí, le diré, la mayoría de las mujeres en la sala
de partos cuando los hago, me dicen que, como, si tienen tatuajes en la espalda,
el tatuaje es peor que la espina dorsal. […] Pero sí, no. Perfectamente bien. De cualquier manera. Estoy de acuerdo con hacerlo de cualquier manera, como quieras. HIJA:
Probablemente el general.
PACIENTE: El general, porque—
ANESTESIOLOGO: Bien.
ANESTHESIOLOGIST: ahora en cuanto a la anestesia para la cirugía, hay dos opciones, una es la anestesia general donde
te damos medicina por la vena, te vas a dormir. […] la otra opción para las operaciones totales de rodilla, que hacemos muchas veces, es aplicar
anestesia espinal. Entonces, sé que tenía antecedentes de dolor de espalda, pero eso no es una contraindicación para hacer una columna
vertebral. […] la espinal dura unas 3 o 4 horas, así que te aliviará un poco el dolor, ya sabes, para que no te despiertes inmediatamente. Quizás
tengas menos sueño con eso. Entonces, por lo general, para los reemplazos totales de rodilla, nos gusta hacer anestesia espinal. ¿está eso bien?
Paciente: está bien.
RESIDENTE: Ahora vamos a hablar sobre la parte de la anestesia, ¿de acuerdo? Así que hay un par de maneras diferentes en que podemos hacer esto.
PACIENTE: Noqueame.
RESIDENTE: ¿Está seguro?
PACIENTE: Noqueame.
RESIDENTE: Porque, déjeme decirle, ¿puedo hablarle de ambos, y luego podemos discutir, y luego podemos decidir? PACIENTE:
Punción lumbar. Noqueame.
RESIDENTE: Bueno, ¿quiere una punción lumbar?
PACIENTE: No, no. ¿Cuál es el que me noqueó por completo?
RESIDENTE: Anestesia general.
PACIENTE: General. Eso es lo que quiero.
RESIDENTE: Entonces, déjeme hablarle de ambos. Te voy a hablar de ambos, ¿de acuerdo? PACIENTE:
Está bien, dejaré que me hable de ambos.
[El paciente finalmente accedió a la anestesia espinal]
ANESTHESIOLOGIST: Seguro. Vi que te hiciste esta [cirugía ortopédica previa] no hace mucho tiempo. ¿Cómo fue esa anestesia?
¿para usted?
Paciente: Bien. Tuve la anestesia general, y preferiría eso hoy.
ANESTHESIOLOGIST: está bien. ¿Habían planeado la columna vertebral [en la cirugía anterior]? Porque parecía que lo intentaron. Paciente: Sí. Pero
tenían que probarse, y supongo que había alguna curvatura en la parte baja de la columna, así que después de muchos intentos,
fue con el general. Así que tuve que hacer general.
ANESTHESIOLOGIST: está bien. ¿Ni siquiera quieres que lo intente? […] Siento que probablemente pueda conseguirlo. Pero si específicamente no
quieres que lo intente, entonces está
bien. Paciente: Prefiero no hacerlo esta vez.
ANESTHESIOLOGIST: Sí, está bien. Paciente:
gracias, sin embargo.
[…]
ANESTHESIOLOGIST: Muy bien. Así que te pediré que firmes aquí. ¿Fue una mala experiencia, la última vez espinal?
Paciente: me dolió, sí. y lo intentaron durante bastante tiempo.
ANESTHESIOLOGIST: ¿lo hizo?
Paciente: Sí.
los pacientes se sienten más cómodos con el enfoque
propuesto al comparar sus elementos con procedimientos o
experiencias más familiares.
Anestesiología 2021; 135:111–21 117
 MEDICINA PERIOPERATORIA

tabla 6Clasificación para aumentar la comodidad del paciente con anestesia espinal

Cotizaciones ilustrativas

6.1. Clasificación para familiarizarse ANESTESIOLOGO: Usamos un sedante muy parecido al que usamos para una colonoscopia. Es muy agradable, en realidad. lo he tenido yo mismo,
con el nivel de sedación en realidad, para la cirugía de rodilla.

PACIENTE: No, ¿ha tenido una cirugía de rodilla?

ANESTESIOLOGO: Sí, así que tuve una espina, además de un bloqueo de nervios, y las cosas a través de la vía intravenosa. Muy agradable. Yo haría eso de nuevo.

ANESTHESIOLOGIST: Entonces, [la anestesia general] es una forma. la otra forma de hacerlo es bajo una espina dorsal y algo de sedación.

Como, la sedación es como la que daríamos por una colonoscopia, ¿de acuerdo? Entonces, es posible que no, ¿ha tenido una colonoscopia?
Paciente: Sí.
ANESTHESIOLOGIST: Sí. Entonces, es posible que en realidad no recuerdes nada de lo que sucedió en la colonoscopia, pero solo estabas
bajo sedación, donde tenías sueño, pero no estabas completamente, completamente dormido. ¿okey?

Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023

6.2. Clasificación para sofocar ANESTESIOLOGO: Le pregunté a [pacientes] que se habían hecho tatuajes antes y me dijeron que [la anestesia espinal] no es tan mala como
la aguja y la inyección. un tatuaje. FAMILIAR: Gracias a Dios.
miedos al dolor PACIENTE: No, los tatuajes duelen porque está una y otra vez en el mismo lugar. No tengo ninguno, pero he escuchado a algunas personas decir eso.
Paciente: es una aguja larga, ¿no? RESIDENTE: Bueno, sí, pero tiene que... Paciente: es un largo... ¿ves?

residente: no es la longitud. es el calibre. es una pequeña, pequeña aguja. es como la aguja más pequeña que tenemos.
Paciente: ¿es más pequeña que las agujas que usan para inyectar la cortisona en tu rodilla?
RESIDENTE: Sí. es mucho más pequeño.

Paciente: está bien.

6.3. Graduación para disminuir ANESTESIOLOGO: Es muy seguro. Yo mismo tuve una columna vertebral hace 8 años. Hay un pequeño riesgo de dolor de cabeza. ¿Bueno? Pero eso es poco probable. yo no

la percepción de riesgo
6.4. Clasificación para enfatizar la
mundanidad de la columna
anestesia
conseguir uno. No creo que consigas uno. A veces, cuando la aguja entra, puede rozar el nervio y se siente una especie de shock. Pero eso se va. Y si sientes
que nos lo dices. Una de las raras complicaciones de una columna vertebral sería si tiene un coágulo de sangre en la espalda y la espalda presiona contra la
médula espinal, lo que podría provocar una lesión nerviosa permanente o parálisis. Por eso te preguntaba si estabas tomando algún medicamento para diluir
la sangre, lo comprobé y no lo estás. Ese riesgo es muy poco probable. ANESTHESIÓLOGO: Entonces, en términos de los riesgos de la columna, hay un
riesgo muy pequeño de dolor de cabeza. ese riesgo es extremadamente
improbable a tu edad y a la mía. es principalmente un problema con la gente más joven. y también, las agujas que usamos en estos días tienen
una probabilidad mucho menor de causar problemas. […] ¿okey? es un procedimiento muy seguro de haber hecho. Como dijiste, tuviste
epidurales antes.
ANESTESIOLOGO: Bien. Todo bien. Entonces, la forma en que generalmente hacemos esto es con... se llama técnica neuroaxial, una inyección en el
espalda baja.
ANESTHESIOLOGIST: y hacemos muchas espinas para procedimientos generales similares. También lo hacemos por trabajo de parto, cesáreas, ese tipo de

cosas. ¿okey?
Cada bloque de texto regular o en negrita indica diálogo de una sola entrevista o consulta.

Ante un paciente que duda o rechaza una recomendación, el
clínico puede reformular la recomendación o justificarla; la
tendencia a hacer uno u otro varía según el entorno clínico.30En las
consultas preoperatorias que examinamos, los anestesiólogos
generalmente buscaban persuadir a los pacientes para que
aceptaran las recomendaciones. Con excepción de las consultas
en las que no se les dijo a los pacientes que había opciones, los
anestesiólogos buscaron orientar a los pacientes hacia ciertos
planes de tratamiento sin parecer paternalistas, una dinámica
observada en otros estudios contemporáneos de consulta médica.
31,32 Durante décadas, la formación médica occidental ha enseñado
a los profesionales a evitar el paternalismo manifiesto
gestionando las consultas de una manera que satisfaga
simultáneamente a los pacientes en sintonía con la defensa del
paciente y el consumismo médico, logre planes médicamente
sólidos y satisfaga las demandas de eficiencia de tiempo.33,34
La confianza en los datos de autoinforme o en la evaluación de la
comunicación clínica con una herramienta que mide el contenido del
discurso médico podría llevar a la conclusión de que las consultas que
estudiamos muestran la colaboración del paciente en la toma de
decisiones. Después de todo, en la mayoría de los casos, el paciente
fue notificó que había múltiples posibilidades de anestesia y fue
dado la oportunidad de expresar opiniones sobre ellos. Sin embargo,
se debe tener cuidado de no caracterizar el papel del paciente en la
determinación del tratamiento sin considerar completamente las
circunstancias.35Solo un paciente hizo que el anestesiólogo reformulara
el plan de tratamiento, a pesar de que muchos pacientes expresaron
malestar inicial sobre este plan. Describir simplemente la función de
estas consultas preoperatorias como involucrando al paciente en una
elección sería, por lo tanto, una caracterización errónea.36,37Los
hallazgos de este estudio combinados con trabajos previos sobre
consultas médicas sugieren explicaciones de por qué la influencia del
paciente en el plan anestésico fue limitada. Por un lado, los médicos no
presentan un libro neutral de riesgos/beneficios o pros/contras de
varias opciones a los pacientes, quienes luego forman preferencias.38
Más bien, los hechos de la situación están continuamente en
construcción durante la consulta. Los médicos, a través de su poder
para indicar el grado de necesidad médica y determinar si el aporte
experiencial de un paciente es relevante para una situación dada,
tienen una autoridad asimétrica en estos encuentros.39Esperar que la
autoridad experiencial de un paciente invalide la autoridad médica del
anestesiólogo, excepto quizás en situaciones en las que el paciente se
muestra inflexible y el anestesiólogo tiene tiempo para persuadirlo.

118 Anestesiología 2021; 135:111–21 grafitoet al.

Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

corto—puede ser poco realista. En segundo lugar, la consulta
preoperatoria se produce como parte de la atención médica continua.
40 En ortopedia, la cirugía generalmente se presenta como una solución
en contraste con los tratamientos alternativos que se presentan como
paliativos.41Nuestro estudio y otros42han demostrado que los pacientes,
ya comprometidos con las operaciones que creían que eran su mejor
esperanza para el alivio del dolor a largo plazo y la mejora de la
función, a menudo no abordaban la consulta preoperatoria como una
opción, sino que veían la anestesia como un componente técnico
inevitable de cirugía tan esperada. Aunque muchos pacientes que
participaron en este estudio expresaron fuertes preferencias sobre
ciertas opciones anestésicas, tales inclinaciones generalmente se
desvanecieron rápidamente durante la consulta.
Dadas estas condiciones, las consultas preoperatorias que
observamos estaban menos orientadas a la participación de los
pacientes en la toma de decisiones y más a abordar preocupaciones
afectivas y relacionales. Los pacientes no necesariamente desean
información biomédica en las consultas para que puedan contribuir en
las decisiones. La información brindada les permite sentirse
involucrados en su cuidado.43y, quizás lo más importante para la
anestesia, calma y seguridad. De hecho, investigaciones previas
sugieren que la satisfacción del paciente con la consulta de anestesia
se basa más en un juicio sumativo del encuentro que en su capacidad
específica para involucrarlos en las decisiones.9Durante mucho tiempo
se ha reconocido que la visita preoperatoria juega un papel importante
en el tratamiento de la ansiedad de los pacientes quirúrgicos.44
Vulnerable y en un entorno ajeno,45los pacientes quirúrgicos pueden
sentirse profundamente incómodos. Los anestesiólogos tienen
relativamente poco tiempo para tratar este malestar. La clasificación
observada en este estudio, realizada mediante la calibración de la
intensidad de varios aspectos del procedimiento de anestesia para
situaciones más familiares, es un medio eficaz para disminuir la
sensación de alienación de los pacientes.
Los hallazgos de este estudio tienen implicaciones para la
búsqueda de una toma de decisiones compartida en las consultas de
anestesia. La implementación de la toma de decisiones compartida
beneficiaría más claramente a la minoría de las consultas en este
estudio donde a los pacientes no se les dijo que había múltiples
enfoques anestésicos. Incluso si los anestesiólogos se sienten más
cómodos realizando enfoques particulares, los pacientes deben saber
cuándo hay más de una opción clínicamente viable, en caso de que las
diferencias entre las opciones sean de gran preocupación para ellos. En
la mayoría de las consultas que examinamos, sin embargo, los
anestesiólogos indicaron que había opciones y los pacientes pudieron
expresar sus predisposiciones. Sin embargo, los pacientes
generalmente se aplazaron o fueron persuadidos para aceptar las
recomendaciones iniciales de los anestesiólogos. Parece poco probable
que la provisión de información médica más detallada hubiera
mejorado la participación del paciente en estas decisiones, dado que
los pacientes que estudiamos valoraron principalmente esta
información por su capacidad para preparar sus expectativas y
disminuir la ansiedad preoperatoria. La provisión de una mayor
oportunidad para que los pacientes presenten sus preferencias parece
igualmente poco probable que mejore su papel en la determinación
del anestésico.
grafitoet al. Anestesiología 2021; 135:111–21
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Participación del paciente en la toma de decisiones de anestesia
enfoque, ya que los pacientes expresaron libremente su comodidad e
incomodidad con los procedimientos propuestos. Como tal, el
beneficio potencial de las intervenciones conductuales diseñadas para
mejorar la participación del paciente en las decisiones debe
considerarse cuidadosamente junto con su efecto potencial sobre las
otras funciones realizadas por la consulta preoperatoria. Tales
intervenciones pueden parecer inocuas, pero no son gratuitas.46Su uso
puede dar lugar a que se dedique menos atención a importantes
aspectos humanísticos.47de la comunicación preoperatoria observada
en este estudio, como la disminución de la ansiedad.
Este estudio tiene varias limitaciones notables. Se realizó en un
solo centro médico académico donde los arreglos preoperatorios
Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023
pueden diferir en formas importantes de otros entornos. Las
consultas de anestesia para cirugía ortopédica en este centro
quirúrgico ocurren directamente antes de la cirugía. Aunque este
arreglo es compartido por muchos otros centros, difiere de los
sitios donde los pacientes quirúrgicos tienen visitas
preoperatorias separadas en momentos anteriores. Los médicos
de este centro también pueden diferir en aspectos importantes de
los de otros lugares. y tendió a favorecer la anestesia regional
para la artroplastia primaria de rodilla. En relación con esto, los
cirujanos de este centro estaban abiertos a operar pacientes bajo
anestesia regional y, en algunos casos, discutieron esta posibilidad
con ellos antes de la consulta de anestesia. No teníamos datos
suficientes sobre estas conversaciones (los pacientes podían
recordar poco sobre ellas en las entrevistas) para caracterizar con
precisión su contribución a la toma de decisiones sobre anestesia,
lo cual es una dirección interesante para futuras investigaciones.
Finalmente, el estudio se centró en un único procedimiento
quirúrgico. Si bien este enfoque nos permitió alcanzar la
saturación teórica, las inclinaciones médicas de los anestesiólogos,
las predisposiciones de los pacientes y las características de
interacción de la consulta de anestesia sin duda varían según la
cirugía en cierta medida.
En conclusión, este estudio cualitativo destaca que incluso una
breve consulta preoperatoria es una interacción compleja y
multifacética que cumple varias funciones. La participación de los
pacientes en la determinación del enfoque anestésico puede no
ser la más importante de estas funciones en muchos casos.
Además, esta participación está limitada por una serie de fuerzas
que se extienden más allá de la consulta, incluida la autoridad del
médico para determinar la relevancia del aporte experiencial del
paciente, el posicionamiento de la consulta de anestesia después
de que el paciente ya se ha comprometido con la cirugía y la
sentimientos de ansiedad y alienación que a menudo vienen con
este compromiso. Esto sugiere que las intervenciones para
aumentar la participación del paciente en la toma de decisiones
sobre anestesia serían más impactantes si se dirigieran más allá
de la propia conversación preoperatoria. en cambio, altera cómo
esta interacción encaja en la trayectoria quirúrgica general. Sin
embargo, dados nuestros hallazgos, se debe considerar
ampliamente no solo la viabilidad de aumentar la participación del
paciente en las decisiones de anestesia, sino también las
implicaciones de tales esfuerzos dadas las otras funciones
importantes que cumple la consulta.
119
 MEDICINA PERIOPERATORIA
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a Mark D. Neuman, MD, Horatio C.
Wood Profesor Asociado de Anestesiología en la Facultad de
Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania (Filadelfia,
Pensilvania), por su orientación en el diseño del estudio.
Apoyo a la investigación
El apoyo se proporcionó únicamente de fuentes institucionales y/o
departamentales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Correspondencia
Dirija la correspondencia al Dr. Clapp: Hospital of the University of
Pennsylvania,3400 Spruce Street,Philadelphia, Pennsylvania
19104. justin.clapp@pennmedicine.upenn. educación Los artículos
de anestesiología están disponibles gratuitamente para todos los
lectores en www.anesthesiology.org, solo para uso personal, 6
meses a partir de la fecha de portada del número.
referencias
1. Waisel DB: Deje que el paciente conduzca el proceso de consentimiento
informado: Ignore los requisitos legales. Anesth Analg 2011; 113:13–5
2. Chrimes N, Marshall SD: La ilusión del consentimiento
informado. Anestesia 2018; 73:9–14
3. Rosique I, Pérez-Cárceles MD, Romero-Martín M,
Osuna E, Luna A:Uso y utilidad de la información
para pacientes sometidos a anestesia. Ley Med
2006; 25:715–27
4. Hoehner PJ: Aspectos éticos del consentimiento informado
en anestesia obstétrica: nuevos desafíos y soluciones. J
Clin Anesth 2003; 15: 587–600
5. Fung D, Cohen M: ¿Qué es lo que más valoran los pacientes
ambulatorios en su atención anestésica? Can J Anaesth 2001; 48:12–9
6. Emanuel EJ, Emanuel LL: Cuatro modelos de
relación médico-paciente. JAMA 1992; 267:2221–6
7. Charles C, Gafni A, Whelan T: Toma de decisiones compartida en el
encuentro médico: ¿Qué significa? (o se necesitan al menos dos
para bailar tango). Soc Sci Med 1997; 44:681–92
8. Toma de decisiones compartida: un estándar de atención para
todos los pacientes. Foro Nacional de Calidad. Octubre de 2017.
Disponible en: https://www.qualityforum.org/ Publications/
2017/10/NQP_Shared_Decision_Making_Action_Brief.aspx.
Consultado el 4 de marzo de 2019.
9. Stubenrouch FE, Mus EMK, Lut JW, Hesselink EM,
Ubbink DT: El nivel actual de toma de decisiones
compartida en anestesiología: un estudio
exploratorio. BMC Anesthesiol 2017; 17:95
10. Flierler WJ, Nübling M, Kasper J, Heidegger T:
Implementación de la toma de decisiones compartida en
120 Anestesiología 2021; 135:111–21
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
anestesia y su influencia en la satisfacción del paciente.
Anestesia 2013; 68:713–22
11. Urman RD, Southerland WA, Shapiro FE, Joshi GP: Conceptos para el
desarrollo de ayudas para la toma de decisiones del paciente
relacionadas con la anestesia. Anesth Analg 2019; 128:1030–5
12. Southerland WA, Tollinche LE, Shapiro FE: Ayudas para la toma de
decisiones: El papel del paciente en la seguridad perioperatoria.
Int Anesthesiol Clin 2019; 57:4–11
13. Southerland WA, Beight LJ, Shapiro FE, Urman RD: Ayudas para
la toma de decisiones en anestesia: ¿Ayudan? Curr Opinión
Anaesthesiol 2020; 33:185–91
14. Barry MJ, Edgman-Levitan S, Sepucha K: Toma de decisiones
Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023
compartida: mantenerse enfocado en el objetivo final. NEJM
Catalyst 2018. Disponible en: https://catalyst. nejm.org/
shared-decision-making-patient-decisionaids/. Consultado el
3 de marzo de 2019.
15. Clayman ML: La adolescencia y la transición a la edad adulta
de la toma de decisiones compartida. Paciente Educ Counts
2018; 101: 1723–4
16. Blumenthal-Barby J,Opel DJ,Dickert NW,Kramer DB, Tucker
Edmonds B, Ladin K, Peek ME, Peppercorn J, Tilburt J: Posibles
consecuencias no deseadas de las recientes iniciativas
políticas de toma de decisiones compartidas. Asuntos de
salud (Millwood) 2019; 38: 1876–81
17. Gerwing J, Gulbrandsen P: Contextualización de
decisiones: saliendo del camino del SDM. Paciente Educ
Counts 2019; 102:815–6
18. Merchant FM,Dickert NW Jr,Howard DH: Toma de decisiones
compartida obligatoria por parte de los Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid para procedimientos cardiovasculares y
otras pruebas. JAMA 2018; 320:641–2
19. Maxwell JA: Uso de métodos cualitativos para la
explicación causal. Métodos de campo 2004; 16:243–64
20. Knoblauch H: Etnografía enfocada. Foro Qual
Sozialforschung Foro Qual Soc Res 2005; 6
21. Fleischut PM, Eskreis-Winkler JM, Gaber-Baylis LK, Giambrone
GP, Faggiani SL, Dutton RP, Memtsoudis SG: Variabilidad en
la atención anestésica para la artroplastia total de rodilla: un
análisis del instituto de calidad de anestesia.
Am J Med Qual 2015; 30:172–9
22. Glaser BG, Strauss AL: El descubrimiento de la teoría
fundamentada: estrategias para la investigación cualitativa.
Chicago, Aldine Publishing Company, 1967
23. MacQueen KM, McLellan E, Kay K, Milstein B: Desarrollo de
libro de códigos para análisis cualitativo basado en
equipos. Revista CAM 1998; 10:31–6
24. Charmaz K: Construcción de la teoría fundamentada, 2.ª
edición. Londres, salvia, 2014
25. Tavory I, Timmermans S: Análisis abductivo: teorización de la
investigación cualitativa. Chicago, Prensa de la Universidad
de Chicago, 2014
26. Earl Rinehart K: Análisis abductivo en la investigación
cualitativa. Investigación Cualitativa 2021; 27:303–11
27. Sapir E: Grading, un estudio de semántica. Filosofía de la
Ciencia 1944; 11:93–116
grafitoet al.

28. Kockelman P: Clasificación, gradientes, degradación,
gracia: Parte 1: Intensidad y causalidad. Revista HAU de
Teoría Etnográfica 2016; 6:389–423
29. Clapp JT, Arriaga AF, Murthy S, Raper SE, Schwartz JS, Barg FK,
Fleisher LA: Consulta quirúrgica como proceso social:
implicaciones para la toma de decisiones compartida. Ann
Surg 2019; 269: 446–52
30. Costello BA, Roberts F: recomendaciones médicas
como práctica social conjunta. Salud Común 2001; 13:
241–60
31. Landmark AM, Svennevig J, Gulbrandsen P: Negociación de
preferencias de tratamiento: Formulaciones de los médicos
sobre la postura de los pacientes. Ciencias Sociales Med
2016; 149:26–36
32. Karnieli-Miller O, Eisikovits Z: ¿Médico como socio o
vendedor? Toma de decisiones compartida en
encuentros en tiempo real. Soc Sci Med 2009; 69:1–8
33. Vinson AH: 'Colaboración restringida': el discurso de
empoderamiento del paciente como recurso para el poder
compensatorio. Sociol Health Illn 2016; 38:1364–78
34. Lupton D: Consumismo, reflexividad y el encuentro
médico. Soc Sci Med 1997; 45:373–81
35. Robertson M, Moir J, Skelton J, Dowell J, Cowan S: Cuando el negocio
de compartir las decisiones de tratamiento no es lo mismo que la
toma de decisiones compartida: un análisis del discurso de las
decisiones compartidas en la práctica general. Salud (Londres)
2011; 15:78–95
36. Agledahl KM, Førde R, Wifstad Å: La elección no es el
problema. La tergiversación de la asistencia sanitaria en el
discurso bioético. J Med Ética 2011; 37:212–5
37. Joffe S, Manocchia M, Weeks JC, Cleary PD: ¿Qué valoran los
pacientes en su atención hospitalaria? Una perspectiva
empírica de la bioética centrada en la autonomía. J Med Ética
2003; 29:103–8
grafitoet al. Anestesiología 2021; 135:111–21
Copyright © 2021, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Participación del paciente en la toma de decisiones de anestesia
38. Mol A: La lógica del cuidado: la salud y el problema de
la elección del paciente. Abingdon, Reino Unido,
Routledge, 2008
39. Landmark AMD, Gulbrandsen P, Svennevig J: ¿De quién es la
decisión? Negociación de derechos epistémicos y deónticos en las
decisiones de tratamiento médico. J Pragmat 2015;78:54–69
40. Kukla R: Autonomía consciente: Desplazamiento de decisiones en el cuidado de
la salud. Representante del céntimo de Hastings 2005; 35:34–44
41. Hudak PL, Clark SJ, Raymond G: La omnirelevancia de la
cirugía: cómo la especialización médica da forma a las
recomendaciones de tratamiento de los cirujanos
ortopédicos. Salud Común 2013; 28: 533–45
Descargado de http://pubs.asahq.org/anesthesiology/article-pdf/135/1/111/510734/20210700.0-00018.pdf por invitado el 28 de enero de 2023
42. Mauleon AL, Palo-Bengtsson L, Ekman SL: Pacientes
sometidos a anestesia local y cirugía de cadera. J Clin
Nurs 2007; 16:892–9
43. EntwistleV, Prior M, Skea ZC, Francis JJ: Participación en la toma de
decisiones de tratamiento: Su significado para las personas con
diabetes e implicaciones para la conceptualización.
Soc Sci Med 2008; 66: 362–75
44. Egbert LD, Battit G, Turndorf H, Beecher HK: El valor de la
visita preoperatoria de un anestesista. Un estudio de la
relación médico-paciente. JAMA 1963; 185: 553–5
45. Karlsson AC, Ekebergh M, Mauléon AL, Almerud Österberg S:
“¿Es esa mi pierna?” Experiencias de los pacientes de estar
despiertos durante la anestesia regional y la cirugía. J
Perianesth Nurs 2012; 27:155–64
46. MontoriVM, Kunneman M, Brito JP: Toma de decisiones
compartida y mejora de la atención médica: La respuesta no
está en. JAMA 2017; 318:617–8
47. Kunneman M, Gionfriddo MR, Toloza FJK, Gärtner FR,
Spencer-Bonilla G, Hargraves IG, Erwin PJ, MontoriVM: La
comunicación humanística en la evaluación de la toma de
decisiones compartida: una revisión sistemática. Paciente
Educ Counts 2019; 102: 452–66
121