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GHSQE-F-TPCH-09

F. APROBACIÓN 15/10/2022
EVALUACIÓN DE AST REVISIÓN 0
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LA VERSION IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA"

PROYECTO:___________________________________________________________________
EMPRESA:_________________________________________________________
ACTIVIDAD:____________________________________________________________________
FECHA:__________________

Instrucciones: Evalúe cuidadosamente cada pregunta en un rango de 0-5, según la escala descrita líneas abajo.
Puede añadir comentarios luego de cada pregunta. Cada pregunta tiene un valor máximo de 5 puntos. Teniendo
como puntaje máximo 50 puntos.

Escala de evaluación:
1 3 5
NO SE CUMPLE SE CUMPLE PARCIALMENTE SI SE CUMPLE

CAMPOS A EVALUAR PUNTAJE


¿Todos los trabajadores colocan su nombre y firma en el AST?
1
Comentarios:____________________________________________________
¿Se identifica el PELIGRO y/o RIESGO directamente relacionado con la tarea y los alrededores del
2 área de trabajo?
Comentarios:____________________________________________________
¿Las medidas de control a implementar son correctamente identificadas (tangibles, medibles)?
3
Comentarios:____________________________________________________
¿Se aplica la jerarquía de controles en las medidas de control a implementar?
4
Comentarios:____________________________________________________
¿Si la tarea es rutinaria, esta se encuentra en el IPERC Línea Base?
5
Comentarios:____________________________________________________
¿Se cuenta con un PETS para la tarea a realizar?
6
Comentarios:____________________________________________________
¿Al realizar entrevistas aleatorias, los trabajadores conocen el AST?
7
Comentarios:
¿El supervisor del trabajo conoce el AST y fomenta el cumplimiento de este?
8
Comentarios:
¿Se evidencia la aplicación de las medidas de control propuestas en el AST?
9
Comentarios:
¿Se ha consignado los centros de atención medica, vehiculo y conductor en caso de evacuación?
10
Comentarios:
PUNTAJE
TOTAL

Porcentaje de cumplimiento (%)


= _______%
(PUNTAJE TOTAL/50) x 100

Escala de % de Cumplimiento 90-100% Bueno


85-89% Regular
0-84% Bajo

Supervisor de Trabajo Evaluador del AST


Nombres y Ap.: Nombres y Ap.:
Firma: Firma:

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