Fecha: ______________________________

Asunto: Confirmación de recepción del número de

seguro social y compromiso del buen uso del seguro
facultativo.

DRA. RAQUEL DE LA LUZ SOSA ELÍZAGA

DIRECTORA GENERAL DEL ORGANISMO
COORDINADOR DE LAS UNIVERSIDADES PARA EL
BIENESTAR BENITO JUÁREZ GARCÍA

Por medio del presente, me dirijo a usted en mi calidad de estudiante regular inscrito en la sede
educativa__________________________________________ de las Universidades para el
Bienestar Benito Juárez García, identificándome con el número de folio
_________________________________, con C.U.R.P. , con domicilio
en ___________________________________
1/1
________ , y números de contacto: teléfono de casa____
_ _________________y celular____________________________; con la finalidad de hacer de
su conocimiento que en fecha _________________________________, recibí mi número de
afiliación al Instituto Mexicano del Seguro Social correspondiente a mi seguro facultativo,
identificado con el número de seguridad social_________________________________ .

Por otra parte, con la suscripción del presente documento me comprometo a acudir a la clínica
familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social que me corresponde en atención a mi lugar de
residencia y llevar los siguientes documentos: identificación oficial vigente, número de seguridad
social, C.U.R.P., comprobante de domicilio con una antigüedad no mayor a tres meses y una
fotografía tamaño infantil, lo anterior, con la finalidad de darme de alta ante ese Instituto;
asimismo, me comprometo a hacer buen uso del seguro social, no transferirlo a terceras
personas, e informar de cualquier cambio, como baja, cambio de datos personales o de domicilio.

Atentamente

Nombre y firma del estudiante

Av. Hidalgo, Col. Vuelta de los Reyes, No. 110, C.P. Organismo Coordinador de las
61606, Pátzcuaro, Michoacán de Ocampo, México Universidades para el Bienestar
Tel. (434) 117 3717 Benito Juárez García