MES _________ Día ____ AÑO 2023

Señores:
EPS: _________________
E.S.M
REF: NOTIFICACIÓN DE LIBRE ELECCIÓN DE IPS Y AUTORIZACIÓN PARA LA
ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL A LA ESE HOSPITAL LA DIVINA MISERICORDIA DE
MAGANGUÉ BOLÍVAR.
Yo, _______________________________________, identificado(a) con la cédula de
ciudadanía No.___________________ de ___________________, residenciado y
domiciliado en el municipio de _______________, actuando en mi propio nombre ( ),o en
Representación del menor de edad ( ) o del adulto mayor ( ),
_____________________________ con identificación No _________________ afiliado a la
EPS ___________________ informo a usted que he elegido a la ESE HOSPITAL LA DIVINA
MISERICORDIA DE MAGANGUÉ para que en sus instalaciones se me garantice la
integralidad de la atención médica que en estos momentos necesito y autorizo a esta
institución para que me presten los servicios que requiero y relaciono a continuación de
conformidad a los Artículo 2.5.3.4.7.3 Artículo 2.5.3.4.7.4 del decreto 441 de 2022

Servicios Fecha Hora Médico tratante

programada programada

Atte.
________________________
Nombres y Apellidos.

_______________________
Firma HUELLA
N° Documento. DACTILAR