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FICHA DE REINSCRIPCIÓN

CICLO 2022-2
DATOS ESTUDIANTE Comprobante Estudiante Fecha: ____________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) CICLO QUE CURSA

FOLIO FECHA DE INCORPORACIÓN INICIAL A SEDE:


DIRECCIÓN:
TELÉFONO CASA: TELÉFONO CELULAR:
E-MAIL: EDAD:
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA: SI NO CUAL:

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRE: PARENTESCO:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
Notas:

ESTUDIANTE (Nombre y firma) ATENDIÓ (Nombre y firma)

FICHA DE REINSCRIPCIÓN
CICLO 2022-2
DATOS ESTUDIANTE Comprobante sede Fecha: ____________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) CICLO QUE CURSA

FOLIO FECHA DE INCORPORACIÓN INICIAL A SEDE:


DIRECCIÓN:
TELÉFONO CASA: TELÉFONO CELULAR:
E-MAIL: EDAD:
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA: SI NO CUAL:

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

NOMBRE: PARENTESCO:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
Notas:

ESTUDIANTE (Nombre y firma) ATENDIÓ (Nombre y firma)

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