Alumna. Páez Acosta Angélica.

Grupo. 4949.
Hospital General de Tláhuac.

 Resumen 11.

-REHABILITACIÓN EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA.

-Anatomía y examen de la columna.

Las estructuras que forman la columna vertebral deben ser lo suficientemente rígidas para soportar el tronco y las extremidades, lo
suficientemente fuertes como para proteger la médula espinal y la cola de caballo y anclar el erector de la columna y otros músculos,
y sin embargo lo suficientemente flexibles para permitir el movimiento de la cabeza y tronco en múltiples direcciones. La organización
anatómica de la columna vertebral y estructuras relacionadas permite todo esto, pero a un precio, porque las propiedades
combinadas de rigidez y movilidad pueden conducir a muchos problemas, particularmente a nivel de la columna cervical y lumbar.

-La columna vertebral está compuesta por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras fusionadas, junto con 5 huesos
coccígeos.
-Las vértebras cervicales, torácicas y lumbares son similares en estructura, excepto por la primera (atlas) y la segunda (eje) vértebras
cervicales.
-Cada vértebra "estándar" se compone de un cuerpo, dos pedículos, dos láminas, cuatro facetas articulares y un proceso espinoso.
-El atlas está compuesto por un anillo de hueso sin cuerpo, mientras que el eje tiene una apófisis odontoides alrededor del cual gira
el atlas.
-Entre cada par de vértebras hay dos aberturas, los agujeros, a través de los cuales pasan un nervio espinal, vasos sanguíneos
radiculares y los nervios sinuvertebrales (nervios meníngeos recurrentes).
-Cada agujero está bordeado superior e inferiormente por pedículos, anteriormente por el disco intervertebral y las superficies
adyacentes del cuerpo vertebral, y posteriormente por la articulación facetaria.
Con la excepción del atlas y el eje, el rango y el tipo de movimiento en cada segmento de la columna está determinado por las
articulaciones facetarias, pero la estabilidad de la columna y el control del movimiento de la columna dependen de los músculos y
ligamentos. El movimiento en sí, por supuesto, depende del músculo.

Los músculos de la columna están dispuestos en capas. Las capas más

profundas comprenden los verdaderos músculos intrínsecos de la
espalda, según se definen por su posición e inervación por las ramas
posteriores de los nervios espinales. Esto contrasta con los músculos
extrínsecos más superficiales, que se insertan en los huesos de las
extremidades superiores y están inervados por las ramas anteriores de
los nervios espinales.
Los músculos intrínsecos también se dividen en grupos superficiales y
profundos. La capa superficial está compuesta por el grupo de erectores
espinales paraespinosos, que abarca toda la longitud de la columna
desde el occipucio hasta el sacro, y los músculos esplenio de la parte
superior de la espalda y el cuello. Este grupo superficial funciona
colectivamente principalmente para mantener una postura erguida.
En lo profundo del erector de la columna se encuentra el grupo de
músculos transversospinalis, que está compuesto por músculos
formados por varios músculos más pequeños que corren oblicua y
longitudinalmente. En esencia, forman un sistema de cuerdas de sujeción
que proporcionan estabilidad lateral a la columna, contribuyen al
mantenimiento de una postura erguida y rotan la columna. Los más
profundos de todos son los músculos interespinales e intertransversos,
que están compuestos por numerosos músculos pequeños involucrados
en el mantenimiento de la postura.
 La columna vertebral y su contenido reciben
suministro de sangre de arterias medulares
segmentarias. Estas arterias se originan en las
arterias vertebrales en la columna cervical y en las
arterias intracostales y lumbares posteriores en
las porciones torácica y lumbar de la columna, que
finalmente se originan en la aorta. Las ramas
ingresan a la columna vertebral a través de los
agujeros. Algunas de las ramas anteriores son
grandes, como la gran arteria medular
segmentaria anterior de Adamkiewicz, y se
anastomosan con los vasos longitudinales de la
médula espinal para formar un plexo pial en la
superficie de la médula. Las arterias espinales
segmentarias envían ramas radiculares anterior y
posterior a la médula espinal a lo largo de las
raíces ventrales y dorsales.

Tejidos de la columna sensibles al dolor.

Piel, tejido subcutáneo y tejido adiposo.

Cápsulas de articulaciones facetarias y sacroilíacas.

Ligamentos: espinal longitudinal, interespinoso (principalmente posterior), aval (inervación mínima, probablemente
no clínicamente significativa) y sacroilíaco.

Periostio: cuerpos vertebrales y arcos Duramadre y tejido fibroso epidural.

Arteriolas que irrigan las articulaciones espinales y sacroilíacas y vertebrales, hueso esponjoso.

Venas: epidural y paravertebral.

Músculos paravertebrales: terminaciones nerviosas amielínicas perivasculares en las vainas adventicias de los
vasos sanguíneos intramusculares.

 Un último generador de dolor de columna, el dolor referido viscerogénico (dolor que surge de órganos que comparten
inervación segmentaria con estructuras en la columna lumbosacra), a veces elude a los neurólogos clínicos. La calidad del
dolor es a menudo, pero no siempre, diferente (p. Ej., Calambres en calidad). Los órganos que pueden derivar el dolor a la
zona lumbar y, a veces, a la columna media incluyen la aorta, el páncreas, el duodeno, el colon ascendente y descendente,
el recto, el riñón, el uréter, la vejiga y los órganos pélvicos. El examen abdominal es importante en la evaluación del paciente
que experimenta dolor lumbar y lumbar.

HISTORIA NEUROLÓGICA.

La anamnesis es de importancia crítica para evaluar a los pacientes con síntomas que se cree que son secundarios a trastornos de
la columna cervical y lumbar, especialmente en personas con un examen neurológico no focal. El diagnóstico diferencial con
frecuencia se basa únicamente en la historia de estos pacientes.
 Comienzo.

Exacerbantes Calidad.

Perfil
Síntomas
asociados. del Ubicación.
dolor.

Hora del día. Duración.

Gravedad.

 Examen físico.

El neurólogo experimentado sabe que el examen neurológico del paciente con dolor de cuello y lumbalgia puede verse alterado por
el dolor mismo. Por ejemplo, al probar la fuerza, se debe tener en cuenta la protección.
Los reflejos del tendón pueden suprimirse como resultado de una relajación deficiente de una extremidad como consecuencia del
dolor. Preparar al paciente explicando cada paso del examen de antemano puede reducir la ansiedad y fomentar la relajación,
reduciendo así la protección y mejorando la confiabilidad del examen en sí.

 Examen general.

No se puede subestimar la necesidad de una evaluación física general en el paciente que se queja de dolor de espalda. La presencia
de fiebre baja, por ejemplo, puede indicar una infección que afecta la columna vertebral, el espacio epidural o el músculo circundante
(p. Ej., Absceso del psoas). La inspección de la piel en busca de lesiones puede proporcionar información de diagnóstico. Los
cambios en el tacto rectal, incluido el tono del esfínter, el "guiño" anal y el reflejo bulbocavernoso, pueden reflejar cambios en la
médula espinal o la cola de caballo, mientras que una próstata anormal puede llevar a un diagnóstico de cáncer de próstata con
metástasis espinales.

 Lumbalgia.
La inspección de la zona lumbar puede ser útil.
-La presencia de un mechón de pelo sobre la columna lumbar sugiere diastematomielia / espina bifida oculta.
-La percusión puede producir dolor en un área infectada o en el sitio de una malignidad.
-La palpación de los músculos paraespinosos puede mostrar espasmo como causa o acompañamiento de dolor lumbar
agudo (y cuello).
-La postura al estar de pie puede verse alterada por una hernia de disco lumbar.
-El entablillado con la escora alejándose de la extremidad inferior dolorosa se observa con la hernia de disco lumbar lateral,
mientras que la escora hacia el lado doloroso se puede ver con la hernia medial.
-Inclinar el tronco hacia el lado opuesto a la lista puede causar una compresión adicional de la raíz nerviosa, con la
consiguiente acentuación del dolor de distribución radicular.
-Los pacientes con claudicación neurogénica secundaria a compresión de la cola de caballo pueden tender a pararse y
caminar con el tronco flexionado hacia adelante, lo que reduce la compresión al ensanchar la dimensión anteroposterior
del canal lumbar.
-Caminar con el tronco extendido puede acentuar la sintomatología. La movilidad de la columna lumbar suele estar reducida
en pacientes con lumbalgia, pero debido a que existe una variabilidad tan amplia como resultado del acondicionamiento y
la edad, la medición de los grados de movilidad no suele ser útil.

Las pruebas neuromecánicas son un complemento importante del examen neurológico tradicional en pacientes con dolor lumbar y
ciática.
 -Prueba de elevación de la pierna estirada: Con el paciente en decúbito supino, la extremidad inferior
sintomática se eleva lentamente de la mesa de exploración. El nervio espinal y su funda dural, atados por
una hernia de disco, se estiran cuando la extremidad inferior se eleva entre 30 y 70. Este movimiento
acentúa el dolor irradiado ("ciática"). El aumento del dolor a menos de 30 y más de 70 no es específico.

-Prueba de Lasegue: Una variación de la prueba de elevación de la pierna estirada. Con el paciente en
decúbito supino, la extremidad inferior sintomática se flexiona a 90 en la cadera y la rodilla. Luego, la
rodilla se extiende lentamente, lo que produce un dolor irradiado con compresión de la raíz nerviosa L5 y
S1.

-Signo de Bragard (prueba): Después de una prueba positiva de elevación de la pierna estirada, la
extremidad elevada se baja hasta el punto de resolución del dolor. A continuación, el examinador realiza
una flexión dorsal del pie. Si este movimiento recrea el dolor, la prueba es positiva.

-Prueba de Valsalva: Esta maniobra aumenta la presión intratecal, lo que acentúa el dolor radicular en
presencia de compresión e inflamación del nervio espinal.

-Prueba de Brudzinski: Con el paciente en decúbito supino, el examinador flexiona la cabeza, lo que
agrava el dolor radicular en presencia de compresión del nervio espinal.

-Prueba de Patrick (Faber): El maléolo lateral de la extremidad inferior sintomática se coloca sobre la rótula
de la extremidad opuesta y la extremidad sintomática se rota externamente lentamente. La acentuación
del dolor favorece una lesión de la cadera o de la articulación sacroilíaca como causa del dolor.

-Prueba de Gaenslen: Con el paciente en decúbito supino y la extremidad sintomática y la nalga

ligeramente por encima del borde de la mesa de exploración, la extremidad inferior asintomática se
flexiona a la altura de la cadera y la rodilla y se lleva al tórax. La extremidad inferior sintomática se extiende
desde la cadera hasta el suelo. El aumento del dolor lumbar y de nalgas no irradiado indica enfermedad
de la articulación sacroilíaca.

-Prueba de Waddell: La sensibilidad excesiva al pellizco ligero de la piel en la región del dolor lumbar
sugiere un componente funcional.

-BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA EJERCICIOS PARA EL DOLOR LUMBAR.

Se han diseñado y publicado una gran variedad de programas de ejercicios para el tratamiento del dolor lumbar, con objetivos a
veces muy diferentes (coordinación, corrección postural, estabilización, equilibrio, flexibilidad, mejoría progresiva de fuerza y
resistencia muscular, acondicionamiento aeróbico...). Hay, incluso, diferentes “escuelas”, unas más clásicas y otras más modernas
(McKenzie, Williams, Kendall, Alexander, Mensendieck, Feldenkrais...) que han desarrollado, en general de forma empírica, sus
propios programas de ejercicio, con diferentes fundamentos teóricos, o que han aplicado sus principios, modificándolos, al
tratamiento de la lumbalgia (Pilates). Entre ellos hay, además, bastantes diferencias en cuanto a la frecuencia e intensidad del
entrenamiento y a su duración (a corto plazo o a largo plazo). No existen pruebas definitivas sobre la superioridad de determinadas
modalidades de ejercicio frente a otras en el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, incluyendo los ejercicios aeróbicos
de bajo impacto. No se ha demostrado, tampoco, superioridad de los ejercicios efectuados en extensión frente a los realizados en
flexión.

 En la práctica cotidiana observamos gran variabilidad en los programas de ejercicios usados para tratar el dolor lumbar, a
menudo con ejercicios escogidos con criterios poco rigurosos. Para facilitar la selección de los ejercicios que deben realizar
los pacientes con dolor lumbar hemos desarrollado tres alternativas que hemos llamado programa básico, programa
avanzado y programa personalizado.

Este programa es el que resulta más sencillo de realizar a los pacientes que no tienen una buena preparación física previa y es
aplicable, prácticamente, a la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar.

 En los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico se han observado diversos déficits tales como acortamiento muscular
con pérdida de flexibilidad lumbopélvica, deficiente función muscular abdominal y espinal (con alteraciones en los patrones
normales de activación muscular, desequilibrio, fatigabilidad y pérdida de fuerza) e, incluso, se han constatado alteraciones
en la propiocepción y cambios histomorfológicos y estructurales musculares .
 Esos cambios consisten en menor tamaño muscular, mayor contenido graso y cierto grado de atrofia selectiva de fibras
musculares.

La primera decisión importante es establecer el número total de ejercicios que debemos incluir en el programa. No deben superar
un número máximo razonable para que el programa sea viable. Pretendemos, en última instancia, que el paciente los realice a largo
plazo con facilidad, sin abandonos y sin tener que invertir en ellos más tiempo del necesario. Conviene, por ello, escoger sólo unos
pocos, los imprescindibles, para que su práctica habitual no ocupe al paciente más de 40 minutos al día. De otro modo les será difícil
incorporarlos a su ritmo de vida cotidiano. El cumplimiento de cualquier tipo de tratamiento es un problema habitual en la mayoría
de los pacientes, a corto y, sobre todo, a largo plazo y resulta fundamental asegurarlo para lograr un efecto beneficioso.

 Se han escogido diez ejercicios básicos que incluyen varios ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento, aunque resulta
más correcto denominarlos ejercicios de resistencias progresivas, que el paciente puede realizar por sí mismo en unos 20-
40 minutos.
 El único elemento imprescindible para efectuar el programa de ejercicios será, pues, el suelo de una habitación tranquila
colocando, si el paciente lo prefiere, una esterilla fina en el lugar donde vaya a realizarlos. También será aconsejable
disponer de un cojín o de una almohada pequeña para los ejercicios en prono. El paciente debe estar descalzo y vestir
ropa cómoda no ajustada.
 Es preciso seleccionar ejercicios que cumplan satisfactoriamente la finalidad pretendida: fortalecimiento de los músculos
de la cintura pélvica y del tronco y flexibilización vertebral. Los ejercicios de fortalecimiento son los más importantes y, por
ello, deben ser los más numerosos. Parece que con ellos se favorece más la reducción de la discapacidad y la mejoría
funcional. No está claro si su efecto beneficioso se debe a la carga que generan en los tejidos o al efecto de la repetición
del movimiento. Sin embargo hay que incluir también ejercicios de estiramiento ya que con ello se ha visto que se reduce
mejor el dolor.

-Selección de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal: es necesario incluir ejercicios

para fortalecer los diversos músculos abdominales ya que en los pacientes con lumbalgia suelen estar
debilitados y su correcta función permite estabilizar el tronco y descargar el raquis lumbar.
-Selección de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura paravertebral: Se considera que la
musculatura paraespinal tiene dos funciones: originar movimientos del tronco y estabilizar el raquis. En
los pacientes con dolor lumbar se ha comprobado la existencia de un déficit de fuerza de la musculatura
del tronco que es mayor para los músculos extensores del tronco que para los flexores y la mayoría de
los programas publicados en ensayos clínicos incluyen ejercicios con este objetivo.
-Selección de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura glútea: Algunos de los ejercicios del
programa básico, además de fortalecer otros grupos musculares, también consiguen un fortalecimiento
de los glúteos medios (ejercicio de elevación de la pierna extendida en decúbito lateral) y de los glúteos
mayores (báscula pélvica posterior en supino y elevación brazo-pierna alternativa en cuadrupedia). El
ejercicio del puente, en supino, es específico para los glúteos mayores aunque también produce un cierto
grado de activación de los músculos paravertebrales.
 -Selección de ejercicios de flexibilización vertebral: se han incluido tres ejercicios de estiramiento estático
en el programa básico con esta pretensión: ejercicio de báscula pélvica posterior en supino (que además
es un ejercicio inicial de fortalecimiento muscular abdominal y del glúteo mayor), ejercicio de estiramiento
lumbosacro y ejercicio de arqueamiento vertebral (gato-camello). Estos dos últimos se realizan en
posición cuadrúpeda.

 El programa avanzado consta también de diez ejercicios.

 Está dirigido a pacientes con dolor lumbar con mejor preparación física que los destinatarios del programa básico.
 En él se han sustituido tres ejercicios de fortalecimiento del programa básico, que son de fácil ejecución, por otros
equivalentes pero algo más complejos y que no deben suponer dificultad relevante para un paciente joven o deportista.
 En concreto las modificaciones son: sustitución de los ejercicios abdominales superiores de frente y oblicuos efectuados
con las manos en el suelo por los realizados con las manos en la nuca y sustitución del ejercicio en cuadrupedia de
elevación brazo-pierna alternativa por el de elevación brazo-pierna simultánea.
 Los restantes siete ejercicios son los mismos. En caso de necesidad, igual que ocurre en el programa básico, es posible
sustituir o anular cualquier ejercicio si fuera necesario hacerlo. Para todos ellos el número de series y de repeticiones será,
de entrada, igual que para el programa básico.

 El programa personalizado está pensado para facilitar la selección de los ejercicios, uno a uno, en aquellos pacientes donde
no son aplicables ninguno de los dos programas anteriores (por mala tolerancia a algunos ejercicios, por no ser capaces
de adoptar las posiciones de partida o por presentar otras patologías asociadas).
 Se puede escoger entre un total de 25 ejercicios.
 Algunos de ellos son ejercicios equivalentes a los de los programas básico y avanzado pero efectuados en otras posturas
(de pie o sentado).
 Hay otros ejercicios que son similares pero cuyo nivel de complejidad varía.
 También es posible, para pacientes con preparación física excelente, seleccionar ejercicios más dificultosos.
  Resumen 14.

-REHABILITACIÓN EN REUMATOLOGÍA.

-BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA MANO DEL PACIENTE
CON ARTRITIS REUMATOIDE.

El tratamiento de la mano en el paciente con AR está en un continuo cambio y actualización en función de los nuevos avances y
conocimientos, basados en la evidencia. Puesto que se estima que las manos y las muñecas están afectadas en el 80- 90% de los
casos parece oportuno considerar esta área relevante tanto para el paciente como para el terapeuta. Normalmente las articulaciones
pequeñas, como las de los dedos y el carpo, se afectan en mayor medida que aquellas que tienen que llevar a cabo funciones de
soporte corporal, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad. Las articulaciones más afectadas en la AR son las
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y las articulaciones de las muñecas.

 Las opciones de tratamiento disponibles actualmente para las condiciones reumatológicas son extrapolables al ámbito de
la terapia de mano en pacientes con AR e incluirían entre otras: terapia manual, electroterapia, infiltraciones y, en ocasiones,
uso de disciplinas y estrategias derivadas de la medicina alternativa (como acupuntura), además de los programas de
ejercicios tradicionales.
 Sin embargo, la efectividad de estos tratamientos especialmente cuando son utilizados en pacientes con AR, no queda
claramente definida ni demostrada. Mientras que ha sido reconocido durante algún tiempo que la terapia física podría ser
una de las técnicas más recomendadas para el tratamiento que constituye una parte esencial del manejo del paciente con
artritis, es probablemente de las pocas técnicas que ha sido investigada en relación a su efectividad.
 Existe aún una clara necesidad del manejo basado en la evidencia científica en la disciplina de la terapia de mano para
pacientes con AR.

La realización de programas de ejercicios por parte del paciente conlleva diferentes beneficios, así, el ejercicio permite al sujeto
tomar mayor responsabilidad para su propio tratamiento, supervisado por un terapeuta que refuerza los aspectos necesarios para
una adecuada aplicación del mismo.

Por lo tanto maximizar la funcionalidad en las actividades de la vida diaria, incluyendo programas de ejercicios, podría significar una
reducción del nivel de estrés. Sin embargo, el ejercicio en pacientes con inflamación articular ha sido un tema controvertido.

Fortalecimiento muscular.
Se ha justificado que la capacidad neuromuscular de los pacientes con AR puede mejorar sin riesgo ni detrimento en su
nivel de actividad general con ejercicios de fortalecimiento muscular controlados.
-Existen diferentes modalidades de ejercicios que pueden ser empleadas por los terapeutas.
-En este sentido las investigaciones iniciales recomendaban un abordaje práctico para el paciente que presenta AR. La
combinación de ejercicios de movilidad, pasiva y activa, para conservar el rango articular con ejercicios de fortalecimiento
con resistencias ligeras se consideraba beneficiosa para las manos si se realizaba con suficiente regularidad (tres veces al
día).
-Este abordaje funcional era adoptado utilizando tareas, como lavado de ropa, preparación de alimentos, etc. con lastres
ligeros en las extremidades superiores, usando bandas elásticas para los ejercicios contra resistencia, y con actividades
de escritura para ejercitar la mano.
- No existe evidencia sobre la eficacia de estos ejercicios pero refuerza su aplicabilidad y aceptación por parte del paciente
y minimiza los costes.
-Posteriormente, dos décadas después, se recomendó realizar ejercicios activos y pasivos para los pacientes que referían
rigidez, con el objetivo de mejorar el rango articular, y evitar aquellas actividades que le pudieran ocasionar dolor o
inflamación articular.

 EJERCICIOS DE MANO.

Los ejercicios de la mano pueden ser indicados para todas las articulaciones de los dedos y del carpo: articulaciones
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales e interfalángicas distales. Dadas las características óseas de estas articulaciones
relacionadas con su pequeño tamaño e inestabilidad en el paciente con AR son frecuentes los episodios de sinovitis activas, con lo
que parece tomar sentido la indicación de ejercicios que eviten el estrés articular.

Es recomendable que los terapeutas incluyan en sus programas de ejercicios y actividades resistidas (adaptadas al sujeto) para
mejorar la fuerza muscular y ejercicios activos que incluyan el mayor rango articular disponible libre de dolor sin resistencia para
mantener la movilidad articular y disminuir la rigidez. No hay que olvidar la importancia de monitorizar la progresión de la enfermedad
con respecto a la aparición o no de deformidades articulares tras la realización de los programas de ejercicios evitando así la
aparición de efectos adversos mediante la modificación de los mismos.

Parece clave el conocimiento individual de la fisiopatología articular de la AR relacionada con el sujeto al que se le
van a prescribir ejercicios para las manos, ya que estos deben ser individualizados y dirigidos a mantener la función
manual, minimizar las deformidades existentes y garantizar el suficiente recorrido articular así como la fuerza
muscular. El conocimiento previo del desequilibrio muscular existente en las manos de cada paciente es
fundamental.

Son necesarios estudios que demuestren la eficacia de los programas de ejercicios para las manos del paciente con AR en la fase
inflamatoria. En el momento actual desconocemos el número de repeticiones, el tiempo de ejecución y el número de ejercicios así
como el tipo de ejercicio óptimo para incluir en un programa de ejercicios para las manos del paciente con AR. No obstante, parece
indicado hacerlos dos o tres veces al día, todos los días de la semana, pero no existe suficiente evidencia para afirmar este hecho
dada la carencia de estudios de investigación en este sentido. La combinación de ejercicios de movilidad para conservar el rango
de movimiento articular y de ejercicios de fortalecimiento contra resistencias ligeras se considera beneficioso para las manos del
paciente si se hacen con suficiente regularidad y de manera adaptada al sujeto.

 PROGRAMAS DE EJERCICIOS.

Los ejercicios que proponemos, basándonos en la evidencia científica disponible, son de dos tipos:

 Ejercicios de movilidad: aquellos cuya realización implica movimientos globales de la mayoría de las articulaciones de las
manos y aquellos que se aplican mediante un “bloqueo” de unas articulaciones para facilitar la movilidad del resto de
manera más específica.
 Ejercicios de fortalecimiento: su ejecución conlleva la utilización de diversos materiales con el fin de obtener la resistencia
adecuada a las características del paciente.

Podemos seleccionar entre diferentes tipos de ejercicios que podrían dirigirse a los mismos objetivos de maneras alternativas con
el fin de adaptar su ejecución a la del paciente o poder modificar las características del ejercicio para la consecución del fin deseado.
Podríamos por lo tanto hablar de ejercicios principales y ejercicios accesorios.

Para su realización son necesarios materiales fáciles de obtener como son: vendas y toallas (de diferentes longitudes y grosores)
que ofrecen cierta resistencia que no aportan los ejercicios globales sin material y estimulan la mayor o menor amplitud del rango
articular de las articulaciones implicadas. Una mesa o soporte similar permitirá colocar los antebrazos y las manos para la realización
del ejercicio. También serán necesarios papel, gomaespuma o tela, así como, plastilina o masilla terapéutica o bandas elásticas de
resistencias progresivas para oponer resistencia en los ejercicios de fortalecimiento.

Se proponen 12 ejercicios y 3 programas preestablecidos, aunque siempre es posible individualizar la selección de ejercicios para
los pacientes que así lo requieran. Los programas son:

Programa de movilidad. Programa de fortalecimiento. Programa combinado.

Va dirigido a pacientes donde el Va dirigido a pacientes donde el Va dirigido a pacientes donde el
objetivo es mejorar los recorridos objetivo es mejorar la fuerza y la objetivo es mantener la movilidad y
articulares limitados. resistencia muscular. mejorar la fuerza y la resistencia
muscular.
Consta de 5 ejercicios: Consta de 3 ejercicios:
-Oposición del pulgar. -Sujetar un papel entre los dedos. Consta de 6 ejercicios:
-Extensión individual de cada dedo. -Desviaciones radiales resistidas con -Hacer un puño.
-Flexión y extensión de plastilina. -Extensión individual de cada dedo.
metacarpofalángicas de los cuatro -Abducción y aducción de dedos -Oposición del pulgar.
últimos dedos. resistida con plastilina. -Sujetar un papel entre los dedos.
-Flexión y extensión de -Desviaciones radiales resistidas con
interfalángicas proximales de los plastilina.
cuatro últimos dedos. -Abducción y aducción de dedos
-Flexión y extensión de resistida con plastilina.
interfalángicas distales de los cuatro
últimos dedos.

-BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA EJERCICIOS PARA LA ARTROSIS DE RODILLA.

En la rodilla, los músculos no sólo funcionan para producir el movimiento, sino también para absorber la carga de la
extremidad y proporcionar estabilidad dinámica a la articulación. La debilidad muscular ha sido identificada como un
factor de riesgo potencial para el desarrollo de la enfermedad debido a que contribuye al aumento de la carga articular.
Además, la presencia de la artrosis socava la integridad de la estructura y función de los músculos, lo que podría afectar
aún más el proceso de la enfermedad. Diferentes estudios muestran como la debilidad muscular, junto a la reducción
de la propiocepción articular, son factores de riesgo para el desarrollo de la artrosis.

Aún no hay consenso unánime sobre cuáles son las modalidades de ejercicio, la progresión y las pautas más eficaces, ni tampoco
sobre la duración o el grado de supervisión necesarios para conseguir un cumplimiento de los programas sin costes excesivamente
elevados.

Los elementos a tener en cuenta son: nivel de supervisión, tipo de ejercicio (programas de marcha, activos contra resistencia,
isocinéticos, cicloergómetro, estiramientos, bicicleta estática), forma de realizarlo, intensidad relativa (resistencias, frecuencia
cardiaca...), frecuencia (número de veces a la semana), duración del ejercicio (tiempo y número de repeticiones), duración del
programa (semanas, meses), factores que influyen en la adherencia y en el cumplimiento (modo de proponerlo al paciente, forma
de enseñar el ejercicio, manera de aumentar el cumplimiento a largo plazo).

La modalidad del ejercicio es otro reto. Identificar el tipo de ejercicios más idóneo entre los que se han utilizado en el tratamiento de
la artrosis de rodilla y valorar su efectividad es el objetivo de diversas investigaciones.

-Ejercicio aeróbico.
-Ejercicios de fortalecimiento muscular.
-Ejercicios propioceptivos.
-Hidroterapia.

Los programas de ejercicios pueden ser desarrollados a través de tratamientos individuales, grupos supervisados, o realizado en el
domicilio.

 Las ventajas de los programas realizados en grupo incluyen los aspectos sociales de la terapia de grupo y la capacidad de
reducir al mínimo los recursos y el coste.
 Las desventajas incluyen una mayor dificultad en la adaptación del ejercicio a los pacientes de forma individualizada y la
necesidad de que los pacientes asistan a un lugar específico y en un momento concreto ya establecido.
 Los ejercicios en domicilio implican escasos gastos financieros y le da al paciente una mayor flexibilidad sobre el momento
dedicado a realizar el ejercicio. Sin embargo, hay una falta de supervisión y, a veces, no se cuenta con el equipo adecuado.

El cumplimiento del paciente es un factor clave para determinar el resultado del tratamiento por medio de ejercicio en la artrosis de
rodilla. Muchos estudios han detectado diferencias significativas en los resultados después de una intervención de ejercicios basados
en el número de sesiones completadas. Las personas que presentan mayor cumplimiento del programa obtienen resultados más
satisfactorios.

I. Describimos el programa de ejercicios que se utilizó en un estudio piloto realizado por Shakoor et al en el año 2008.
Este estudio investigaba las relaciones entre el dolor, la fuerza muscular y la propiocepción en sujetos con artrosis de
rodilla antes y después de realizar un programa de 3 ejercicios simples de fortalecimiento de cuádriceps, realizados
directamente en sus domicilios durante 8 semanas. El dolor de rodilla, la fuerza muscular del cuádriceps y la función
propioceptiva fueron medidas al inicio del programa de ejercicios y tras las 8 semanas de tratamiento.

-Consiste en 3 tipos de ejercicios. Isométrico de cuádriceps en extensión, elevación de pierna recta y extensión de
rodilla desde 90º.
 -Cada paciente es instruido, al inicio, por un fisioterapeuta con indicaciones por escrito y explicaciones con claridad,
sin número de sesiones concretas, hasta que son capaces de realizarlos de forma correcta y segura.
-A las 2 semanas, de realizar el programa de ejercicios en domicilio, reciben una llamada telefónica y, si los sujetos
están haciendo bien los ejercicios, se les pide que añadan en el tobillo un peso, (2,5 kilos) por medio de una tobillera
lastrada, que se les ha provisto en la visita inicial.
-Cada dos semanas se les llama por teléfono para prestar apoyo y responder a cualquier pregunta o preocupación
acerca de los ejercicios.

II. Petrella y Bartha publicaron en el año 2000 un ECA en el que describía un breve programa de ejercicios, de
flexibilización y resistencia muscular progresiva, para pacientes con artrosis de rodilla poco avanzada. Este simple
programa de ejercicios domiciliario mejoraba de forma significativa parámetros como el dolor y la capacidad funcional
utilizando como medida la actividad de marcha. El grado de cumplimiento del programa en dos meses fue muy alto
(96%) y no se advirtieron acontecimientos adversos.

-El programa consiste en completar una serie de ejercicios simples dos veces al día:
1. Ejercicios de estiramiento y de recorrido articular: estiramiento de cápsula articular de rodilla, extensión de rodilla en
sedestación y, como alternativa de este, extensión de rodilla en sedestación en el suelo.
2. Ejercicios de fortalecimiento muscular: Elevación de la pierna en extensión trazando una “T”, sentadilla con apoyo
posterior y, como alternativa de este, extensión de rodilla sedestación banda en el pie.

III. Otro programa de ejercicios domiciliarios (principalmente de fortalecimiento de cuádriceps) de dos años de duración,
incluye como novedad la observación de buenos resultados a largo plazo (más de dos años de seguimiento).

-El programa de ejercicios de Nottingham consiste en un número limitado de ejercicios sencillos y específicamente
enfocados a fortalecer el músculo cuádriceps. Se realiza en el domicilio y cada paciente aprende la realización del tipo
de ejercicio instruido por un fisioterapeuta. Se debe realizar durante dos años (empleando de 20 a 30 minutos al día).
A todos los pacientes se les da instrucción impresa sobre los ejercicios con diagramas y dibujos.
-Este programa sigue una secuencia temporal para la realización de los 11 ejercicios seleccionados, dividida en 5
fases. Cada fase incluye de 3 a 5 ejercicios, la primera fase consta de 3, la última de 5, y las fases intermedias de 4
ejercicios.
-> FASE I (1º mes). Ejercicios de flexibilidad para la rodilla y tobillo. Pretenden de forma primordial mejorar el rango de
movilidad de la rodilla y el tobillo, lo máximo que se pueda sin provocar molestias.
-> FASE II (2º al 4º mes). Ejercicios de fortalecimiento sin resistencia sobre el suelo.
-> FASE III (5º al 7º mes). Ejercicios de fortalecimiento sin resistencia, sobre silla.
-> FASE IV (8º al 10º mes). Ejercicios de fortalecimiento con resistencia progresiva.
-> FASE V (11º - 24º mes). Es la única fase en la que se simultanéan 5 ejercicios.

Los ejercicios que proponemos para el tratamiento de la Artrosis de rodilla están basados en los programas ya descritos de los
autores: Shakoor, Petrella y el grupo de Notthingham. Se trata de ejercicios de estiramiento y de fortalecimiento muscular (sobre
todo de cuádriceps).

Los hemos clasificado en tres programas diferentes, de los cuales enumeramos sus características.

BÁSICO I. BÁSICO II.

 Ejercicio isométrico de cuádriceps en extensión.
 Elevación de pierna en extensión.
 Extensión de rodilla desde 90º.
 Estiramiento de cápsula articular de rodilla.
 Extensión de rodilla en sedestación.
 Extensión de rodilla en sedestación en suelo
(alternativo). Si el paciente no es capaz de
realizar el ejercicio de extensión de rodilla en
sedestación, se propone este ejercicio, como
alternativa, que comparte el mismo objetivo.
 Elevación de pierna en extensión trazando una
“T”.
 Sentadilla con apoyo posterior.
 Extensión de rodilla en sedestación banda en el
pie. Si el paciente no es capaz de realizar el
ejercicio de sentadilla con apoyo posterior se
propone este ejercicio, como alternativa, que
comparte el mismo objetivo.
 NOTTINGHAM PARA LA GONARTROSIS.

FASE I (1º mes). Consta de 3 ejercicios: flexo-extensión de tobillo, extensión de rodilla en decúbito
supino (cadera 90º) y flexión de rodilla en prono.

FASE II (2º al 4º mes). Consta de 4 ejercicios: extensión de rodilla en decúbito supino, cadera a 90º,
flexión de rodilla en prono, isométrico de cuádriceps en extensión y extensión de rodilla en los
últimos 30º.

FASE III (5º al 7º mes). Consta de 4 ejercicios: isométrico de cuádriceps en extensión, extensión
de rodilla en los últimos 30º, flexión de rodilla de pie, extensión de rodilla desde 90º.

FASE IV (8º al 10º mes). Consta de 4 ejercicios: isométrico de cuádriceps en extensión), flexión
autoasistida en prono (piernas cruzadas), extensión de rodilla desde 90º con banda elástica y
extensión de rodilla en los últimos 30º con almohada.

FASE V (11º - 24º mes). Es la única fase en la que se simultanéan 5 ejercicios: isométrico de
cuádriceps en extensión, flexión autoasistida en prono (piernas cruzadas), extensión de rodilla
desde 90º con banda elástica, extesión de rodilla en los últimos 30º con almohada y subir y bajar
escalón. A partir del mes 13 se cambia de tipo de banda elástica para conseguir un aumento de
resistencia progresivamente.

Bibliografía:

-Deveaux, M. Anatomy and examination of the spine. Neurol Clin 25 (2007) 331–351.
-BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA EJERCICIOS PARA EL DOLOR LUMBAR. García
Pérez, F. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN.
-BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA MANO DEL PACIENTE
CON ARTRITIS REUMATOIDE. Sánchez Cabeza, A.
-BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA EJERCICIOS PARA LA ARTROSIS DE RODILLA.
Echevarri Perez, C.