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CEP vol. 63, núm. 12, 469–476, 2020 https://
doi.org/10.3345/cep.2019.00360
Perspectivas actuales sobre la neumonía atípica en niños
Jung Yeon Shim, MD
Departamento de Pediatría, Hospital Kangbuk Samsung, Universidad de Medicina Sungkyunkwan, Seúl, Corea
Los principales patógenos que causan neumonía atípica son
Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophila pneumoniae, yLegio nella
pneumophila. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) causada por
M. pneumoniaeoC. pneumoniaees común en niños y se presenta como
una enfermedad relativamente leve y autolimitada. PAC debido a
L.pneumophilaes muy raro en niños y progresa rápidamente, con
resultados fatales si no se trata a tiempo.M. pneumoniae,C.
pneumoniae, yL.pneumophilano tienen paredes celulares; por lo tanto,
no responden a los antibióticos β-lactámicos. En consecuencia, los
macrólidos, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas son los
tratamientos de elección para la neumonía atípica. Los macrólidos son
los antibióticos de primera línea utilizados en niños debido a sus bajas
concentraciones inhibitorias mínimas y alta seguridad. La incidencia de
neumonía causada por resistentes a los macrólidosM. pneumoniaeque
alberga mutaciones puntuales ha ido en aumento desde 2000,
particularmente en Corea, Japón y China. El marcado aumento de
resistencia a los macrólidosM. pneumoniaeneumonía (MRMP) se
atribuye en parte al uso excesivo de macrólidos. MRMP no siempre
conduce a la falta de respuesta clínica a los macrólidos. Además, la
MRMP grave y complicada responde a los corticoides sin necesidad de
cambiar el antibiótico. Esto implica que el estado hiperinflamatorio del
huésped puede inducir neumonía clínicamente refractaria
independientemente de la mutación. La terapia empírica con
macrólidos en niños con NAC de leve a moderada, particularmente
durante períodos sinM. pneumoniaeepidemias, pueden no
proporcionar beneficios adicionales sobre la monoterapia con β-
lactámicos y pueden aumentar el riesgo de MRMP.
Palabras clave:Neumonía, micoplasma, clamidia, legionela,
niño
Mensaje clave
Los macrólidos son el tratamiento de primera línea en la neumonía atípica causada
porM. pneumoniae, C. pneumoniae,yL.pneumophila. La neumonía por micoplasma
resistente a los macrólidos (MRMP, por sus siglas en inglés) está surgiendo en todo
el mundo, especialmente en el este de Asia. Los inmunomoduladores como los
corticosteroides o los antibióticos de segunda línea son opciones de tratamiento
para MRMP. Los pediatras deben tener cuidado con la terapia empírica de
macrólidos en niños con neumonía leve a moderada adquirida en la comunidad
para no aumentar el riesgo de MRMP.
Autor para correspondencia: Jung Yeon Shim, MD, PhD. División de Alergia y Neumología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Kangbuk Samsung, Facultad de Medicina de la
Universidad Sungkyunkwan, 29 Saemunan-ro, Jongro-gu, Seúl 03181, Corea
Correo electrónico: jy7.shim@samsung.com , https://orcid.org/0000-0001-9367-2233 Recibido: 23 de
abril de 2019, Revisado: 19 de febrero de 2020, Aceptado: 28 de febrero de 2020
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/bync/4.0/) que permite el
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Copyright © 2020 por la Sociedad Coreana de Pediatría
Artículo de revisión
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa común de
morbilidad y mortalidad en niños. El término “neumonía atípica” se
origina por sus características clínicas que difieren de las de la neumonía
bacteriana típica causada porsteotococos neumonia; Inicialmente se
trata de síntomas leves que progresan a neumonía con gravedad
variable y manifestaciones extrapulmonares que no responden a los
antibióticos β-lactámicos.1)Los patógenos atípicos generalmente incluyen
todos los patógenos distintos de las bacterias típicas. Sin embargo, en
términos estrictos,micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
, yLegionella pneumophilase consideran patógenos de neumonía atípica.
Estas bacterias tienen varios resultados comunes; no se pueden aislar
mediante métodos microbiológicos de rutina, son parásitos
intracelulares obligados o facultativos y causan síntomas
extrapulmonares. Además, dado que no tienen una pared celular de
peptidoglicano, no responden a los antibióticos β-lactámicos. En cambio,
muestran buenas respuestas a los inhibidores de la síntesis de proteínas,
como los macrólidos y las tetraciclinas (TC), o los inhibidores de la
síntesis de ADN, como las fluoroquinolonas (FQ). Mientras que la
neumonía causada porM. pneumoniaeyC. pneumoniae se manifiesta
como una enfermedad leve, de evolución lenta y, a menudo,
autolimitada, causada porL.pneumophilapuede presentarse como fiebre
alta y tos de inicio repentino y progresar rápidamente a dolor torácico
pleurítico, dificultad respiratoria y resultados fatales si no se trata a
tiempo.2)La infección por Legionella también puede causar fiebre de
Pontiac, una enfermedad leve, autolimitada, similar a la gripe que dura
de 2 a 5 días, lo que sugiere quelegionelaLa infección tiene varios
fenotipos comoM. pneumoniaedesde una infección asintomática hasta
una neumonía mortal. Existe una distribución específica por edades de la
neumonía atípica en la queM. pneumoniaeyC. pneumoniaeneumonía son
más comunes en niños mayores de 3 años,C. trachomatisla neumonía es
más frecuente en los lactantes, yL.pneumophilala neumonía es muy rara
en niños menores de 19 años.3)Esto podría estar relacionado con el
estado inmunitario del huésped y la colonización bacteriana en el
huésped, así como con la exposición a entornos contaminados con
bacterias. La incidencia deM. pneumoniaela neumonía alcanza su punto
máximo en niños en edad escolar y luego disminuye en la adolescencia
tardía y la edad adulta.
M. pneumoniaela neumonía representa del 7% al 20% de la NAC
 casos en niños de 3 a 15 años; se produce un brote cada 3 o 4 años en
todo el mundo.C. pneumoniaela neumonía comprende del 1% al 2% de
los casos de NAC en niños.4)Los métodos y criterios diagnósticos deC.
pneumoniaeneumonía no están estandarizados; por lo tanto, su
verdadera incidencia puede subestimarse.5)L.pneumophilaes una
etiología relativamente rara de NAC en niños, que representa menos del
0,01% de los casos de neumonía.6)
Los macrólidos son el tratamiento de elección para la neumonía
atípica debido a su baja concentración mínima inhibitoria (MIC) y altos
perfiles de seguridad en niños. Sin embargo, el aumento reciente de la
incidencia de resistencia a los macrólidosM. pneumoniaeneumonía
(MRMP) se está convirtiendo en un problema mundial, especialmente en
Corea, Japón y China. Las mutaciones puntuales de los genes rRNA 23S
(principalmente en los sitios 2063, 2064 y 2617) inhiben la unión de
macrólidos aM. pneumoniae.7)La creciente prevalencia de MRMP puede
atribuirse al uso extensivo de macrólidos porque su incidencia disminuyó
con la reducción del uso de macrólidos.8)FQ o TC son antibióticos
alternativos para pacientes con resistencia a macrólidos; sin embargo,
estos medicamentos causan problemas de seguridad en los niños debido
a reacciones adversas graves. La Administración de Alimentos y
Medicamentos de Corea recomienda el uso de FQ y TC en pacientes
mayores de 18 años y ≥ 12 años, respectivamente.7)Resistencia a los
macrólidos entreL.pneumophilayC. pneumoniaerara vez se han
informado infecciones; sin embargo,L.pneumophilacon mutaciones
resistentes a FQ se informó recientemente.9)
Aún se debate si los macrólidos deben usarse como terapia empírica
de primera línea en niños con NAC. Las pautas para el uso de antibióticos
en niños con infecciones del tracto respiratorio inferior publicadas por
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea
recomiendan usar macrólidos solo cuando se sospecha o se confirma
neumonía atípica.10)Sin embargo, las recetas de macrólidos del mundo
real no se han adherido a esta guía. No obstante, puede que no sea
demasiado tarde para comenzar el tratamiento con macrólidos cuando
se sospecha o se confirma la presencia de patógenos atípicos en niños
inmunocompetentes con neumonía leve a moderada. En contraste con
L.pneumophilaneumonía, las debidas aM. pneumoniaeyC. pneumoniae
no progresen rápidamente y no pongan en peligro la vida; más bien, por
lo general progresan lentamente y se presentan con cursos
autolimitados y benignos. Sin embargo, ocasionalmente se informan
casos de MRMP fulminante y complicaciones graves.11)L.pneumophilase
propaga a partir del agua contaminada, como la de las torres de
enfriamiento, y rara vez se observa en los niños. Se informa que la
legionelosis en niños coreanos menores de 19 años ocurre a una tasa de
0,02/100 000 individuos.12)El uso extensivo de macrólidos ha aumentado
la incidencia de cepas resistentes, incluyendoM. pneumoniaeyS.
pneumoniae. La gravedad de la enfermedad de MRMP no difiere
significativamente de la de los pacientes sensibles a los macrólidos.M.
pneumoniaeneumonía (MSMP).13)
La resistencia clínica a los macrólidos se puede atribuir a una
producción excesiva de citocinas proinflamatorias
independientemente de la mutación. Varios estudios han
demostrado la eficacia clínica de los corticoides en casos de
MRMP que no requirieron cambio de antibiótico.14,15)
Esta revisión evalúa la epidemiología, patogenia, diagnóstico,
470 Cuña JY. Neumonía atípica en niños.
y tratamiento de la neumonía atípica causada porM. pneumoniae,
C. pneumoniae, yL.pneumophilaen ninos.
Epidemiología
La prevalencia de la neumonía atípica varía según el país y la región, y
representa entre el 10 % y el 20 % de todos los casos de NAC. En Corea, los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea
establecieron en 2011 un sistema de vigilancia de patógenos de enfermedades
infecciosas para monitorearM. pneumoniaeyC. pneumoniae, mientras que el
seguimiento de la legionelosis está en vigor desde 2001.
L.pneumophilala neumonía es extremadamente rara en niños, con una
incidencia del 0,02% por cada 100.000 individuos en niños coreanos
menores de 19 años (fig. 1).12)Sin embargo, nosocomialeslegionelaSe han
informado brotes causados por humidificadores de niebla fría
contaminados en las salas de recién nacidos a término.dieciséis)Se
infectaron un total de nueve recién nacidos a término, tres de los cuales
fallecieron. En Corea, unL.pneumophilabrote de neumonía ocurrido en la
unidad de cuidados intensivos de un hospital terciario en julio de 1986.
Se infectaron un total de 23 pacientes; de ellos, 4 fallecieron resultando
en una tasa de mortalidad del 17%. El agua contaminada de la torre de
enfriamiento de un sistema de aire acondicionado fue identificada como
la fuente de la infección. el modo deL.pneumophilala transmisión es a
través de la inhalación de aerosoles oa través de la microaspiración de
patógenos que están contenidos en calentadores de agua portátiles,
neblina, condensadores evaporativos, torres de enfriamiento,
humidificadores y aparatos generadores de aerosoles. No se han
reportado casos de infección de persona a persona.
La prevalencia general de neumonía por micoplasma es mayor en
niños que en adultos. En Corea,M. pneumoniaeocurrieron brotes de
neumonía en 2011 y 2015, mientras que se observó un brote
esporádico en 2017-2018.12)La variación genómica de la proteína P1
y su adherencia firme pueden conducir a estados de portador
crónicos o reactivación potencial. Sin embargo, no está claro si esto
se debe a la reactivación oa la exposición a diferentes subtipos
genéticos. La incidencia deC. pneumoniaela neumonía ha sido
heterogénea, variando del 0,5% a más del 5%. una popu-
2.5
Tasa de incidencia (por 100.000 habitantes)
2.20
1.5
1.10
0.5
0
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70
Edad (año)
Figura 1.Incidencia de legionelosis por edad, informada por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de Corea en 2017.12)
www.e-cep.org
La vigilancia basada en la nación de los casos de NAC que requirieron M. pneumoniaeyC. pneumoniaepuede transmitirse rápidamente de
hospitalización se realizó entre 2010 y 2012 en los EE. UU.17)En este humano a humano a través del contacto cercano a través de gotas grandes. El
estudio,C. pneumoniaeyM. pneumoniaese detectaron a partir de período de incubación es de 2 a 4 semanas; por lo tanto, la contención de los
muestras nasofaríngeas u orofaríngeas mediante la reacción en cadena brotes de neumonía por micoplasma lleva un tiempo relativamente largo.
de la polimerasa (PCR). La incidencia deC. pneumoniaeyM. pneumoniae
fue de 0,7% y 9,9%, respectivamente, mientras que la deC. pneumoniaey
M. pneumoniaeen pacientes adultos hospitalizados con NAC en un Fisiopatología
estudio multicéntrico prospectivo en Corea fue del 7,1 % y el 6,3 %,
respectivamente.18) La patogenia deM. pneumoniaela infección es complicada y queda por
En contraste conM. pneumoniaeneumonía, no ha habido un dilucidar el mecanismo específico.M. pneumoniaeentra en estrecho
patrón de brote anual claro paraC. pneumoniaeneumonía (fig. 2).12) contacto con el epitelio respiratorio a través de una unión firme con el
Sin embargo, en Corea, laC. pneumoniaela incidencia de neumonía orgánulo o las proteínas P1. Las estrechas interacciones huésped-
disminuyó a la mitad, de 1118 pacientes en 2015-2016 a 454 patógeno dentro del epitelio respiratorio conducen a una lesión directa
pacientes en 2017-2018, una tendencia similar a la de por efectos citotóxicos, inflamación local, estimulación del sistema
M. pneumoniaeneumonía. Alrededor del 20% de los niños con inmunitario del huésped y, a veces, manifestaciones extrapulmonares.20)
C. pneumoniaeSegún los informes, la neumoníaM. pneumoniae
coinfección,19)aunque no se sabe si es un verdadero patógeno o una La inflamación por la liberación de citoquinas mediada por el receptor
colonización. tipo toll (TLR) y la lesión directa por especies reactivas de oxígeno (ROS)
podrían ser un mecanismo importante de infección por micoplasma (Fig.
3). El daño directo al epitelio respiratorio resulta de ROS como H2O2o
180
superóxido producido por los organismos y las células inmunitarias del
160
huésped. El transporte de sodio en las células alveolares tipo II fue
micoplasma
140
inhibido por la lesión mediada por ROS durante la infección por
120 micoplasma en un modelo de ratón.21)La respuesta inmunitaria
Caso/centinela

100 inflamatoria del huésped también puede provocar lesiones pulmonares.

80 Proteína de membrana asociada a lípidos deM. pneumoniae, como el

lipopéptido activador de macrófagos (MALP)-2, activa TLR-1, TLR-2 y
60
TLR-6, que a su vez activa el factor nuclear κB (NF-κB) e induce la
40
liberación de citoquinas proinflamatorias.22,23)La toxina del síndrome de
20 clamidia
dificultad respiratoria adquirida en la comunidad (CARDS) liberada porM.
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
pneumoniaeingresa a los macrófagos alveolares y al epitelio bronquial y

Año activa el inflamasoma 3 de la proteína repetida rica en leucina (NLRP) de

la familia NLR, que a su vez activa la caspasa-1 y media la conversión de
Figura 2.Incidencia demicoplasma pneumoniaeyChlamydophila pneumoniae
infección en Corea de 2011 a 2017 informada por los Centros para el Control y pro-interleucina (IL)-1α en IL-1β y amplifica el inflamatorio. respuesta;
la Prevención de Enfermedades de Corea.12) ellos expresión de ARN

H2O2, radicales superóxido

Daño al epitelio,
Toxina CARDS y posiblemente
cilios, células alveolares
DAMP

lipopéptidos y
otros PAMP
Inflamasoma NLRP-3

activación de TLR
(por ejemplo, TLR-2, 4, 6) Procaspasa-1 Caspasa-1

Activación de NF-B inflamación de las vías respiratorias Pro-IL-1 IL-1

Fig. 3.Diagrama esquemático de la patogenia inducida pormicoplasma pneumoniae. CARDS, síndrome de dificultad
respiratoria adquirido en la comunidad; DAMP, patrones moleculares asociados al daño; NF-B, factor nuclear kappa B;
NLRP, familia NLR, proteína repetida rica en leucina; PAMP, patrones moleculares asociados a patógenos; TLR,
receptor tipo toll; IL, interleucina.

www.e-cep.org https://doi.org/10.3345/cep.2019.00360471
 de factor de necrosis tumoral α, IL 1β, IL 6, IL 8, IL-18, proteína inducible (IP)
-10 y niveles de receptor de IL 2 soluble aumentan en los pulmones.24-26)La
liberación excesiva de citocinas proinflamatorias conduce a la hiperinflamación
del huésped y al daño tisular. La toxina CARDS recombinante puede estimular
la producción de IL-4 e IL-13 y aumentar la reactividad y la resistencia de las
vías respiratorias en un modelo de ratones sensibilizados con ovoalbúmina.27)
En humanos, la infección por micoplasma también conduce a una
exacerbación aguda del asma en niños atópicos. Recientemente se sugirió que
fragmentos de patógenos, como patrones moleculares asociados a
patógenos, y sustancias de células huésped lesionadas, como patrones
moleculares asociados a daños, estaban involucrados en las reacciones
inmunitarias del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la
neumonía.28)Esto puede respaldar los efectos del tratamiento de los
corticosteroides en una respuesta inmunitaria mediada por células dañina y
exagerada en el SDRA o neumonía fulminante causada porM. pneumoniae.
29,30)Las reacciones inmunitarias excesivas del huésped pueden dificultar el
tratamiento de la afección, prolongar la fiebre y retrasar las mejoras
radiológicas en niños y adolescentes en edad escolar. Tales condiciones rara
vez se observan en los bebés.
M. pneumoniaepuede afectar a los glóbulos rojos (GR), fibroblastos y
macrófagos y alterar la antigenicidad de las membranas de los eritrocitos o
imitar el antígeno I de la membrana de los eritrocitos para inducir la
producción de autoanticuerpos y la anemia hemolítica autoinmune.31)
M. pneumoniaeLos glicolípidos de membrana también comparten antígenos
comunes con los tejidos del cerebro, el corazón y los pulmones, lo que provoca las
manifestaciones extrapulmonares.32)
clamidiatiene un ciclo de desarrollo único en los humanos. El
patógeno se adhiere a las células huésped y sufre endocitosis,
diferenciación, fisión binaria y exocitosis o citólisis.chla mydiapuede
residir persistentemente en las células huésped y causar infecciones
subclínicas prolongadas.33)
Los macrófagos alveolares son las principales células diana delegionela.
L.pneumophilase replica dentro de los macrófagos hasta que los mata. La
inflamación severa aguda de los pulmones puede progresar a necrosis. La
inmunodeficiencia del huésped, las enfermedades pulmonares crónicas o la
terapia con corticosteroides pueden crear un alto riesgo deL.pneumophila
infecciones y malos resultados.1)
Diagnóstico
El diagnóstico por cultivo es el método más preciso y específico, pero
es muy difícil, lento y limitado a laboratorios especiales. Las pruebas
serológicas son el método de diagnóstico más común, pero requieren
tiempo para que aumenten los niveles de anticuerpos. Los anticuerpos
pueden persistir durante meses o incluso años después de una infección,
lo que también puede causar resultados falsos positivos. El diagnóstico
genético molecular es rápido y sensible y, en la mayoría de los casos,
implica PCR. El método de amplificación isotérmica mediada por bucle,
que era mucho más simple y menos costoso que la PCR, se desarrolló
para la amplificación de genes.34)Puede detectar mutaciones en el gen
23S rRNA deM. pneumoniaecon alta sensibilidad y especificidad. El panel
respiratorio FilmArray, una PCR altamente multiplexada aprobada por la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., puede detectar
472Cuña JY. Neumonía atípica en niños.
17 virus respiratorios y 3 bacterias (M. pneumoniae,C. pneumoniae,
Bordetella pertussis) dentro de 1 a 2 horas.35)Sin embargo, su tasa de
detección depende de la adecuación de la muestra y este método no
puede diferenciar la flora normal de los patógenos, particularmente en
muestras nasofaríngeas. Se ha desarrollado un kit de antígeno rápido
que utiliza inmunocromatografía para un diagnóstico rápido.36)Sin
embargo, su sensibilidad y especificidad exactas requieren confirmación.
El mejor método para diagnosticarM. pneumoniaeimplica una combinación
de ejecutar una PCR usando muestras de esputo o nasofaríngeas y pruebas
serológicas.37)Los criterios de diagnóstico requieren un aumento de 4 veces o
más en el título de anticuerpos en el período de convalecencia frente al
período agudo. Los ensayos de inmunofluorescencia, los ensayos de
inmunoabsorción ligado a enzimas y los inmunoensayos enzimáticos pueden
medir los niveles de inmunoglobulina M (IgM) e IgG específica de micoplasma.
38)El anticuerpo IgM puede detectarse aproximadamente desde la primera
semana del inicio de los síntomas, y su positividad puede persistir durante > 1
año después de la infección, lo que provoca resultados falsos negativos o
positivos. Por lo tanto, se requiere el aumento del título o la conversión
positiva de negativo a positivo con la medición de 2 puntos de tiempo para el
diagnóstico temprano.39)A diferencia de la serología, la PCR puede detectar
organismos en las primeras etapas de una infección.40)Sin embargo, el 21% de
los niños asintomáticos dieron positivo paraM. pneumoniaeen prueba PCR
duranteM. pneumoniaeepidemias41)
Por lo tanto, es necesario aumentar el título de anticuerpos además de realizar una
PCR para discriminar el estado de portador de una infección.
El método más común paralegioneladetección es el ensayo de
antígeno urinario, una prueba rápida y conveniente con alta
especificidad (80%) y sensibilidad (99%). Este método puede
demostrar resultados positivos días después del tratamiento
antibiótico. Este kit detectaL.pneumophilaserogrupo 1, que
representa el 70-80% deL.pneumophilacasos de neumonía.42)
No se ha llegado a un consenso sobre un método de diagnóstico
estandarizado, validado y preciso paraC. pneumoniae. La prueba serológica y
PCR paraC. pneumoniaelas metodologías de detección muestran baja
sensibilidad y especificidad. El primer aislamiento deC. pneumoniaeen Corea
utilizando PCR y una prueba de inmunofluorescencia se informó en 2002.43)La
respuesta de anticuerpos aC. pneumoniaela infección es muy lenta, lo que
dificulta el diagnóstico; el diagnóstico suele ser retrospectivo. anticuerpo IgM
contraC. pneumoniaeda positivo 2 semanas después del inicio de los síntomas,
mientras que IgG da positivo 3 semanas después del inicio de los síntomas.44)
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.
sugirieron criterios de diagnóstico serológicos estrictos modificados que
utilizan la prueba de microinmunofluorescencia (MIF). Según estos criterios,
las infecciones agudas se definen por un aumento de 4 veces en el título de
IgG o un título de IgM ≥16; se desaconseja el uso de un único título de IgG
elevado, y la exposición previa se define como un título de IgG ≥16.45)Sin
embargo, es probable que la prueba MIF tenga baja sensibilidad porque más
del 50 % de los niños con pruebas de cultivoC. pneumoniaeinfecciones tienen
resultados de anticuerpos MIF negativos.46)
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Manifestaciones clínicas
La traqueobronquitis y la neumonía son las más comunes.
M. pneumoniaeinfecciones Los síntomas clínicos suelen caracterizarse
por cefalea de inicio gradual, malestar general, fiebre y dolor de
garganta, seguidos de tos. La tos suele empeorar durante la primera
semana de la enfermedad y se resuelve en 2 semanas, pero puede durar
hasta 4 semanas. La neumonía suele ser intersticial o bronconeumonía;
sin embargo, se han informado neumonías graves y complicadas, que
incluyen derrame paraneumónico y neumonía necrosante, atelectasia y
bronquiolitis obliterante.47)
M. pneumoniaese ha relacionado con enfermedades extrapulmonares
de muchos sistemas de órganos, incluida la piel, el sistema nervioso
central (SNC), la sangre, el corazón, el tracto gastrointestinal y las
articulaciones. Con las mejoras en la tecnología PCR, la detección deM.
pneumoniaeEl ADN en sitios no respiratorios, particularmente en el SNC,
se ha vuelto factible. Los órganos diana extrapulmonares más frecuentes
son el SNC y la piel.
Las manifestaciones clínicas deC. pneumoniaeinfecciones no
difieren significativamente de las deM. pneumoniaeinfecciones Un
estudio retrospectivo deC. pneumoniaeyM. pneumoniae infecciones
diarrea, dolor abdominal, anomalías de la función hepática y disfunción
renal.1)El absceso pulmonar, el empiema y la rabdomiolisis son
complicaciones frecuentes. La tasa de mortalidad puede llegar hasta el
30% si no se trata a tiempo.1)
Tratamiento
Los antibióticos efectivos y sus dosis diarias y períodos de
tratamiento se resumen en la Tabla 1.M. pneumoniaeresponde a
macrólidos (eritromicina, roxitromicina, claritromicina y
azitromicina), TC y FQ. Los antibióticos de primera línea paraM.
pneumoniaeLas infecciones en niños son macrólidos porque tienen
una MIC baja en MSMP. Estos fármacos son inhibidores de la
síntesis de proteínas y tienen actividad bacteriostática. En contraste,
FQ y TC, los antibióticos alternativos para MRMP, tienen MIC
relativamente altos contra MSMP y limitaciones de uso en niños
debido a efectos adversos graves.49)Aunque los macrólidos son
seguros en niños, pueden causar efectos secundarios como
prolongación del intervalo QT o arritmia.50)
Se recomienda que los médicos consideren la posibilidad de MRMP si

en niños coreanos hospitalizados con infecciones respiratorias los pacientes con neumonía por micoplasma no muestran respuesta al

agudas mostró que la rinorrea y la inyección faríngea eran más tratamiento con macrólidos durante 72 horas. Los TC y FQ son

comunes enC. pneumoniaeinfecciones que enM. pneumoniae antibióticos alternativos de segunda línea para MRMP; hasta la fecha no

infecciones48)La tos a veces es similar a la de una enfermedad se han notificado casos refractarios a TC o FQ. Los TC pueden inducir la

similar a la tos ferina, y el estado de portador asintomático puede decoloración permanente de los dientes al unirse al calcio para formar

exceder de 1 año.5)La duración media de la tos es de 21 días; sin un complejo insoluble de tetraciclina-ortofosfato de calcio.51)

embargo, puede llegar hasta los 60 días. La neumonía suele ser Los derivados de tetraciclina, como la doxiciclina o la aminociclina,

unilateral y la bronconeumonía afecta principalmente a los lóbulos también tienen este efecto adverso. Aunque esto se ha demostrado

inferiores. Las manifestaciones extrapulmonares son comunes, principalmente en niños con mineralización activa, ha habido algunos

incluyendo gastrointestinales, neurológicas, hepatitis y piel. informes en adultos.52)El uso de FQ no está permitido en niños menores

En contraste conM. pneumoniaeyC. pneumoniaeneumonía, que son de 18 años o sin madurez de crecimiento porque puede inducir

enfermedades autolimitadas,neumonía por legionelaSe sabe que se tendinopatía o ruptura del tendón con dolor agudo de inicio abrupto en

manifiesta como fiebre alta de inicio agudo, tos productiva y dolor reposo o durante el movimiento.53)Sin embargo, ha habido varios

torácico y progresa rápidamente a varias infiltraciones alveolares que informes controvertidos sobre su seguridad en los niños.54,55)

incluyen infiltración nodular unilateral o bilateral, similar a un tumor o En Corea, los TC se pueden administrar como agentes alternativos

cavitación.L.pneumophilala neumonía induce dificultad respiratoria y para niños de ≥12 años, mientras que las FQ se pueden administrar a

alteración de la conciencia. También se manifiesta como síntomas niños de >18 años o con madurez de crecimiento.7)Los TC o FQ deben

extrapulmonares, como dolor de cabeza, somnolencia, hiponatremia, usarse solo cuando los beneficios superan los riesgos en niños con

creatininaquinasa elevada, bradicardia, vómitos, MRMP.56)En Japón, la minociclina (para niños de

Tabla 1. Tratamiento de la neumonía atípica

Droga Dosis diaria (mg/kg/día) Dividido/día Ruta Duración (día) Dosis máxima (mg/día)
Eritromicina 25–50 4 Oral 14 4,000
claritromicina 10–15 2 Oral 10 1,000
Azitromicina 10 1 Oral 3 500
Roxitromicina 5–8 2 Oral 10 300
doxiciclina 4 2 Oral 7–14 200
minociclina 2–4 2 Oral o intravenoso 7–14 300
levofloxacino 16–20 en <5 años 8 2 Oral 7–14 750
− 10 en ≥5 años
tosufloxacina 12 2 Oral 7–14 360
Levofloxacina y tosufloxacina no deben usarse de forma rutinaria en niños menores de 18 años o sin madurez de crecimiento. La doxiciclina y la minociclina no
deben usarse de forma rutinaria en niños menores de 12 años.

www.e-cep.org https://doi.org/10.3345/cep.2019.00360473
 ≥8 años) y tosufloxacino (para niños <8 años) han sido aprobados
para tratar a niños con MRMP.57)Se permite la administración de
doxiciclina o minociclina a niños de ≥8 años en Japón, Hong Kong,
EE. UU. y Europa. El uso de FQ aumentó del 4,6 % en 2010 al 22,6 %
en 2014, mientras que el uso de macrólidos disminuyó del 62,8 % en
2010 al 50,6 % en 2014 en Japón.58)
La prevalencia de MRMP en Japón disminuyó del 81,6 % en 2012 al 43,6 %
en 2015, junto con la disminución del uso de macrólidos y el aumento del
uso de FQ.8)ComoM. pneumoniaepueden volverse fácilmente resistentes
a las FQ a través de una mutación de un solo punto y las FQ son
antibióticos de amplio espectro, su uso debe limitarse a niños que no
tienen otras opciones de tratamiento para prevenir cepas resistentes. La
prevalencia deMycoplasma genitaliumcon mutaciones asociadas a la
resistencia a las fluoroquinolonas es del 10 % al 15 % en Japón.59)
Otros tratamientos alternativos para MRMP en niños incluyen agentes
inmunomoduladores como corticosteroides sistémicos o
inmunoglobulina intravenosa. Se utilizan con mayor frecuencia en casos
de neumonía por micoplasma grave o neumonía por micoplasma con
manifestaciones extrapulmonares, en particular con afectación del SNC,
síndrome de Stevens-Johnson y anemia hemolítica.11,14)La fiebre
generalmente remitió dentro de las 24 horas posteriores al inicio del
tratamiento con corticosteroides sistémicos y las anomalías radiológicas
mejoraron posteriormente.60)Aún no se han determinado las
indicaciones y el mejor momento del tratamiento con corticosteroides,
así como las dosis y duraciones óptimas en MRMP. Los ensayos
controlados con placebo, aleatorizados, doble ciego, han demostrado
que el uso temprano de corticosteroides disminuyó la tasa de fracaso del
tratamiento sin aumentar las complicaciones y acortó el tiempo para la
estabilidad clínica. en pacientes adultos hospitalizados con NAC de
diversa gravedad.61,62)Los estudios han demostrado que las citoquinas
proinflamatorias como la IL-6 y la IL-8 producidas en la neumonía grave
se asociaron con altas tasas de mortalidad en pacientes con NAC.63)
Según los informes, una terapia combinada de corticosteroides más
antibióticos redujo los niveles de citoquinas y la carga bacteriana
mejor que los antibióticos solos en un modelo animal de neumonía
grave.64)
La dosis óptima de antibióticos y la duración del tratamiento para
C. pneumoniaelas infecciones siguen siendo inciertas. Los macrólidos, TC y
quinolonas muestranin vitroactividad. La azitromicina y la doxiciclina tienen
buena actividad contraC. pneumoniae, mientras que los FQ son menos activos.
A pesar de la terapia con antibióticos, la tos puede persistir durante varias
semanas.sesenta y cinco)
A diferencia de los adultos,L.pneumophilala neumonía no se
considera en el diagnóstico diferencial ni en el tratamiento empírico
de la NAC en niños. La azitromicina, la claritromicina y las FQ son
agentes eficaces. En neumonía grave o en niños
inmunocomprometidos, se recomienda la terapia parenteral inicial
hasta que los pacientes muestren una respuesta clínica. La duración
del tratamiento depende de la gravedad clínica y suele ser de 10 a
14 días. Se informó que el tratamiento con corticosteroides
aumenta la mortalidad hospitalaria enL.pneumophilaneumonía.66)
No ha habido informes de cepas resistentes a los macrólidos deC.
pneumoniaeoL.pneumophila.
474 Cuña JY. Neumonía atípica en niños.
Persiste el debate sobre el uso de macrólidos como tratamiento de
primera línea en niños con NAC. Un estudio observacional prospectivo
multicéntrico reciente de niños con NAC demostró que la terapia
empírica con un macrólido en combinación con un β-lactámico no
confiere ningún beneficio sobre la monoterapia con β-lactámicos.67)
Sin embargo, 2 estudios observacionales informaron estadías
hospitalarias más cortas para niños con NAC que recibieron terapias
combinadas de macrólidos más β-lactámicos o ceftriaxona versus
aquellos que recibieron β-lactámicos o ceftriaxona en monoterapia.68,69)
Árbol de decisiones de Fisher para alto riesgoM. pneumoniaeen CAP es:
(1) >3 años de edad; y (2) fiebre que dura > 2 días después del inicio de
los antibióticos de primera línea. Los criterios recomiendan la
administración de macrólidos solo a aquellos con factores de alto riesgo.
70)La mayoría de las guías de NAC sugieren betalactámicos como el
tratamiento de elección de primera línea en niños con NAC de leve a
moderada y la adición de macrólidos solo cuando se sugiere neumonía
atípica o los antibióticos de primera línea no provocan respuesta.70-72)
Conclusiones
Los principales patógenos que causan neumonía atípica sonM.
pneumoniae,C. pneumoniae, yL.pneumophila. Los tratamientos de
elección para la neumonía atípica incluyen macrólidos, TC y FQ. Los
macrólidos son los antibióticos de primera línea utilizados en niños.
Sin embargo, el uso extensivo de macrólidos puede conducir a una
mayor resistencia a los antibióticos. Se recomienda el uso de
macrólidos solo cuando se sospeche o se confirme una neumonía
atípica. Un alto riesgo de neumonía atípica ocurre en pacientes
mayores de 3 años que no responden a los antibióticos
betalactámicos después de más de 48 a 72 horas de tratamiento o
en casos sospechosos deL.pneumophilaneumonía durante un brote
regional en curso, con antecedentes de viaje a un área de brote, o
en presencia de neumonía rápidamente progresiva con síntomas
extrapulmonares. Un cambio de antibióticos a TC y FQ o la adición
de agentes inmunomoduladores al régimen podría ser un
tratamiento alternativo para MRMP. Los TC y FQ se pueden
administrar con precaución a niños menores de 12 y 18 años,
respectivamente, si los beneficios superan los riesgos.
Conflictos de interés
No se informó ningún conflicto de interés potencial relevante para
este artículo.
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Cómo citar este artículo:Cuña JY. Perspectivas actuales sobre
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