Dr.

Jorge Levi Alfonso

Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial

Profesor Auxiliar Facultad de Estomatología ISCMCH

La Habana, 2007

Levi Alfonso, Jorge.

Cirugía maxilofacial pediátrica. / Jorge
Levi. Alfonso. La Habana: Editorial Ciencias
Médicas, 2007.
80 p. il.

.Bibliografía.: p. 63-67
ISBN 978-959-212-233-8
WU 610

1. CIRUGIA BUCAL
2. PROCEDIMIENTOS QUIRúRGICOS ORALES
3. ODONTOPEDIATRIA

Edición: Dra. Giselda Peraza Rodríguez

Diseño y realización de cubierta: Manuel P. Izquierdo Castañeda
Emplane: Isabel M. Noa Riverón
? Jorge Levi Alfonso, 2007.
? Sobre la presente edición,
Editorial Ciencias Médicas, 2007.
Editorial Ciencias Médicas
Calle I No. 202 esquina Línea, El Vedado
La Habana
10400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832 5338, 838 3375
Agradezco, en primer lugar al profesor Dr. Ney D'ou Azón, porque desde mi época de estudiante me
inculcó el interés por la atención al ni?o y me transmitió de forma desinteresada sus conocimientos y
experiencias.

A los profesores Joaquín Urbizo Velez y Oviedo Pérez Pérez, sin cuya ayuda y apoyo hubiera sido
imposible la realización de este libro.

A la licenciada Mayra Fernández Perón, que colaboró en la redacción.

A la compa?era Mirtha Velázquez, por su valiosa cooperación en la terminación de este trabajo.

Prefacio

La Cirugía Maxilofacial surgió en Cuba en los a?os sesenta como una especialidad estomatológica.
Durante a?os se han formado alumnos de pregrado, así como especialistas, y se ha acumulado una
amplia experiencia en la docencia y en la asistencia a pacientes con alteraciones bucofaciales. De ahí
que se ha hecho necesario recoger toda la información y los conocimientos adquiridos en un libro que
pueda ser utilizado, no solo como obra de texto, sino también, como material de consulta en el trabajo
diario y práctico del estomatólogo y de las diferentes especialidades estomatológicas. El alcance de la
especialidad es muy amplio, pero nuestra labor durante más de dos décadas dedicadas a la atención de
ni?os con este tipo de alteraciones nos permite, y de hecho lo consideramos una obligación, trasladar a
otros nuestros conocimientos. Con este trabajo no se pretende sentar pautas en el diagnóstico y
tratamiento de las lesiones bucofaciales en el ni?o; se incluyen las que con mayor frecuencia se han
observado y atendido por más de 20 a?os dedicados a la atención pediátrica. Además, no se tienen en
cuenta aquellas entidades cuyo cuadro clínico y tratamiento no difieren en mucho a los del paciente
adulto. Es nuestro propósito que este libro sea de utilidad en la formación de los alumnos de pregrado y
posgrado, que carecen de información con relación a la atención pediátrica en Cirugía Maxilofacial, así
como de consulta a las diferentes especialidades estomatológicas.

Embriología de la cara

La cara se deriva de 7 esbozos:

1. Dos procesos maxilares.

2. Dos procesos mandibulares.
3. Dos procesos nasolaterales.
4. Un proceso nasal medio.

Los procesos maxilares y mandibulares provienen del primer arco branquial, mientras que el nasal
medio y los dos nasolaterales se originan en los procesos frontonasales, y estos, a su vez, de la
prominencia que cubre el cerebro anterior (Figs. 1.1 y 1.2).
Fig. 1.1. Vista lateral de un embrión de cuatro semanas.

Fig. 1.2. Vista lateral y frontal de un embrión de cuatro semanas.

En la etapa inicial, el centro de las estructuras faciales en desarrollo es una depresión ectodérmica que es
llamada estomodeo. Los procesos mandibulares se advierten caudalmente al estomodeo; los procesos
maxilares, lateralmente, y la prominencia frontal, elevación algo redondeada, en dirección craneal.

Durante la quinta semana de vida intrauterina aparecen dos pliegues de crecimiento rápido, los procesos
nasolaterales y nasal medio.

Los procesos nasolaterales forman las alas de la nariz, y el proceso nasal medio origina la porción media
de la nariz, el labio superior maxilar y todo el paladar primario. En consecuencia, en la formación del
labio superior participa el proceso nasal medio y los dos procesos maxilares; estos últimos, además, se
fusionan con los procesos andibulares para formar el carrillo (Fig. 1.3).

Fig. 1.3. Vista frontal de un embrión a la quinta y sexta semanas.

El cartílago del primer arco branquial consiste en una porción dorsal y pequeña llamada proceso
maxilar, y una porción vertical mucho mayor: el proceso mandibular o cartílago de Meckel. La
mandíbula se forma secundariamente por osificación intramembranosa del tejido mesodérmico que
rodea al cartílago de Meckel.

A expensas de los procesos mandibulares, que se fusionan uno a otro, se regenera el labio inferior.
Además, del primer arco branquial se originan los músculos de la masticación y del segundo arco
branquial, los músculos de la expresión facial.

Crecimiento y desarrollo de la cara

El macizo facial es una estructura ósea suspendida de la parte anterior e inferior de la base craneana,
formada, esta última, por 14 huesos, y se extiende desde la sutura frontonasal, punto nasión, hasta el
punto mentoniano.
De la relación entre el macizo frontal con el cráneo depende el crecimiento de los huesos que lo
componen; mientras que su posición en el espacio es función del crecimiento de la base que lo sustenta.

En su crecimiento anterior el cráneo proyecta la cara, mientras que todo el crecimiento posterior de los
huesos faciales se traduce en un desplazamiento de la cara hacia delante. El crecimiento y desarrollo
facial depende del crecimiento de los huesos de la cara, de los de la base del cráneo y de los de la
bóveda craneana. En el patrón de crecimiento facial influye: la función y el crecimiento de las cavidades
sinusales; la erupción dentaria; el aumento de la actividad muscular; el crecimiento de las apófisis
alveolares, y otros factores de orden general.

El crecimiento facial se efectúa en tres dimensiones:

1. Lateral o crecimiento transversal. El crecimiento en latitud tiene lugar por: la aposición ósea en
las paredes laterales de los maxilares y de la mandíbula, las apófisis alveolares y cigomáticas.
2. En altura o crecimiento vertical. Es el crecimiento del proceso frontonasal, del proceso alveolar,
del proceso condileo, de la función respiratoria y de los senos perinasales.
3. Profundidad o crecimiento anteroposterior. En profundidad lo hace por aposición ósea en las
tuberosidades y borde posterior de las ramas ascendentes mandibulares.

El crecimiento del cartílago del septum nasal, ubicado en el plano medio sagital, actúa a la manera de
una cuña empujando a los huesos faciales hacia abajo y adelante, y le resulta verdadero regulador del
crecimiento de las suturas faciales, pues al producir su separación cuando aumenta de tamaño, estimula
la aposición de nuevas capas óseas sobre los bordes suturales, lo cual cesa alrededor de los 7 años de
edad.

Durante los años posteriores a la niñez, el aumento en ancho del esqueleto facial, lo mismo que el
anteroposterior y el vertical, dependen por entero de los procesos de aposición y reabsorción ósea que
tienen lugar en la superficie de los huesos.

La mandíbula crece en forma distinta a los demás huesos faciales. En estos, el crecimiento primario es
sutural, mientras que en la mandíbula es en los cóndilos donde se encuentra el centro primario de
crecimiento, el cual permanece activo por largo tiempo pues continúa en su actividad hasta la edad de 20
años aproximadamente.

Consideraciones que se han de tener en cuenta en el niño

El niño es un organismo en desarrollo, tanto físico como psíquico, lo que hace que, a diferencia del
adulto, se deban atender ciertas observaciones y principios:

1. Son frecuentes las malformaciones congénitas y las enfermedades comunes, por lo que la
atención de las alteraciones bucofaciales se deben realizar por un equipo multidisciplinario.
2. Las fracturas de los huesos faciales por lo general son reportadas como poco comunes, debido a
la mayor elasticidad de los huesos por su gran contenido de sustancias orgánicas; el menor
tamaño de la cara con relación al cráneo y el hecho de que el niño no está con frecuencia
expuesto a traumas de gran intensidad.
3. Las radiografías suelen ser de interpretación difícil, lo que obliga a utilizar las mejores técnicas,
y como es probable que el pequeño paciente no muestre la debida cooperación, quizás haya que
recurrir a la sedación antes de encarar esta parte del reconocimiento.
 4. El sangramiento de las heridas faciales es a menudo profuso y el volumen sanguíneo es pequeño,
acorde a su superficie corporal, por tanto, una pérdida de 20 % de la volemia produce shock
hipovolémico en el niño.
5. El tratamiento debe ser conservador en primera instancia y si se necesita algún tipo de
aparatología, esta debe ser lo más sencilla posible siempre que se logre obtener resultados
satisfactorios.
6. Por su potencialidad celular es propenso a desarrollar cicatrices hipertróficas, de ahí que es
necesario suturar las heridas de forma meticulosa y con el hilo de sutura adecuado (Fig. 1.4).
7. La eliminación de factores perturbadores en el momento de atender al niño, como por ejemplo:
los provocados por padres, acompañantes, la sádica exhibición de instrumental y equipos, el
uniforme, el uso de términos inadecuados, el desconocimiento de las respuestas psíquicas a toda
expresión orgánica, etc., hace que se logre una mayor cooperación por parte de él.
El uso de la coerción física sobre el niño por aquellos de mayor tamaño y fuerza, no produce más
que aumentar su negativa de ayuda para superar una situación.
8. La psicopatía puede ser el resultado de una experiencia traumática, física o emocional. Se puede
evidenciar de inmediato o permanecer latente y ponerse de manifiesto solo en circunstancias
suficientemente violentas.
9. El tratamiento temprano es esencial para obtener resultados satisfactorios en la reducción de las
fracturas. Después de los 5 días, la formación del callo óseo interfiere con esta, y de 10 a 14 días
la reducción puede ser imposible para obtener una buena reparación.

Fig. 1.4. Cicatriz hipertrófica en la región geniana.

Malformaciones congénitas bucofaciales

Las malformaciones congénitas de la cara constituyen un grupo especial dentro de los defectos
congénitos por las alteraciones anatómicas, fisiológicas, psicológicas y de adaptación para el paciente
afectado y su entorno familiar.

En este capítulo se exponen las malformaciones que con mayor frecuencia se han atendido.

Fisura labiopalatina

La fisura de labio y paladar fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año
1954, como problema de salud según los postulados de SINAI, y ocupa el noveno lugar entre las 10
malformaciones congénitas más frecuentes como se relaciona a continuación:

1. Deformidad de los pies.

2. Hidrocele.
3. Hipospadias.
4. Mongolismo.
5. Criptorquidia.
6. Cardiopatías.
 7. Polidactilia.
8. Hemangioma.
9. Fisuras labiopalatina.
10. Hidrocefalia.

La fisura labiopalatina ocupa el primer lugar entre las que afectan la cabeza y el cuello, y es la única
malformación congénita que puede verse, oírse y palparse. Interfiere en el mecanismo respiratorio, en la
deglución, la articulación de la palabra, la audición y la oclusión dental. Junto con las alteraciones
estéticas se compromete el estado afectivo y social, lo que provoca, además, un problema económico por
lo costoso y prolongado de su tratamiento, ya que este comienza desde el momento del nacimiento y se
prolonga hasta la adolescencia.

Todos los autores coinciden, en sus reportes, en que las fisuras labiopalatinas completas son más
frecuentes en los varones que en las hembras y que el lado izquierdo del labio es el más afectado; así
como, que la fisura palatina aislada es más frecuente en el sexo femenino. Fogh Andersen (1971) en un
reporte se?ala, que la fisura labial se presentó en 15 % de los pacientes estudiados, 25 % correspondió a
la fisura palatina, 10 % a la fisura bilateral y el restante 50 % a la fisura labiopalatina completa.

Epidemiología

La mayoría de los autores están de acuerdo en que la incidencia varía según el país, en un rango de 1 por
cada 450 a 1 por cada 1 200 pacientes por 1 000 nacidos vivos, con cifras superiores en los países
subdesarrollados. Según los reportes, la raza negra es la menos afectada, y de 13,4 a 40,9 % está
asociada a otras malformaciones congénitas.

Causa

En la actualidad es de aceptación general plantear que la causa de la fisura labiopalatina es heterogénea

y se agrupa de la forma siguiente:

1. Factores genéticos transmitidos por herencia. De 20 a 30 %, lo que está en dependencia del

número de personas afectadas en la familia.
2. Factores exógenos. De 70 a 80 %, que actúan sobre el feto de la quinta a la 12va semana de vida
intrauterina. Los factores exógenos pueden ser:

a. Ambientales: radiaciones, ingestión de medicamentos, como por ejemplo: algunos

antibióticos, tranquilizadores, reductores de la obesidad, hormonas, y otras sustancias.
b. Sociales: alcoholismo, tabaquismo y otros.
c. Condiciones fisiológicas de la madre durante el embarazo: edad, enfermedades sistémicas,
nutrición, equilibrio hormonal y estrés.

Patogenia

Se le atribuyen dos teorías embriológicas: una plantea que esta afección se ocasiona debido a la
permanencia del tejido ectodérmico que no permite la penetración y fusión del mesodermo, y la otra
teoría plantea que se debe a una falla en la proliferación de las láminas mesodérmicas, esta última es la
más aceptada.

Clasificación
Existen varias clasificaciones para las fisuras de labio y paladar. Algunos autores las clasifican,
atendiendo a su embriología, en: fisura del paladar primario (cuando afecta el labio y el reborde
alveolar) y en fisura del paladar secundario (cuando la afección toma el paladar duro y el blando).

En Cuba se utiliza la clasificación que tiene en cuenta las características clínico-anatómicas, que son las
siguientes:

1. Fisura labial unilateral:

a. Incompleta: cuando compromete el bermellón y el labio, sin afectar el piso nasal (Fig. 2.1).
b. Completa: cuando compromete desde el bermellón hasta el piso nasal y el reborde alveolar. Esta
fisura puede ser derecha o izquierda (Fig. 2.2).

2. Fisura labiopalatina completa. Cuando la fisura afecta labio, reborde alveolar, paladar duro y
paladar blando. Puede ser también derecha o izquierda (Fig. 2.3).
3. Fisura bilateral. Cuando ambos lados del labio o paladar están afectados. Puede ser completa de
ambos lados; incompleta de un lado y completa del otro o incompleta de los dos lados (Fig. 2.4).
4. Fisura palatina incompleta. Cuando se afecta solo el paladar blando (Fig. 2.5).
5. Fisura palatina submucosa. Es la menos frecuente. Las mucosas bucal y nasal están intactas,
siendo su signo patognomónico la ausencia de la espina nasal posterior, lo que se constata a la
palpación, por la presencia de una escotadura en el borde posterior del paladar duro.

Fig. 2.1. Fisura labial unilateral incompleta.

Fig. 2.2. Fisura labial unilateral completa

Fig. 2.3. Fisura labiopalatina completa

Fig. 2.4. Fisura bilateral.

Fig. 2.5. Fisura palatina incompleta.

Tratamiento

Ningún paciente con fisura de labio y paladar se debe tratar de forma aislada por una especialidad, sino
que requiere de un equipo multidisciplinario constituido por:

1. Pediatra.
2. Cirujano maxilofacial o cirujano plástico.
3. Ortodoncista.
4. Protesista.
5. Logopeda.
6. Otorrino.
7. Psiquiatra infantil.
8. Estomatólogo general.

El tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado a lograr los objetivos siguientes:

1. En la queilorrafia:

a. Perfecta unión de mucosa, músculo y piel.

b. Mínima cicatriz.
c. Alineación exacta del borde mucocutáneo.
d. Eversión natural del labio con relleno central por abajo del arco de Cupido, con tensión normal
en el labio.
e. Simetría de la punta nasal (alas, columella, narina y piso nasal).
f. Longitud simétrica del labio.
g. Permitir el crecimiento armónico de todas las estructuras de forma equilibrada.

2. En la palatorrafia:

a. Alargar el paladar.
b. Preservar la función normal del velo.
c. Obtener una buena competencia velofaríngea, sin existir insuficiencia velofaríngea (corto) ni
incompetencia (falta de motilidad).
d. Producir un lenguaje normal.
e. Permitir la función normal de la trompa de Eustaquio.
f. Interferencia mínima con el crecimiento óseo.
g. No interferir con la fisiología nasal.

Para lograr estos objetivos se debe tener en cuenta la metodología de tratamiento, el cual se debe
enmarcar en diferentes etapas:
Primera etapa:

1. Valoración de las características individuales del niño, estructuras afectadas y posibles

malformaciones asociadas.
2. Confección de la historia clínica con fotos incluidas y clasificación del tipo de fisura.
3. Realización del planeamiento prequirúrgico, incluir, de ser necesario, el tratamiento ortodóncico.
4. Atención por parte de la trabajadora social a los padres y, de ser necesario, su evaluación
psiquiátrica.
5. Atención pediátrica, y si presenta otra malformación asociada, su valoración por la especialidad
adecuada.
6. Valoración genética del paciente y de los padres.

Segunda etapa:

1. Continuación de la atención pediátrica, así como, la atención por parte del ortodoncista.

La queilorrafia y el cierre del paladar blando, se realiza por lo general después de las 10 semanas de vida
y que el paciente tenga más de 10 g % de hemoglobina, así como, más de 4,5 kg de peso.

Tercera etapa:

Comprendida desde que el niño tiene 1 año de edad hasta los 6 años y consiste en:

1. Atención continuada por la especialidad de ortodoncia con vistas a alinear los segmentos
laterales del maxilar.
2. Se continúa la atención pediátrica del niño.
3. Atención con el logofoniatra.
4. Cierre quirúrgico del paladar duro después de los 3 años de edad, siempre que los rebordes
alveolares estén alineados.
5. Atención psicológica al niño, de ser necesaria, antes de comenzar la etapa escolar.
6. Atención estomatológica, de ser necesaria.
7. Rehabilitación protésica, si la requiere.

Cuarta etapa:

Comprendida desde los 6 hasta los 15 años de edad, la cual consiste en:

1. Atención continuada por las especialidades de ortodoncia, protésica, estomatológica,

logofoniátrica, según lo requiera.
2. Valoración por la especialidad de otorrinolaringología y audiología para descartar y tratar algún
problema auditivo.
3. Tratamiento de las secuelas que existan.

Técnicas quirúrgicas para queilorrafia

Diversas técnicas quirúrgicas se han empleado para dar solución a este difícil problema. Fue Victor
Veau el primero que estableció una serie de principios que son hasta la actualidad respetados por los
cirujanos, estos son:

1. El primer objetivo debe ser la reconstrucción del plano muscular.

 2. Toda la piel del labio es útil.
3. El arco de Cupido se obtiene si se conserva un segmento de la línea cutaneomucosa del labio
interno.
4. Afrontamiento uniforme del reborde cutaneomucoso.

Las técnicas quirúrgicas más empleadas se pueden incluir en tres grandes grupos:

1. Técnicas a colgajos cuadrangulares, cuyo autor fue Le Mesurier (Fig. 2.6).

Fig. 2.6. Técnica quirúrgica a colgajos cuadrangulares.

Ventajas:

a. Manejar colgajos cuadrangulares quizás sea más fácil, desde el punto de vista técnico, que el
manejo de colgajos triangulares.
b. El riesgo de necrosis es siempre menor en los colgajos cuadrangulares.
c. En las grandes hendiduras las tensiones en las suturas son mejor soportadas.
d. La cicatriz, al ser en forma de Z, no queda retráctil.

Desventajas:

a. La línea de incisión transversal en la mitad del labio, corta el filtrum.

b. No se conserva bien el arco de Cupido, y este es de insuficiente anchura.
c. Pérdida de mucho tejido que repercute en el grosor del labio.

2. Técnicas a colgajos triangulares, cuyo autor es Tennison (Fig. 2.7).

Fig. 2.7. Técnica quirúrgica a colgajos triangulares.

Ventajas:

a. Queda respetado en su totalidad el arco de Cupido.

b. Se conserva el ancho del labio.
c. La altura del lado fisurado se determina por procedimiento geométrico, por lo que no existen
errores de apreciación subjetiva.
d. No se produce cicatriz lineal, por lo que no hay retracción posoperatoria del labio.
Desventajas:

a. La línea de incisión transversal corta el filtrum.

b. Cuando la hendidura es amplia puede quedar tensión, se corre el riesgo de necrosis en el
triángulo del lado externo.

3. Técnica de rotación y avance, cuyo autor es Millard (Fig. 2.8).

Fig. 2.8. Técnica quirúrgica de rotación y avance.

Ventajas:

a. Disimula la sutura transversal en el pliegue subnarino.

b. La parte vertical de la sutura tiende a coincidir con la cresta del filtrum.
c. Configura el ala nasal.
d. Respeta el arco de Cupido.
e. Corrige la desviación de la columella.

Desventajas:

a. El cálculo de los colgajos es subjetivo y, por tanto, sometido a errores.

b. En las hendiduras amplias se sacrifica demasiado tejido en la unión mucocutánea.
c. La cicatriz vertical a veces crea retracción y ligero acortamiento del labio.
d. Deformidad de la narina por retracción de su base.

Técnicas quirúrgicas para palatorrafia

En la palatorrafia una de las técnicas más utilizadas para el cierre del paladar es la de Veau-Warll (Fig.
2.9), pero presenta notable inconveniente: no alarga de forma suficiente el paladar, por lo que puede
quedar un cavum nasofaríngeo demasiado amplio.

Fig. 2.9. Palatorrafia.

En la actualidad se ha generalizado la realización de la plastia funcional, que consiste en prolongar las

incisiones posteriores medias más allá de la úvula siguiendo el pilar posterior amigdalino (Fig. 2.10),
con lo cual se logra reducir el cavum nasofaríngeo, lo que repercute en gran ventaja foniátrica,
disminuyendo las posibilidades de rinolalia.

Fig. 2.10. Plastia funcional.

Secuelas de fisuras de labio y paladar más frecuentes

El crecimiento y desarrollo posnatal completo termina a los 18 o 20 años de edad, por lo tanto, el
esfuerzo por obtener una cara armónica supera los 20 años. Los resultados del tratamiento de los
pacientes con fisura se observan al pasar los años, por lo que no es raro que aquellos a los que se le ha
realizado la plastia con resultados satisfactorios, desde el punto de vista estético y funcional, con el paso
del tiempo empeoren, o a la inversa, que los resultados al inicio sean pocos satisfactorios y con el tiempo
mejoren de manera considerable. Es por este motivo que pueden existir algunas secuelas y su
tratamiento debe posponerse hasta que el crecimiento del ni?o esté algo avanzado.

Las principales secuelas de las fisuras labiopalatinas son:

1. En la nariz.
2. En el labio.
3. En el surco vestibular.
4. En el reborde alveolar.
5. Comunicación buconasal con orificio en el paladar.
6. Insuficiencia velofaríngea e incompetencia velofaríngea.
7. Atresia de los maxilares.
8. Oligodoncia.

Defectos en la nariz

1. Cicatrices defectuosas o notorias. No siempre son corregibles, por lo que se debe evitar, en todo
lo posible, realizar incisiones extremas.
2. Tabique nasal corto e hipoplásico con ausencia de la espina nasal anterior. Se debe realizar
injerto de cartílagos o injerto osteocondral en forma de L.
3. Punta nasal distorsionada y cartílagos alares aplanados, con distorsión de la narina. Para corregir
estos defectos se pueden combinar las acciones quirúrgicas siguientes:

a. Sutura de los cartílagos alares superiores e inferiores.

b. Resección romboidal en la punta nasal para proyectarla y estrecharla.

4. Incisiones en V o Y para elongar la columella y levantar la punta nasal.

5. Incisión marginal del cartílago alar para rotar en bloque el ala nasal.
6. Resecciones triangulares en el vestíbulo nasal, para conseguir estrechamiento de la nariz.

Defectos en el labio
 1. Cicatriz defectuosa. Se debe fundamentalmente a:

a. No restablecimiento horizontal y afrontamiento del plano muscular.

b. El no afrontamiento del reborde mucocutáneo de ambos lados de la fisura.
c. Dejar los puntos de sutura más de 5 o 7 días.

2. Labio corto o largo. Se debe a errores en las mediciones del largo y de los diferentes ángulos, lo
que en muchas ocasiones provoca una nueva intervención quirúrgica, que incluye una revisión
completa de la queilorrafia.

Defectos en el surco vestibular

1. Comunicación buconasal. Por lo general se debe a dehiscencia del colgajo vestibular. Se corrige
mediante una periostioplastia.

Defectos en el reborde alveolar

Se debe, fundamentalmente, a la permanencia de la fisura alveolar, en muchas ocasiones esta va

acompañada de comunicación buconasal, por lo que se emplea la misma técnica de la periostioplastia.
Actualmente, en la zona de la fisura se coloca, hidroxiapatita en bloque.

Comunicación buconasal en el paladar

1. Errores en el diseño técnico.

2. Tensiones laterales.
3. Necrosis por trauma o suturas traumáticas.

El tratamiento de estas comunicaciones se debe dirigir a la confección de dos colgajos bucales para
reconstruir un plano nasal y uno bucal.

Insuficiencia velofaríngea o incompetencia

En la actualidad, con el empleo de la técnica de palatorrafia funcional se disminuye, de forma

considerable, la insuficiencia velofaríngea.

Cuando la rinolalia se debe a insuficiencia (velo corto) es necesario realizar un colgajo faríngeo, ya sea
de base superior o inferior, y llevarlo al borde posterior del velo del paladar (faringoplastia). Cuando la
causa de la rinolalia se debe a incompetencia velofaríngea (poca movilidad), esta tiene solución
mediante ejercicios de logofoniatría.

Atresia de los maxilares

Esta se ocasiona generalmente por hipoplasia de los maxilares. Para su prevención y tratamiento es
fundamental la participación del ortodoncista. En ocasiones no existe un colapso marcado de los
rebordes, pero es de gran utilidad colocar desde muy temprano una placa palatina pasiva, con el objetivo
de que sirva de obturador de la fisura y, al estar esta presente, la presión continua de la lengua durante
los movimientos de la deglución provoca un estímulo para el crecimiento.

En la actualidad existe el criterio, casi general, de realizar el cierre del paladar blando de forma conjunta
con la queilorrafia y dejar el cierre del paladar duro para cuando el niño tenga más de 4 años de edad;
este cierre tardío del paladar duro favorece el crecimiento transversal y anteroposterior del maxilar,
debido a que no existe una interferencia cicatrizal.

Oligodoncia

Es frecuente en los pacientes portadores de fisura labiopalatina la no presencia del incisivo lateral
superior; además, en muchas ocasiones hay que realizar la extracción de dientes vecinos a la fisura, he
ahí la importancia del especialista en prótesis dental para la rehabilitación dentaria del paciente.

Trauma facial

El macizo facial, al igual que las extremidades, es una de las partes del cuerpo humano más expuestas a
lesiones por traumas accidentales o provocados. Estas lesiones faciales, aunque en su mayoría no
comprometen la vida, por ser las más visibles del cuerpo humano tienen el privilegio de poder ser causas
de deformidades muy difíciles de ocultar (Figs. 3.1 y 3.2).

Fig. 3.1. Paciente politraumatizado.

Fig. 3.2. Paciente con secuela de trauma en región del labio inferior.

Esta eventualidad adquiere una peligrosidad mayor cuando se produce en los niños, pues además de las
posibles cicatrices faciales que se pueden producir, los centros responsables del crecimiento y desarrollo
de este macizo se pueden afectar por los traumas, lo que da lugar a defectos morfológicos traducibles en
el futuro adulto como son: hipoplasias, atrofias o desarmonías faciales. De igual forma, debido a que el
niño aún no ha desarrollado su capacidad racional, va a reaccionar ante todas las agresiones del medio
en forma no reflexiva. Una sicopatía puede ser el resultado de una experiencia traumática física o
emocional, que se puede evidenciar de forma inmediata o permanecer latente y ponerse de manifiesto
solo en circunstancias muy violentas.

En estudio realizado con 833 pacientes atendidos por presentar traumas bucofaciales 70,7 %
correspondió al sexo masculino, esto se debe a que los varones practican juegos de naturaleza más recia
y, por lo tanto, se encuentran más expuestos al trauma. La principal causa de traumas faciales en los
niños se debe a las caídas.

Tipos de heridas en tejidos blandos

Las lesiones faciales producidas por traumas afectan con mayor frecuencia los tejidos blandos en el
orden siguiente:

1. Herida contusa.
2. Herida incisa.
3. Contusión.
4. Excoriación.
5. Herida profunda.

Tratamiento

Por estar el niño en una fase de crecimiento y desarrollo, es propenso a la cicatriz hipertrófica, por lo
que se debe extremar los cuidados en el tratamiento de estas heridas en los aspectos siguientes:

1. Lavado de la herida y adecuada antisepsia.

2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.
3. Liberar los bordes de la herida y regularizarlos.
4. Sutura de los planos profundos, si están involucrados, con material reabsorbible, así como,
realizar los nudos invertidos hacia los planos profundos. Esto ayuda a cerrar la herida y da sostén
a la piel.
5. Sutura de la piel con materiales no reabsorbibles, preferiblemente 4/0 o 5/0.
6. Colocación de un vendaje compresivo por 48 h.
7. Se indica antibioticoterapia con fines profilácticos.
8. Reactivación del toxoide antitetánico.
9. La sutura se retira a los 6 o 7 días (Figs. 3.3 y 3.4).

Fig. 3.3. Sutura de heridas múltiples de la cara.

Fig. 3.4. Sutura de herida que compromete región geniana y región temporal.

Tipos de lesiones en tejidos dentario y óseo

De las lesiones que afectan los tejidos dentario y óseo, el orden de frecuencia es el siguiente:

1. Pérdida dentaria.
2. Luxación dentaria.
 3. Fractura dentoalveolar.
4. Fractura dentaria.
5. Fractura nasal.
6. Fractura mandibular.
7. Fractura maxilomalar.

De estas lesiones, se exponen a continuación las que son asistidas en el servicio de urgencia y su
evolución continúa por el departamento de cirugía maxilofacial; debido a que el resto de las lesiones
concurre al servicio de urgencia estomatológica y su evolución se realiza por el estomatólogo general.

En el niño hay que tener en cuenta la gran osteogénesis potencial del periostio, la rica vascularización y
el incremento metabólico, lo que provoca que las fracturas faciales consoliden con rapidez, por lo que
deben ser reducidas lo más rápido posible para evitar mala unión.

Fractura dentoalveolar

Este tipo de lesión por lo general ocurre por un trauma frontal, lo que afecta en la mayoría de los casos
el segmento anterosuperior (Fig. 3.5). Debido a la posición de este por delante del sector mandibular,
por todos los medios se debe procurar preservar los dientes permanentes que pueden haber resultado
luxados.

El diagnóstico se realiza mediante el interrogatorio, y al examen físico se comprueba sangramiento

gingival; a la palpación, el movimiento en bloque del segmento afectado y el desplazamiento posterior
de este.

El tratamiento de este tipo de fractura sigue la secuencia siguiente:

1. Limpiar y aseptizar de forma cuidadosa la zona afectada.

2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.
3. Colocación del segmento afectado en su posición.
4. Se debe tomar un fragmento de sutura de nylon gruesa la cual se coloca por la zona vestibular de
los dientes afectados y se extiende a ambos lados hasta el sector no dañado (Fig. 3.6).
5. Se aplica resina autopolimerizable en el sector, que involucre la cara vestibular y el borde incisal
(Fig. 3.7).
6. Pasados los 21 días se retira la férula.

Fig. 3.5. Paciente con fractura dentoalveolar del sector anterosuperior.

Fig. 3.6. Fijación de fractura dentoalveolar.

Fig. 3.7. Prolongación de férula de resina.

Fractura nasal

De las estructuras óseas comprendidas en el tercio medio facial, la región nasal es la más expuesta a los
traumas y a sufrir algún tipo de fractura.

Este tipo de fractura siempre debe tratarse de urgencia debido a que el edema puede enmascararla, y
pasado 5 días de producido el trauma, la reducción de estas es muy difícil, y después de los 7 días es casi
imposible por lo rápido de su consolidación.

En la clínica el paciente presenta epistaxis abundante, aplanamiento anteroposterior del dorso nasal y
desviación de la pirámide nasal, sobre todo, si el trauma es lateral (Figs. 3.8 y 3.9).

Fig. 3.8. Paciente con fractura nasal con aplanamiento anterior

Fig. 3.9. Paciente con fractura nasal con desviación de la pirámide nasal.

El diagnóstico es clínico y radiográfico. Se debe utilizar vistas radiográficas laterales de huesos propios
y de senos perinasales, técnica de Waters, para constatar el desplazamiento óseo y la pérdida de la
continuidad ósea (Fig. 3.10).

Fig. 3.10. Vista lateral de cráneo, se observa des-plazamiento de los huesos nasales.
Una vez que se realiza el diagnóstico, se ingresa de urgencia al niño, se le confecciona la historia clínica
y se le realiza hemograma de urgencia que comprenda: hemoglobina, tiempo de sangramiento y de
coagulación.

La reducción se realiza bajo anestesia general del tipo bucotraqueal. Después de reducida la fractura se
coloca un taponamiento nasal anterior de gasa yodo formada o gasa con nitrofurazona, hay que tener en
cuenta, al realizar el empaquetamiento, dejar espacio entre este y el paso nasal para la respiración.

El empaquetamiento debe retirarse a las 72 h de colocado. Por último se construye una férula de yeso
(Fig. 3.11), la que se retira a los 10 o 12 días.

Fig. 3.11. Paciente a las 24 h de reducida la fractura nasal.

En las figuras 3.12 y 3.13 se puede observar un paciente con deformidad nasal (nariz en silla de montar),
ocasionada por una fractura nasal no tratada cuando el niño tenía 7 años de edad, la que se acentuó con
el crecimiento.

Fig. 3.12. Vista de frente de un paciente con deformidad nasal, por fractura no tratada.

Fig. 3.13. Vista de perfil del paciente con deformidad nasal por fractura no tratada.

A la edad de 14 años se le realizó una rinoplastia con injerto osteocondral (Figs. 3.14 y 3.15).
Fig. 3.14. Vista frontal del paciente después de realizada la rinoplastia con injerto costal.

Fig. 3.15. Vista de perfil del paciente.

Se debe señalar que las restantes fracturas del tercio medio de la cara son bastantes infrecuentes en
niños, debido fundamentalmente a:

1. El niño no está expuesto a traumas severos.

2. En él, el tejido óseo tiene mayor elasticidad que en el adulto, por su alto contenido de sustancia
orgánica.
3. Los senos perinasales se encuentran poco neumatizados.

Fracturas mandibulares

Las fracturas mandibulares se presentan en el niño con relativa frecuencia; la mayoría de los autores
señalan que la región que más se afecta es la condilea, seguida del cuerpo mandibular.

Fractura subcondilea

Este tipo de fractura por lo general ocurre debido a las caídas, con trauma directo en la región del
mentón. Es importante, al atender un niño con herida en dicha región, hacer una exploración clínica de
la región condilar.

El diagnóstico se realiza por el examen físico y radiográfico. Clínicamente se va a observar, cuando la

fractura es unilateral, desviación de la línea media hacia el lado afectado (Fig. 3.16) y dolor exquisito a
la palpación en región condilar, además de ausencia de los movimientos condilares trasmitidos al
conducto auditivo exterior; cuando la fractura es bilateral se va a presentar una adaquia anterior y la
presencia de otros síntomas y signos. El diagnóstico se corrobora por el examen radiográfico, para el
cual se utiliza una vista de Towen invertida y panorámica de mandíbula (Fig. 3.17).
Fig. 3.16. Paciente con trauma en región mentoniana y fractura subcondílea derecha.

Fig. 3.17. Vista radiográfica de fractura subcon-dílea con gran desplazamiento.

En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean que cuando el cóndilo está muy desplazado se debe
realizar por vía quirúrgica y su reducción abierta, aunque lo más común es que este tipo de fractura sea
del tipo de tallo verde. Siempre se han tratado estas fracturas de forma conservadora.

Para cuando el cóndilo está desplazado, se ha confeccionado un aparato intrabucal de acrílico con calzos
posteriores y una mentonera con tracción vertical, el que se utiliza alrededor de 10 días. Después se
confecciona otro aparato con guía oclusal para lograr una oclusión céntrica, y se le indican ejercicios de
apertura y cierre mandibular por 30 días, de esta forma se logra resultados satisfactorios (Fig. 3.18).

Fig. 3.18. Aparato intrabucal con guía oclusal para la fisioterapia.

Fractura de cuerpo mandibular

Este tipo de fractura con frecuencia se produce por impacto directo en el cuerpo mandibular. Los signos
clínicos son los mismos que en el adulto: aumento de volumen, mal oclusión, imposibilidad para los
movimientos mandibulares, equimosis sublingual y movilidad de los fragmentos.

El diagnóstico se corrobora con imágenes radiográficas, tales como: lateral oblicua (del lado afectado),
anteroposterior de mandíbula y panorámica.

El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la fractura:

 1. Cuando la fractura no está desplazada el tratamiento es conservador. Se construye una férula de
acrílico fenestrada con la cara oclusal de los dientes libre, y alambre circunferencial a ambos
lados de la fractura (mesial y distal) y un alambre circunferencial del otro lado, para que la férula
no bascule. La férula se retira a las 5 semanas (Figs. 3.19 y 3.20).
2. Cuando la fractura es desplazada (poco frecuente), se realiza el tratamiento quirúrgico del foco
de fractura, y se realiza osteosíntesis en el borde mandibular, hay que tener cuidado de no dañar
los posibles folículos dentarios. Se construye una férula fenestrada con las mismas características
que en las fracturas no desplazadas.

Fig. 3.19. Férula fenestrada mandibular y modelos de yeso.

Fig. 3.20. Paciente con fractura mandibular de cuerpo con férula fenestrada colocada.

En los niños no se debe realizar fijación maxilomandibular (Figs. 3.21 y 3.22).

Fig. 3.21. Paciente con herida en región geniana y fractura mandibular desplazada.

Fig. 3.22. Vista radiográfica panorámica de la paciente de la figura anterior.

En ambos casos, en los primeros 7 días del posoperatorio se indica dieta blanda, además de medidas
analgésicas y antibioticoterapia de profilaxis.
Neoplasias benignas del complejo bucofacial

En este capítulo no se describen las neoplasias benignas de diferentes orígenes, sino las que, durante los
años dedicados a la atención pediátrica, se han observado y atendido con mayor frecuencia.

Papiloma

Es una neoplasia del epitelio de revestimiento, que sobresale de la mucosa bucal a la que está unida
generalmente por una base pediculada.

La causa en los niños está asociada a traumas, aunque no se puede descartar que su origen esté asociado
a los virus.

Características clínicas

Afecta a ambos sexos, aparece como un crecimiento exofítico, de consistencia dura y fibrótica, unido a
la mucosa por su parte más estrecha. La coloración varía, puede ser igual al de la mucosa o algo rojizo o
blanquecino, de acuerdo con el grado de queratina. Por lo general no sobrepasan el centímetro de
tamaño y en el niño las zonas más afectadas de localización son el labio inferior y la lengua (Fig. 4.1).

Tratamiento

El tratamiento es su exéresis, lo que no presenta ningún tipo de dificultad porque por lo general el
acceso es fácil. Antes de la exéresis se realiza la asepsia; se utiliza anestesia tópica y se infiltra en la
base menos que 1,4 de carpule y, con electrobisturí, se realiza la exéresis desde la base. Con este método
nunca se ha tenido ningún tipo de complicaciones ni recidivas.

Fig. 4.1. Paciente con un papiloma en cara ventral de la lengua.

Fibroma

Es una neoplasia benigna del tejido conjuntivo fibroso, cuya causa no está definida, aunque su aparición
se asocia con el trauma en los niños. Su frecuencia por lo general se debe al hábito de morderse el labio
y la lengua.

Características clínicas

El fibroma afecta ambos sexos. Los sitios predilectos de aparición en el niño son: el labio inferior, el
vértice de la lengua y sus bordes. Se caracteriza por un aumento de volumen submucoso, bien
circunscrito, normocoloreado o ligeramente más pálido que la mucosa circundante. Es de consistencia
dura y elástica y su base es sésil (Fig. 4.2).
Fig. 4.2. Fibroma en labio inferior.

Tratamiento

Para la exéresis se utiliza el mismo método que para el papiloma, cuando son de más o menos 0,5 cm de
diámetro. Cuando son mayores, se utiliza para la exéresis una incisión elíptica que abarque toda la
lesión, se efectúa hemostasia y se sutura la mucosa bucal con catgut cromado 3/0 o seda 3/0.

Hemangioma

Son lesiones benignas originadas de vasos sanguíneos, que producen conductos vasculares bien
formados. Suelen presentarse en el recién nacido y pueden corresponder a hamartomas congénitos
(crecimiento focal excesivo de células y tejidos normales y maduros, en tejidos de órganos formados por
elementos celulares idénticos) o neoplasias benignas dependientes de defectos congénitos.

Existen varias modalidades de hemangiomas de las cuales la más frecuente en el niño es el hemangioma
cavernoso.

Características clínicas

Aparecen en la cabeza y el cuello entre 50 y 60 %, no existe predilección por regiones anatómicas

específicas de la cara y la cavidad bucal.

Los hemangiomas cavernosos forman elevaciones mal circunscritas, de color azulado o purpúreo, de
bordes no limitados por su tendencia a penetrar en el tejido subcutáneo, es de consistencia blanda y no
es dolorosa. En ocasiones estas lesiones se ulceran e infectan secundariamente (Fig. 4.3, 4.4).

Tratamiento

Se han empleado diferentes formas, desde la inyección de la lesión con sustancias esclerosantes, para
provocar tromboembolismo, hasta radiaciones.

En el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás" se ha utilizado
desde hace mucho tiempo, en una primera fase, mantener una conducta expectante evolutiva, después de
los 4 años se comienza a infiltrar la lesión con esteroides, los más utilizados son la betametazona o
triamcinolona de depósito 1mL/cm2, una vez por semana durante 10 semanas, esperar un tiempo para
observar la evolución de la lesión y, si es necesario, se repite el ciclo y, si no, se realiza la exéresis.
Fig. 4.3. Hemangioma en región parotídea derecha.

Fig. 4.4. Hemangioma en labio superior.

En la actualidad se utiliza interferón con una dosis de 20 000 U/kg de peso intra-lesional, con una
frecuencia semanal (al inicio, se van ha producir cambios clínicos, la frecuencia de aplicación disminuye
de cada 15 días hasta 1 mes). Antes de utilizar el interferón es necesario realizarle al paciente estudio
clínico que debe incluir:

1. Hemograma.
2. Tiempo de sangramiento.
3. Tiempo de coagulación.
4. Eritrosedimentación.
5. Glucemia.
6. Perfil hepático.
7. Perfil renal.
8. Ácido úrico.

Una vez que se produce la fibrosis, se realiza la exéresis de la lesión o de la piel exuberante remanente
(Figs. 4.5 y 4.6).

Fig. 4.5. Hemangiomas en ambos párpados supe-riores (preoperatorio).

Fig. 4.6. La misma paciente de la figura anterior, varios años después de operada.

Linfangioma

Son mucho menos frecuentes que los hemangiomas. Al igual que estos, es posible que sean más
malformaciones de los vasos linfáticos (hamartomas) que verdaderas neoplasias. A menudo existen en el
niño al nacer y se localizan con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades; por lo general
afectan la mejilla y la lengua. Al igual que el hemangioma, la causa no está definida.

Características clínicas

Es frecuente su aparición durante los primeros 5 años de edad. Son generalmente difusos, y forman en
ocasiones verdaderas masas voluminosas, la piel se observa lisa y normocoloreada, puede existir ligero
aumento de la temperatura, es de consistencia fluctuante y no doloroso a la palpación. Cuando se
presentan en la lengua producen macroglosia (Figs. 4.7 y 4.8).

Fig. 4.7. Linfangioma en hemicara derecha.

Fig. 4.8. Linfangioma lingual

Tratamiento

Aunque es una lesión benigna, tiene un tipo de crecimiento que se extiende entre los espacios de menor
resistencia, por lo que su tratamiento es difícil, ya que no responde igual que el hemangioma. Con
frecuencia la exéresis completa es imposible, y se realiza la intervención quirúrgica, con fines estéticos.
Cuando son peque?os lo más aconsejable es mantener una conducta expectante.

Odontomas
De las neoplasias de origen odontogénico es casi la única que está presente en el ni?o. Es una alteración
del desarrollo o malformación de origen dentario y en la mayoría de los casos está asociada a un diente
no erupcionado o ausente.

Características clínicas

Por lo general, el único signo clínico es la ausencia de un diente no brotado o un hallazgo radiográfico
cuando está asociado a un diente supernumerario.

La imagen radiográfica varía según el tipo de odontoma. Cuando este es complejo produce una imagen
opaca de densidad variable y de forma irregular; cuando es compuesto, la imagen consiste en múltiples
formaciones radiográficas opacas pequeñas, de estructuras similares al diente, lo que hace que se
encuentren rodeadas por un espacio radiográfico lúcido bien definido (Fig. 4.9)

Fig. 4. 9. Radiografía periapical de odontoma en región anterosuperior.

Tratamiento

El tratamiento es igual que en el adulto, la exéresis quirúrgica, ya que con el tiempo se pueden
desarrollar procesos quísticos muy destructivos (Fig. 4.10).

Fig. 4.10. Pieza quirúrgica de un odontoma.

Displasia fibrosa

Aunque no es una alteración neoplásica, se incluye en este capítulo por la frecuencia con que aparece en
edades infantiles. Su forma de aparición más común es la displasia fibrosa monostótica de los maxilares
(Fig. 4.11).

La causa es desconocida, aunque algunos autores la asocian con: traumas, fenómenos reparativos
anormales o defectos del desarrollo.
Fig. 4.11. Paciente con displasia fibrosa en el maxilar del lado derecho.

Características clínicas

Puede afectar el maxilar y la mandíbula, es de desarrollo lento, se caracteriza por aumento de volumen
que puede afectar la cortical vestibular y lingual, aunque por lo general, respeta una peque?a lámina de
la cortical. Esta lesión no provoca dolor.

A los rayos X se caracteriza por una imagen radiográfica lúcida semejante a un quiste, a veces dentro de
estas áreas hay zonas radiográficas opacas o de aspecto punteado (Fig. 4.12).

Fig. 4.12. Vista radiográfica de displasia fibrosa en región mandibular izquierda.

Tratamiento

En los niños se aconseja retrasar el tratamiento quirúrgico, ya que, con el crecimiento esquelético, se
puede detener su proliferación. Solo se realiza la intervención quirúrgica de remodelado cuando la
deformidad es muy grande.

Quiste tirogloso

Es una afección de origen embrionario, debido a la persistencia de parte del conducto tirogloso. Aparece
en los primeros a?os de edad y se extiende desde el agujero ciego de la lengua hasta la parte media del
cuello, en el hueso hioides; puede persistir un trayecto fistuloso. En ocasiones existe una fístula
tiroglosa, a consecuencia quizás de un quiste previo que se ha abierto.

Características clínicas

El quiste tirogloso se presenta como aumento de volumen, de forma redondeada en la línea media del
hueso hioides, la piel que lo cubre es normocoloreada. No está adherido a planos superficiales, su
consistencia es renitente, poco desplazable y sigue los movimientos de la lengua en la deglución. Por su
unión al agujero ciego de la lengua suele seguir los movimientos de esta hacia delante, ascendiendo de
su posición (signo de Hamilton Bailey) (Figs. 5.1 y 5.2).
Fig. 5.1. Vista frontal de un quiste tirogloso.

Fig. 5.2. Vista de perfil del paciente anterior.

Tratamiento

El tratamiento es la exéresis quirúrgica bajo anestesia bucotraqueal. Se realiza la incisión siguiendo las
líneas de tensión de la piel; se efectúa disección roma hasta la base de la lengua; casi siempre hay que
realizar corte del hueso hioides en su parte media, ya que el conducto atraviesa el hueso; se realiza
hemostasia, y se sutura el plano profundo con catgut crómico 3/0 y la piel con sutura no reabsorbible 4/0
o 5/0; de 5 a 7 días se retira la sutura de piel.

Quiste dermoide

Al igual que el quiste tirogloso es una afección congénita, que aparece con mayor frecuencia alrededor
de las órbitas, en la nariz, región nasofrontal, en el cuello, en la cavidad bucal y en los ovarios. Surge de
algún resto ectodérmico primitivo incluido en el lugar de fusión de una hendidura fetal.

En estudios realizados en 155 pacientes en edad infantil, se encontró que, el quiste dermoide ubicado
alrededor de la ceja (quiste de cola de ceja) fue el más frecuente, presente en 44 pacientes.

Características clínicas

El quiste dermoide no tiene predilección por sexo y raza. Se caracteriza por aumento de volumen
subcutáneo bien definido; la piel está normocoloreada; el tamaño varía desde 1 hasta 3 cm de diámetro;
no está adherido a los planos superficiales ni profundos, por lo que es movible con facilidad; su
crecimiento provoca un socavado óseo en la ceja; la consistencia es blanda, dando sensación similar al
caucho (Fig. 5.3).
Fig. 5.3. Paciente con quiste dermoide en región ciliar derecha.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la exéresis del quiste, que en el niño siempre se realiza bajo anestesia general
(bucotraqueal). La exéresis no constituye ninguna dificultad y en el momento de realizar la incisión se
debe tener cuidado de que esta sea paralela al borde superoexterno de la ceja, lo que evita la visibilidad
de la cicatriz.

Quiste dentígero

De los quistes que afectan los maxilares es el de mayor frecuencia. En los ni?os, por las características
del hueso, tienen crecimiento rápido y alcanzan gran tama?o. Los dientes que con frecuencia están
involucrados, son los terceros molares inferiores y los caninos superiores.

Características clínicas y radiográficas

Aumento de volumen por expansión de las corticales, que cuando es en zona del tercer molar inferior,
puede provocar asimetría facial; también provocan desplazamiento de los dientes vecinos. A la
palpación, la consistencia es renitente. A los rayos X se observa una imagen radiolúcida asociada a la
corona del diente no erupcionado (Figs. 5.4 y 5.5).

Fig. 5.4. Vista panorámica de un quiste dentígero en la mandíbula.

Fig. 5.5. Pieza quirúrgica del quiste dentígero.

Tratamiento

El tratamiento no difiere del que se realiza en el paciente adulto, que consiste en la enucleación del
quiste y la exéresis del diente comprometido. Cuando alcanza gran tamaño, hay que realizar la
intervención quirúrgica bajo anestesia general (nasotraqueal).

Quistes de retención salival

Son bastante frecuentes en la infancia. Entre estos se encuentran el mucocele y la ránula.

Mucocele

Es una cavidad formada por tejido conectivo y tapizado por tejido de granulación; contiene en su interior
un líquido mucoso.

Con relación a la causa, casi siempre se debe a trauma que lesiona el conducto excretor de una glándula
salival menor, lo que produce con la cicatrización la obstrucción de este, e impide la salida de la saliva.

En cuanto a las características clínicas, los mucoceles se desarrollan en diferentes zonas de la mucosa de
la cavidad bucal, en diferentes regiones en el niño. Su aparición es más frecuente en el labio inferior
(Fig. 5.6) y en el

tercio anterior de la lengua en su cara dorsal (Fig. 5.7). Es un aumento de volumen bien delimitado, su
tama?o puede ser desde algunos milímetros hasta más o menos 2 cm; pueden ser superficiales con la
mucosa que lo cubre lisa y ligeramente azulada de consistencia blanda; tienen tendencia a romperse
espontáneamente, para formarse de nuevo.

Fig. 5.6. Mucocele en labio inferior.

Fig. 5.7. Mucocele en cara dorsal de la lengua.

El tratamiento consiste en la exéresis.

En el niño, durante años, se ha realizado su eliminación con electrobisturí, previa asepsia y colocación
de disolución anestésica de superficie; se infiltra anestesia menos de 1,4 de carpule; se elimina con el
electrobisturí la parte superior o externa. Este proceder quirúrgico es sencillo y ha demostrado, a través
del tiempo, buenos resultados.
Ránula

Es un quiste de retención similar al mucocele, que aparece en la parte anterior y lateral del suelo bucal;
se relaciona con la glándula sublingual.

Las características clínicas consisten en aumento de volumen bien definido de 2 a 5 cm de diámetro; de

color azulado; superficie lisa; consistencia blanda que puede romperse espontáneamente y reproducirse
de nuevo (Fig. 5.8).

Fig. 5.8. Vista de una ránula.

En cuanto al tratamiento, durante años se ha realizado su eliminación con el mismo proceder del
mucocele.

Anquilosis de la articulación temporomandibular

Se entiende por anquilosis temporomandibular, la fusión del cóndilo mandibular con la superficie
articular del hueso temporal. Esta afección no tiene predilección por el sexo, puede aparecer en
cualquier edad, pero la mayoría de las veces se presenta durante la infancia, lo que provoca severos da?
os estéticos y funcionales.

Anquilosis en ni?os

En los ni?os, cuando la anquilosis es congénita, ocurre en edades tempranas. Con la imposibilidad para
la apertura bucal, se producen paulatinamente cambios anatómicos y funcionales en el lado afectado,
hay relajación de los músculos temporal, masetero y pterigoideo interno, los cuales en un período de
meses o a?os sufren atrofia con poco poder de contracción. La oclusión dentaria está afectada y poco a
poco aumenta su deterioro debido a la pérdida dentaria por caries ocasionadas por la deficiente higiene
bucal. Existen, además: restricción en la dieta, dificultades en el habla, posibles problemas respiratorios
y falta de crecimiento mandibular, factores que ocasionan disturbios estéticos y psíquicos.

Causa

Todos los autores coinciden en que la anquilosis se ocasiona con mayor frecuencia por infecciones o
traumas, como se relacionan a continuación:

1. Infecciones:

a. Absceso parafaríngeo.
b. Absceso infratemporal.
c. Absceso parotideo.
d. Otitis crónica.
e. Artritis reumatoidea supurativa.
 f. Osteoartritis.
g. Fiebre reumática.
h. Lupus eritematoso diseminado.

2. Traumas:

a. Fracturas.
b. Traumas de baja intensidad que provocan sangramiento en la articulación.

3. Congénita:

a. Posición anómala del feto durante su vida intrauterina.

b. Trauma durante el desplazamiento por el canal pelviano.
c. Trauma obstétrico.

En el ni?o la causa fundamental es el trauma.

Características clínicas y radiográficas

Existe disminución de la apertura bucal o imposibilidad para realizarla; si es unilateral, el mentón y la

línea media mandibular van a estar desviados hacia el lado afectado y, si es bilateral, va a existir
retrusión del mentón y de los dientes inferiores, siendo el perfil convexo; a la palpación de la región
condilar se constata ausencia del movimiento condilar (Fig. 6.1).

Fig. 6.1. Paciente con anquilosis congénita de la articulación temporomandibular del lado izquierdo.

En la radiografía se observa formación irregular o anormal debido a la fusión condilar, que puede
extenderse, medialmente en bloque hasta 3,5 cm de ancho, en la parte anterior puede minimizar o
eliminar la escotadura sigmoidea y, en ocasiones, la apófisis coronoides estar fusionada al arco
cigomático (Fig. 6.2).

Fig. 6.2. Vista radiográfica panorámica que muestra anquilosis izquierda.

En la figura se observa imagen radiográfica opaca densa que involucra región condilar y escotadura
sigmoidea.

Se pueden utilizar vistas radiográficas: posteroanterior de mandíbula, lateral de mandíbula y

panorámica.
En la actualidad existen técnicas específicas para la articulación temporomandibular, así como, estudios
de alta tecnología, tales como: la tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía
tridimensional.

Tratamiento

En el ni?o el tratamiento temprano se impone para restablecer la función, y con ello, reducir las
anomalías secundarias que se producen.

Blair (1914), basó el tratamiento de la anquilosis temporomandibular en cuatro principios, los cuales
son:

1. Incisión preauricular (Fig. 6.3).

2. Exéresis de un segmento ancho de hueso.
3. Interposición de algún material para prevenir el contacto.

Fig.6.3. Fotografía que muestra la incisión preauricular.

Se han utilizado sustancias aloplásticas como: metilmetacrilato, silicona, lacrón y teflón. Sustancias
autógenas como: dermis, fascia, músculo, hueso, cartílago o ambos. En los casos tratados en el servicio
de cirugía de maxilofacial del Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga", nunca se han
interpuesto ningún tipo de material, y sí se hace mucho énfasis y es un principio, la realización de
fisioterapia posoperatoria (movimientos mandibulares).

En la atención pediátrica, se aplican al ni?o portador de anquilosis los mismos métodos de atención que
en el adulto (Fig. 6.4).

Fig. 6.4. Método empleado antes de 1983.

Como vía anestésica se utilizaba la traqueotomía; en el posoperatorio se empleaba un abreboca lateral y

la capelina cefálica de yeso para realizar una tracción vertical con alambre, lo cual constituía un
procedimiento muy engorroso.
Es a partir de mediados de la década del 80 que se comienza a utilizar el broncoscopio de fibras ópticas
para realizar la anestesia nasotraqueal. Se construyó un aparato intrabucal de acrílico con un tornillo de
expansión a ambos lados, y acrílico para su oclusión en los dientes posteriores inferiores, con lo que se
logra mantener al paciente con la apertura bucal, el cual se retira solo para su alimentación y la
fisioterapia (Figs. 6.5 y 6.6).

Fig. 6.5. Aparato intrabucal que se utiliza para mantener la apertura bucal.

Fig. 6.6. Paciente portador de anquilosis con aparato intrabucal en posición.

Además, a todos los pacientes con anquilosis de la articulación temporo-mandibular que se han tratado,
junto con la condilectomía, se ha realizado la coronoidectomía para evitar la acción de los músculos
elevadores y retrusivos de la mandíbula (temporal, masetero y pteregoideo interno), así como su
reinserción en un nuevo patrón funcional.

La fisioterapia se mantiene por largo tiempo en aquellos casos que, a pesar de mantener la apertura
bucal, presentan discrepancias oclusales y alteraciones estéticas; se espera que el ni?o haya aumentado
su crecimiento y se realiza distracción (elongación) osteogénica, monodireccional o bidireccional,
acorde a lo indicado en las medidas cefalométricas. Si el ni?o mantiene una oclusión balanceada y el
problema es estético, alrededor de los 14 a?os de edad se realiza cirugía del mentón, ya sea de avance,
de rotación, o de ambos a la vez.

En las figuras (Figs. 6.7; 6.8 y 6.9) se observa un paciente de 3 a?os de edad con anquilosis del lado
izquierdo, al a?o en el posoperatorio y a los 16 a?os de edad.

Fig. 6.7. Paciente de 3 a?os de edad con anquilosis congénita de la articulación.

Fig. 6.8. Fotografía posoperatoria de la paciente anterior.

Fig. 6.9. Paciente anterior, a los 16 a?os de edad.

A esta paciente posteriormente se le realizó distracción osteogénica monodireccional del lado afectado,
en la cual quedó pendiente una mentonoplastia de avance y rotación de la línea media.

Celulitis facial

La piel y los tejidos blandos de la cara son asientos de procesos sépticos, pero esta zona del cuerpo
adquiere importancia particular por su relación con determinadas estructuras anatómicas y funcionales
de gran importancia, estas son: los ojos, la boca, fosas nasales, oídos y otras estructuras, que, además de
imprimirles determinadas características, le imponen un pronóstico grave.

Celulitis odontógena

La celulitis facial se presenta en cualquier edad, pero en los ni?os adquieren con frecuencia
características propias, influye sin duda el hecho de que, en los infantes, los procesos sépticos se
difunden con mayor rapidez debido a la amplitud de los espacios medulares del hueso; además, de forma
inmediata, hay toma del estado general por las características del metabolismo de ellos, el desarrollo
gradual de la inmunidad e hipersensibilidad, lo que en conjunto produce una marcada deshidratación. Es
por esto que la celulitis facial en el ni?o se considera de mayor gravedad que en el adulto, y tienen
siempre criterio de ingreso hospitalario.

La gran mayoría de las infecciones bacterianas de los maxilares son de origen odontógeno, las que se
manifiestan de forma muy diferente con una escala variable del cuadro clínico; desde los procesos
inocuos bien delimitados, hasta los progresivos y difusos, que pueden desarrollar complicaciones que
lleven al paciente a un estado crítico con peligro, incluso para la vida.

Causa

En los ni?os los procesos sépticos odontógenos se deben con mayor frecuencia a la caries dental, debido
a que el infante no ha adquirido conciencia de la importancia de la higiene bucal. También se puede
ocasionar en menor escala por fractura dentaria con afectación de la pulpa, traumatismos, tratamientos
estomatológicos incorrectos, infecciones posquirúrgicas, restos radiculares y accidentes eruptivos.
Aunque aún no está claro cuáles son los microorganismos causales y cuáles agentes de infección
secundaria, los que con mayor frecuencia se han encontrado son: aerobios como: estafilococos dorado y
blanco, estreptococos piógenos y enterococos; anarobios como estreptococos B, fusobacterias y
peptococos.

Características clínicas

Se caracteriza por aumento de volumen difuso que involucra más de una región anatómica (Fig. 7.1), lo
cual provoca una marcada asimetría facial.

Fig. 7.1. Paciente con celulitis odontógena que toma varias regiones faciales y del cuello.

La consistencia varía desde blanda y fluctuante hasta dura y le?osa, en dependencia de la severidad de la
infección; la piel de la zona está lisa, brillante, hipertérmica, enrojecida, y hay presencia de dolor que
por lo general es intenso e insoportable. Puede existir halitosis, trismos, disfagia y dificultad a la
respiración y a la masticación. El paciente, además, puede alcanzar fiebre alta, tener adenopatías
regionales, anorexia y cefalea, tensión arterial elevada, así como la frecuencia cardíaca y respiratoria.

En los exámenes de laboratorio se observa que el recuento leucocitario está aumentado con elevado
número de polimorfonucleares y células jóvenes (desviación hacia la izquierda); la eritrosedimentación
es elevada y puede existir desequilibrio electrolítico.

Tratamiento

Los pacientes de edad infantil que presentan celulitis facial deben ser atendidos en el segundo nivel de
atención y con criterio de ingreso.

Una vez ingresados se debe dar los pasos siguientes:

1. Confeccionar la historia clínica.

2. Realizar análisis complementarios fundamentales como:

a. Hemograma.
b. Leucograma con diferencial.
c. Eritrosedimentación.

3. Canalizar una vena para establecer hidratación de sostén, se utiliza en específico 3 tipos de
disoluciones:

a. Disolución glucofisiológica.
b. Dextrosa a 5 %.
c. Disolución salina. De estas 3 disoluciones la más recomendable es la glucofisiológica, por la
conveniencia de que se le administra glucosa y cloruro de sodio. Queda solo a?adir a la
disolución potasio (2 mL por cada 100 mL de disolución) después que el paciente orine. Esta
disolución se debe suministrar 1000 mL en 24 h para satisfacer las necesidades de hidratación y
metabólicas, y se emplea la escala siguiente:

500 mL 12 h
250 mL 6h
125 mL 3h
A 24 gotas/min
4. Antibioticoterapia:

Se le suministra el antibiótico por vía intravenosa, teniendo en cuenta que la dosis debe
calcularse por kilogramo de peso; cada antibiótico en sus especificaciones plantea la dosis
mínima y máxima:

a. Penicilina G sódica: 50 000 a 250 000 U/kg/día, en 4 dosis por vía i.v., según la severidad de la
lesión.
b. Penicilina rapilenta: 25 000 a 50 000 Ud/kg/día, de 1 a 2 dosis por vía i.m.
c. Cefazolina: 25 a 50 mg/kg/día, cada 6 u 8 h. Dosis máxima: 100 mg/kg/día, por vía i.v. o i.m.
d. Cefatoxina: 100 a 150 mg/kg/día, dividida en 2 o 4 dosis; se puede incrementar a 200 mg/kg/día,
si es necesario por vía i.v. o i.m.
e. Estos son los antibióticos más utilizados aunque existe gran cantidad de estos, es recomendable
antes de su utilización consultar el Formulario nacional de medicamentos.

5. Indicar termoterapia. Fomentos húmedos tibios de disolución salina, así como buches el mayor
tiempo posible.
6. Control de la temperatura, ya que una temperatura elevada mantenida por encima de 38 ?C,
produce convulsiones, lo que puede dejar secuelas cerebrales que se traducen posteriormente
como foco epiléptico.
7. Incisión y drenaje. Una vez que esté fluctuante la región y localizada la infección, se impone la
incisión y drenaje; en algunas ocasiones hay que realizarla bajo anestesia general, momento que
se aprovecha para eliminar la causa, si esta es un diente incurable o resto radicular.
8. Dieta. Acorde al grado de impotencia funcional que presente.

a. El pronóstico siempre debe ser de grave o de cuidado.

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