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GUA DE ERUPCIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

GUIA DE ERUPCION

Docente:
Dra. Maria Isabel Alvino V.
Alumno:
Victor Camones Astocondor

2017 II

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DEDICATORIA

Queremos dedicarle este trabajo


A Dios que me ha dado la vida y
fortaleza para terminar este
proyecto de investigacin,
A nuestros padres por estar ah
cuando ms los necesit
A nuestra doctora, por brindarnos
sus enseanzas.

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INDICE

Pag.

1. INTRODUCCIN 4

2. MARCO TERICO 5 - 29

2.1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO PRENATAL

2.2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO POSNATAL

2.3. DESARROLLO DE OCLUSIN

2.3.1. ETAPA PRENATAL

2.3.2. ETAPA POSNATAL: DENTICIN DECIDUA

2.3.3. DENTICIN MIXTA Y PERMANENTE

2.3.4. APIAMIENTO

2.5. ERUPCION DE DIENTES PRIMARIOS

2.6. LA RADIOGRAFA PANORMICA: DEBE SABER INTERPRETARLA

CUALQUIER PEDIATRA?

3. CONCLUSIONES 30

4. REFERENCIAS BILIOGRFICAS 31

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1. INTRODUCCIN

Una denticin decidua normal y una transicin adecuada de dicha


denticin primaria a una denticin permanente, son necesarias para
establecer una oclusin adulta normal. Es importante comprender esta
transicin y lo que involucra de manera adecuada para poder prevenir o
interceptar las maloclusiones causadas por aberraciones en el desarrollo.

El apiamiento y la irregularidad dentaria son los componentes ms


prevalentes en la maloclusin de los pacientes; la manera como se
enfoque el tratamiento de estos problemas contina jugando un papel
importante en la prctica odontolgica. El entendimiento del desarrollo
dental en la denticin primaria y mixta puede ayudar en la decisin de
cundo y cmo interceptar las maloclusiones si se detecta apiamiento
tempranamente.

La mayora de los casos pueden requerir la extraccin de los dientes


permanentes para preservar la esttica facial y la integridad de los tejidos
de soporte, principalmente en discrepancias dentoalveolares severas.
Este informe pretende realizar una revisin acerca del desarrollo de
oclusin para comprender mejor la manera de afrontar el tratamiento de
gua de erupcin con extraccin seriada como intercepcin del
apiamiento. Para comprender la oclusin normal, es necesario conocer
cmo es el desarrollo de los dientes pre y posnatalmente, adems de la
secuencia de erupcin, sus caractersticas y la relacin normal de los
dientes en los primeros aos de vida.

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2. MARCO TERICO

2.1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO PRENATAL

Durante la etapa prenatal los arcos farngeos o branquiales comienzan a


desarrollarse hacia la cuarta semana de gestacin, dando lugar a las
estructuras de la cabeza y el cuello. Los arcos estn dispuestos
bilateralmente y de manera pareada, formados por tejido mesenquimtico,
cubierto externamente por ectodermo superficial y revestido en su interior por
endodermo. Los arcos farngeos no slo contribuyen a la formacin del cuello,
sino tambin a la formacin de la cara; al final de la cuarta semana el centro
de la cara est formado por el estomodeo y rodeado por el primer par de
arcos farngeos. El estomodeo o boca primitiva se encuentra delimitado arriba
por la placa neural y abajo por la placa cardaca. El primer arco farngeo est
formado por una regin dorsal llamada proceso maxilar, que se extiende
hacia delante y debajo de la regin correspondiente al ojo, con una porcin
ventral denominada proceso mandibular, que contiene el cartlago de Merkel
(figura 1). Ms tarde, el mesnquima del proceso maxilar dar origen a la
premaxila y hueso cigomtico a travs de osificacin intramembranosa. El
maxilar inferior se forma de manera anloga por osificacin membranosa del
tejido mensenquimatoso que rodea el cartlago de Merkel.

Entre las semanas 4 y 8 la cara experimenta la mayor parte del desarrollo, de


modo que al final de este periodo se ha adquirido el aspecto humano
caracterstico. El desarrollo facial resulta principalmente del agrandamiento

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de la prominencia fronto-nasal y de las cuatro prominencias pareadas del


primer arco farngeo (las prominencias maxilares y mandibulares), que
rodean el estomodeo. Las prominencias maxilares y mandibulares se
desarrollan como resultado de la migracin de las clulas de la cresta neural
al primer arco farngeo. Primero se da la fusin de los extremos internos de
las prominencias mandibulares en la lnea media para formar la barbilla y el
labio inferior. En la porcin inferior externa de la prominencia fronto-nasal,
ciertas zonas localizadas bilaterales del ectodermo superficial se engrosan
para formar las placodas nasales. El mesenquima a lo largo de la periferia de
las placodas nasales prolifera y forma crestas en forma de hendidura,
denominadas prominencias nasales internas y externas. Entre la sexta y
sptima semana, el tejido conectivo mesenquimatoso de las prominencias
maxilares se agranda y se aproximan una hacia la otra en la lnea media, y
hacia las prominencias nasales internas, se fusionan en la lnea media y
forman el segmento intermaxilar, el cual da lugar al filtrum (porcin media del
labio superior), a los cuatro dientes incisivos, al hueso alveolar y las encas
que lo rodean y al paladar primario triangular. Entre la semana sptima y
dcima, las prominencias maxilares se fusionan hacia afuera con las
prominencias mandibulares y las prominencias nasales internas se fusionan
con las maxilares y las nasales. El paladar empieza a desarrollarse al
comienzo de la sexta semana, a partir de dos estructuras: paladar primario y
paladar secundario. El paladar primario es la porcin de forma triangular del
paladar que se encuentra por delante del agujero incisivo. Tiene su origen en
la porcin profunda del segmento intermaxilar, que se origina por la fusin de
las dos prominencias nasales internas. El paladar secundario da lugar al
paladar duro y blando por detrs del foramen del incisivo. Se originan en las
plataformas palatinas laterales del maxilar (compuestas inicialmente por
tejido conectivo mesenquimatoso), y se orientan en un plano supero-inferior
con la lengua interpuesta entre ellas (figura 2). Posteriormente las
plataformas palatinas laterales se alargan, la lengua se hace relativamente
ms pequea y se desplaza hacia abajo, lo que permite que las plataformas
se orienten en sentido horizontal para aproximarse entre s y fusionarse en la
lnea media.

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2.2 CRECIMIENTO Y DESARROLLO POSNATAL

El crecimiento craneofacial posnatal sigue las curvas de crecimiento

general, y ocurre mediante una osificacin intramembranosa y

endocondral que transcurren a nivel de los huesos planos, epfisis y

suturas. En esta etapa existe un aumento de nmero, tamao y

maduracin que abarca la diferenciacin y la adquisicin de la

funcionalidad. A nivel clnico se encuentra un aumento en el nmero de

dientes en erupcin y el tamao del cndilo mandibular para soportar

fuerzas mecnicas.

2.3. DESARROLLO DE OCLUSIN

2.3.1. ETAPA PRENATAL

Despus de los 37 das de desarrollo se forma una banda continua de


epitelio que cubre la boca. Estas bandas de epitelio denominadas
bandas epiteliales primarias tienen forma de herradura y originan
rpidamente dos subdivisiones: la lmina vestibular y la lmina dentaria.
Dentro de la lmina dental, una actividad proliferativa intensa y localizada
da origen a la formacin de una serie de crecimientos epiteliales dentro

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del ectomesnquima; desde este momento, el desarrollo de los dientes se


realiza en tres etapas: el estadio de brote, casquete y campana.
Los cambios morfolgicos en la lmina dental comienzan alrededor de las
seis semanas en tero y continan ms all del nacimiento hasta el cuarto
o quinto ao, y ocurren en tres fases principales: la primera corresponde
a la iniciacin de toda la denticin primaria durante el segundo mes en el
tero; la segunda es la iniciacin de los dientes permanentes que sern
los sucesores de los deciduos, y por ltimo la lmina dental se elonga por
distal del segundo molar primario y da origen a los grmenes de los
molares permanentes.
Ya para la sptima semana de vida intrauterina surgen de la lmina dental
las yemas que correspondern a la denticin temporal. Los centrales
temporales erupcionan hacia una posicin ms labial, los laterales hacia
palatino, los caninos hacia vestibular, los primeros molares hacia palatino
y los segundos molares hacia vestibular; en la mandbula ocurre lo mismo,
excepto para los incisivos, los cuales se desprenden hacia lingual.

2.3.2. ETAPA POSNATAL: DENTICIN DECIDUA

Aproximadamente a partir de los seis meses inicia la etapa de denticin


decidua con la erupcin del primer diente; el central inferior es el primero
en hacer aparicin en boca entre los 6 y los 8 meses, seguido por los
incisivos laterales de 8 a 10 meses, los caninos de 16 a 20 meses, el
primer molar de 12 a 16 meses y el segundo molar de 20 a 30 meses (esta
secuencia se presenta en el 70% de los casos). Todos los dientes
deciduos excepto los incisivos laterales hacen erupcin primero en la
mandbula que en el maxilar superior. Durante su proceso de formacin
intraalveolar, los grmenes de los deciduos se encuentran apiados
dentro de los arcos dentales; sin embargo, paralelamente a su formacin
se presenta un incremento en todas las dimensiones de los arcos
(longitud, amplitud y permetro) desde el nacimiento hasta la erupcin del

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ltimo diente deciduo, preparando los arcos para la erupcin de la


denticin. Se sabe que los nios difieren considerablemente entre s, an
dentro de la misma familia, con respecto de los factores de crecimiento,
pautas esquelticas y faciales, tamao, forma y espacio entre los dientes
de cada arco.

En esta etapa es normal encontrar arcos ovalados, una relacin canina


de clase I, unas relaciones molares de plano terminal recto, overjet y
overbite mnimos, incisivos con inclinacin vertical y arcos espaciados.
Segn el tipo de arco podemos encontrar dos tipos: arcos tipo I o
espaciados y arcos tipo II o cerrados, dependiendo de la ausencia o
presencia de espacios interdentales. Existen unos espacios especiales
denominados primates, los cuales tienen una ubicacin especfica en los
arcos: en el superior mesial al canino deciduo y en el inferior distal al
canino deciduo.

Se denominan primates debido a la presencia de estos en la especie de


primate, gracias a que presentan caninos ms largos que se entrecruzan
al ocluir y requieren de dichos espacios para hacerlo de manera ms
fisiolgica.

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Una vez consolidada la denticin decidua (3 aos y medio,

aproximadamente), los arcos dentarios entran en una etapa en la cual no

existen cambios en sus dimensiones transversales y longitudinales, hasta

que empieza la erupcin de los dientes permanentes (6 aos

aproximadamente). La sobremordida, el resalte y las relaciones

anteroposteriores tampoco sufren cambios importantes, a menos que

sean influenciados por factores ambientales como traumatismo, hbitos o

caries.

2.3.3. DENTICIN MIXTA Y PERMANENTE

Con la erupcin del primer diente permanente se da el comienzo de la


etapa de denticin mixta, la cual est dividida en tres fases: denticin
mixta inicial o temprana, cuando hacen erupcin los incisivos y primeros
molares; periodo intertransicional o silente, con una duracin de 1 ao y
medio, en el que no hay recambio dentario, y denticin mixta final o tarda,
en la que erupcionan los caninos y los en la denticin mixta es en la que
ocurren la mayor cantidad de cambios en el tamao de los arcos y
posiciones de los dientes. Algunos ejemplos son la migracin mesial

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temprana y tarda de los primeros molares permanentes, el aumento de


la distancia intercanina e intermolar, el espaciamiento y desplazamiento
secundarios (espaciamiento anterosuperior generado por la erupcin de
los incisivos inferiores y el desplazamiento de los caninos inferiores al
espacio primate respectivamente). La secuencia de erupcin normal es
diferente en los dos arcos: en el superior una secuencia normal inicia con
la erupcin del primer molar, seguida de los centrales, laterales, primeros
premolares, caninos y segundos premolares, mientras que para el arco
inferior el canino erupciona antes que los dos bicspides. Si se logra
mantener dicha secuencia de erupcin, se puede asegurar que no haya
prdida de espacio en los arcos durante el recambio dental. La denticin
permanente joven inicia con la erupcin del segundo molar permanente y
termina cuando el tercer molar ha erupcionado (entre los 18 y 22 aos) y
su formacin radicular est completa. El proceso de erupcin influye de
manera positiva en el incremento de las dimensiones de los arcos durante
la denticin mixta inicial, en la cual los molares superiores al presentar
una va de erupcin hacia distal y los incisivos superiores hacia
vestibular aumentan la longitud y el permetro del arco. Adems, con el
desarrollo la tuberosidad maxilar presenta un crecimiento por aposicin
en distal, por lo cual el arco alveolar se alarga y en el arco inferior el
reborde anterior de la rama se reabsorbe para brindar espacio para la
erupcin del primer molar. Asimismo, los centrales y laterales, al
erupcionar ms distal, aumentan la distancia intercanina; por otro lado,
dicho aumento tambin sucede por la erupcin ms vestibular y distal del
canino permanente. Posteriormente dichos incrementos se ven
disminuidos (etapa de denticin mixta tarda y permanente temprana) a
causa del crecimiento y de factores como los mencionados anteriormente
(verticalizacin de incisivos, migraciones y componente anterior de
fuerza). Por ejemplo, el ancho intercanino maxilar disminuye (entre 3,4
mm y 1,7 mm) alrededor de los 25 y 45 aos de edad tanto en hombres
como en mujeres. Por otro lado, los hombres tienen el arco ms amplio
que las mujeres, especialmente en la zona posterior.

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Desde el comienzo de la denticin mixta, hasta que se completa la


permanente, la sobremordida aumenta ligeramente y luego disminuye,
pero hay una gran variabilidad individual. El grado de sobremordida
depende fundamentalmente de la cantidad de crecimiento alveolar
mandibular hacia adelante. El crecimiento vertical de los incisivos
superiores se rige por los bordes incisales de sus opuestos debido al
intervalo de tiempo entre la erupcin de los dientes superiores y los
dientes inferiores. Cuanto ms permanecen los incisivos inferiores lingual
a la parte superior, esta crece ms verticalmente de tal modo que aumenta
la sobremordida. Esta forma de desarrollo no permite suficiente espacio
en la regin posterior para facilitar el crecimiento vertical de los procesos
alveolares durante la erupcin de los dientes temporales

2.3.4. APIAMIENTO

La discrepancia entre el tamao dental y la longitud del arco es conocida


como apiamiento, y se le considera como una de las maloclusiones que
ms frecuentemente se presenta en los pacientes que consultan para
tratamiento de ortodoncia (figura 5). Una frecuencia de apiamiento del
segmento incisivo mandibular es en promedio del 50% en la poblacin
general, incrementndose cerca de un 90% en poblacin sometida a
tratamientos dentales.

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El apiamiento y la irregularidad de los incisivos son los componentes ms


prevalentes en la maloclusin dental. En el 2003, un estudio adelantado
por el Servicio Pblico en Salud de Estados Unidos, revel que en una
muestra de 8.000 pacientes el 40% de los nios (entre 6 y 11 aos) y el
85% de los jvenes (entre 12 y 17 aos) tienen problemas de apiamiento
[30]. Existe un aumento continuo en el apiamiento entre los 18 y 20 aos,
o incluso desde los 9 hasta los 20; se dice que el apiamiento aumenta
en un 14% a los 6 aos y en un 51% a los 14 aos, con una incidencia del
62% en 1.000 escolares de 14 aos. En su artculo sobre hacinamiento
incisivo, Buschang seala que existen diferencias pequeas entre los
sexos: los hombres muestran mayor ndice de irregularidad en los
incisivos inferiores que las mujeres (0,52 mm); asimismo que los negros
tienen significativamente menos ndice de irregularidad que los blancos
(0,84 mm) y que los mexicano-americanos tienen un poco ms de ndice
de irregularidad incisiva que los blancos no hispanos (0,20 mm). Segn
su etiologa, el apiamiento puede ser clasificado en primario, secundario
y terciario. Primario, como resultado de la discrepancia entre el tamao
de los dientes y la longitud disponible del arco, es de origen gentico.
Secundario, causado por factores medioambientales (caries, exodoncias,
prdida prematura de dientes deciduos, entre otros) y terciario, que ocurre
durante el periodo postadolescente, en el que la aparicin o el aumento
del apiamiento muchas veces coincide con la erupcin de los terceros
molares, lo que se interpreta a menudo como una relacin causal, aunque
esto no ha sido del todo comprobado, ya que otros factores como el
crecimiento mandibular tardo y los procesos de compensacin alveolar
que aparecen en la pubertad tambin pueden influeir. El apiamiento se
describe como una caracterstica normal de la denticin humana, en el
que tienen mucha influencia las fuerzas fisiolgicas normales como la
tendencia a la migracin mesial y el componente anterior de fuerza. Los
factores que influyen en el apiamiento durante la fase de erupcin de la
denticin permanente son: la posicin de los grmenes de los dientes
permanentes; el momento de la exfoliacin de los dientes temporales y la
erupcin del diente permanente sucedneo; el orden de sustitucin de la

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denticin decidua a permanente, y la posicin de los dientes opuestos [33,


35]. El tratamiento del apiamiento puede tener dos enfoques: el primero
busca crear o recuperar espacio (aumentar el permetro del arco del
paciente) dependiendo del tipo de apiamiento (primario o secundario
respectivamente); mediante el uso de aparatos que vestibularicen los
incisivos o distalicen los molares. El segundo enfoque busca trabajar con
el permetro de arco del paciente y reducir la cantidad de dientes
presentes mediante extracciones secuenciales de deciduos y
permanentes. Dichas exodoncias forman parte del tratamiento de gua de
erupcin con extraccin seriada. La decisin de cul de las dos
modalidades de tratamiento aplicar se basa en un diagnstico completo
del paciente (facial, oclusal, dental y esqueltico). La gua de erupcin va
ms all de unas simples extracciones, y es definida como todos los
procedimientos que se realicen para favorecer la correcta ubicacin de los
dientes permanentes en el arco. Involucra entonces los siguientes
procesos:

1. Guiar la erupcin de dientes mal posicionados dentro del arco: dientes


rotados, dientes con erupcin ectpica para prevenir la prdida de
espacio en el arco mediante el uso de aparatos removibles o fijos
(figuras 6a y 6b).

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2. Remover obstculos para la erupcin normal: exodoncia de dientes


supernumerarios, deciduos persistentes o anquilosados, deciduos
traumatizados, factores patolgicos (quistes) y no patolgicos (dientes
fusionados), factores iatrognicos e interferencias oclusales como
dientes sobreerupcionados (figura 7).

3. Guiar la erupcin o alineamiento sin extraccin: consiste en unos


desgastes secuenciales de los dientes deciduos, indicado en
apiamientos leves de incisivos (1 a 3 mm), en los cuales el paciente
presente un espacio de leeway positivo. El procedimiento consiste en
el desgaste interproximal de caninos deciduos en mesial (0,5-1,5 mm),
para que posteriormente se contine con el desgaste interproximal en
mesial de primeros molares deciduos, y para terminar se realiza en
mesial de segundos molares deciduos y as se facilita la erupcin
adecuada de los dientes permanentes (canino, primer bicspide y

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segundo bicspide). Para este tipo de apiamiento en casos en los


que el espacio de leewayno sea positivo, se puede utilizar una
bompereta que aumente el permetro del arco (figura 8).
}

4. Guiar la erupcin con extraccin selectiva de dientes deciduos: se


recomienda en casos de apiamiento moderado anterior (2 a 3 mm).
Se inicia con la extraccin del canino deciduo (figura 9), se contina
con el primer molar primario y por ltimo el segundo molar primario.
Se debe usar mantenedor de espacio para evitar migracin molar,
prdida longitud de arco, evitar la lingualizacin de incisivos y
mantener amplitud intercanina.

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5. Gua de erupcin con extraccin seriada de dientes deciduos y

permanentes: se recomienda para casos de apiamiento severo

(mayor de 5 mm) . Su objetivo es corregir las irregularidades dentales

manteniendo al mismo tiempo el equilibrio multisistmico y la mejor

armona facial posible mediante la eliminacin de dientes temporales

y permanentes con el fin de lograr una mejor oclusin, salud y funcin

(figura 10). Es un mtodo de extraccin teraputica que evita que las

anomalas lleguen a un grado extremo de desarrollo y que los

tratamientos sean prolongados con movimientos dentarios

exagerados.

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La extraccin seriada reconoce de manera temprana una deformidad que

se producir a menos que los dientes sean eliminados a intervalos

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estratgicos para aliviar la severidad de la maloclusin. Es considerado

como un tratamiento interceptivo que puede lograr la armona de la cara

con otras estructuras faciales, logra dientes alineados en relacin con los

tejidos blandos y el patrn facial. La extraccin seriada no es un mtodo

fcil como lo creen la mayora de los profesionales, y nunca debera

iniciarse sin un diagnstico global del caso. Durante este procedimiento

los dientes pueden extraerse con mucha facilidad; sin embargo, si se

ignoran los principios bsicos del diagnstico, el resultado ser fracaso al

generar alteraciones estticas y oclusales. El profesional debe realizar un

buen diagn stico, ya que de este depende el xito del tratamiento. La

clave para el diagnstico se obtiene a partir de una historia clnica

completa, un buen examen clnico, fotografas (ayudan a clasificar los

patrones faciales), modelos (permiten determinar la presencia o ausencia

de cualquier discrepancia futura o existente) y radiografas panormica y

periapical (las cuales ayudan a determinar el tamao, la forma y la

posicin de los dientes permanentes). Adems de dichos anlisis, es

importante tener conocimiento sobre el crecimiento y el desarrollo de

oclusin, para as poder determinar en qu momento iniciar el tratamiento

interceptivo y qu manifestaciones son normales del desarrollo y cules

no. Para realizar una exodoncia de un diente deciduo es importante

evaluar, segn el objetivo de dicha extraccin, el grado de formacin

radicular del diente permanente. Del desarrollo radicular depende si el

permanente se retrasa o acelera su erupcin. Normalmente los dientes

emergen en la cavidad oral cuando tienen tres cuartas partes de su raz

formada. En el proceso de formacin radicular la raz requiere dos aos y

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medio para pasar de de raz a la mitad de la longitud, y un ao y medio

para pasar de la mitad de la longitud de la raz a las partes. En varios

estudios, Moorrees, Fanning y Gron aseguran que los premolares van a

permanecen estticos (sin presentar movimientos eruptivos) hasta que se

forma la mitad de su raz. Por tanto, si el molar primario se extrae antes

de que se haya formado la mitad de la longitud radicular del premolar, la

erupcin se retrasa, mientras que si el molar se extrae despus de este

estado la erupcin se acelerar. En un procedimiento de gua de erupcin

con extraccin seriada lo ideal es que al canino permanente se le retrase

la erupcin, mientras que la del primer bicspide se acelere. El

procedimiento de extraccin seriada es ideal para pacientes que tengan

una maloclusin clase I, con un patrn morfolgico favorable, con un plano

terminal recto o escaln mesial, un overjet y overbite normales y un patrn

facial ortognticohiperdivergente con una moderada protrusin dental.

Las indicaciones para realizar este procedimiento son: deficiencia en la

longitud de arco; discrepancia en el tamao dental; prdida unilateral del

canino deciduo con desviacin de la lnea media; erupcin ectpica de

primeros molares o de incisivos inferiores; recesiones gingivales;

transposiciones dentales; rotaciones de dientes; anquilosis de dientes

primarios; prdida prematura de dientes primarios; caries interproximal;

secuencia anormal de exfoliacin y erupcin, entre otros. Como las

exodoncias son procedimientos definitivos, es importante tener en cuenta

las ventajas y desventajas que pueden presentar. Dentro de las ventajas

tenemos: permite movimientos ms fisiolgicos, reduce el tiempo del

tratamiento con aparatos, reduce la incomodidad para el paciente, evita

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en ciertas ocasiones el uso de aparatologa fija, mejora la salud de los

tejidos orales, mejora el estado psquico, disminuye el riesgo de dao

iatrognico y en pacientes con maloclusin clase I mantiene el equilibrio

neuromuscular.

Con respecto a las desventajas, en la literatura se habla de las siguientes:

difcil aceptacin del tratamiento por parte de los padres, dificultad para

realizar extracciones en pacientes rebeldes, reduccin de la curva de

Spee, profundizacin de la mordida y lingualizacin de los incisivos

inferiores. Ms que la toma de una decisin nica, la extraccin seriada

es un proceso multidireccional, y se pueden utilizar diferentes secuencias

para las exodoncias. La secuencia puede alterarse segn las necesidades

individuales de cada caso, an cuando la seleccin se limita a las

maloclusiones clase I.

En 1743 Bunon concibi un orden para dichas exodoncias, y ms de dos

siglos despus todava es el orden ms satisfactorio en la mayora de los

pacientes. Dicha secuencia consiste en realizar exodoncia de canino

deciduo, seguida de la del primer molar deciduo y por ltimo la de los

primeros premolares. Cada extraccin tiene una finalidad especfica

dentro del plan del tratamiento. La extraccin de caninos primarios se

realiza para permitir la correccin de apiamiento y la alineacin anterior.

Con la exodoncia de primeros molares deciduos se pretende adelantar la

erupcin de primeros premolares, mientras que con la exodoncia del

primer premolar se busca facilitar que el canino erupcione hacia distal. La

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secuencia de extracciones que se planee va a depender de cada paciente;

su secuencia de erupcin y su desarrollo radicular va a hacer que se

pueda planear.

Puede ser la secuencia clsica de exodoncias o una modificacin de esta,

como por ejemplo la extraccin de canino y primeros molares deciduos al

mismo tiempo. Se escoge para generar una mejora rpida en la

alineacin de incisivos y la erupcin anticipada deseada de los primeros

premolares (en estos casos el canino va a erupcionar primero que el

bicspide y con la exodoncia del canino deciduo se acelerara su erupcin,

por tanto se realiza la exodoncia del primer molar en conjunto). Otra

alternativa es la enucleacin de los primeros premolares cuando la

erupcin del canino es inevitable que suceda antes de la del bicspide.

La extraccin seriada se inicia cuando el paciente tiene 8 aos

aproximadamente, con un intervalo de 6 a 12 meses entre las exodoncias.

Segn el desarrollo dental, la mejor poca para iniciar en la mandbula es

cuando han hecho erupcin centrales y laterales, y en el maxilar cuando

hayan erupcionado el central y antes o inmediatamente despus de la

erupcin del lateral. Se recomienda que las citas de observacin se hagan

con intervalos de 3 meses. Los espacios remanentes de las exodoncias

se han encontrado un cierre espontneo entre 5 a 6 meses luego de la

extraccin, lo que puede contribuir levemente a mejorar el apiamiento.

Dicho cierre es generado por movimientos mesiales del segundo premolar

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en mayor cantidad de cierre de espacio, aunque el movimiento distal del

canino tambin contribuye.

Richardson relata que el cierre del espacio residual es principalmente por

movimiento mesial de los molares (91% del espacio), mientras que

Weber report una tercera parte del cierre de espacios por movimiento

mesial de molares y dos terceras partes por distal del canino. Se ha

encontrado que la estabilidad a largo plazo del tratamiento con extraccin

seriada en pacientes con apiamiento leve y moderado vara entre un

ndice de irregularidad de 3 mm a 4,39 mm a los 10 aos, y a los 30 aos

muestran un valor de 2,7 mm.

La estabilidad a largo plazo de tratamientos que no tuvieron extraccin

seriada se ve afectada por el aumento en la distancia intercanina e

intermolar con mayor probabilidad de recidiva en el tratamiento. El

desarrollo de los arcos sin extracciones en casos de apiamiento puede

generar inestabilidad. La extraccin de los primeros premolares en casos

apiados puede dar resultados variables, cerca del 30% tienen xito 10

aos posretencin.

2.5. ERUPCION DE DIENTES PRIMARIOS

La cronologa eruptiva de dientes deciduos est ms influida por la


gentica, que la erupcin de los permanentes. La cronologa y la
secuencia tienen unos mrgenes de variabilidad ms estrechos. La
erupcin comienza a los seis meses, aunque en menos de un 1% puede
salir el primer diente a los cuatro meses o despus de los doce meses.

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Un factor que incide directamente en la erupcin es el peso, cuanto ms


elevado sea el peso al nacer antes saldrn los incisivos, y los nios con
ms peso, completan antes la erupcin de la denticin decidua.

La erupcin al igual que en los permanentes, se realiza en tres perodos,


pero en este caso, los periodos se continan ininterumpidamente.

PRIMER GRUPO: Erupcionan los centrales inferiores a los seis meses,


seguidos por los centrales superiores, despus los laterales superiores
para terminar con los laterales inferiores, el intervalo entre estos es de
dos a tres meses.
Una vez completado el grupo incisivo, se entra en un perodo silente que
dura entre cuatro y seis meses.

SEGUNDO GRUPO: Comienza con la erupcin del primer molar inferior


a los doce meses, se contina con el primer molar inferior a los doce
meses, se contina con el primer molar superior, canino inferior y por
ltimo el canino superior. Este cambio se produce en un periodo de seis
meses.

Periodo silente de cuatro a seis meses.

TERCER GRUPO: Hacen erupcin los segundos molares, primero el


inferior a los veinte meses y despus el superior a los veinticuatro meses.

La denticin temporal completa se alcanza sobre los treinta meses de


vida.

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Maxilar Mandibular
Central 7 6
Lateral 8 7
Canino 14 16
Primera molar 18 12
Segunda molar 24 20

Secuencias interarcadas de Meredith


Primera Segunda
Central Lateral Canino
Molar Molar
Maxilar A B D C
Mandibular A B D C

ERUPCIN DE DIENTES PERMANENTES


En la aparicin de esta segunda denticin, se da una mayor variabilidad
como consecuencia de la influencia de factores hormonales y de la
diferencia de sexo, pudindose admitir unos valores promedio para
varones y hembras (tabla 6-2), si bien se ha de admitir un adelanto
proporcional de 3 a 7 meses en las hembras. Sin embargo en un estudio
creciente sobre la poblacin espaola, se ha encontrado que, aunque los
incisivos centrales, laterales y primeros molares erupcionan antes en las
nias, los caninos, primeros y segundos premolares, asi como los
segundos molares, comienzan su erupcin a edades similares en ambos
sexos.

Varios autores estn de acuerdo en que el primer diente permanente en


erupcionar a la cavidad oral es el primer molar permanente. Este molar
erupciona a los seis aos por distal del segundo molar temporal. De los 6
aos y medio a los 7 erupciona el incisivo central inferior; a continuacin
y por este orden erupcionan los incisivos centrales superiores, seguidos

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de los laterales inferiores y superiores, a los 8 aos aproximadamente. En


esta etapa del recambio nos encontramos con denticin mixta primera
fase; posteriormente tiene lugar el recambio en los sectores laterales y
desde este momento hasta su finalizacin constituye el periodo de
denticin mixta segunda fase

Alcanzada esta situacin, hay que hacer diferenciacin entre la arcada


superior y la inferior, puesto que la secuencia diferente en ambas. En la
arcada inferior aparecer en primer lugar el canino, seguido del primer y
segundo premolar, si bien se puede encontrar un cierto nmero de casos
en los que el canino hace su aparicin despus del primer premolar y
antes que lo haga el segundo. Cualquier otra situacin sera patolgica y
sera incrementada cuando el segundo molar permanente erupcione
antes de que esta secuencia ideal, o normal se haya completado. En la
arcada superior sucedera algo similar, siendo siempre el canino el que
podra cambiar su cronologa, ya que lo ms frecuente es que este lo haga
despus del primer premolar y antes del segundo. Sin embargo, lo que
siempre se considera anmalo es la erupcin del segundo molar
permanente antes de que se haya producido el recambio del segundo
molar temporal.

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2.6. LA RADIOGRAFA PANORMICA: DEBE SABER INTERPRETARLA

CUALQUIER PEDIATRA?

Aunque muchos mdicos lo consideren as, la radiografa panormica no es un

medio diagnstico exclusivo del odontoestomatlogo. Todo pediatra debe saber

interpretar la radiografa panormica (OPG) de un nio o un adolescente, ya que

se trata del arma diagnstica ms importante para detectar las alteraciones de

la erupcin dentaria. La informacin que nos ofrece permite en muchos casos

poner en marcha medidas interceptivas capaces de resolver o impedir que se

agraven muchos trastornos eruptivos. En una radiografa panormica hay que

valorar bsicamente:

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1) Las alteraciones eruptivas:

Cronologa de la erupcin.

Asimetras eruptivas.

Alteraciones en el nmero, forma y posicin de los dientes (hay que

aprender a contar los dientes que an no han erupcionado y detectar a

tiempo las malposiciones de los grmenes dentarios y las impactaciones

de dientes totalmente desarrollados, entre las cuales la ms frecuente es

la del canino superior).

Algunas alteraciones en el nmero, la forma y la erupcin de los dientes

constituyen un signo de alarma frente a trastornos generales y sndromes

que por ser leves, incompletos o hiposintomticos en ocasiones pasan

desapercibidos. (As por ejemplo, la disminucin del nmero de dientes

puede ser expresin de una displasia ectodrmica; la presencia de

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cmaras pulpares muy grandes, llamada taurodoncia, es tpica del

sndrome de Klinefelter, etc.).

2) Las alteraciones de los huesos, particularmente de la mandbula

(imgenes osteolticas y osteocondensantes, asimetras morfolgicas del

cuerpo, ramas y cndilos, etc.)

3) Aunque no es el medio de diagnstico por imagen ideal para ese fin, la

radiografa panormica tambin permite evaluar, aunque con reservas,

otras estructuras como los senos maxilares y el tabique.

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3. CONCLUSIONES

La gua de erupcin es un aparato de fcil construccin y fcil ajuste, que


previene la migracin mesial del primer molar permanente y que el
Estomatlogo de prctica general puede realizar en su consulta, con los
debidos cuidados establecidos para su instalacin, controles radiogrficos
peridicos, y una correcta seleccin de los pacientes. Una vez brotado el
primer molar permanente, la misma gua de erupcin puede ser adaptada
y transformada en otro mantenedor de espacio, hasta la erupcin de la
segunda bicspide.

La extraccin seriada es una herramienta teraputica que permite evitar


e interceptar alteraciones de espacio que se producirn a menos que los
dientes deciduos y permanentes sean extrados con intervalos
estratgicos para aliviar la severidad de la maloclusin.

El profesional debe realizar un buen diagnstico y plan de tratamiento,


con el fin de escoger el caso que sea candidato a esta modalidad
teraputica. Es importante tener conocimiento sobre el crecimiento
craneofacial y el desarrollo de la oclusin, y determinar as el momento
ideal para iniciar.

La secuencia de las extracciones se puede planear dependiendo de cada


paciente, su secuencia de erupcin, y el desarrollo radicular.

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4. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Graber T. Ortodoncia, principios y tcnicas actuales. 4a. ed.

Espaa: Elsevier Mosby; 2013.

T. W. Sadler, J. Langman. Embriologa mdica con orientacin


clnica. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2014.

Sano S. Guia de Erupcion. Brasil: Amolca; 2014

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