ANEXO II - COMPROBANTE DE ATENCIÓN Y CONSENTIMIENTO Número Fecha

INFORMADO DE BENEFICIARIOS DE ENTES DE COBERTURA DE SALUD 202249 16/05/2022

HOSP. GENERAL DE AGUDOS DR T. ALVAREZ HPGD:

02001279

DATOS DEL BENEFICIARIO

Apellido y Nombres Nacionalidad Documento

ORIHUELA, MIGUEL ANGEL SIN DATOS DNI 7662078

Tipo Beneficiario Parentesco Sexo Fecha Nac

Titular S/D Masculino 17/12/1949

TIPO DE ATENCIÓN
Tipo Anexo Ambulatorio Especialidad ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA
Prácticas: Fecha Admisión: 16/05/2022 Fecha Egreso:
CON.01 - Consulta médica o profesional

PQBC.12 - Práctica quirúrgica en guardia o consultorio externo que no requiere internación ni anestesia general (por ejemplo sutura de piel y mucosa, drenaje de
absceso, extracción de cuerpo extraño, curaciones)

CON.01 - Consulta médica o profesional

Firma y sello con número de matricula del médico tratante Firma: Sello c/ N° matricula:
o responsable auditor

Diagnóstico Egreso, Diagnóstico Presuntivo y/o Motivo de consulta:

Código principal CIE 10 Otros códigos

DATOS DEL ENTE DE COBERTURA EN SALUD

Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (INSSJP)

Direccion del Ente: PERU 169

CUIT: 30-52276392-2 Código: 500807

N. de Carnet del Beneficiario: Fecha Emisión:

Fecha Vencimiento: Ultimo recibo de sueldo:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE INFORMACIÓN MEDICA

Quien suscribe, manifiesta por medio de la presente su expresa conformidad con el uso de los antecedentes médicos que obran en el Efector,
estudio realizados y toda otra documentación relacionada con las prestaciones realizadas a los fines únicos de obtener el reintegro de los
gastos por parte del ente de cobertura en salud que corresponda.

SI - NO (tachar lo que no corresponda) Manifiesto mi conformidad

Firma del beneficiario: Aclaracion :

Si el que suscribe es representante legal aclarar:

Apellido y Nombre: Tipo de representación:

Tutores / Curadores consignar

N° de expediente judicial y número de Juzgado
ID OS: 1009 Código OS: 500807