Textos P1 Modelos de Salud y Enfermedad

I. El gran encierro - Foucault

En la época clásica hay un cambio en el paradigma respecto a la locura. En el siglo XVII, uno
de cada 100 habitantes estuvo internado. L'hopital general de París surge en 1656, cuyo fin es
acoger, hospedar y alimentar a aquellos que se presenten por sí mismos o que sean enviados por la
autoridad. Eran regidos por directores de por vida, que poseían el poder no solo de dirección, sino
que también de autoridad, administración, comercio, policía, jurisdicción, corrección y sanción de
todos los pobres de París, alejándose así del área médica.
En 1676 se prescribe el establecimiento de uno en cada una de las ciudades del reino.
Desempeñan un papel a la vez de ayuda y represión, mezclándose los antiguos privilegios de la
Iglesia en asistencia a los pobres y en los ritos de la hospitalidad, y el afán burgués de poner orden
en el mundo de la miseria: el deseo de ayudar y la necesidad de reprimir, el deber de caridad, y el
deseo de castigar. El clasismo inventa el internamiento casi como la Edad Media inventó la
segregación de los leprosos, aunque esta vez, con significados políticos, sociales, religiosos,
económicos y morales. En el resto de Europa se crean instituciones análogas. En Inglaterra, las
workhouses tienen mucho éxito en términos de instauración. En estos lugares se mezclaba a
condenados de derecho común, a jóvenes que turbaban la tranquilidad de su familia dilapidando sus
bienes, vagabundos e insensatos.
Este cambio se produce por una nueva sensibilidad ante la miseria, los deberes de
asistencia, los problemas económicos del desempleo y la ociosidad, una nueva ética de trabajo, y el
sueño de una ciudad donde la obligación moral se confundiría con la ley civil. El renacimiento
despoja a la miseria de su positividad mística. El miserable será un tanto un efecto del desorden
como un obstáculo al orden, por lo que no se exalta en el gesto que la alivia, sino que se suprime.
La iglesia católica no abandona la doctrina que tradicionalmente había atribuido a las obras, pero
intenta a la vez darle una importancia general y medirlas por su utilidad al orden de los Estados.
Finalmente, la iglesia católica toma partido, separando al mundo cristiano de la miseria,  que en la
Edad Media había santificado en su totalidad; Dios no se encuentra en los pobres que no se
someten, que son enemigos del buen orden, mentirosos, holgazanes y borrachos: el miserable se
vuelve sujeto moral antes que objeto de piedad. La oposición entre pobres buenos y malos es
esencial para la estructura y la significación del internamiento. El hospital general los designa como
tales, y la locura misma se reparte según esta dicotomía. La locura ya no hallará hospitalidad sino
entre las paredes del hospital, al lado de los pobres, en una sensibilidad que ya no es religiosa, sino
de orden social.
En sus inicios, el confinamiento fue un forma de condenación de la ociosidad, fuente de
todos los desórdenes. El desocupado ya no es expulsado ni castigo, es sostenido con dinero de la
nación, a costa de la pérdida de su libertad individual. Su objetivo inicial es dar respuesta a una
crisis económica, castigando y encerrando a aquellos sin trabajo. Fuera de las épocas de crisis, su
función de represión encuentra otra utilidad: poner a trabajar como mano de obra barata a quienes
se ha encerrado y hacerlos así útiles para la prosperidad general. Las fallas de este sistema no tardan
en volverse evidentes: al absorber a los mendigos sólo disimulaban la miseria, y al colocarlos en
talleres obligatorios, se aumentaba el desempleo en otras regiones, siendo además artificial el efecto
sobre los precios. Las casas de confinamiento desaparecen en el siglo XIX.
En este primer auge del mundo industrial, el trabajo era percibido como solución general,
como remedio de todas las formas de miseria. En las casas de confinamiento, su significado era
principalmente ético. Los locos quedan en este grupo por su incapacidad para trabajar, inutilidad
que era rechazada por la sociedad. El origen de la pobreza no estaba ni en lo exiguo de los ingresos
ni en el desempleo, sino en el debilitamiento de la disciplina y en lo exiguo de las costumbres (vivir
juntos o tener hijos fuera del matrimonio, hijos sin bautizar, vida no religiosa). Las casas de trabajo
eran instituciones morales encargadas de castigar y reformar, mediante el trabajo forzado, una
ausencia moral.
 El confinamiento es una creación institucional propia del siglo XVII. Ha tomado desde un
principio tal amplitud, que no posee ninguna dimensión en común con el encarcelamiento tal y
como podía practicarse en la Edad Media. Como medida económica y protección social, es un
invento. Pero en la historia de la sinrazón, señala un acontecimiento decisivo: el momento en que la
locura es percibida en el horizonte social de la pobreza, de la incapacidad de trabajar, de la
imposibilidad de integrarse al grupo; el momento en que comienza a asimilarse a los problemas de
la ciudad. Las nuevas significaciones que se atribuyen a la pobreza, la importancia dada a la
obligación de trabajar y todos los valores éticos que le son agregados, determinan la experiencia que
se tiene de la locura, y la forma como se ha modificado su antiguo significado.
Nacimiento del asilo - Foucault (internet)
El capítulo “Nacimiento del asilo” se inicia con dos momentos espaciales que aparecen como
fundadores de la psiquiatría moderna y que tienen “el peso de su leyenda”. Por un lado, la
organización de un establecimiento cuáquero –el Retiro– cerca de York en Inglaterra (1791) para
albergar “a aquellos de sus miembros que tengan la desgracia de perder la razón” y, por otro, el
gesto liberador de Pinel sacándoles las cadenas a los “alienados de Bicêtre”. En el primero, la
curación se asocia con un espacio que, aunque cerrado, no parece serlo. En el segundo, es la
apertura a un espacio de posibilidades en el espacio interior del asilo lo que atenuará los males
que se sufren.
Las casas que establecen los cuáqueros y cuya figura descollante es Samuel Tuke surgen en
oposición a las arbitrariedades que se asocian al funcionamiento del internamiento, y presentan la
forma de una iniciativa privada. Por su parte, el gesto liberador de Pinel ha quedado como mítico y
no realmente como comienzo de un cambio, desde el momento en que él ya estaba ocupándose de la
locura en Bicêtre, aunque es reconocido que no todos los encerrados allí estaban locos, “pues
[durante la revolución] se ve allí un refugio de sospechosos, aristócratas que se ocultan bajo los
harapos de los pobres, agentes extranjeros que allí se confabulan, disimulados por una falsa
alienación” y, aunque es oscura la finalidad que perseguía Pinel, termina en la “constitución de un
dominio en que la locura debe aparecer en una verdad pura”.
¿Cómo es el establecimiento cuáquero? Está en el campo, tiene ventanas sin rejas, jardines, con un
“paisaje muy agradable”, con cultivos y cría de animales. Toda esta dimensión espacial tiene fines
terapéuticos. Allí se desarrollarán actividades como el trabajo en tareas agrícolas o en jardines,
tareas que combinadas con la ausencia de restricciones evidentes cooperan –se supone– a la
curación. El principio básico es el alejamiento de la sociedad, considerada como fuente de las
alteraciones mentales. Acota Foucault que el fundamento de la confianza en este retorno a la
naturaleza es básicamente mágico y está basado en la suposición de que la naturaleza “hará triunfar
a la naturaleza, por similitud, acercamiento y misteriosa penetración, mientras se encuentra
conjurado todo lo que la sociedad ha podido poner en el hombre de contra-natura”. Este retorno
mítico ha sido el alimento del que se ha nutrido este Retiro.
Por su parte, la liberación de los locos de Pinel responde a otras concepciones. Ejemplifica en
particular la liberación de un “capitán inglés encadenado en una mazmorra de Bicêtre desde hace 40
años” que retoma su función en forma útil para el mismo asilo o en un soldado que se constituye en
sirviente fiel y valiente de Pinel. Se constituye así al asilo como un espacio donde los liberados
responden a su tipo social, y aunque no recuperan totalmente la normalidad, convierten al asilo en
“una especie de república del sueño en que las relaciones sólo se establecerán en una transparencia
virtuosa” que se contrapone a la violencia que domina en el exterior, invirtiendo la concepción que
asimilaba el loco a la animalidad furiosa.
De todos modos, Pinel y Tuke elaboran sus concepciones desde posiciones opuestas. El segundo
recupera los valores de lo primitivo en su retorno a lo natural, mientras que Pinel en la liberación
limitada del espacio cerrado sin cadenas encuentra en la figura del modelo o tipo social la estrategia
de la recuperación. Si ambos, sin embargo, forman parte del mito de los inicios de la psiquiatría,
Foucault reinterpretará dicho comienzo no como el desarrollo de un conocimiento que se ha
liberado de sus trabas, sino como una reconstitución moral.
Veamos el detalle, con su dimensión espacial. Si el gesto de Tuke fue interpretado como liberación
de los alienados, su objetivo era reconstituir “un medio lo más parecido posible a la Comunidad de
los Cuáqueros” y, en ese sentido, suponía la “segregación moral y religiosa”, ya que los alienados
de la comunidad resultaban, por un lado, aún más profundamente perturbados cuando eran
encerrados en los establecimientos públicos con compañías de todas las clases y, por otro, porque
en estos nuevos establecimientos la religión iba a operar con toda su fuerza. Esta “liberación” está
sustentada en la convicción de que hay restos de razón en el alienado, que son recuperados por
medio de su persuasión para que recobre esa razón escondida, bajo el llamado a su conciencia y a
los beneficios de un trabajo absolutamente regulado en sus etapas.
Dentro de las estrategias de guía para que el loco se reencuentre con su propia conciencia está el
empleo de métodos teatrales (y en ese sentido estamos refiriéndonos nuevamente a formas
espaciales), que funcionan como doble de la vida en la que debiera luego insertarse, en una torsión
de su empleo espectacular, como ya vimos. Su utilidad no es ahora el entretenimiento externo, sino
la pedagogía recuperadora. Es así que se realizan tea-parties que repiten los modos de organización
social exterior. El loco, en esos ceremoniales, controla –se supone y según dicen, se verifica– sus
comportamientos bajo el juego de las miradas que lo constituyen en un sujeto extraño que debe
sujetarse al personaje que debe representar en tal situación y, de esta forma, la locura es objeto de
vigilancia, observación y clasificación. El juego de la mirada y la palabra es acá contrapuesto a la
oposición psiquiatría-psicoanálisis. La mirada se contrapone al diálogo. La mirada es objetivadora
y el psicoanálisis opondrá a estos poderes visuales los poderes del lenguaje: “Vigilancia y
Enjuiciamiento: aquí se perfila ya un personaje nuevo que va a ser esencial en el asilo del siglo
XIX”. Es por este juego de la mirada de la autoridad–aunque también ligada en este texto a la
palabra– que se logra dominar al loco. En síntesis, el gesto liberador es reinterpretado desde la
temática de la vigilancia.
Por su parte, la situación con Pinel es opuesta y complementaria. Allí no es la religión lo importante
sino la “relación puramente médica”. Incluso la religión está vista –especialmente el catolicismo–
como origen, en muchos casos, de profundas alteraciones psicológicas, aunque no desconoce una
eficacia curativa relativa de ésta. Pero, por otro, es una valoración moral, basada en su diagnóstico
social, lo que está en la base de su reforma psiquiátrica. Para Foucault “se trata de lograr síntesis
morales, de asegurar una continuidad ética entre el mundo de la locura y el de la razón, pero
practicando una segregación social que garantice a la moral burguesa una universalidad de hecho y
le permita imponerse como derecho sobre todas las formas de la alienación”.
Pinel emplea en la recuperación de los asilados tres medios que también podemos entender como
teatrales.
1. En primer lugar, el silencio, que invierte en algunos alienados su locura, bajo el
sometimiento al silencio de los otros, que tienen prohibido hablarles. Modificación, por
tanto, de una escena que, por haberse constituido en hábito, descoloca al enfermo y lo
obliga a resituarse y modificar su relación con los otros. Si las cadenas y las burlas lo
justificaban en su locura, su ausencia y el silencio concomitante suponen el desalojo de las
certezas asumidas. Aquí es la determinación de un espacio que no actúa sobre la coerción
física, sino que, en su apertura, pone en la ausencia de lenguaje el camino del retorno a la
salud mental: “El suplicio era su gloria [en el caso del enfermo a que nos referimos en nota
encerrado con cadenas en su calabozo]; su liberación debe humillarlo”.
2. En segundo lugar, el reconocimiento en el espejo. Este camino busca potenciar la manía del
alienado mediante el reconocimiento de los límites que tiene el personaje que él u otro
equivalente se ha construido y que tome conciencia de su situación y sienta vergüenza. En
el caso, por ejemplo, que se considere rey, se buscará ayudarlo a advertir sus impotencias,
de forma que “el maníaco primeramente se siente trastornado, en breve comienza a dudar
de su título de soberano, y finalmente acepta sus extravíos quiméricos”.
3. Por último, el juicio perpetuo constituye al asilo en un “microcosmos judicial”. Para el
proceso de teatralidad curativa, se cita el ejemplo de curación por apariciones terroríficas
 que inducen al alienado por el temor, y que modifica finalmente su conducta. La idea de
vigilancia se generaliza: “Todo está organizado para que el loco se reconozca en un mundo
judicial que lo rodea por todas partes; se sabe vigilado, juzgado y condenado; de la falta al
castigo, la unión debe ser evidente, como una culpabilidad reconocida por todos”. La
formación de la interioridad supone el “nacimiento del remordimiento en el espíritu
enfermo”. Pero junto a estas formas teatrales, y –como dice Foucault–, silenciada por la
tradición que hace del gesto liberador de Pinel un gesto fundador, está el encierro dentro del
encierro de aquellos que son inmunes a las formas de castigo que permite la legalidad asilar
(duchas frías, camisas de fuerza). A aquellos que mantienen su fanatismo religioso, que no
trabajan y roban, les seguirá correspondiendo la prisión en el interior de este espacio
pensado como liberador.
En síntesis, “el asilo de la época positivista, de cuya fundación corresponde a Pinel la gloria, no
es un libre dominio de la observación, del diagnóstico y de la terapéutica: es un espacio judicial,
donde se acusa, juzga y condena, y donde no se libera sino por medio ... del arrepentimiento. La
locura será castigada en el asilo, aunque sea inocente en el exterior. Será por largo tiempo, e
incluso hasta en nuestros días, prisionera de un mundo moral”.
Por último, Foucault destaca el rol del médico que aparece con el asilo. Es él quien ordena la
internación, y por su propia actividad y presencia constituye, medicalizando el espacio, como
‘espacio médico’. Es esta reformulación de un espacio que cobra nuevo significado lo que se
reconoce con el ingreso de la medicina, tema del siguiente capítulo.

II. Antropología del cuerpo y la modernidad - David Le Breton

David Le Breton es un sociólogo y antropólogo francés, centrado en la temática del cuerpo humano
y su construcción social y cultural. Advierte acerca del avance de una nueva ideología donde el
antiguo dualismo mente-cuerpo es sustituido por el de hombre opuesto al cuerpo. Se intenta
cambiar el cuerpo, dice, para luego cambiar la vida.
En los 60 la ideología era cambiar el mundo, la actual es cambiar mi cuerpo. El cuerpo es
considerado hoy día como un accesorio a modelar, una “prótesis de la identidad”, del que hay que
tomar posesión agregándole la marca propia, como los tatuajes, los piercings, los implantes, etc.
Estas marcas pueden interpretarse como una especie de “código de barras” que hacen único al
sujeto.
La devaluación de lo social lleva a un centramiento acrecentado en sí mismo. El repliegue en el
cuerpo y la apariencia es un medio de reducir la incertidumbre buscando límites simbólicos
próximos.
El autor ilustra mediante ejemplos históricos que la noción de “cuerpo” es un invento de las
sociedades industriales, y que su universalización es una imposición del sistema colonial y del
capitalismo.
Capítulo 2: En las fuentes de una representación moderna del cuerpo: El hombre anatomizado
El cuerpo popular  Previo al desarrollo del individualismo, el hombre no se distingue de la
trama comunitaria y cósmica en la que está inserto, reinando una especie de identidad de sustancia
entre el hombre y el mundo. Se analiza la fiesta popular medieval para aislar algunas de las
representaciones del hombre y su cuerpo anteriores a las actuales: mientras el carnaval absuelve y
confunde, la fiesta oficial fija y distingue. La cultura del medioevo y del renacimiento rechaza el
principio de la individuación. El cuerpo grotesco es una especie de gran cuerpo popular de la
especie. El hombre no puede ser percibido fuera de su cuerpo, de su comunidad y del cosmos. En el
siglo XVI se insinúa el cuerpo racional que prefigura en las representaciones actuales.
Una antropología cósmica → El hombre, inseparable de su arraigo físico, es percibido como
incluido dentro de las fuerzas que rigen el mundo. La burguesía es propagadora de la naciente
visión de mundo que coloca al individuo en el centro y mira al mundo con ojos más racionales. El
cuerpo humano es, en las tradiciones populares, el vector de una inclusión, no el motivo de una
exclusión. El hombre, bien encarnado, es un campo de fuerza poderoso de acción sobre el mundo y
está siempre disponible para ser influido por este. La brujería popular considera al hombre en un
tejido holista en el que todo es interrelación. El criminal es un hombre desheredado del vínculo
social. Su disidencia lleva a cabo un desmembramiento del cuerpo social, por eso es castigado con
el desmembramiento de su propio cuerpo.
Las reliquias → Los restos mortales de los Santos son desmembrados, y sus reliquias se dispersan
por toda la cristiandad, pues estas encierran poderes benignos que son indicio de la presencia de
Dios en ellas. El Santo vive por y para la comunidad, y de ese modo puede sacrificar su propia vida.
El cuerpo intocable → El hombre es una cifra del cosmos, y hacer correr la sangre, incluso para
curar, es lo mismo que romper la alianza, que transgredir el tabú. Los médicos, que cuentan con la
aprobación de la iglesia, no intervienen en el cuerpo, mientras que los cirujanos a menudo son
laicos y despreciados por los médicos. El alejamiento respecto del cuerpo señala la jerarquía, y el
movimiento epistemológico y ontológico que culmina con la separación del cuerpo se ha puesto en
marcha.
Nacimiento del individuo → El ascenso del individualismo occidental logrará discernir de manera
dualista entre el hombre del cuerpo desde un plano profano. La primera aparición del individuo en
una escala social corresponde al comerciante, prototipo del hombre moderno. Dentro de este grupo
el individuo tiende a convertirse en el lugar autónomo de las elecciones y los valores. Ya no se rige
por la preocupación por la comunidad y por el respeto por las tradiciones.
Invención del rostro → La boca deja de estar abierta, sitio insaciable de los gritos de la plaza
pública; ahora adquiere representación psicológica, expresiva. Los ojos adquieren un rol más
importante. En el s. XIV el retrato personal se vuelve central en el arte, lo que el cristianismo
rechaza. El individuo deja de ser un miembro de la comunidad, y se vuelve un cuerpo para él solo.
El ascenso del individualismo → Los artistas empiezan a firmar sus obras, y las ciudades se
honran de haber cobijado a santos, políticos, poetas, sabios, filósofos y pintores célebres. Los
marcos sociales de la economía medieval, que se opone al enriquecimiento de uno en detrimento de
los demás son destruidos en favor de los intereses privados. Los reformados hacen de la religión un
problema de conciencia personal. En este contexto el capitalismo toma impulso.
El cuerpo, factor de individuación → El cuerpo se convierte en la frontera que marca la diferencia
entre un hombre y otro. Comienza la investigación anatómica a través de la disección del cuerpo
humano. Cambia el lugar del hombre respecto del cosmos: la naturaleza como algo vacío que sólo
la mano del hombre puede moldear.
El hombre anatomizado → Con las primeras disecciones oficiales, y luego, con la trivialización de
la práctica, en los s. XVI y XVII, se culmina la invención del cuerpo. Con los anatomistas se
encuentra el origen del dualismo contemporáneo que comprende al cuerpo aisladamente del
hombre. El cuerpo se asocia al poseer y no al ser.
Leonardo da Vinci y Vesalio → Los manuscritos de Leonardo no fueron difundidos, por lo que el
saber anatómico fue difundido por Vesalio. Las primeras disecciones oficiales fueron en
universidades italianas en el s. XIV, en principio solemnes, pero para el siglo XVI ya eran
espectáculos. Entre los siglos XVI y XVIII nace el hombre de la modernidad: separado de sí mismo,
de los otros y del cosmos.
La fábrica de Vesalio → Publicado en 1543, es un enorme tratado de 700 páginas con 300
grabados. La antropología racionalista ya no está incluida en dentro de una cosmología, sino que
plantea la singularidad del hombre, su soledad y, paralelamente, actualiza un resto que denomina
cuerpo. La medicina moderna nace de una fractura ontológica en la que el hombre ya no existe en
un cuerpo sin vida.
El cuerpo como resto → La cultura erudita que se desarrolla en el siglo XVII (en oposición a la
cultura popular, comunitaria) transforma poco a poco los marcos sociales y culturales. Rompe la
correspondencia entre la carne del hombre y la carne del mundo. El cuerpo sólo remite a sí mismo.
El dualismo cartesiano eleva el pensamiento a la vez que denigra el cuerpo.
Capítulo 3: Los orígenes de una representación moderna del cuerpo: El cuerpo máquina
La revolución galileana → Paso del mundo cerrado de la escolástica al universo infinito de la
filosofía mecanicista que tiene lugar en el siglo XVII. Se relegan las percepciones sensoriales al
campo de lo ilusorio. Las nuevas formas de conocimiento, el naciente individualismo, el ascenso
del capitalismo, liberan a algunos hombres de su fidelidad a las tradiciones culturales y religiosas. A
partir de la ruptura epistemológica que introduce Galileo, las matemáticas proporcionan la fórmula
del mundo. Ante un universo infinito, la naturaleza carece de trascendencia. Se pasa de la scientia
contemplativa a la scientia activa. Lo importante ahora es convertirse en “dueños y poseedores de la
naturaleza”. El conocimiento debe ser útil, racional, desprovisto de sentimiento y tiene que producir
eficacia social. No hay nada que no sea reductible al mecanicismo, sobre todo el cuerpo. El
movimiento del pensamiento que busca reducir el conjunto de los movimientos del hombre a un
conjunto de leyes objetivas con recurrencias previsibles toma su fuerza en el siglo XVII y nunca
deja de ejercer su influencia. Aún así, este cambio es superficial, no afecta las mentalidades
populares.
El cuerpo en la filosofía cartesiana → Descartes pertenece a una época en que el individuo
comienza a convertirse en una estructura significativa de la vida social. El dualismo cartesiano
prolonga el dualismo de Vesalio y provoca la autonomía del cuerpo, privilegia el polo espiritual de
modo absoluto, pensamiento que refleja el sentimiento de la época. El cuerpo molesta al hombre al
no ser lo suficientemente confiable y riguroso en la percepción de los datos del entorno. Para
Descartes, el pensamiento es totalmente independiente del cuerpo y está basado en Dios.
El cuerpo supernumerario → Los sentidos son engañosos, no podríamos basar en ellos la menor
certeza racional. El único poder de juicio es el pensamiento. Acceder a la verdad consiste en
despojar a las significaciones de las marcas corporales o imaginativas. El mecanicismo está basado
en un dualismo entre el movimiento y la máquina. Este modelo supone nuevas prácticas sociales
que la burguesía, el capitalismo naciente y su sed de conquista, inauguran. Una voluntad de dominio
del mundo que sólo puede ser pensada a condición de generalizar el modelo mecanicista.
En animal-máquina → El dualismo lleva a la conclusión de que el animal tiene una naturaleza
puramente corpórea, sus comportamientos se ubican en el paradigma de la máquina. Su falta de
libertad de acción es producto de la disposición de los órganos, no del uso de la razón.
El cuerpo según el modelo de la máquina → Para Descartes, el cuerpo, hasta el hombre en su
totalidad, es una máquina.
Una “anatomía política” → A una concepción racional del mundo, a partir de los siglos XVII y
XVIII se agrega una racionalización minuciosa del cuerpo y sus actitudes, una analítica social de su
funcionamiento. Descartes le proporciona la garantía filosófica a la utilización instrumental del
cuerpo en diversos sectores de la vida social. El cuerpo se alinea con otras máquinas de la
producción.
Aperturas → Fantasía implícita de abolir el cuerpo, de hacerlo fiable y digno. Posiblemente la
historia de la ciencia sea la de las correcciones operadas sobre las insuficiencias del cuerpo, de las
incontables tachaduras para escapar de su precariedad, de sus límites. Hoy se despliega la faceta que
lucha con el cuerpo como lugar de la muerte del hombre. La metáfora mecanicista aplicada al
cuerpo resuena como una reparación para otorgarle al cuerpo una dignidad que no podría tener si
fuera sólo un organismo.

Roudinesco - ¿Por qué el Psicoanálisis? – Parte 1: “La sociedad Depresiva”

Capítulo 1: La derrota del sujeto
- El sufrimiento se manifiesta hoy como depresión, donde se mezclan tristeza, apatía,
búsqueda de identidad y culto de sí mismo. Este yo no cree en la validez de la terapia, sin
embargo, antes de esto busca vencer el vacío de su deseo. Es por esto que decide pasar
desde el psicoanálisis a la psicofarmacología sin tomarse el tiempo para reflexionar acerca
del origen de su desdicha.
- La emancipación de la sociedad, donde se busca la igualdad de todos, se acentúan más las
diferencias, cada persona reivindica su singularidad, negándose a identificarse con la
universalidad consideradas como caducadas.
- La individualidad sustituye la subjetividad, dando la ilusión de libertad sin coacción, de una
independencia sin deseo y de una historicidad sin historia. Ahora, se imagina amo de un
destino cuya significación reduce a una reivindicación normativa. Por esto, se liga a redes,
grupos, colectivos, comunidades, sin alcanzar su verdadera diferencia.
- Esta inexistencia del sujeto determina las prescripciones psicofarmacológicas actuales y las
conductas ligadas al sufrimiento psíquico. Cada paciente es tratado como un ser anónimo
perteneciente a una totalidad orgánica, donde cada uno es la imagen de un clon, donde se
prescribe la misma fama de medicamentos frente a cualquier síntoma.
- En sociedades occidentales se crean practicas que ofrecen una creencia (ilusión de
curación) a personas acomodadas, pero desestabilizadas por la crisis económica, víctimas
de la tecnología médica. Las personas buscan en la reencarnación y la creencia en vidas
anteriores soluciones a sus problemas existenciales.
- En busca de la globalización y el éxito económico se intenta abolir la idea de conflicto
social. De ahí viene la concepción de la norma y de la patología, donde cada individuo tiene
el derecho (y deber) de no manifestar mas su sufrimiento, de no entusiasmarse por el menor
ideal, al no pacifismo o moral humanitaria.
- Ahora se normaliza la desdicha, donde la depresión domina la subjetividad contemporánea.
Aunque esta no parece depender de ninguna causa psíquica inconsciente, sino algo
biológico tratable con psicofármacos. De aquí, el fracaso relativo de las terapias nuevas, no
llegan a captar las verdaderas causas de su tormento. No hacen mas que mejorar su estado
dejándolo en la espera de días mejores.
- La depresión es un “estado”, pensando en términos de “fatiga”, “déficit”, “debilitamiento
de la personalidad”.
Capitulo 2: Los medicamentos del espíritu
Capitulo 3: El alma no es una cosa
Capítulo 4: El hombre conductista

III. Roa – “Enfermedades mentales”

El método de investigación clínico-fenomenológico en Psiquiatría
El investigador facilita el conocimiento del campo de fenómenos mediante la búsqueda de
puntos en que éstos coincidan entre sí y tales que sea posible reducirlos a fenómenos más
conocidos, o al menos, de trato más aparentemente directo. Entonces, muchas de ellas son tomadas
en conjunto y no en sus contribuciones particulares. Apuntando directamente a este otro fenómeno
con el que se le está relacionando (más manejable/familiar), pues de esta forma es más fácil de
explicar. 
Aunque, muchas veces estas relaciones familiares que se hacen entre fenómenos, para
buscar apoyo, son distintas, y tienen escasa o ninguna familiaridad entre ellos. En cada uno de los
autores que ha llegado a realizarlas (Wernicke, Hoche, etc). 
 El autor critica la aproximación a la psiquiatría de diversos autores, concluyendo que la
visión parcial de los fenómenos es movida desde aquello considerado como más familiar, y no por
incapacidad primaria para la descripción abarcadora de todo el ámbito del síntoma mismo. El
funcionamiento psíquico parece tan oscuro como el del sistema nervioso, no se divisa puente de
paso entre ambos. En consecuencia, reducir fenómenos psíquicos indiscernidos a fenómenos
nerviosos no nos familiariza con los primeros. 
La forma adquirida por un síntoma no es, desde el punto de vista de la psiquiatría como
ciencia, puro indicio de que allí en las entrañas del alma algo ocurre, sino que verifica y estructura
el mundo mórbido dándole rango y dignidad peculiares. El síntoma es inseparable del mundo
anímico, donde la forma del síntoma y por lo tanto, su diagnóstico, está condicionada por el
contenido anímico. 
Esta necesidad de ver los síntomas como formas vivas configuradoras de la existencia
morbosa lleva a la investigación clínica fenomenológica. Se trata en ella de otorgarle suficiente
espacio y tiempo al síntoma para que hable por sí mismo, antes de referirlo precipitadamente a otros
fenómenos de engañosa familiaridad. Para eso el fenomenólogo coloca provisionalmente entre
paréntesis las consideraciones respecto al origen del síntoma y lo retiene ante su vista hasta que
revele su ritmo íntimo. En su empeño aclaratorio el fenomenólogo recurrirá a los aspectos
negativos, a lo que el síntoma no es, poniéndolo frente a síntomas similares. Así, el síntoma
confesado varía de calidad según la luz y el contorno que le proporciona el sujeto: se debe procurar
reconstruir una imagen que una al fenómeno clave confesado por el enfermo, la manera
adecuada/inadecuada de narrarlo, las palabras usadas, el tono y vigor de la voz, la actividad o
pasividad en el relato, la resonancia afectiva, la mímica y el resto de la conducta. 
De ahí que la historia clínica debe contener los síntomas, la manera cómo se han obtenido,
la descripción textual hecha por el enfermo, la tonalidad afectiva del relato y la entrevista, su
repercusión en la mímica, conducta espontánea y provocada, el cuidado en el vestir y en el arreglo
personal, el sentido del tacto social, de la oportunidad, de las distancias sociales, del control de las
necesidades instintivas, todo ello descrito de manera de provocar en quienes no hayan visto al
endermo la imagen viva y rigurosa de él.
La investigación clínica fenomenológica circunscribe los fenómenos morbosos de acuerdo
al modo de vivenciarlos del observador. La justeza o arbitrariedad la mide tanto su aproximación
exclusiva al fenómeno estudiado y no a toda la gama de fenómenos similares, como el hecho de que
ese modo sea compartido por otros observadores. Un reparo surge a este respecto que pudiese
anular el método mismo. 
El material clínico psiquiátrico viene de 3 fuentes: la conducta, la expresión y las vivencias
del enfermo. Entonces, ¿Cómo puedo observar las vivencias? ¿Se debe presumir su existencia a
través de las confesiones del paciente, sin jamás mirarlas a la cara? El autor argumenta que mientras
más acusada es una vivencia (vivencia = conciencia reflexiva de algo), más hay tendencia a
compartirla y, en consecuencia, más obliga a precauciones si eso no se desea. 
Los fenómenos psíquicos se mueven en una escala oscilante de tendencia a la
comunicabilidad: máxima en el vivenciar plenamente explicitado y definido, y mínima donde el
fenómeno ya no se vivencia, sino que transcurre como un mero acontecer. Hay vivencias que son
intersubjetivas por naturaleza, como las perceptivas y las judicativas. Las vivencias de fantaseo
ocupan un lugar medio.
Constitutivo básico de las vivencias es la intencionalidad, el ser conciencia reflexiva de
esto o lo otro, y cabe quizás, agregar la intencionalidad, tendencia a trascender a otros, a la
comunicabilidad. Así una vivencia se constituye por intencionalidad y trascendencia. La vivencia
se expresa ante todo en lenguaje, y para el diagnóstico vale por un lado la variación en el nivel de
comunicabilidad, y por el otro, la forma escogida de comunicabilidad. Valiosas son la iniciativa
verbal dividida en oportuna e inoportuna, los silencios, sobre todo si abordan determinados temas,
el mutismo, pararrespuestas, etc.
 Una vivencia tiene sus límites, un despliegue natural en un tiempo propio no acomodado a
la temporalidad del reloj: empieza, se desarrolla y acaba. 
A la descripción de los trastornos de la comunicabilidad intersubjetiva, agrega el clínico la
ubicación de la esfera de intencionalidad a la cual pertenece o debiera pertenecer la vivencia.
Esferas de intencionalidad diversas son la perceptiva, la memorativa, la imaginativa, la judicativa,
la volitiva, etc., diversas en cuanto aluden a modos peculiares de tener conciencia de algo.
Intencionalidad es el modo en que la conciencia se hace presente en su objeto; puede
hacerlo perceptiva, imaginativa, judicativamente, etc. En los enfermos mentales la intencionalidad
dislocada hace aparecer una vivencia en una esfera que no corresponde. La psiquiatría hace obra
semiológica cuando restituye la intencionalidad a su nivel verdadero y ubica el síntoma en acuerdo
a la intencionalidad restituida y no a la dislocada. 
De la dislocación de la intencionalidad y de las alteraciones de la comunicabilidad surge en
gran parte el concepto de la incomprensibilidad. De ahí la diferencia entre vivencias delirantes
primarias, incomprensibles, propias de los procesos psíquicos, como la esquizofrenia; e ideas
deliroides, comprensibles.
El proceso psíquico es un postulado fenomenológico alusivo al hecho insólito de que en un
alma surja un nuevo modo de vivenciar con intencionalidades dislocadas y perturbaciones de la
comunicabilidad, y todo con soltura, naturalidad, vigor, ritmo, hondura, calidad, y a veces inusitada
belleza. Del concepto fenomenológico de proceso se pasa al de psicosis endógena, indicatorio de la
existencia de una disposición especial (genética o adquirida) capaz de permitir un vivenciar tan
singularisimo y, sin embargo, “tan natural”, a diferencia del vivenciar psicótico y orgánico, en todo
momento desmantelante y hueco. El concepto de psicosis endógena es uno de esos conceptos
científicos ordenadores y que en este caso alude a la diferencia básica entre lo psíquico anormal que
brota con “naturalidad plena” y lo que deja la inconfundible impresión de “lo venido a menos”
(psicosis exógenas).

Roa – Psiquiatría
Los disturbios psíquicos: Enfermedades mentales y concepto de enfermedad

Los disturbios psíquicos, ya sea breves o prolongados, se caracterizan porque la psique está absorta
en ellos mientras duran, sin libertad para dedicarse a sus propias tareas. En muchas ocasiones, sin
embargo, el paciente cree estar en la verdad, y es el médico quien tropieza con el disturbio. Cuando
el enfermo enjuicia como psíquicamente anormal lo que le ocurre, se habla en psiquiatría de la
existencia de neurosis genuinas o reactivas, de personalidades o reacciones psicopáticas

Neurosis y psicopatías  El neurótico enjuicia bien su situación, tiene noción y conciencia de ella
y expresa sus males en lenguaje notificativo, y no comunicativo, como el psicótico.
El psicópata es en apariencia normal, pero de difícil convivencia, pues no medita el grado en que su
conducta es intolerable. Tiene conciencia de su anormalidad, y es visto como poco confiable y
enredoso. "En lo de jugarse el trabajo yace lo céntrico de las psicopatías".
 El hipertímico lleva una vida desenfrenada
 El abúlico se deja arrastrar a cualquier aventura
 El histérico es sediento de valoración, de mimo, de afecto
 El fanático es incapaz de aceptar creencias y posturas diversas a las suyas
El caracterópata tiene los mismos rasgos anormales del psicópata, pero con alta conciencia del
perjuicio que para su desarrollo íntimo esto le ocasiona y lucha contra ello.

Psicosis  En las psicosis el enfermo puede ver que algo extraño le ocurre a su mente, e incluso
tener conciencia de que está enfermo, pero no hay noción de que aquello es un trastorno con peligro
de disolución de la psiquico. Prevalece en el cuadro una noción nihilista de inservibilidad. En su
relación con el médico, el lenguaje es comunicativo y no notificativo, o sea, la persona no parece
preocuparse de que se entiendan bien sus molestias. Es característico de la psicosis además que se
detiene el enriquecimiento personal, como sucede a paranoicos, maníacos, depresivos y
esquizofrénicos.

Psicosis exógenas y endógenas  Las psicosis se dividen en exógenas, endógenas y reactivas;

cada una puede darse en su inicio o a lo largo de su curso con claridad u oscuridad de conciencia.
La paranoia se distingue de la esquizofrenia en que los delirios se acompañan de una conducta
relativamente concordante y se desea probar  los demás la veracidad de lo afirmado.
Lo endógeno y la individualidad  La palabra endógeno alude a trastornos venidos desde la
interioridad psíquica, y no meramente derivados de quiebres en la inteligencia, de la memoria, de la
conciencia, que están intactas. Apunta a dos cosas: a la manera peculiar normal con que cada
persona construye su historia y a la irrupción más o menos desaforada de una individualización
extremosa, que lleva a la persona a sentirse radicalmente distinta de todas las otras.
Las psicosis exógenas lúcidas por lo general son crónicas. Lo típico de las psicosis exógenas es, en
las agudas, el empañamiento de la conciencia y en consecuencia de todas las disposiciones
psíquicas. En las psicosis endógenas hay en cambio alteraciones psíquicas, pese a mantenerse
intactas la conciencia, la inteligencia, la memoria.
Endógeno apunta entonces al sitio donde emana el secreto de nuestra individualización. Esto es lo
perturbado, lo detenido, lo acelerado en esquizofrenias, paranoias, manías y depresiones.
Las psicosis endógenas clásicas son la esquizofrenia, la psicosis maniacodepresiva, en su forma
monocular o bipolar, la paranoia y la parafrenia constituyen lo nuclear de la psiquiatría.

Las psicosis reactivas y la dramatización de los conflictos  En las psicosis endógena y exógena
participan activamente lo cultural, lo biográfico, lo religioso del paciente, pero la psicosis reactiva
se origina y mantiene exclusivamente en lo psíquico, convirtiendo lo realmente experimentado en
representación, en el sentido teatral, mostrando los afectos, creencias y formas de existir que traban
su mundo íntimo.

Los instintos y la sinrazón  Según las escuelas freudianas, los conflictos actuales no son los
verdaderos originantes de las psicosis reactivas, sino simples detonadores de viejos conflictos no
resueltos edípicos o pre-edipicos, que asaltaran al Yo consciente debido a que le repugnan por su
desenfrenada perversidad. Y corre el peligro del Super-Yo (guardián de la ética) que los rechaza. Es
por esto que lo invaden disfrazados de sueños y locuras, como maneras simbólicas e imaginarias de
satisfacer los deseos inconscientes del Ello. Las psicosis reactivas serian criptogramas con mensajes
ocultos e indicadores de la situación imperante desde el subconsciente, donde existe un peligro
potencial grande que es necesario eliminar por medio del análisis de sus orígenes.
Al autor le parece que conflictos actuales pueden desencadenar una psicosis, donde las pulsiones
son gobernadas por la razón después de adiestrarlas con un educación sostenida. Sin embargo, la
razón en sí es débil, se equivoca fácilmente. Los afectos son inconstantes, contradictorios, de difícil
manejos, no siempre obedientes a la voz de la cordura. La voluntad no es firme, etc. Ser
espiritualmente pobre a sus propias fuerzas – no es sorprendente que ante cualquier contratiempo
menoscabador de la integridad de lo que mas aprecia – que produce una descompaginación total y
en ciertos casos una insania.

La protopsique  la conciencia participa poco en los momentos creadores, las ocurrencias, nievas
ideas – surgen de repente a la conciencia son su propia luz, en el momento mas inesperado,
queriendo decir que se han creado ajenos a la conciencia. Parte de la psique ajena a la consciencia,
destinada a trabajar por dentro aquello que recién enseguida, una vez elaborado, la consciencia
ajusta, corrige y precisa en sus alcances concretos finales. Sería además la que escenifica y da
estructura íntima a las psicosis reactivas. La protopsique es donde se cera la vision profunda de la
realidad.
La actividad onírica normal también proviene de la protopsique, ya que escenifica preocupaciones,
intereses, deseos, revelando la típico de la individualidad de la persona. Más allá de la protopsique
parece haber un área anímica más radical, que denominaremos primopsique, por su cercanía a lo
primario del ser, de donde emergerían en algunos hombres las creaciones geniales. El autor las
diferencia del Ello, el Yo y el Superyó Freudianas afirmando que no son tres regiones separadas,
sino que son diversas fases de la elaboración de lo psíquico.
Los afectos y las pulsiones no se contraponen a la inteligencia, sino que esta comprende que sin
ellos quedaría inmóvil.

Psicodinamismos  Es la capacidad de elaborar a espaldas de la psique consciente maneras de

sentir, de actuar y de pensar que transformen en una especie de dialecto grato, modos íntimos de
experimentar la realidad. De esta manera el síntoma presenta encubrimiento, autoengaño. No
ocultan instintos prohibidos, sino que hacen tolerable los desdoroso, feo, repudiable. Ocultar su
propia personalidad – capacidades maestras de autoengaño generadas en la protopsique y
entregadas a la psique consciente como si fuesen expresiones de la realidad misma – se crea una
buena imagen transmutando ilusoriamente los defectos.
La psicosis reactivas se dividen en 1) reactivas propiamente tales (defensa directa contra el
sentimiento doloroso) y 2) reactivas histéricas: se busca castigar al otro otorgándole un intenso
sentimiento de culpa y centrar la atención de familiares y amigos en su propio caso para crear una
ola de simpatía a su alrededor. La enfermedad sirve para apartar la atención ajena de los malos
hábitos.

La fabricación de enfermedades como obra cultural  Las psicosis reactivas muestran la

capacidad del hombre de inventar enfermedades, que están despojadas del peligro de progresión y
satisfacen la ansia del enfermo de ser dueño de todo, incluidas la salud y la enfermedad. En la
histeria, en la paranoia de conversión, es lo morboso en sí lo construido. El autor distingue entre
palabra y obra, siendo las obras las legitimadoras del peso de las palabras. Si la palabra no es
acompañada por obras, se convierte en expresión vacua sin poder convictivo alguno. Las parálisis
histéricas no son lenguaje icónico, sino actos negadores de la responsabilidad de obrar. Entendemos
la enfermedad como la pérdida de disponibilidad del cuerpo o de la psique para dedicarse con
libertad a lo que se quiera, debido a causas intracorporeas o intra-anímicas. Para nosotros entonces,
la histeria es una verdadera enfermedad, solo que artificial, de la fuerza constitutiva del alma.

Phillips – Avances en el DSM: “Clarificación de la distinción entre lo que es y no es trastorno” –

Afrontamiento del problema del sobrediagnóstico (falsos positivos) en el DSM-V.

Se ha propuesto que cualquier intento de propuesta para una definición de trastorno mental que
abarque adecuadamente cualquier escenario concebible está condenado al fracaso. En el CIE no se
ha dado ningún intento de definir padecimiento o enfermedad. La inclusión de una definición de
trastorno mental ofrece algunas ventajas importantes:
- Ayudar a la creación de un marco conceptual para delimitar las fronteras entre los
trastornos mentales y los estados de salud,
o Minimizar el sobrediagnóstico o el problema de los falsos positivos.
o Prevenir el etiquetaje como trastornos mentales de aquellos estados que constituyen
problemas de vida
- Ayudar a explicar por qué se realizan distinciones particulares y por qué existen debates
centrados en algunos estados
- Ayudar a distinguir entre trastornos mentales y otras enfermedades médicas. 
La última depende de la clarificación de lo que hace que un trastorno sea mental, mientras que las
ventajas concernientes a los falsos positivos dependen de la clarificación de lo que convierte un
cuadro sintomático psiquiátrico en trastorno.

Establecimiento de las fronteras entre los trastornos mentales y las enfermedades

neurológicas:
Si muchos trastornos psiquiátricos se basan en una disfunción del SNC, ¿son trastornos mentales o
neurológicos? ¿podría presagiar el fin de la psiquiatría como disciplina separada el hecho de que en
las enfermedades psiquiátricas se vayan descubriendo disfunciones cerebrales y pasen a ser
clasificadas como enfermedades neurológicas? El principio organizativo general del CIE-10 se basa
tanto en la etiología como en la fisiología y la anatomía. Este tipo de distinciones no ayudan
demasiado a dibujar las fronteras entre los trastornos neurológicos y los mentales porque ambos
representan disfunciones que implican al SNC. Históricamente, la distinción entre un trastorno
mental y un trastorno neurológico remeda al dualismo mente-cuerpo: se han considerado
neurológicos los trastornos con una etiología fisiológicamente demostrada y localizada en el SNC,
mientras que los trastornos funcionales o idiopáticos han sido juzgados como psiquiátricos.
No obstante, algunos trastornos mentales podrían no implicar disfunciones del “hardware”
neurológico sino del procesamiento de los significados y representaciones psicológicas que forman
el “software”. La distinción más significativa entre metal y no mental implica el dominio de
trastorno de funciones y no la etiología per se. Un trastorno mental implica una disfunción en un
mecanismo cognoscitivo, motivacional, conductual, emocional, u otros de tipo psicológico. 
En muchos casos, el hecho de que un tipo particular de disfunción se considere psiquiátrica o
neurologica refleja tradiciones históricas respecto a la especialidad implicada en su tratamiento. Sin
embargo, en términos de la lógica del concepto de trastorno mental, cualquier trastorno en que una
función psicológica esté afectada es un trastorno mental, quizá secundario a uno médico.

Establecimiento de las fronteras entre los trastornos mentales y los problemas de vida
¿Qué papel debería jugar el malestar o el deterioro en la distinción de los trastornos? ¿Hasta qué
punto se deberían considerar los valores sociales en la definición de los trastornos?

El problema de los falsos positivos en el DSM

Uno de los principales motivos para clarificar el concepto de trastorno mental es el de ayudar a
mejorar la capacidad de definir la diferencia entre el trastorno mental y los problemas de la vida que
no constituyen un trastorno. Los puntos de vista que equiparan los trastornos con los estados de
valor negativos no expresan el concepto médico de trastorno, sino que tiene como propósito el
control social (movimiento antipsiquiátrico). 
Los criterios que identifican a todos los individuos con trastornos, y tan sólo a individuos con
trastornos, se conocen com criterios conceptualmente válidos. Noes fácil conseguir la validez
conceptual utilizando criterios diagnósticos que se enmarcan en términos de síntomas, porque los
síntomas de trastornos mentales pueden aparecer como respuestas normales a ciertos tipos de
situaciones.

Implicaciones de los falsos positivos en el DSM

Existen muchas razones por las que los falsos positivos constituyen un tema de preocupación:
 Económicas, como el reembolso de los tratamientos y el interés económico de los
profesionales de la salud
 Sociales, como el miedo a los esfuerzos indeterminados para conseguir un cambio social
desplazando las causas de los problemas hacia el interior de las personas
 Cuestiones éticas acerca de los tratamientos adecuados y el miedo a reducir la
responsabilidad personal por los propios actos cuando conductas criminales se etiquetan
como trastorno.
  Personales, como el miedo al estigma, aspectos de autoestima y el deseo de obtener una
respuesta a la pregunta ¿qué me ocurre?
 Políticas, ya que los estudios guían la política de salud mental y las decisiones de
financiación
El clínico generalmente sabe usar el sentido común para compensar las deficiencias de los criterios,
pero hay muchas más esferas donde no existe este mecanismo corrector.

Puntos fuertes y débiles de la definición de trastorno psiquiátrico del DSM-IV-TR

En principio, existen dos fuentes básicas de sobrediagnóstico: la amplitud excesiva de la definición
de trastorno mental y el hecho de que los grupos de criterios para algunos trastornos específicos no
concuerdan con los requerimientos de la definición. La definición de trastorno mental del DSM-IV-
TR dice:
“En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón
comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar,
a una discapacidad (deterioro en una o más áreas del funcionamiento) o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad.
Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente
aceptada o un acontecimiento particular. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse
como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o
biológica. Ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad
son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una
disfunción.”
Puntos fuertes
1. Un trastorno es algo perteneciente al individuo
2. La enfermedad interna, cuya existencia debe ser inferida por síntomas evidentes, es una
disfunción, es decir, algo no va bien en la medida en que el mecanismo interno no funciona
normalmente.
3. Una disfunción de un mecanismo no es suficiente, sino que debe causar un daño
significativo en la persona.
4. La definición deja claro que el malestar o la discapacidad deben ser consecuencia de una
disfunción y no sólo de una desviación social.
Puntos débiles
1. El uso de la frase “clínicamente significativo” resulta circular.
2. La lista de posibles efectos dañinos se ha vuelto excesiva
3. Definir discapacidad como función deteriorada
4. No hay ninguna explicación o análisis del concepto crítico de disfunción
Así, el origen de la mayoría de los falsos positivos radica en la disparidad entre la definición y los
grupos de criterios.
Propuesta para clarificar la definición de trastorno como “disfunción dañina”
El concepto de trastorno contiene tanto el componente de valor (daño), como el científico o factual
(disfunción como fallo de la función seleccionada de forma natural). Una función sería aquello que
el mecanismo está diseñado para hacer, explicado desde la teoría evolutiva.

Por qué es necesario el requerimiento de “dañino”

A menos de que una disfunción cause daño, no se considera un trastorno. Sus puntos fuertes son:
1. Es claramente aplicable a los problemas psiquiátricos
2. Parece captar el mismo concepto de trastorno que se utiliza en el resto de la medicina
3. Parece reflejar un concepto ampliamente aceptado por los profesionales de la salud mental
4. Parece tener mayor poder para explicar los juicios clasificatorios acerca de trastorno y no
trastorno que cualquier otra definición disponible
Limitaciones del análisis de la disfunción dañina
Es escaso el conocimiento acerca de la evolución de los mecanismo mentales y difícil conocer los
factores que modelan las estructuras cerebrales humanas. Pero suelen encontrarse pruebas
circunstanciales a partir de las cuales puede juzgarse con cierta plausibilidad las funciones y
disfunciones de un mecanismo, sin necesidad de un conocimiento directo y detallado de la
evolución del mecanismo.

Ejemplos del problema de los falsos positivos en el DSM-IV-TR

1. Los criterios de depresión mayor excluyen el duelo no complicado, pero no excluye las
reacciones igualmente normales ante otras pérdidas importantes.
2. El trastorno adaptativo se define en términos de una reacción ante un factor estresante
identificable que causa un intenso malestar que excede lo que cabría esperar de la
exposición a dicho factor estresante, como un deterioro significativo en el rendimiento
académico, laboral o social. Pero este es exactamente el mecanismo cómo actúan las
respuestas normales de adaptación o afrontamiento.
3. Para realizar un diagnóstico de abuso de sustancias se utilizan criterios que son exactamente
el tipo de conflictos sociales que resultan insuficientes para el diagnóstico de un trastorno
de acuerdo con la definición del DSM-IV-TR.
4. La categoría de trastorno por estrés agudo parece implicar que la serie de respuestas
normales ante el estrés son patológicas.
5. Los criterios diagnósticos del trastorno disocial permiten realizar el diagnóstico de trastorno
en adolescentes que responden con una conducta antisocial a la presión de sus colegas, a los
peligros de un entorno de depravación o amenazante, o a los maltratos en el hogar.
6. El trastorno de ansiedad por separación se diagnostica en niños si los síntomas duran al
menos 4 semanas e indican una ansiedad inapropiada para la edad y excesiva ante la
separación de su figura de apego. Pero los niños psiquiátricamente sanos cuyos vínculos
están realmente amenazados podrían ser considerados como poseedores de respuestas de
vínculo indicativas de un trastorno, y todo ello en vez de abordar sus necesidades reales de
apego.

Limitaciones del criterio de significación clínica en la eliminación de falsos positivos

El intento más notable del DSM de lograr progresos generales en problemas de los falsos positivos
consiste en la inclusión del criterio de significación clínica, que sin embargo tiene los siguientes
problemas:
1. Resulta circular: no ofrece una guía real para decidir si el grado de deterioro es suficiente o
no para determinar un trastorno. 
2. No maneja los casos en que puede haber un daño pero no una disfunción
3. Su inclusión indiscriminada puede dar lugar a errores diagnósticos de tipo falso negativo
4. Refleja un error diagnóstico del problema principal que subyace a los falsos positivos y ello
redunda en una mala orientación de los esfuerzos. Se basa en la presunción de que el modo
para asegurar que un problema es patológico es cerciorarse de que causa suficiente malestar
o deterioro en la función social o del rol, una presunción reñida con la práctica diagnóstica
más amplia en medicina.

Modos de abordar el problema de los falsos positivos en el DSM-IV

1. Establecer umbrales más altos
 Los intentos de reducir el número de falsos positivos mediante la elevación del
umbral sintomático para el diagnóstico pueden dar lugar con frecuencia y de forma
inadvertida a la elevación de falsos negativos.
  La efectividad de este abordaje está limitada por el hecho de que aunque en general
los síntomas más graves son más dañinos, no siempre los síntomas más graves
implican una disfunción.
2. Exigir que la severidad de los síntomas sea estadísticamente inesperada.
 El hecho de encontrarse fuera de la zona esperada de una distribución no implica un
fallo funcional
 Las respuestas estadísticamente inesperadas pueden ser normales cuando son
causadas por entornos estadísticamente inesperados.
3. Añadir cláusulas de exclusión específicas para detectar falsos positivos
 No llegan a la raíz
 Pueden ser inacabables, por lo que hay que buscar el principio subyacente
4. Identificar claramente el proceso disfuncional (piromanía)
5. Hacer comentarios sobre la probable invalidez de los criterios (trastornos de aprendizaje) es
la estrategia más débil
6. Añadir modificadores a los criterios de síntomas que indiquen en qué medida una respuesta
es desmedida a los desencadenantes ambientales
o En la mayoría de los casos no se aplica efectivamente
7. Especificar las circunstancias bajo las cuales podría esperarse una respuesta normal, y luego
definir patología como el fracaso en la respuesta a pesar de las circunstancias especificadas.
Cuando los criterios sintomáticos son insuficientes, a menudo se puede distinguir lo que es trastorno
de los que no lo es examinar la relación entre el contexto y los síntomas.

Sugerencias para su implementación

El problema de los falsos positivos tiene dos fuentes:
a. La definición de trastorno mental que guía decisiones de inclusión que pueden ser
defectuosas.
Solución: Que el análisis de la disfunción dañina se utilizara para reformular la definición
de trastorno mental
b. La construcción de grupo de criterios para especificar trastornos que pueden no satisfacer
los requerimientos que la definición de trastorno postula.
Solución: Que cada grupo de criterios para cada trastorno específico se analizara
conceptualmente con el objetivo de establecer si cumple, en la medida de los posible, las
exigencias del análisis de disfunción dañina. Es decir, que identifiquen claramente estados
que son dañinos y que están causado por una disfunción interna.

Veliz - Sobre el concepto de anormalidad y enfermedad en psiquiatría

Como tratantes, nuestro trabajo consiste en intervenir ante una anormalidad, pero ninguna noción de
normalidad puede ser neutral, siempre nace de nuestra forma de estar en el mundo, condicionando
la práctica clínica según nuestros prejuicios y presuposiciones.

Nociones de normalidad, anormalidad y enfermedad  Nuestra idea de normalidad está

afectada por la situación epocal y la cultura a la cual pertenecemos. Las raíces etimológicas de la
palabra "norma" apuntan al encuentro del hombre y la naturaleza en torno a una medida. La
anormalidad no es necesariamente negativa. La medicina se apropia de estos conceptos en el siglo
XVIII, con un fuerte discurso positivista. Villagrán propone diversas aproximaciones a la
enfermedad:
1. Ontológica → El hombre descubre las enfermedades, y siguiendo patrones comunes es
capaz de clasificarlas, vinculando el estar enfermo con el origen de la enfermedad.
 2. Fisiológica → Lo central sería establecer un ideal de funcionamiento y como alteraciones
de éste plantean condiciones morbosas.
3. Subjetiva → La vivencia de la enfermedad sería lo fundante para definir el estado del
enfermo
4. Anatómica → El ideal de evidencia de estatuto de enfermedad sería la alteración
anatómica.
5. Estadística → Se considera enfermo toda desviación de lo normal.
6. Social → La idea de enfermedad se construye socialmente.
Leriche distingue entre "la enfermedad del médico" y "la enfermedad del enfermo".
La OMS define:
1. Salud → Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades.
2. Enfermedad → Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del
cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y unos signos
característicos, y cuya evolución es más o menos previsible.
Para la filosofía clásica existen cuatro tipos de causas:
1. Causa material → La materia
2. Causa formal → El aspecto en que es introducida esa materia
3. Causa final → El ámbito, el fin para lo cual es producido
4. Causa eficiente → La que produce aquel efecto
La psiquiatría moderna se ha centrado en la última, exaltando la pregunta por la génesis de las
condiciones morbosas, con la idea de que al encontrarla se puede encontrar la cura.
Nosotros consideramos que la presencia de signos, síntomas y síndromes son la misma fuente de
realidad que verifica ontológicamente lo que consideramos morboso, y no por referencia a otro
marco teórico conceptual o práctico.

Noción de enfermedad mental: Desarrollo del concepto de síntoma psiquiátrico → Han

existido dos modos generales de aproximarse al problema de la noción de enfermedad mental:
1. El modo psicogénico → Procedimiento mediante el cual la condición mental morbosa se
gesta desde ella misma, mediante cambios en la historia del individuo que han sido difíciles
de procesar.
2. El modo somatogénico → El origen de la enfermedad mental surge de alteraciones
corporales evidenciables. Toma distancia de la postura que describe la enfermedad teniendo
en cuenta sólo el cuadro sintomático. Privilegia la observación de modo cómo evoluciona el
conjunto de procesos psíquicos. Las enfermedades mentales serían la traducción a nivel
psíquico de alteraciones orgánicas, tomando la siguiente secuencia: síntomas psíquicos
observables por el clínico, manifestaciones somáticas y finalmente alteraciones
anatomopatológicas por el origen de los fenómenos patológicos.
Estos dos sólo toman en cuenta cuadros mayores, por lo que posteriormente surge la "psiquiatría
ampliada", que permite que temas como la tristeza profunda, la sexualidad en la infancia y el
alcoholismo sean objeto de intervenciones médicas. En este momento, la psiquiatría comienza a
establecer vínculos directos entre un desvío de la conducta y un estado anormal (heredado y
definitivo) que exige intervención psiquiátrica. Este estado se manifestará de forma
progresivamente agravada, desembocando en un cuadro final de alienación mental irreversible, que
exige internamiento psiquiátrico como resguardo del resto de la estructura. La explicación sería por
una articulación de factores internos y externos. Todo lo anterior permitiría desplazar el eje de
intervención de la psiquiatría, de las enfermedades a las conductas, de las patologías a las
anomalías, de los síntomas indicativos de lesiones orgánicas a los síndromes de degeneración.

Nuevos puntos de vista sobre la definición y la clasificación de las enfermedades mentales →

Dos conceptos revolucionaron la clasificación en psiquiatría:
 1. La definición de enfermedad mental como síndrome o "reacción psicopatológica", que
puede obedecer a diversos factores etiológicos en su génesis.
2. El carácter psicogenético atribuido a algunas enfermedades mentales: comportamientos del
organismo ante situaciones externos o internas, más o menos difíciles.
Se deja de considerar la psiquiatría como la medicina de la alienación, de modo que se
"psiquiatriza" el comportamiento humano y se clasifican las enfermedades mentales con una fuerte
influencia del psicoanálisis en las primeras ediciones del DSM. La Asociación Americana de
Psiquiatría intentó separar los trastornos causados por una alteración del tejido funcional de los
"desórdenes psicóticos" sin causa estructural evidente, "estrangulando" el concepto de neurosis.

El problema de las psicosis agudas en la clasificación de las enfermedades mentales → Fue

difícil depurar el concepto de "delirios crónicos", y hoy en día el mismo problema se presenta con la
esquizofrenia, ya que es muy difícil plantear una separación estricta entre la psicosis agudas y las
crónicas, puesto que mantienen entre sí relaciones de evolución y causalidad.
Ey plantea que el funcionamiento psíquico del ser humano es una dialéctica viviente entre una
infraestructura vital, que permite que emerja la superestructura psíquica de la persona. Esto es lo
que él llama el Hiato orgánico-clínico. Plantea que la enfermedad mental es orgánica en su
etiología, pero psíquica en su patogenia. A la hora de construir un adecuado sistema de clasificación
de enfermedades mentales:
1. Una clasificación debe ser sistemática y contener una definición clara y simple del concepto
amplio de "enfermedad mental".
2. La enfermedad mental debe ser definida como una "fisonomía clínica", una forma típica de
evolución de los trastornos de la vida psíquica que tienen una estructura particular.
3. Se debe separar la historia natural de las enfermedades mentales en una doble perspectiva:  
la de los tipos clínicos que definen la psicosis y las neurosis y la de los procesos somáticos
que las generan.
4. La clasificación de las enfermedades mentales se divide en dos vertientes: la patología de la
conciencia y la de la personalidad.
5. La patología de la conciencia está constituida por los niveles de disolución o de
desestructuración que descomponen su actividad.
6. La patología de la personalidad define a las enfermedades mentales crónicas.

IV. Consideraciones epistemológicas sobre la Psiquiatría - Ivanovic & Véliz

Introducción
Todo quehacer científico y técnico se sitúa en alguna coordenada filosófica. El clínico realiza su práctica
desde y con presupuestos filosóficos, y lo fundamental y fundante de nuestro actuar es el encuentro con el
sujeto que sufre.
Conocimiento, ciencia y epistemología: aspectos sobre el saber en medicina
El fundamento de la posibilidad de conocimiento sería “la realidad”, concepto con múltiples acepciones:
a. Sensible: Plantea las verdades del hecho intuitivo e inmediato
b. Inteligible: Verdades de la razón.
c. A priori: Antes de la experiencia, propio de la razón, universal.
d. A posteriori: Luego de la experiencia, sensible, individual.
e. Analítico: Resolutivo, que incluye el juicio
f. Sintético: Que reúne diferentes modalidades de conocimiento
Entendemos por ciencia un conocimiento que aspira a formular mediante un lenguaje riguroso y apropiado,
leyes por medio de las cuales se rigen los fenómenos. Surge por aportes del empirismo y del positivismo.
Mientras que el empirismo afirma que el conocimiento proviene de la experiencia sensorial, el racionalismo
sostiene que la razón también puede ser una fuente de conocimiento (Descartes, Kant, psicoanálisis,
fenomenología). El conocimiento obtenido empíricamente queda supeditado a los límites que le impone su
propio método de observación.
La epistemología tiene dos acepciones principales. La primera proviene de escuelas francesas y alemanas,
preocupada de la lógico de las teorías y métodos de evaluación, agregando en ciertas posturas, miradas
históricas y estructurales. La segunda, de origen inglés, plantea las preguntas: ¿Qué es el conocimiento y
cómo se obtiene?, siendo clave el concepto de creencia, fiabilidad, internalismo, externalismo y desarrollo
cognitivo.
Noción de paradigma y principales marcos epistémicos en Psiquiatría
Un paradigma es un conjunto de conocimientos transmitidos que constituyen la ciencia en un momento
determinado. Cuando las coordenadas teóricas son insuficientes, surgen “nuevas percepciones del mundo”, lo
que lleva a la necesidad de formalizar un nuevo fundamento que de respuestas legítimas a los nuevos marcos
observacionales, como así también soporte metodológico que la sustenta. Durante la crisis, el paradigma
anterior desaparece, hasta que uno nuevo ocupa su lugar.
Le medicina mítica
En la cultura griega, el pensamiento era cosmogénico, de orientación religiosa y sobrenatural. El logos
(palabra, razón) irrumpe en la representación que el hombre hace del universo. Se produce un viraje hacia
nuevas concepciones epistemológicas, dando origen a la medicina occidental como la conocemos hoy en día.
Estas dos praxis coexistieron en un mismo período.
Para Hipócrates, el hombre es physis (naturaleza: sustancia eterna poseedora de un inagotable caudal de
vitalidad), y por lo tanto, susceptible de ser estudiado por la razón, por lo que la enfermedad puede ser
conocida por sus causas. Entiende la enfermedad como un proceso que representa un desequilibrio en la
naturaleza del hombre. Este desequilibrio puede restablecerse mediante la “cocción” de los humores, los que
son expulsados mediante el sudor, la orina, los vómitos, etc. El médico permite que la physis se recupere,
puesto que ella misma posee las capacidades de curación. El médico griego efectuaba una anamnesis, es decir,
un recuerdo del pasado, luego formulaba un pronóstico, coherente con el diagnóstico del estado actual de la
enfermedad obtenido a través de la percepción de los síntomas (semiología). Luego se preocupa de la causa y
ayudará a que la naturaleza logre su propio equilibrio aplicando sus conocimientos mediante la dietética, la
farmacéutica y la cirugía.
Las diferencias entre el pensamiento mítico y el saber hipocrático son de relevancia, pues el primero es
inmutable, no es reproducible y se mantiene como una verdad incuestionable, mientras que el segundo plantea
hipótesis y una permanente búsqueda de la verdad, modificándose ante nuevas experiencias.
Hipócrates y las enfermedades mentales
Previo a Hipócrates, la enfermedad mental era considerada como una conducta excéntrica, sin una mayor
preocupación por los aspectos psicológicos en sí mismos. Para Hipócrates, manifiestan un desequilibrio de los
humores o las emociones. Así, los delirios, la epilepsia, el pánico, el temor, el insomnio y el sonambulismo
poseen una naturaleza común, perteneciendo a una misma physis alterada. Estas enfermedades podían ser
producto de una mala alimentación, lo que se regulaba mediante un estilo de vida armónico y uso de
medicamentos. Las medidas terapéuticas incorporaban prácticas similares a lo que entendemos hoy como
psicoterapia, que pretendían favorecer la buena disposición del paciente, mejorar su ánimo y confianza,
colocándolo en disposición para sanar.
Descartes y el pensamiento moderno en medicina
Para Descartes la realidad queda configurada por tres entidades: Res Cogitans (lo mental), Res Extensa
(aquello que ocupa un lugar en el espacio) y Dios (garante de nuestros pensamientos, uniendo las dos
anteriores). La afirmación “pienso, luego existo”, recalca la supremacía de lo subjetivo ante la realidad
mundana del conocimiento. De este modelo se desprenden el empirismo y el conductismo.
Fenomenología
Trata de superar la dicotomía Cartesiana que divide lo objetivo de la abstracción que se efectúa para construir
formulaciones teóricas. Afirma que la realidad tal como es, y especialmente el sentido y las características de
lo mental, permanecen desconocidas en sí mismas para el método científico. Las leyes solo corresponden a un
artificio, las teorías científicas se destacan por su provisionalidad y arbitrariedad y no representan la verdadera
naturaleza del ser humano en cuanto sujeto que posee mente y vida psíquica. Para el fenomenólogo, el cuerpo
se constituye como un fenómeno ante la conciencia de aquel que lo estudia, en un flujo que no puede ser
naturalizado.
En Jaspers, la fenomenología se constituye en un procedimiento que surge de la comunicación de los
enfermos, de la experiencia descrita por medio de categorías sistemáticas, formulaciones y comparaciones
contrastantes, exhibiciones de parentescos de los fenómenos, su ordenamiento en series y sus transiciones.
Señala que se debe buscar la imparcialidad de la contemplación del fenómeno a través de un esfuerzo crítico y
trabajo laborioso. S e trata de una captación directa, sin prejuicios de lo psíquico tal como es, en su existencia
real. Solo lo que está en la conciencia debe ser representado y analizado, dejando de lado las teorías, las
interpretaciones, las construcciones psicológicas, las apreciaciones subjetivas. Se deben incluir todos los
fenómenos psíquicos, toda vivencia en la exploración de los enfermos y en sus autodescripciones. Se debe
ejercitar la contemplación de lo experimentado directamente por los enfermos para reconocer lo propio del
fenómeno. Se trata de ahondar en los síntomas tanto externos como subjetivos. El psiquiatra no se constituye
como un mero observador, sino que intenta experimentar las vivencias. La fenomenología estudia lo mental
como una actualización inmediata y no se preocupa de la génesis causal de los fenómenos mentales.
Concepto de psicopatología en Jaspers
El objeto de la psicopatología es el acontecer psíquico realmente consciente. El hombre en sus enfermedades
somáticas es semejante al animal, pero las enfermedades psíquicas representan situaciones novedosas que
afectan al alma. El alma no es para el psicopatólogo un objeto, sino que se conoce por sus expresiones, sus
manifestaciones somáticas, el lenguaje, las obras. No se constituyen en un objeto con cualidades, sino que en
un ser en el mundo. La realidad es devenir, desarrollo, diferenciación, nada definitivo y acabado. La
conciencia es la manifestación del alma, y el alma es la superficie de algo más profundo que solo puede ser
entendido de forma indirecta. Jaspers señala que la psicopatología debe incorporar los métodos de todas las
ciencias, ya que se debe estudiar al ser humano como un todo tanto en la salud como en la enfermedad.
La fenomenología explicita sus principios diferenciando comprension y explicacion. Sin embargo, para
Jaspers no hay contradicción entre ambas, sino que su diferencia radica en las conexiones en que se
encuentran los fenómenos. La explicación de las causas no hace comprensible la conexión entre los
fenómenos.
Epistemología y psicoanálisis
El psicoanálisis no cumple con los requerimientos de una teoría científica en el sentido de las ciencias
naturales. No es empíricamente verificable, no se obtienen datos estandarizados, y la interpretación no es
objetiva ni claramente mensurable. Tampoco existe un criterio claro con respecto a lo que se entiende como
éxito terapéutico. Para algunos la mejoría es el alivio sintomático, y para otros el cambio estructural de la
personalidad o el incremento de la capacidad reflexiva y de introspección. Sin embargo, el psicoanálisis tiene
en común con la ciencia que su finalidad es el cambio en el comportamiento, con una sistematización interna
y una jerarquización de los componentes. De esta manera, el psicoanálisis puede ser entendido formando parte
de lo que llamamos científico puesto que:
1. El comportamiento posee raíces genéticas, lo que se relaciona con el modelo económico
2. Hace uso de la energía, la que regula las pulsiones
3. El comportamiento está regulado por la realidad
Es decir, el psicoanálisis puede ser considerado una ciencia porque usa conceptos como adaptación,
estructuración y evolución.
El objeto del psicoanálisis es el significado, por lo que el comportamiento no es una variable de observación
externa, sino que sólo es relevante mediante el significado que el sujeto le atribuye a su historia y que se
devela en la situación analítica. No se trata de estudiar hechos observables, sino que significantes. El
psicoanalista no está en una posición de observador, sino que de interpretación. La acción del psicoanálisis es
básicamente un intercambio discursivo donde la conciencia es el lugar de develamiento de las raíces de la
conducta.
Hacia una actitud clínica sensata, crítica y prudente
Intentos de integración son posibles manteniendo la originalidad de las corrientes mencionadas.
“The removal of Pluto from the class of planets and homosexuality from the class of psychiatric
disorders: a comparison” - Zachar & Kendle
Pluto nunca debió ser clasificado como un planeta, así como la homosexualidad nunca debió ser
clasificada como un trastorno psiquiátrico. Esto último sucedió por la ahora desacreditada teoría de
la degeneración, según la cual las prácticas sexuales como la masturbación y la homosexualidad
eran consideradas signos de un declive psíquico progresivo. De esta manera, la homosexualidad es
incluida en el DSM-I.
Una similitud interesante en estos dos casos es que miembros de ambas disciplinas defendían sus
clasificaciones en base varios argumentos, entre ellos el respeto por las tradiciones y el rol que estas
suponían en programas de investigación que estaban siendo llevados a cabo. En ambos casos los
constructos en cuestión eran abstracciones que agrupaban entidades heterogéneas.
Argumentamos que es si el desacuerdo es práctico entre las comunidades científicas el permitir
desacuerdos y no forzar una decisión respecto a un tema, debería permitirse. En caso de lo
contrario, lo mejor es que las decisiones sean tomadas por un grupo reconocido de expertos
informados.
En psiquiatría, el compromiso a una tradición precedía la clasificación, debido a prohibiciones
culturales, religiosas y legales contra la homosexualidad que eran anteriores a la psiquiatría. De esta
manera, la clasificación de la homosexualidad como un trastorno era en realidad una herramienta
para enjuiciar y aprisionar. La mayor diferencia entre los casos es que este incluía aspectos morales,
afectando a la sociedad directamente.
Lo que molestó a los críticos en ambas polémicas, fue su creencia de que las comunidades
equivocadas recibieron autoridad en el respectivo tema.
Toda disciplina científica, sin importar lo desarrollada que esté, puede caer en complicaciones
similares si:
a. Se basa en constructos abstractos que clasifican un grupo heterogéneo como un sólo tipo.
b. Los problemas de clasificación tienen significación psicológica, social o económica.
c. La clasificación actual no da cuenta de todos los datos satisfactoriamente.

Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna - Lanteri-Laura

- Paradigma: Conjunto de conocimientos transmitidos que constituyen la ciencia normal en
tanto que desempeña su bien su papel y que sirve de referencia fundamental y eficaz a todos
los saberes y a todas las cuestiones que se plantean en su seno. Conjunto de
representaciones coherentes y relacionadas entre sí, que regulan durante un largo tiempo, de
manera eficaz y económica la disciplina cuyo paradigma precisamente constituyen
- Ciencia normal: La que se enseña, que nadie pretende cuestionar y que permite plantear
problemas y resolverlos.
- Ciencia en crisis: Cuando se formulan cuestiones nuevas que la ciencia normal no logra
manejar, el paradigma desaparece y esta crisis no se resuelve hasta que un nuevo paradigma
vuelve a recuperar el lugar del antiguo. El nuevo paradigma no destruye realmente al
anterior, sino que este discretamente y dentro de su ámbito, pueden aún prestar algunos
servicios.
Concepción de la historia de la ciencias en forma de etapas, en las cuales el presente nunca sería
capaz de sentar la última palabra.
Los paradigmas no se oponen entre sí en una diacronía real sino solamente si más adelante aparece
un tercero para ponerlos en comparación. Por otro lado, a lo largo de un periodo efectivamente
dado, solo funciona un único paradigma que por tanto no podría entrar en conflicto con otros.
Ideología dominante: Doctrina que se afirma por su antagonismo permanente respecto a otras.
En psiquiatría, entre el final del siglo XVIII y el del XX se han sucedido al menos 3 paradigmas.
 V. El modelo biopsicosocial en evolución – Borrell
Engel postulo la necesidad de un modelo médico holístico (biopsicosocial) como respuesta al
modelo biomédico dominante en las sociedades industrializadas. Estaban deseosos de incorporar la
empatía y la compasión en la práctica médica. Dos vertientes que nos propone el modelo
biopsicosocial:
- Modelo de causación superador del modelo clásico de causa-efecto – nuevo paradigma de
la medicina
- La apuesta por dar la palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando se ser un mero
objeto a ser sujeto del acto clínico.
Algunas afirmaciones claves de Engel
- Creía que todos los fenómenos importantes relativos a la salud participaban de aspectos
biológicos, pero también psicológicos y de carácter social.
- Se intenta dibujar un cuadro amplio de la realidad y descubrir las relaciones inaparentes,
por ejemplo, entre cáncer y estrés, personalidad y enfermedad cardiovascular, etc.
- Engel criticaba la corriente biomédica (a pesar de aceptar que habia realizado grandes
avances a la medicina):
- Una alteración biomédica no siempre se traduce en enfermedad, sino que aparece
como una interrelación de diferentes causas, no solo moleculares, sino también
psicológicas y sociales.
i. La anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación de los sintomas
del paciente, no asegura las actitudes y habilidades del clínico para recoger
información y procesarla de manera adecuada.
- Las variables psicosociales son importantes para terminar susceptibilidad, gravedad
y curso del padecimiento más biológico que pudiera considerarse.
- La aceptación del rol de enfermo no viene determinada de manera mecánica por la
presencia de una anomalía biológica.
La nueva antipsiquiatría: modelo médico de enfermedad – Pérez
Las enfermedades en la historia humana
El modelo medico de enfermedad
Medicina preventiva, curativa y paliativa
Medicalización e industria médica
- La industria médica
- Medicina social y medicina medicalizada