Disfagia adulta

Visión de conjunto
El alcance de esta página es tragar trastornos en adultos (mayores de 18 años).

Consulte el mapa de pruebas de disfagia para obtener resúmenes de las investigaciones disponibles sobre este tema.

Un trastorno de la deglución, conocido como disfagia, puede ocurrir como resultado de diversas afecciones médicas. La disfagia
se define como problemas relacionados con la cavidad oral, la faringe, el esófago o la unión gastroesofágica.

Los modelos de la función de deglución pueden representar la biomecánica de la función de deglución y el movimiento del bolo
para líquidos o pueden analizar la actividad fisiológica de líquidos y sólidos (ver, por ejemplo, Logemann, 1998; Matsuo y
Palmer, 2008). Los médicos consideran cada modelo en relación con el rendimiento del paciente al evaluar la función de
deglución.

La desnutrición y la deshidratación, la neumonía por aspiración, la salud general comprometida, la enfermedad pulmonar crónica,
la asfixia e incluso la muerte pueden ser consecuencia de la disfagia. La morbilidad relacionada con la disfagia es una gran
preocupación. Los adultos con disfagia también pueden experimentar (a) desinterés y / o menos disfrute de comer o beber y / o (b)
vergüenza o aislamiento en situaciones sociales que implican comer. La disfagia puede aumentar la carga del cuidador y puede
requerir alteraciones significativas en el estilo de vida del paciente y la familia del paciente.

Los patólogos del habla y el lenguaje (SLP) con una capacitación y competencia adecuadas participan en el diagnóstico y
tratamiento de la disfagia oral y faríngea. Los SLP también reconocen causas y signos / síntomas de disfagia esofágica y hacen
derivaciones apropiadas para su diagnóstico y tratamiento. Son miembros integrales de un equipo interprofesional. El rol
específico y el nivel de participación del SLP pueden variar para cada médico y para todos los pacientes, entornos de trabajo e
instituciones.

Incidencia y prevalencia
Cada año, aproximadamente uno de cada 25 adultos experimentará un problema de deglución en los Estados Unidos
(Bhattacharyya, 2014). La disfagia afecta a tantas enfermedades y grupos de edad, su verdadera prevalencia en poblaciones
adultas no se conoce del todo y, a menudo, se subestima.

Una serie de informes epidemiológicos indican que la prevalencia de disfagia es más común entre los individuos mayores (Barczi,
Sullivan, y Robbins, 2000; Bhattacharyya, 2014; Bloem et al., 1990; Cabré et al., 2014; Roden & Altman, 2013). Sura, Madhavan,
Carnaby y Crary, 2012). Las estimaciones conservadoras sugieren que la disfagia puede llegar al 22% en adultos mayores de 50
años (Lindgren y Janzon, 1991; Fundación Nacional de Trastornos de la deglución, nd; Tibbling y Gustafsson, 1991); hasta el
30% en poblaciones ancianas que reciben tratamiento médico para pacientes hospitalizados (Layne, Losinski, Zenner y Ament,
1989); hasta 68% para residentes en entornos de cuidados a largo plazo (Instituto Nacional de Sordera y Otros Trastornos de la
Comunicación [NIDCD], nd; Steele, Greenwood, Ens, Robertson, y Seidman-Carlson, 1997); y 13% -38% entre las personas
mayores que viven independientemente (Kawashima, Motohashi y Fujishima, 2004; Serra-Prat et al., 2011). Estudios adicionales
sugieren que las poblaciones de personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la
disfagia, como la aspiración pulmonar (Altman, Yu y Schaefer, 2010; Marik, 2001; Schmidt, Holas, Halvorson y Reding, 1994;
Tracy et al. ., 1989). Un informe de la Agencia para Políticas e Investigación de la Atención Médica (AHCPR, ahora la Agencia
para la Investigación y Calidad de la Atención Médica [AHRQ]) estima que aproximadamente un tercio de los pacientes con
disfagia desarrollan neumonía y que 60,000 individuos mueren cada año por tales complicaciones (AHCPR, 1999). Estudios
adicionales sugieren que las poblaciones de personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas
con la disfagia, como la aspiración pulmonar (Altman, Yu y Schaefer, 2010; Marik, 2001; Schmidt, Holas, Halvorson y Reding,
1994; Tracy et al. ., 1989). Un informe de la Agencia para Políticas e Investigación de la Atención Médica (AHCPR, ahora la
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica [AHRQ]) estima que aproximadamente un tercio de los pacientes
con disfagia desarrollan neumonía y que 60,000 individuos mueren cada año por tales complicaciones (AHCPR, 1999). Estudios
adicionales sugieren que las poblaciones de personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas
con la disfagia, como la aspiración pulmonar (Altman, Yu y Schaefer, 2010; Marik, 2001; Schmidt, Holas, Halvorson y Reding,
1994; Tracy et al. ., 1989). Un informe de la Agencia para Políticas e Investigación de la Atención Médica (AHCPR, ahora la
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica [AHRQ]) estima que aproximadamente un tercio de los pacientes
con disfagia desarrollan neumonía y que 60,000 individuos mueren cada año por tales complicaciones (AHCPR, 1999).

Se sabe que varias enfermedades neurológicas están asociadas a la disfagia. Los números epidemiológicos exactos por condición
o enfermedad también permanecen pobremente definidos. Esto, en parte, se debe a las condiciones médicas concomitantes que se
informan y el momento y el tipo de procedimientos de diagnóstico que se utilizan para identificar los trastornos de la deglución en
las poblaciones neurológicas. Por ejemplo, una revisión sistemática realizada por Martino y colegas (2005) encontró que la
incidencia de disfagia en poblaciones con accidente cerebrovascular fue tan baja como 37% cuando se identificaron mediante
procedimientos de evaluación superficial y tan alta como 78% cuando se identificaron mediante evaluaciones instrumentales. Un
estudio posterior de Falsetti y colegas (2009) encontró que la disfagia se produce en más de un tercio de los pacientes ingresados
en unidades de rehabilitación de accidente cerebrovascular. Otros estudios sugieren que la disfagia ocurre en el 29% -64% de los
pacientes con accidente cerebrovascular (Barer, 1989; Flowers, Silver, Fang, Rochon y Martino, 2013; Gordon, Hewer, y Wade,
1987; Mann, Hankey y Cameron, 1999).

Las revisiones y estudios sistemáticos adicionales han informado estimaciones variables de disfagia en otras poblaciones
neurogénicas adquiridas y progresivas, así como en otras afecciones médicas. Alagiakrishnan, Bhanji y Kurian (2013) informaron
rangos de prevalencia de disfagia en pacientes con demencia del 13% al 57%, mientras que Kalf, de Swart, Bloem y Munneke
(2011) informaron rangos de prevalencia del 35% al 82% para personas con Parkinson enfermedad. Un estudio de Coates y
Bakheit (1997) sugiere que la disfagia es tan alta como el 90% en individuos diagnosticados con la enfermedad de Parkinson o la
esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig). Otras poblaciones neurogénicas con disfagia incluyen
individuos con esclerosis múltiple (24% -34%; Calcagno, Ruoppolo, Grasso, De Vincentiis, y Paolucci, 2002; De Pauw, Dejaeger,
D'Hooghe, y Carton, 2002;

También hay otras condiciones que se sabe que tienen la consecuencia de la disfagia. Un estudio realizado por Garcia-Peris y
colegas (2007) encontró que el 50% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello experimentan disfagia orofaríngea, y estos
números aumentan después del tratamiento de quimiorradiación. La prevalencia general de disfagia asociada con la enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) es aproximadamente del 14% (Mold et al., 1991; Spechler, 1999), y la frecuencia de disfagia
varió del 3% al 64% después de la intubación endotraqueal (Skoretz, Flowers, & Martino, 2010) y de 5% a 8% para adultos con
discapacidades intelectuales (Chadwick, Jolliffe, Goldbart y Burton, 2006).

Signos y síntomas
Los signos de disfagia pueden incluir

babeo y mala administración oral;

comida o líquido restante en la cavidad oral después de la deglución;
incapacidad para mantener el cierre del labio, lo que provoca la fuga de alimentos y / o líquidos de la cavidad oral;
alimentos y / o líquidos que se escapan de la cavidad nasal;
quejas de "pegarse" a la comida;
sensación de globus o quejas de una "plenitud" en el cuello;
quejas de dolor al tragar;
voz húmeda o gorgorosa durante o después de comer o beber;
tos durante o justo después de comer o beber;
dificultad para coordinar la respiración y la deglución;
neumonía por aspiración recurrente / infección respiratoria y / o fiebre;
esfuerzo extra o tiempo necesario para masticar o tragar;
cambios en los hábitos alimenticios, específicamente, evitación de ciertos alimentos / bebidas; y
pérdida de peso o deshidratación por no poder comer lo suficiente.

Es importante considerar los signos y síntomas de la disfagia dentro de una constelación de otros indicadores clínicos, en lugar de
basarse en un solo signo o síntoma.

Causas
La disfagia puede ser el resultado de numerosas etiologías secundarias a daños en el sistema nervioso central (SNC) y / o nervios
craneales, y lesiones corticales y subcorticales unilaterales, debido a

carrera;
 lesión cerebral traumática;
lesión de la médula espinal;
demencia;
Enfermedad de Parkinson;
esclerosis múltiple;
ALS (o enfermedad de Lou Gehrig);
distrofia muscular;
discapacidades del desarrollo en una población adulta (es decir, parálisis cerebral);
síndrome post-polio; y / o
Miastenia gravis.

La disfagia también puede ocurrir por problemas que afectan la cabeza y el cuello, incluso

cáncer en la cavidad oral, faringe, nasofaringe o esófago;

quimiorradiación para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello;
trauma o cirugía que involucra la cabeza y el cuello;
dientes cariados o faltantes;
cuidados críticos que pueden haber incluido intubación oral y / o traqueotomía;
ciertos medicamentos;
en pacientes con ciertas alteraciones metabólicas;
en pacientes con enfermedades infecciosas (p. ej., sepsis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]);
en pacientes con una variedad de enfermedades pulmonares (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva cardíaca [EPOC]);
en pacientes con ERGE;
en pacientes después de cirugía cardiotorácica; y / o
en pacientes ancianos descompensados

Funciones y responsabilidades
El conocimiento especializado, las habilidades y la experiencia clínica relacionadas con la evaluación y el tratamiento de personas
con problemas para tragar y tragar pueden adquirirse a nivel de posgrado o posgrado, en cursos formales y / o en un marco de
educación continua. Los estándares para la certificación ASHA efectivos en 2014 requieren competencia en disfagia. La Junta
Estadounidense de Trastornos de la Deglución y la Deglución, bajo los auspicios del programa de certificación de especialidades
de ASHA, ofrece certificación de especialidad clínica en trastornos de deglución y deglución. Los Especialistas Certificados por la
Junta en Swallowing son personas que poseen certificación ASHA y han demostrado conocimiento avanzado y experiencia clínica
en el diagnóstico y tratamiento de personas con trastornos de la deglución.

Los SLP tienen un amplio conocimiento de la anatomía, la fisiología y los aspectos funcionales del tracto aerodigestivo superior,
incluidas las regiones anatómicas esofágicas oral, faríngea y cervical, para la deglución y el habla. Además, los SLP tienen
experiencia en todos los aspectos de los trastornos de la comunicación que incluyen la cognición, el lenguaje y las interacciones
conductuales, muchas de las cuales pueden afectar el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de la deglución. Debido a las
complejidades de la evaluación y el tratamiento en la mayoría de las personas con trastornos de la deglución, los SLP trabajan en
colaboración con otros profesionales, individuos, familias y cuidadores. La práctica interprofesional (IPP) es fundamental para
lograr con éxito las mejoras y los resultados deseados.

Los SLP desempeñan un papel central en la evaluación y el tratamiento de personas con trastornos de la deglución. Los roles de
un SLP incluyen

Identificar los signos y síntomas de disfagia

Identificar la anatomía y fisiología de la deglución normal y anormal
Identificación de indicaciones y contraindicaciones específicas para cada paciente para diversos procedimientos de
evaluación no instrumentales e instrumentales
Identificar signos de posibles trastornos en el tracto aerodigestivo superior y hacer derivaciones al personal médico
apropiado
Realizar, analizar e integrar información de evaluaciones no instrumentales e instrumentales de la función de deglución en
colaboración con profesionales médicos, según corresponda
Proporcionar un tratamiento seguro y efectivo para los trastornos de la deglución, documentar el progreso y determinar los
criterios apropiados para el despido
Identificación y uso de medidas de resultado funcionales apropiadas
Comprender una variedad de diagnósticos médicos y su impacto (s) potencial (es) en la deglución
Conocimiento de los cambios típicos relacionados con la edad en la función de deglución
Brindar educación y asesoramiento a individuos y cuidadores
 Incorporar las preferencias dietéticas y las prácticas culturales del cliente / paciente en relación con las elecciones de
alimentos durante los servicios de evaluación y tratamiento
Respetar los problemas relacionados con la calidad de vida de las personas y / o cuidadores
Practicar la colaboración interprofesional como parte integral del equipo de atención médica del paciente
Educar a otros profesionales sobre las necesidades de las personas con trastornos de la deglución y la alimentación y el
papel de SLP en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la deglución y la alimentación
Abogar por servicios para personas con trastornos de la deglución y la alimentación
Avanzar en la base de conocimiento a través de actividades de investigación
Mantener la competencia de las habilidades leyendo la investigación actual y participando en actividades de educación
continua
La determinación de la seguridad y la eficacia de la ingesta nutricional actual (por ejemplo, el posicionamiento, la
dependencia de la alimentación, el medio ambiente, la modificación de la dieta, las compensaciones).

Como se indica en el Código de Ética (ASHA, 2016), los SLP que sirven a esta población deben recibir educación específica y
estar debidamente capacitados para hacerlo. La evaluación y el manejo de la disfagia requieren entrenamiento y competencia.

Evaluación
Consulte la sección Evaluación del mapa de pruebas de disfagia para obtener evidencia científica pertinente, opinión de expertos y
perspectiva del cliente / cuidador.

Cribado
La prueba de deglución es un procedimiento aprobado o rechazado para identificar a las personas que requieren una evaluación
integral de la función de deglución o una derivación para otros servicios profesionales y / o médicos (ASHA, 2004b). La
detección de la disfagia puede ser realizada por un patólogo del habla y lenguaje u otro miembro del equipo de atención del
paciente. El cribado no proporciona una descripción detallada de la función de deglución del paciente, sino que identifica a las
personas que pueden tener trastornos de la deglución relacionados con la función, la actividad y / o la participación según lo
definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001).

Las personas de todas las edades se evalúan según sea necesario, solicitado u obligatorio, o cuando otra evidencia (por ejemplo,
déficits neurológicos o estructurales) sugiere que están en riesgo de un trastorno de la deglución que involucra la estructura /
función del cuerpo y / actividades / participación.

El propósito del examen es determinar

la probabilidad de que exista disfagia y

la necesidad de una evaluación adicional de deglución

(ASHA, 2009).

Los protocolos de detección pueden incluir

la administración de una entrevista o un cuestionario que aborde la percepción y / o preocupación del paciente con la
función de deglución;
observación de la presencia de signos y síntomas de disfunción de deglución orofaríngea y / o esofágica;
observación de situaciones rutinarias o planificadas a la hora de comer, si está indicado;
administración de la prueba de deglución de agua de 3 onzas (DePippo, Holas, y Reding, 1992);
recomendación para una evaluación adicional; y
comunicación de resultados y recomendaciones al equipo responsable de la atención individual y al paciente y a los
cuidadores.

La prueba modificada de colorante azul de Evans (más informalmente denominada "prueba de colorante azul") se completa en
pacientes con una traqueotomía tintando las alimentaciones orales azul / verde con la intención de identificar la aspiración en estos
pacientes. Consulte las Preguntas más frecuentes (P + F) sobre la traqueotomía y la deglución para obtener información adicional
específica de esta población.

La detección puede resultar en

recomendaciones para volver a examinar;

recomendaciones para una evaluación adicional -incluidos exámenes clínicos y / o instrumentales- para determinar si, y el
grado en que, la alteración de la fisiología puede verse afectada; y / o
 referencia para otros exámenes o servicios (ASHA, 2004b).

Es común que se establezcan precauciones (por ej., Sin ingesta oral, estipulación de precauciones dietéticas específicas) mientras
el paciente está esperando una evaluación adicional (ASHA, 2009).

Evaluación
De acuerdo con el marco de la OMS (2001), el propósito de la evaluación es identificar y describir

parámetros típicos y atípicos de las estructuras y funciones que afectan la deglución;

efectos de las deficiencias de la deglución en las actividades del individuo (capacidad y rendimiento en contextos
cotidianos) y participación; y
factores contextuales que sirven como barreras o facilitadores de la deglución y la participación exitosa para personas con
impedimentos para tragar.

La evaluación de deglución permite al SLP integrar información de (a) la entrevista / historial de casos, (b) registros médicos /
clínicos que incluyen el impacto potencial de los medicamentos, (c) el examen físico, (d) pruebas y evaluaciones previas, y (e )
colaboración con médicos y otros cuidadores. Durante la evaluación, los SLP determinan si el paciente es un candidato apropiado
para tratamiento y / o tratamiento; esta determinación se basa en hallazgos que incluyen estabilidad médica, estado cognitivo,
estado nutricional y factores psicosociales, ambientales y de comportamiento.

La evaluación puede dar como resultado uno o más de los siguientes resultados:

Descripción de las características de la función de deglución, incluida cualquier falla en la fisiología de la golondrina
Diagnóstico de un trastorno de la deglución
Determinación de la ruta más segura y más eficiente (oral versus no oral) de la ingesta de nutrición e hidratación
Identificación de la efectividad de la intervención y el soporte
Recomendaciones para la intervención y el apoyo para los trastornos orales, faríngeos y laríngeos
Pronóstico para la mejora e identificación de factores relevantes
Referencia para otros servicios o profesionales
Asesoramiento, educación y capacitación para el paciente, los proveedores de atención médica y los cuidadores

El cambio en el estado funcional o médico de un paciente puede indicar la necesidad de una evaluación adicional. Un SLP
también puede controlar la función de deglución de un paciente a intervalos apropiados para determinar si el paciente permanece
seguro con la dieta actual (incluida la ingesta adecuada) y para evaluar el progreso de las estrategias de intervención actuales. La
evaluación continua puede incluir evaluaciones instrumentales adicionales o puede completarse a través de la observación del
rendimiento a lo largo de las sesiones de terapia.

Los SLP llevan a cabo evaluaciones de una manera que es sensible a los antecedentes culturales, las creencias religiosas y las
preferencias de la persona para el tratamiento médico (Consulte Competencia cultural para obtener información adicional).
Considere cómo la cultura influye en las actividades de la vida diaria (Riquelme, 2004). Discuta los cambios en la dieta con el
paciente y con el miembro de la familia que prepara la comida. En algunos casos, se puede alentar a los cuidadores a que traigan
alimentos y bebidas familiares que mantengan la compatibilidad con las recomendaciones de SLP. Las recomendaciones pueden
afectar las prácticas espirituales que involucran comida y bebida. El uso de estrategias de entrevistas etnográficas durante el
proceso de evaluación es una excelente manera de recopilar información sobre las necesidades específicas de un individuo
(Westby, Burda y Mehta, 2003).

Hay indicaciones específicas para exámenes no instrumentales e instrumentales. Para los pacientes con signos y síntomas de
disfagia faríngea, los procedimientos instrumentales pueden proporcionar hallazgos más sensibles y objetivos que el examen
clínico.

Evaluación de deglución no instrumental

El propósito de una evaluación de deglución no instrumental es observar los comportamientos del paciente asociados con la
función de deglución, es decir, observar la presencia (o ausencia) de signos y síntomas de disfagia, teniendo en cuenta factores
como la fatiga durante una comida, la postura, posicionamiento y condiciones ambientales. Una evaluación no instrumental puede
proporcionar suficiente información para que un clínico diagnostique la disfagia oral; sin embargo, la aspiración y otros problemas
fisiológicos en la fase faríngea se pueden observar directamente solo a través de evaluaciones instrumentales.

Una evaluación de deglución no instrumental puede incluir los siguientes procedimientos:

Un historial de casos, basado en una revisión exhaustiva de registros médicos / clínicos, así como entrevistas con cuidadores
y otros profesionales de la salud
 Un examen de mecanismo oral, que incluye uno o más de los siguientes:
Evaluación del nervio craneal
Evaluación estructural de la cara, la mandíbula, los labios, la lengua, el paladar duro y blando, la faringe oral y la
mucosa oral
Evaluación funcional de los músculos y las estructuras utilizadas en la deglución, incluida la simetría, la sensación, la
fuerza, el tono, el rango y la velocidad de movimiento, y la coordinación del movimiento
Observación de control de cabeza y cuello, postura, reflejos orales y movimientos involuntarios
Evaluación del estado general físico, social, conductual y cognitivo / comunicativo
Evaluación de la percepción del paciente de la función, la gravedad, el cambio en el estado funcional y la calidad de vida
Evaluación de la calidad vocal y del habla al inicio del estudio y cualquier cambio posterior a las presentaciones en bolo
Monitoreo del estado fisiológico, incluida la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno
Evaluación de alteraciones en la administración de bolo y / o uso de técnicas de rehabilitación o compensatorias, como se
indica
Evaluación del método (cuchara, taza, auto alimentado, alimentado por el examinador) y la tasa de presentación del bolo
para evaluar los efectos sobre la función de deglución
Evaluación de las habilidades de manejo de la secreción, que pueden incluir la frecuencia y la idoneidad de la deglución
espontánea de saliva y la capacidad de tragar voluntariamente
Observación del paciente comiendo o siendo alimentado con alimentos con consistencia típicamente consumida por el
paciente en un entorno natural / típico para la situación del paciente
Evaluación del sellado labial y derrame anterior, y evidencia de control oral, incluyendo masticación y tránsito,
manipulación del bolo, presencia de excursión hioaríngea observada externamente o a la palpación, y tiempo requerido para
completar la secuencia de deglución
Identificación de signos y síntomas de penetración y / o aspiración, como aclaramiento de la garganta o tos antes / durante /
después de la deglución
Evaluación de la consistencia de las habilidades a través de la oportunidad de alimentación para descartar cualquier impacto
negativo de la fatiga en la seguridad de la alimentación / deglución
Evaluación de la capacidad de despejar las vías respiratorias y evaluación de la fuerza de la tos
Consideración de la frecuencia respiratoria y del patrón respiratorio / de deglución, que puede variar entre individuos y
durante toda la vida (Martin-Harris et al., 2005)

La efectividad de varias técnicas compensatorias y de rehabilitación también puede evaluarse. La evaluación también puede
incluir el monitoreo de los signos vitales.

El examen clínico solo puede constituir la base de las recomendaciones para el tratamiento de la disfagia, o puede servir como una
herramienta para (a) identificar presentaciones clínicas de disfagia, (b) determinar la posible necesidad de una evaluación
instrumental adicional, y (c) especificar preguntas de diagnóstico a ser respondidas por cualquier evaluación instrumental.

Evaluación de deglución instrumental

Los SLP usan técnicas instrumentales para evaluar la función oral, faríngea, laríngea, esofágica superior y respiratoria, ya que se
aplican a la deglución normal y anormal. Además, se utilizan procedimientos instrumentales para determinar la idoneidad y la
efectividad de una variedad de estrategias de tratamiento.

Las técnicas instrumentales generalmente se llevan a cabo de forma independiente por el SLP o por el SLP junto con otros
miembros del equipo interprofesional (p. Ej., Radiólogo, tecnólogo radiológico, fisiatra). La competencia en el estudio
videofluoroscópico de deglución (VFSS) y la evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES) requiere una
formación y educación adecuadas. Los SLP ayudan a guiar la toma de decisiones médicas con respecto a la idoneidad de estos
procedimientos dada la gravedad y la naturaleza de los déficits de deglución del paciente. Los SLP interpretan y aplican los
resultados de las pruebas objetivas a la formulación de los planes de tratamiento de la disfagia, y también determinan la capacidad
del paciente y la seguridad para la alimentación oral.

Las indicaciones para un examen instrumental incluyen lo siguiente:

Preocupaciones con respecto a la seguridad y la eficiencia de la función de deglución

Contribución de la disfagia al compromiso nutricional
Contribución de la disfagia al compromiso pulmonar
Contribución de la disfagia a las preocupaciones sobre la seguridad de las vías respiratorias (p. Ej., Asfixia)
La necesidad de identificar la fisiología de la deglución desordenada para guiar la gestión y el tratamiento
Signos y síntomas incoherentes en los hallazgos de un examen no instrumental
La necesidad de ayudar en la determinación de un diagnóstico médico diferencial relacionado con la presencia de deglución
patológica
Presencia de una condición médica o diagnóstico asociado con un alto riesgo de disfagia
 Disfagia previamente identificada con un cambio sospechado en la función de deglución que puede cambiar las
recomendaciones
Presencia de una enfermedad crónica degenerativa con una progresión conocida o la recuperación de una condición que
puede requerir más información para el manejo de la función orofaríngea

Las contraindicaciones para un examen instrumental incluyen lo siguiente:

El paciente no es lo suficientemente estable desde el punto de vista médico como para tolerar el procedimiento.
El paciente no puede participar en un examen instrumental (por ejemplo, dificultades cognitivas, incapacidad para mantener
un nivel apropiado de alerta).
El juicio clínico del SLP indica que la evaluación instrumental no cambiaría el manejo clínico del paciente.

Similar a la evaluación no instrumental, la evaluación instrumental también incluye un historial minucioso de casos; un examen de
mecanismo oral; y la evaluación del estado general físico, social, conductual y cognitivo / comunicativo (ver la sección anterior
sobre Evaluación de deglución no instrumental para obtener detalles sobre estos componentes de una evaluación). El propósito del
examen instrumental es permitir que el SLP

visualizar las estructuras del tracto aerodigestivo superior;

evaluar la fisiología de las estructuras involucradas en la deglución y hacer observaciones, medidas e inferencias de
simetría, sensación, fuerza, presiones, tono, rango de movimiento y coordinación o tiempo de movimiento para determinar
el diagnóstico de disfagia;
determinar la presencia, causa y gravedad de la disfagia visualizando el control del bolo, el flujo y el momento del bolo, y la
respuesta del individuo a la bifurcación y residuo del bolo;
visualizar la presencia, ubicación y cantidad de secreciones en la hipofaringe y la laringe, la sensibilidad del paciente a las
secreciones; y la capacidad de los esfuerzos espontáneos o facilitados para limpiar las secreciones;
determinar la (s) causa (s) de la penetración y / o aspiración laríngea; y
determinar con especificidad la seguridad relativa y la eficiencia de varias consistencias y volúmenes de bolo.

En entornos clínicos, los SLP suelen utilizar uno de dos tipos de evaluaciones instrumentales: el estudio videofluroscópico de
deglución (VFSS) o la evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES). La implementación de los VFSS y FEES
requiere que el SLP tenga conocimientos avanzados y habilidades específicas para determinar un protocolo de prueba apropiado;
tomar decisiones sobre las opciones de gestión durante el examen; evaluar la fisiología de la deglución esofágica oral, faríngea y
cervical; hacer diagnósticos funcionales específicos y recomendaciones de consistencia de dieta; y comprender los problemas
relacionados con el equipo de radiación, el mantenimiento del equipo y la seguridad.

En algunas instalaciones, los SLP calificados también pueden detectar la motilidad esofágica y la ERGE para identificar la
necesidad de una derivación adecuada. La función orofaríngea puede verse alterada en algunos pacientes con problemas de
motilidad esofágica.

Estudio de deglución de degluoroscopia (VFSS)

El estudio de deglución videofluroscópica (VFSS), también conocido como el estudio de deglución de bario
modificado(MBSS), es un procedimiento radiográfico que proporciona una vista directa y dinámica de la función esofágica oral,
faríngea y superior (Logemann, 1986). Un SLP completa el VFSS proporcionando al paciente varias consistencias de alimentos y
líquidos mezclados con bario, lo que permite que el bolo se visualice en tiempo real en una radiografía durante la deglución. El
VFSS es beneficioso no solo para identificar si se ha producido la aspiración, sino también para permitir la evaluación de la
cantidad y el momento de la aspiración, así como la evaluación de la anatomía y fisiopatología de la función de deglución en las
fases oral y faríngea. Proporciona información clínicamente útil sobre la influencia de las estrategias compensatorias y los
cambios en la dieta (Martin-Harris, Logemann, McMahon, Schleicher y Sandidge, 2000).

Los VFSS generalmente se realizan con un patólogo del habla y el lenguaje y un radiólogo presentes, lo que permite la
colaboración profesional. El patólogo del habla y el lenguaje se enfoca en tragar la fisiología y el funcionamiento y el radiólogo
realiza diagnósticos médicos. La evaluación e informe de VFSS no incluyen diagnósticos médicos. El SLP debe estar al tanto de
las cuestiones legales y reglamentarias del estado con respecto a la presencia de un radiólogo u otro médico, así como los
requisitos de los terceros pagadores.

Las contraindicaciones específicas para VFSS pueden incluir lo siguiente:

SLP no puede posicionar adecuadamente al paciente.

El tamaño y / o la postura del paciente previene imágenes adecuadas o excede el límite de los dispositivos de
posicionamiento.
El paciente es alérgico al bario y / u otros medios de contraste (p. Ej., Iohexol).
Ausencia de respuesta de deglución en el paciente.
Como mínimo, un VFSS incluye los siguientes protocolos:

Educar al paciente y / o cuidador con respecto al procedimiento VFSS, la seguridad radiológica y la justificación para el
examen
Posicionamiento del paciente en posición vertical, o en la posición típica de comer, si es posible, para simular la ingestión
normal
Usar soportes posturales (p. Ej., Cabeza, tronco) según sea necesario
Identificar las estructuras anatómicas relevantes visibles en fluoroscopia
Obtención de vistas laterales y anterior-posteriores de la cavidad oral, la faringe y el esófago superior, según sea necesario,
para cada uno de los tipos de bolo
Evaluar la fase oral de la deglución
Evaluar los componentes faríngeos de la deglución y los eventos fisiológicos relacionados
Evaluar la influencia y la eficacia en la alteración de la administración de bolo y / o el uso de técnicas de rehabilitación o
compensatorias en la deglución
Identificar visualmente la presencia y la efectividad de la función de deglución y la conciencia sensorial
Evaluar la presencia y efectividad de la respuesta del paciente a la penetración laríngea, la aspiración y / o los residuos
como parte de una evaluación de la integridad de la vía aérea

Los médicos seleccionan el tipo de bolo (p. Ej., Consistencia, volumen) para cada ensayo cuidadosamente, ya que algunas
consistencias y / o volúmenes pueden influir en la impresión general del clínico de la función de deglución más que otros (Martin-
Harris et al., 2008; Sandidge, 2009) . Los médicos también evalúan la influencia del método y la frecuencia de las presentaciones,
como cuando el paciente: a) es alimentado por el examinador, b) es alimentado por sí mismo, c) es alimentado por un cuidador yd)
cuando se alternan sólidos y líquidos. Los médicos también notan cualquier diferencia en la función de deglución cuando se le
indica al paciente que trague frente a las golondrinas espontáneas.

Un VFSS completo requiere un número suficiente de intentos de deglución para (a) tomar una decisión clínicamente informada
sobre la vía de ingesta, consistencia de la dieta oral (si corresponde), ejercicios para mejorar la función de deglución y técnicas
compensatorias para mantener la seguridad del paciente mientras se consume dieta y (b) determinar la necesidad de evaluaciones /
intervenciones adicionales a través de referencia (s) del equipo interprofesional. Los médicos también notan la tolerancia del
individuo y la respuesta al examen (p. Ej., Siguiendo instrucciones, fatiga, signos de estrés relacionados con pacientes
médicamente complejos, capacidad de repetir intervenciones terapéuticas). Las indicaciones de una reacción adversa al examen
pueden incluir, pero no están limitadas a, agitación, cambios en el patrón de respiración, cambios en el estado de alerta, cambios
en el color, náuseas y vómitos,

Dada la velocidad y la naturaleza dinámica de la función de deglución, es altamente beneficioso que el SLP registre estos estudios
y sus resultados para que la revisión y confirmación de los hallazgos se puedan observar en tiempo real.

Estructuras anatómicas

Durante el VFSS o la revisión de la grabación, los médicos identifican las estructuras anatómicas, como se ilustra en la Tabla 1,
incluidas las anomalías anatómicas y / o fisiológicas.
Tabla 1. Observaciones clínicas de componentes de deglución fisiológica durante MBS
Aspecto de deglución
Cierre de labios
Control de la lengua
Preparación de bolo
Transporte de bolo
Residuo oral
Inicio de la respuesta de
deglución faríngea
Elevación del paladar blando
Elevación laríngea
Movimiento hioides anterior
Movimiento epiloglótico
Cierre laríngeo
Onda de desgarro de la faringe Contracción de la pared faríngea posterior desde arriba moviéndose hacia abajo
Contracción faríngea
Abertura del esfínter
esofágico faríngeo
Retracción de la base de la
lengua
Residuo faríngeo
Espacio esofágico en posición
vertical
Componentes fisiológicos de la deglución identificados y discutidos por Martin-Harris et al, 2008
Observación
La capacidad del paciente para aproximarse al labio superior e inferior
Movimiento lingual volitivo y controlado
La capacidad del paciente para crear un bolo bien-contenido
La capacidad del paciente para mover el bolo de la cavidad oral a la cavidad faríngea
Residuo restante en la cavidad oral después del transporte oral
Posición del bolo al inicio de la respuesta de deglución faríngea
Movimiento ascendente del paladar blando para crear un cierre velofaríngeo
Alcance y oportunidad del movimiento ascendente de la laringe durante la deglución
Alcance y oportunidad del movimiento hacia adelante del hioides
Extensión y oportunidad de la inversión epiglótica pasiva para cumplir con los aritenoides
(moviéndose hacia delante y hacia arriba)
Movimiento medial de la laringe observado en las cuerdas vocales; solo puede ser capaz de
observar desde la vista antero-posterior
Aproximación de las paredes faríngeas
Apertura del esfínter esofágico faríngeo, incluido el esfínter esofágico superior, para permitir que
el bolo se mueva de la faringe al esófago
Movimiento posterior de la base de la lengua para hacer contacto con la pared posterior de la
faringe
Residuo restante en la faringe después de la deglución faríngea
Residuo que no se elimina después de tragar
Observación de penetración y aspiración durante VFSS

Además de observar los componentes fisiológicos de la función de deglución, la evaluación y el diagnóstico precisos también
requieren que los médicos noten los episodios de penetración y aspiración durante VFSS para planificar adecuadamente un
tratamiento seguro y eficaz. Los episodios de penetración y aspiración pueden ocurrir antes, durante o después de que ocurra el
evento de deglución. La Escala de Penetración-Aspiración (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle y Wood, 1996) es una escala de
ocho puntos utilizada para describir los eventos de penetración y aspiración. El médico observa el bolo y la respuesta del paciente
al bolo, incluidos los siguientes escenarios:

Si el bolo ingresa a la vía aérea, a qué nivel y cuánto bolus ingresa a la vía aérea
Si el paciente intenta limpiar el bolo (si lo hace) de la vía aérea
Si el paciente tiene éxito en expulsar el bolo de la vía aérea (si se intenta eliminarlo, Rosenbek et al., 1996).

Limitaciones del VFSS

Las limitaciones del VFSS incluyen

limitaciones de tiempo debido a la exposición a la radiación;

una muestra limitada de la función de deglución que puede no ser una representación de la función de la hora de la comida;
desafíos para visualizar la golondrina debido a un contraste pobre;
desafíos en la viscosidad para representar alimentos de la vida real;
evaluación limitada del efecto de la fatiga en la deglución a menos que se evalúe específicamente; y
rechazo del bolo, ya que el bario es una fuente de alimento no natural y no es tolerado por algunos pacientes (Logemann,
1998).

Consideraciones relacionadas con la exposición a la radiación

El patólogo del habla y el lenguaje debe conocer los principios de la radiación ionizante y la dosificación al realizar VFSS. Las
consideraciones se detallan en la lista a continuación.

Los niveles aceptables de exposición a la radiación son establecidos por el departamento de radiología y controlados por el
radiólogo.
El SLP y el radiólogo trabajan juntos para garantizar que las observaciones se completen dentro de los límites de dosis para
el paciente; la cantidad de la dosis es Tan baja como razonablemente alcanzable (ALARA) según lo recomendado por la
Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) sin afectar la precisión de la evaluación de deglución (ASHA,
2004a). Las tasas de fotogramas también deben discutirse. Considere la necesidad acumulada del paciente de
procedimientos radiológicos dado su diagnóstico, y proceda según lo clínicamente razonable.
Las personas en la suite de fluoroscopia usan equipo de protección para minimizar su exposición a la radiación dispersa.
La disminución de la frecuencia del pulso fluoroscópico reduce la exposición a la radiación, pero también puede influir en
los juicios y los hallazgos de los médicos durante la evaluación (Bonilha et al., 2013a).

Los déficits significativos de deglución o la disminución de la experiencia clínica pueden llevar a un aumento en los tiempos de
fluoroscopia (Bonilha et al., 2013b).

Las regulaciones federales exigen que todos los equipos fluoroscópicos contengan un temporizador que tiene un máximo de 5
minutos (Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., Nd). A pesar de que el temporizador puede sonar durante una
VFSS, es no una indicación de que la VFSS debe parar. Es solo un recordatorio para el (los) médico (s) que han transcurrido 5
minutos de radiación. El médico se ocupa de reducir la radiación más allá de este punto de tiempo, y los intentos adicionales de
tragar más allá de este punto están bien justificados, lo que permite obtener información adicional para las recomendaciones.

Para obtener más información, consulte la página web de ASHA sobre Seguridad radiológica para el SLP y la Página de recursos
de seguridad radiológica que lo acompaña . También se puede obtener información adicional sobre el equipo y la atención
radiológica en el Parámetro de práctica del American College of Radiology para la realización de Modified Barium Swallow .

Evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (HONORARIOS)

La evaluación endoscópica con fibra óptica de la función de deglución (FEES) es un procedimiento portátil que se puede
completar en el espacio de la consulta externa o al lado de la cama pasando un endoscopio por vía transnasal (Langmore, Kenneth
y Olsen, 1988). FEES también brinda la oportunidad de uso frecuente sin preocuparse por la exposición a la radiación y puede
usarse en contextos terapéuticos y para la terapia de diagnóstico para evaluar el progreso actual y la efectividad de la terapia. A
diferencia de la evaluación a través del VFSS, FEES no permite la visualización de la fase oral o esofágica de la deglución.
El paso del bolo y el movimiento de las estructuras faríngeas no pueden observarse durante la deglución debido a la luz reflejada
de los tejidos faríngeos y laríngeos en el endoscopio, lo que provoca una breve afección denominada " falta de claridad".

Además de las indicaciones generales para la evaluación instrumental, las siguientes indicaciones son específicas para
HONORARIOS:

Sensibilidad a una mayor dificultad para tragar en el transcurso de una comida, secundaria a la fatiga
Sensibilidad a la función del velo para hipernasalidad y / o sospecha de regurgitación nasal
Necesidad de visualización de la hipofaringe / laringe para biorretroalimentación y / o rehabilitación
Disfagia faríngea documentada en VFSS que se puede volver a analizar con endoscopia para
monitorear el progreso
evaluar directamente la anatomía faríngea y laríngea
limitar la exposición a la radiación
Dificultad sospechada u observada al tragar saliva / secreciones orales
Incapacidad para tolerar los medios de contraste (p. Ej., Bario, iohexol) como resultado de alergia o aversión
Preocupaciones o problemas de seguridad asociados con la exposición a la radiación (p. Ej., Embarazo)
Incapacidad de los pacientes (incluidas las personas que utilizan un respirador artificial) para dejar la cama debido a la
movilidad y los déficits posturales
Dificultades con la visión fluoroscópica obstruida (p. Ej., Pacientes con halo, pacientes con cuello uterino)
Acceso limitado a equipos radiológicos

Además de las contraindicaciones para toda evaluación instrumental, los siguientes son específicos de HONORARIOS:

Agitación severa y posible incapacidad para cooperar con el examen

Trastornos del movimiento severo (discinesia)
Trastornos hemorrágicos graves y / o epistaxis grave reciente (hemorragia nasal)
Historial de trauma reciente en la cavidad nasal o tejido circundante y estructuras secundarias a cirugía o lesión
Obstrucción bilateral de los conductos nasales

El protocolo para HONORARES mínimamente incluye lo siguiente:

Educar al paciente y / o cuidador con respecto al procedimiento FEES y la justificación para el examen
Posicionamiento del paciente consistente con la alimentación típica (p. Ej., Vertical, supino)
Identificar hitos anatómicos y cualquier anomalía
Evaluar las habilidades básicas de movimiento de las estructuras anatómicas a través de maniobras específicas (p. Ej.,
Valsalva para evaluar el cierre de las cuerdas vocales, palabras sin estímulos de fonemas nasales para evaluar el cierre
velofaríngeo)
Evaluar la influencia de la fatiga en la función de deglución faríngea en múltiples ensayos
Identificar cualquier residuo que permanezca en las cavidades faríngea o laríngea después de la deglución
Introducción de estrategias para minimizar y / o eliminar la aspiración
La identificación de la función de deglución anormal y el efecto subsiguiente sobre la penetración laríngea, los residuos, la
conciencia sensorial y la efectividad de la respuesta del paciente a la penetración laríngea y / o aspiración de residuos se
deduce de la respuesta del paciente y / o observación del material debajo de las cuerdas vocales después del golondrina
Evaluar el tiempo de movimiento de las estructuras para tragar
Monitoreo de reacciones adversas al examen y respuesta apropiada

A veces, los alimentos se colorean mínimamente para ayudar a evaluar las secreciones y los residuos en la faringe una vez que se
ha completado la deglución.

La sensación en la hipofaringe y la laringe se puede analizar directamente con una modificación del procedimiento FEES. La
evaluación endoscópica flexible de la deglución con pruebas sensoriales (FEESST) requiere un alcance de dos canales y utiliza
impulsos de aire para evaluar la percepción sensorial de la laringe y controlar el reflejo aductor laríngeo, que se caracteriza por un
breve cierre de los pliegues vocales verdaderos. FEEST rara vez se usa.

Los SLP con la capacitación adecuada y la competencia para realizar FEES están calificados para utilizar este procedimiento de
forma independiente con el fin de evaluar la función de deglución y las funciones relacionadas de las estructuras dentro del tracto
aerodigestivo. Los médicos también pueden participar en la evaluación funcional de la deglución y / o pueden estar presentes para
evaluar la integridad de las estructuras laríngeas y faríngeas con el fin de proporcionar un diagnóstico médico. Los SLP deben
conocer las leyes estatales, la política de la instalación y los requisitos de los terceros pagadores en relación con la presencia de un
médico durante las HONORARIOS. Consulte la página de ASHA sobre los Estados con requisitos específicos de endoscopia .

Precauciones y consideraciones de seguridad

El paciente puede, en raras ocasiones, experimentar efectos adversos cuando se somete a un HONORARIO. Estos pueden incluir,
pero no están limitados a, molestias, vómitos, hemorragia nasal, perforación de la mucosa, reacción alérgica / hipersensibilidad a
la anestesia tópica o aerosol nasal, y laringoespasmo.

El riesgo general es mínimo, pero se recomienda que los médicos estén bien entrenados en los signos y síntomas de las reacciones
adversas y estén listos para tomar las medidas apropiadas si ocurren. Al desarrollar un programa FEES, los médicos deben
conocer la respuesta adecuada de sus instalaciones a las reacciones adversas y deben desarrollar un plan de reacción e
intervención en caso de que se produzca una reacción adversa.

Si un SLP realiza el examen de forma independiente y administra anestesia tópica y / o descongestivos en un esfuerzo por
maximizar la comodidad, debe ser aprobado por escrito por la institución. Los SLP siguen las pautas institucionales y de farmacia
para la administración de anestesia tópica, descongestionantes y bario. Debido al riesgo de anestesiar la mucosa faríngea y
laríngea y comprometer la deglución, muchos médicos realizan HONORARIOS sin anestesia o solo con una pequeña cantidad de
un anestésico tópico bien colocado en las fosas nasales. El uso de anestesia no ha demostrado reducir la incomodidad del paciente
durante las HONORARIOS (Leder, Ross, Briskin, y Sasaki, 1997).

La otra área de preocupación con respecto a la seguridad es la posibilidad de que una condición médica grave se pierda si un SLP
fuera a completar el procedimiento de forma independiente; sin embargo, FEES es un procedimiento utilizado para tratar la
función de deglución y para detectar anormalidades anatómicas y fisiológicas en la cavidad nasal, la faringe y la laringe. Si hay
indicaciones clínicas para una evaluación laringoscópica (p. Ej., Voz ronca, dolor al tragar, etc.), el médico debe derivar a un
otorrinolaringólogo para descartar la posibilidad de una enfermedad en la región nasal, faríngea o laríngea.

Los SLP siguen las precauciones universales y los procedimientos de las instalaciones para el control de infecciones (p. Ej., La
desinfección adecuada de los equipos, etc.). La descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización del equipo de uso
múltiple antes de la reutilización se llevan a cabo de acuerdo con las políticas y servicios de control de infecciones específicos de
la instalación y de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Todo el equipo se usa y se mantiene de acuerdo con las
especificaciones del fabricante.

Otros procedimientos instrumentales

Otros procedimientos instrumentales se utilizan principalmente en la investigación en este momento, pero pueden convertirse en
herramientas de diagnóstico clínico. La ecografía implica el uso de un transductor para observar el movimiento de las estructuras
utilizadas para tragar, incluidas la lengua y el hioides (Hsiao, Wahyuni y Wang, 2013). La electromiografía de superficie registra
la actividad eléctrica de los músculos implicados en la deglución (O'Kane, Groher, Silva y Osborn, 2010).

Los SLP también deben estar familiarizados con otros procedimientos de diagnóstico realizados por diferentes especialistas
médicos que brindan información sobre la función de deglución. Estos incluyen procedimientos tales como el esofagograma /
deglución de bario, manofluografía, gammagrafía, manometría faríngea, monitoreo de pH las 24 horas y esofagoscopia.

Tratamiento
Consulte la sección Tratamiento del mapa de evidencia de disfagia para conocer la evidencia científica pertinente, la opinión de
expertos y la perspectiva del cliente / cuidador.

Los objetivos principales de la intervención de la disfagia son

alimentar con seguridad una nutrición e hidratación adecuadas y volver a una ingesta oral segura y eficiente (incluida la
incorporación de las preferencias dietéticas del paciente y la consulta con miembros de la familia / cuidadores para
garantizar que se consideren las actividades de la vida diaria del paciente);
determinar los métodos / técnicas de alimentación óptimos para maximizar la seguridad de la deglución y la eficiencia de la
alimentación;
minimizar el riesgo de complicaciones pulmonares;
reducir la carga del paciente y del cuidador mientras se maximiza la calidad de vida del paciente; y
desarrollar planes de tratamiento para mejorar la seguridad y la eficiencia de la golondrina.

El manejo de las personas con disfagia debe basarse en los resultados de la evaluación integral. La toma de decisiones debe tener
en cuenta muchos factores sobre el estado general y el pronóstico del individuo. Esto podría incluir información sobre la salud y el
diagnóstico del individuo, la cognición, la situación social, los valores culturales, el estado económico, la motivación y la elección
personal. De mayor preocupación es cómo se puede mantener o maximizar el estado de salud del individuo. El SLP debe
considerar e integrar los deseos del paciente y abogar en nombre del paciente ante el equipo de atención médica, la familia y otras
personas relevantes.
Enfoques de tratamiento y principios

La consideración del deterioro neurofisiológico subyacente es necesaria para comprender la función y los déficits de la deglución.
Pueden ser necesarios diferentes enfoques de manejo para las personas con disfagia que ha resultado de un evento agudo,
condición crónica / estable o trastorno neurológico progresivo. El tratamiento dirigido a una función o estructura específica
también puede afectar la función en otras estructuras.

El tratamiento de la disfagia puede incluir el restablecimiento de la función normal de la deglución (rehabilitación),

modificaciones en la consistencia de la dieta y el comportamiento del paciente (compensatorio), o alguna combinación de estos
dos enfoques.

Las técnicas compensatorias alteran la deglución cuando se usan pero no crean un cambio funcional duradero. Un ejemplo de una
técnica compensatoria incluye una rotación de la cabeza, que se usa durante la deglución para dirigir el bolo hacia uno de los
canales laterales de la cavidad faríngea. Aunque esta técnica puede aumentar la seguridad de la deglución durante la deglución, no
existe un beneficio o una mejora duraderos en la fisiología cuando no se utiliza la técnica. El propósito de la técnica es compensar
los déficits que no se pueden rehabilitar o aún no se han rehabilitado lo suficiente.

Las técnicas de rehabilitación, como los ejercicios, están diseñadas para crear un cambio duradero en la deglución de un individuo
a lo largo del tiempo al mejorar la función fisiológica subyacente. La intención de muchos ejercicios es mejorar la función en el
futuro en lugar de compensar un déficit en el momento.

En algunas circunstancias, ciertas técnicas se pueden usar para fines de compensación y rehabilitación. Por ejemplo, el trago
supraglótico es una técnica de rehabilitación que aumenta el cierre a la entrada de las vías respiratorias. Si se usa durante una
comida, puede servir como compensación para proteger las vías respiratorias.

Opciones y técnicas de tratamiento

Una vez completada la evaluación clínica y / o instrumental, el clínico debe poder utilizar los datos adquiridos para identificar qué
opciones de tratamiento serían las más beneficiosas. Las opciones de tratamiento para los pacientes con disfagia deben
seleccionarse sobre la base de la práctica basada en la evidencia, que incluye una combinación de la mejor evidencia disponible de
la literatura publicada, los deseos del paciente y de la familia, y la experiencia del médico. Las opciones para la intervención de la
disfagia incluyen tratamiento médico, quirúrgico y conductual.

Biofeedback

La biorretroalimentación incorpora la capacidad del paciente para detectar cambios y ayuda en el tratamiento de trastornos de la
alimentación o la deglución. Por ejemplo, a los pacientes con suficientes habilidades cognitivas se les puede enseñar a interpretar
la información visual proporcionada por estas evaluaciones (p. Ej., Electromiografía de superficie, ultrasonido, FEES) y a realizar
cambios fisiológicos durante el proceso de deglución.

Modificaciones de dieta

Se pueden implementar modificaciones a la textura de los alimentos para permitir una ingesta oral segura. Esto puede incluir
cambiar la viscosidad de los líquidos y / o ablandar, picar o hacer puré de alimentos sólidos. Las modificaciones del sabor o la
temperatura también se pueden emplear para cambiar la entrada sensorial del bolo. Los médicos consultan con los pacientes y los
cuidadores para identificar las preferencias del paciente y los valores de los alimentos cuando se discuten las modificaciones a la
ingesta oral. Consultar con el equipo, incluido un dietista, también es una consideración relevante cuando se altera una dieta para
garantizar que se sigan satisfaciendo las necesidades nutricionales del paciente.

Estimulación eléctrica

El cuerpo de la literatura sobre la estimulación eléctrica para la deglución está creciendo, y se están realizando estudios
adicionales para profundizar en el conocimiento sobre esta técnica y sus implicaciones para el tratamiento de la disfagia. La
estimulación eléctrica se promueve como una técnica de tratamiento para trastornos del habla y / o deglución que utiliza una
corriente eléctrica para estimular los nervios, ya sea superficialmente a través de la piel o directamente en el músculo para
estimular el nervio periférico. La estimulación eléctrica para tragar está destinada a fortalecer los músculos que mueven la laringe
hacia arriba y hacia adelante durante la función de deglución.

Equipo / Utensilios
Los pacientes pueden beneficiarse del uso de equipos / utensilios específicos para facilitar la función de deglución. Un paciente
puede usar utensilios para pasar por alto fases específicas de la deglución, controlar el tamaño del bolo o facilitar el control oral
del bolo. Los SLP colaboran con otros miembros del equipo para identificar e implementar el uso de equipos adaptativos.

Maniobras

Las maniobras son estrategias específicas que los médicos utilizan para cambiar el tiempo o la fuerza de los movimientos
particulares de la deglución. Algunas maniobras requieren seguir instrucciones de varios pasos y pueden no ser apropiadas para
pacientes con impedimentos cognitivos. Los ejemplos de maniobras incluyen lo siguiente:

Golondrina esforzada: aumenta el movimiento de la base posterior de la lengua para facilitar el aclaramiento del bolo. El
paciente recibe instrucciones de tragar y empujar con la lengua contra el paladar duro (Huckabee & Steele, 2006).
Maniobra de Mendelsohn: diseñada para elevar la laringe y abrir el esófago durante la deglución para evitar que los
alimentos / líquidos caigan en las vías respiratorias. El paciente sostiene la laringe en una posición elevada en el pico de
elevación hioaríngea.
Golondrina supraglótica diseñada para cerrar las cuerdas vocales al contener voluntariamente la respiración antes y
durante la deglución para proteger las vías respiratorias. Se le indica al paciente que contenga la respiración justo antes de
tragar para cerrar las cuerdas vocales. La golondrina es seguida inmediatamente por una tos volitiva.
Golondrina supraglótica adornada para mover voluntariamente los aritenoides en dirección anterior, cerrando la entrada al
vestíbulo laríngeo antes y durante la deglución. El trago supraglótico es similar al trago supraglótico; sin embargo, implica
un mayor esfuerzo durante la respiración antes de la deglución, lo que facilita el cierre glótico (Donzelli y Brady, 2004).

Terapia Oral-Motor / Ejercicios

Los tratamientos orales y motores incluyen la estimulación o las acciones de los labios, la mandíbula, la lengua, el paladar blando,
la faringe, la laringe y los músculos respiratorios con la intención de influir en las bases fisiológicas del mecanismo orofaríngeo
con el fin de mejorar sus funciones. Algunas de estas intervenciones también pueden incorporar estimulación sensorial. Los
tratamientos orales y motores van desde pasivos a los más activos (por ejemplo, actividades de rango de movimiento, ejercicios de
resistencia o ejercicios de masticación y deglución). Ejemplos de ejercicios incluyen los siguientes:

Elevación laríngea: similar a la maniobra de Mendelsohn (discutida en la sección "Maniobras" más arriba), el paciente usa
ejercicios de elevación laríngea para levantar y mantener la laringe en una posición elevada. Se le pide al paciente que suba
una escala de tono y mantenga una nota alta durante varios segundos. Esto mantiene la laringe en una posición elevada.
Masako o retención de lengua: el paciente sujeta la lengua entre los dientes mientras traga; esto se realiza sin alimentos o
líquidos en la boca, para prevenir la tos o la asfixia. Aunque a veces se lo conoce como la "maniobra" de Masako, el
Masako (retención de la lengua) se considera un ejercicio (no una maniobra), y su intención es mejorar el movimiento y la
fuerza de la pared posterior de la faringe durante la deglución.
Ejercicio de coctelera, ejercicios para levantar la cabeza: el paciente descansa en posición supina y levanta la cabeza
para mirar los dedos de los pies para facilitar una mayor apertura del esfínter esofágico superior a través del aumento de la
excursión anterior y superior hioides y laríngeas.
Ejercicios isométricos linguales: al paciente se le proporciona resistencia lingual en todos los ejercicios para aumentar la
fuerza.

Estrategias de estimulación y alimentación

Los volúmenes específicos de alimento por deglución pueden dar como resultado respuestas de deglución faríngea más rápidas.
Los médicos modifican el tamaño del bolo (es decir, cantidades de bolo más grandes o más pequeñas), particularmente para
pacientes que requieren un volumen mayor para estimular adecuadamente una respuesta de deglución o para pacientes que
requieren degluciones múltiples por bolo. Los pacientes también pueden necesitar indicaciones y asistencia para mantener una
tasa apropiada durante las comidas. La impulsividad y / o la disminución de la iniciación son ejemplos de déficits cognitivos
evidentes en una serie de trastornos que pueden afectar el ritmo del paciente durante las comidas.

Técnicas posturales / de posición

Las técnicas posturales redirigen el movimiento del bolo en la cavidad oral y la faringe y modifican las dimensiones faríngeas de
una manera sistemática. Las técnicas posturales pueden ser apropiadas para usar con pacientes con impedimentos neurológicos,
resecciones de cáncer de cabeza y cuello y otros daños estructurales. Las técnicas posturales se pueden usar en pacientes de todas
las edades. Los ejemplos de técnicas posturales incluyen lo siguiente:

Posición de la barbilla: la barbilla está hacia abajo, hacia el cuello, durante la deglución, lo que puede acercar la base de la
lengua a la pared posterior de la faringe, estrechar la abertura de las vías respiratorias y ampliar el espacio vallecular.
 Postura de mentón: el mentón está inclinado hacia arriba, lo que puede facilitar el movimiento del bolo desde la cavidad
oral.
Rotación de la cabeza (voltee hacia un lado): la cabeza se gira hacia el lado izquierdo o hacia el lado derecho, por lo
general hacia el lado dañado o débil (aunque se puede intentar el lado opuesto si el primer lado tiene éxito limitado) para
dirigir el bolo al más fuerte de los canales laterales de la faringe.
Inclinación de la cabeza: la cabeza está inclinada hacia el lado fuerte para mantener la comida en la superficie de
masticación.

Las posturas y maniobras se pueden combinar de manera apropiada, teniendo cuidado de minimizar el esfuerzo / la carga del
paciente, cuando sea posible.

Prótesis / Electrodomésticos

Las prótesis (p. Ej., Obturador palatino, prótesis de elevación palatina) se pueden utilizar para normalizar las presiones y los
movimientos en la cavidad intraoral al proporcionar compensación o soporte físico a los pacientes con deficiencias estructurales /
daños en el mecanismo orofaríngeo. Con este apoyo, la eficiencia y la función de deglución pueden mejorarse. Los dispositivos
intraorales (p. Ej., Placas palatinas) son dispositivos extraíbles con pequeñas perillas que proporcionan estimulación táctil dentro
de la boca para favorecer el cierre de los labios y una posición adecuada de los labios y la lengua para mejorar la función de
deglución. Esta opción de tratamiento se usa con más frecuencia en pacientes que siguen un tratamiento para el cáncer de cabeza y
cuello; sin embargo, puede implementarse con otros pacientes que sufren desafíos similares.

Nota: Las páginas del Portal de Práctica Futura sobre cáncer de cabeza y cuello y anomalías craneofaciales discutirán más
sobre prótesis y aparatos. Regrese regularmente con el sitio web del Portal de Práctica para actualizaciones.

Estimulación sensorial

Las técnicas de estimulación sensorial varían y pueden incluir estimulación táctil térmica (p. Ej., Uso de torunda de glicerina de
limón helado, espejo laríngeo frío) o estimulación táctil aplicada a la lengua, alrededor de la boca y / o en la orofaringe. Los
pacientes que son tácticamente defensivos pueden necesitar enfoques que reduzcan inicialmente el nivel de aporte sensorial, con
incrementos incrementales a medida que mejora la tolerancia. La oportunidad para la estimulación sensorial puede ser necesaria
para aquellos con respuestas reducidas, respuestas hiperactivas o oportunidades limitadas para las experiencias sensoriales. La
estimulación sensorial puede cebar el sistema de deglución para el bolo presentado posteriormente para reducir el umbral
necesario para iniciar una respuesta de deglución y mejorar la puntualidad de la deglución.

Manejo médico de los trastornos de la deglución

Debido al manejo interprofesional de la disfagia, los médicos deben conocer múltiples opciones para la intervención de la
disfagia, incluido el tratamiento médico, quirúrgico y conductual. Tal conocimiento aumenta la comunicación pertinente con otros
proveedores de atención médica y facilita la selección de las mejores opciones de tratamiento para pacientes individuales (Groher
y Crary, 2010).

Opciones médicas comunes para el tratamiento de la disfagia

Gestión farmacológica

Medicamentos contra el reflujo

Agentes procinéticos
Manejo salival

Opciones quirúrgicas comunes para el tratamiento de la disfagia

Cierre Glottal Mejorado

Tiroplastia de medialización
Inyección de biomateriales

Protección de la vía aérea

Stents
Separación laringotraqueal
Laringectomía
Tubos de traqueotomía
 Tubos de alimentación

Mejor apertura del segmento faringoesofágico

Dilatación
Miotomía
Inyección de toxina botulínica

Alimentación por tubo para el tratamiento de la disfagia

Si la seguridad y eficiencia de la deglución del individuo no alcanzan un nivel adecuado de función, o si la función de deglución
no es adecuada para la nutrición y la hidratación, el equipo de deglución y alimentación puede recomendar vías alternativas de
ingesta (por ejemplo, sonda nasogástrica [NG], gastrostomía). En estos casos, los miembros del equipo consideran si el individuo
necesitará la fuente alternativa durante un período corto o prolongado. Se puede proporcionar educación y asesoramiento sobre
cuestiones relacionadas con la alimentación por sonda, como el posicionamiento adecuado y la duración de los tiempos de
alimentación. La alimentación alternativa no excluye la necesidad de técnicas de rehabilitación para facilitar las capacidades
sensoriales y motoras necesarias para la alimentación oral.

La decisión de recomendar el uso de un tubo de alimentación se realiza en colaboración con el equipo médico. En última
instancia, el médico es responsable de seleccionar qué tipo de tubo se utiliza, pero a continuación se brinda una breve descripción
de varias opciones para el beneficio de los médicos.

Tubo de gastrostomía (PEG, tubo G) - insertado a través del abdomen para proporcionar nutrición no oral. Un tubo de
gastrostomía endoscópica percutánea , o tubo PEG , es un tipo común de tubo G.
Tubo de yeyunostomía (PEJ, tubo en J) : se inserta a través del abdomen y en el yeyuno, la segunda parte del intestino
delgado, para proporcionar nutrición no oral.
Tubo nasogástrico (sonda nasogástrica) : se inserta a través de la nariz del paciente y pasa a través del esófago hasta el
estómago para proporcionar nutrición no oral. Los tubos NG suelen ser la opción preferida para el uso a corto plazo (a
través de tubos G o tubos en J). El tamaño del tubo puede variar y puede influir en la función de deglución.

El paciente, con su representante, elige aceptar o rechazar el uso de la nutrición e hidratación alternativa después de una discusión
compartida de consentimiento informado.

Consideraciones de tratamiento relacionadas con los trastornos progresivos y los problemas al final de la
vida
El papel del SLP en el tratamiento de personas con trastornos neurológicos progresivos está diseñado para maximizar la función
actual, compensar la pérdida irreversible de la función, evaluar y reevaluar los cambios en el estado y educar y aconsejar a los
pacientes sobre la progresión del trastorno y las opciones potenciales, incluyendo - medio oral de nutrición.

Los SLP pueden encontrar pacientes que se acercan al final de la vida. Estos pacientes pueden tener afecciones médicas complejas
relacionadas con la alimentación y la deglución. Los SLP pueden trabajar con estos pacientes y sus cuidadores para desarrollar
estrategias compensatorias que les permitan a los pacientes seguir una dieta oral el mayor tiempo posible. Como miembro del
equipo interprofesional, el SLP puede contribuir a la toma de decisiones con respecto al uso de nutrición e hidratación
alternativas.

Comprender los problemas emocionales y psicológicos relacionados con la muerte es esencial para tratar a los pacientes con
problemas para tragar al final de la vida. Al considerar los problemas al final de la vida, es importante que los médicos respeten
los deseos del paciente, incluidas las consideraciones sociales y culturales. Los pacientes y los cuidadores pueden no estar de
acuerdo con las recomendaciones clínicas y pueden sentir que estas recomendaciones no brindan la mejor calidad de vida para sus
seres queridos.

Preocupaciones éticas

Un modelo para la toma de decisiones éticas incluye la consideración de (Jonsen, Siegler y Winslade, 1992):

Indicaciones médicas - Considerar la historia médica del paciente, el pronóstico y las opciones de tratamiento viables
disponibles.
Las preferencias del paciente - Considere cultural y personal influencia los antecedentes del paciente, su preferencia para
perseguir o rechazar el tratamiento, la capacidad del paciente de tomar y comunicar estas decisiones, y la presencia de una
directiva anticipada.
Calidad de vida : considere si el tratamiento crea una carga que supera el beneficio potencial
 Características contextuales - Considere las implicaciones para la carga del cuidador si el paciente opta por buscar o
rechazar el tratamiento y si existen ramificaciones legales relevantes para considerar

Los médicos brindan información con respecto a estas consideraciones sin tener en cuenta sus propias creencias personales. El
conflicto puede ocurrir cuando las recomendaciones médicas no coinciden con las preferencias del paciente. Después de haber
sido educado sobre los riesgos y beneficios de una recomendación particular (ej. Medios de nutrición oral, no oral, nivel de dieta,
técnica de rehabilitación), si un paciente (o su encargado de la toma de decisiones) elige un curso de acción alternativo, luego, el
SLP hace las recomendaciones apropiadas y ofrece tratamiento según corresponda. El SLP educa a las partes involucradas sobre
las posibles consecuencias para la salud y documenta todas las comunicaciones con el paciente y los cuidadores. Si no se justifica
ningún tratamiento, entonces el SLP puede hacer recomendaciones sobre el curso más seguro (y todavía documentar los riesgos de
tal acción) y puede proporcionar capacitación a los cuidadores y familiares, según sea apropiado. El SLP puede entonces decidir
dar de alta al paciente, pero debe recurrir a consultas o comunicaciones adicionales con las partes involucradas, según
corresponda. Muchas instalaciones cuentan con un servicio de consulta ética que puede ayudar a los médicos, pacientes y familias
a enfrentar los desafíos cuando surge un problema ético.

Servicio de entrega
Consulte la sección Entrega de servicios del mapa de pruebas de disfagia para obtener evidencia científica pertinente, opinión de
expertos y perspectiva del cliente / cuidador.

Además de determinar el tipo de evaluación y tratamiento que es óptimo para los adultos con disfagia, los SLP consideran otras
variables de prestación de servicios que pueden afectar los resultados de la deglución: variables como el formato, el proveedor, la
dosis y el momento.

Formato

El formato se refiere a la estructura de la evaluación o sesión de tratamiento, como por ejemplo si una persona es vista para el
tratamiento uno a uno (es decir, un individuo), como parte de un grupo durante la hora de la comida o por telepráctica.

Proveedor

El proveedor se refiere a la persona que proporciona la evaluación o el tratamiento (por ejemplo, SLP, voluntario capacitado,
cuidador).

Dosificación

La dosificación se refiere principalmente a la cantidad de tratamiento proporcionado (por ejemplo, la frecuencia, intensidad y
duración del servicio).

Sincronización

El tiempo se refiere al momento de la rehabilitación en relación con el comienzo de la disfagia.

Ajuste

La configuración se refiere a la ubicación del tratamiento (p. Ej., Basado en el hogar, basado en la comunidad).

Recursos
Recursos relacionados con disfagia / deglución

Guía para verificar las competencias en patología del habla y el lenguaje

Preguntas frecuentes: deglución y alimentación
Preguntas frecuentes (FAQ) sobre la traqueotomía y la deglución
Dietas de disfagia
Lista de verificación de competencias para la evaluación endoscópica de la deglución [PDF]
Competencia de estudios de deglución videofluoroscópica [PDF]
Trastornos de la deglución y / o la deglución [PDF]
Cartel de deglución normal de ASHA Store
 Perspectivas de SIG 13 sobre trastornos de deglución y deglución (disfagia)
Preguntas frecuentes sobre cribado de deglución: énfasis especial en pacientes con accidente cerebrovascular agudo [PDF]
El impacto de la medicación recetada en la deglución: una visión general
Revisión sistemática basada en la evidencia: Tratamientos conductuales de la disfagia orofaríngea. Parte V-Aplicaciones
para clínicos e investigadores [PDF]
Plantilla de evaluación de deglución clínica en adultos [PDF]
Plantilla de evaluación de deglución endoscópica en adultos [PDF]
Plantilla de estudio de deglución vesical para adultos [PDF]
Cuestiones éticas en la deglución

Recursos relacionados con la conciencia de la radiación y las prácticas entre los SLP
Página de recursos de seguridad radiológica
Una discusión sobre la radiación en los estudios de deglución videotolecular
Seguridad radiológica durante el estudio videofluoroscópico Swallow: el examen de adultos
Parámetro de práctica del Colegio Estadounidense de Radiología para la realización de la deglución de bario modificada

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Autor.