Trastornos de ansiedad

La ansiedad y trastornos relacionados son, de los trastornos mentales, los más comunes, con una prevalencia en la vida
con tasas tan altas como un 31%.
 Tienen alta comorbilidad con trastornos depresivos.
 Hasta un 40% de pacientes diagnosticados con ansiedad están sin tratamiento.

Trastorno depresivo

Otros trastornos:
-Abuso de sustancias
-TAB
Trastorno de Ansiedad
-TDAH
-Trastornos del sueño
-Dolor

La amígdala y la neurobiología del miedo

Aumento del cortisol, cambios en la respiración aumentan cuando hay miedo, ansiedad y son regulados por la
activación del núcleo parabraquial, la activación excesiva puede llevar a asma, taquipnea. Hay aumento de la PA por
activación de la amígdala y el nucleo cerúleo
Puede ser denotada por estimulos tanto externos como internos, los internos pueden ser recuerdos que activan regiones
cerebrales que generan miedo (resperimentación)
Los NT que regulan los circuitos son la 5HT, GABA, NA, glutamato, DA y canales de voltaje que están relacionados
con estos circuitos que se asocian a la ansiedad.
Eje corticoestriado talamo cortical que llevan a preocupación
Generalidades
 Se caracterizan por presentar miedo y ansiedad excesivos y alteraciones conductuales.
 Miedo: Respuesta emocional a una amenaza inminente real o imaginaria.
 Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal ya que son excesivos o persisten más
allá de los periodos apropiados (6meses o mas).
Criterios diagnósticos
 Miedo o ansiedad interna por un objeto o situación específica.
 El miedo o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
 El objeto o la situación es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al
contexto sociocultural.
 El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura típicamente 6 o más meses.
 El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
 La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.
Fobias específicas según el DSM-V
Fobias específicas Ejemplos
Animal Arañas, insectos, perros.
Ambiente Alturas, tormentas, agua.
Inyecciones, Agujas, procedimientos médicos invasivos.
 sangre, injuria
Situacional Aviones, elevadores, espacios cerrados.
Otros Niños ahogándose o vomitando, sonidos altos o personas disfrazadas.
 Es común que se tengan múltiples fobias (75%).
 Presencia en la población general en USA es de 7-9%; en América Latina 2-4%.
 Mujeres 2:1 Homres.
 Generalmente se desarrollan en la infancia, las que persisten en la adultez rara vez remiten.
 En ocasiones se desarrolla tras un acontecimiento traumático.
 Muchos no recuerdan la razón.
Manejo:
 La farmacoterapia en general no está aprobada y por lo tanto no se recomienda tratamiento en la mayoría de
los casos.
 Técnicas basadas en la exposición.
Tratamiento psicológico Fobia
Tratamiento basado en evidencia Todas las fobias específicas.
Exposición a la realidad virtual Alturas, volar, arañas, claustrofobia.
Programas basados en la auto ayuda Arañas, volar, animales pequeños.
Tensión muscular aplicada Sangre, inyecciones, injuria.
Terapia cognitiva y exposición Dental, volar.
Diagnóstico diferencial
 Trastorno de ansiedad social: Temor o miedo a evaluación social negativa.
 Trastorno de ansiedad por separación: Temor a separación de cuidado principal o figura de apego.
 Trastorno de pánico: Si se presenta crisis de pánico de forma inesperada y no solo en respuesta al objeto o
situación específica.
 TOC: Si el miedo o la ansiedad primaria del individuo es hacia un objeto o situación como consecuencia de
ideas obsesivas.
Criterios diagnósticos
A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible
examen por parte de otras personas.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren
negativamente.
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto
sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura típicamente 6 o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra
afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el
trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.
J. Si existe otra enfermedad, el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionado.

Trastorno de ansiedad social (fobia social)

 Marcado o intenso miedo o ansiedad a las situaciones sociales en las que el individuo puede ser analizado por
los demás.
 Cuando se expone a este tipo de situaciones sociales, el individuo teme a ser evaluado negativamente. El sujeto
teme ser juzgado como ansioso, débil, loco, estúpido, intimidante, desagradable.
 Teme manifestar síntomas de ansiedad que serán evaluados negativamente por los demás, como rubor,
temblores, sudoración, trabarse con las palabras o no poder mantener la mirada.
Prevalencia
 Es el trastorno de ansiedad más común.
  Prevalencia de un 8-12% en la población general internacional.
Manejo –Farmacoterapia-
Primera línea Escitalopram, Fluvoxamina, fluvoxamina CR, Paroxetina, paroxetina CR, Pregabalina,
Sertralina, Venlafaxina XR.
Segunda línea Alprazolam, Bromazepam, Citalopram, Clonazepam, Gabapentina, Phenelzine.
Tercera línea Atomoxetina, Bupropion SR, Clomipramina, Divalproex, Duloxetina, fluoxetina, Mirtazapia,
Olanzapina, Selegiline, Tiagabina, Topiramato.
Terapia adjunta Tercera línea: Aripiprazole, Buspirone, Paroxetina, Risperidona.
No recomendado: Clonazepam, Pindolol.
No recomendado Atenolol, Buspirone, Imipramina, Levetiracetam, Propranolol, Quetiapina.
CR: liberación controlada.
SR: liberación moderada.
XR: liberación lenta.
Diagnósticos diferenciales
Timidez normal: Es un rasgo común de la personalidad, pero no hay un impacto en el funcionamiento de la persona.
Agorafobia: Temor hacia la dificultad para escapar o miedo a no contar con ayuda, en la ansiedad social es temor a
evaluaciones negativas.
Trastorno de pánico: La preocupación se centra en la crisis de pánico en sí misma no en el miedo a una evaluación
negativa.
TAG: La atención se centra en la naturaleza de las relaciones existentes, así como en la conducta no social y sin ser
evaluado en lugar del miedo a la evaluación en negativa.

Trastorno de pánico
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita (desde un estado de
calma o ansiedad) de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
 Palpitaciones
 Sudoración
 Temblor o sacudidas
 Sensación de dificultad respiratoria
 Sensación de ahogo
 Dolor o molestias en el tórax
 Náuseas o malestar abdominal
 Sensación de mareo o inestabilidad, aturdimiento o desmayo
 Parestesias (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo)
 Miedo a perder el control o de –volverse loco-
 Miedo a morir
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:
 Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (pérdida de
control, tener un ataque al corazón, -volverse loco-).
 Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las
situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia.
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
Prevalencia
 Se ha documentado estimaciones que van del 0,1-0,8% en países latinoamericanos.
 USA y Europa tienen de 2-3%.
 Más frecuente en mujeres, 2:1.
Desarrollo y curso
 La media de edad de inicio de síntomas es de 20-24 años.
 El curso normal sin tratamiento, es crónico con alteraciones.
Primera línea Citalopram, Escitalopram, Flouxetina, Fluvoxamina, Paroxetina CR, Sertralina, Venlafaxina
 XR.
Segunda línea Alprazolam, Clomipramina, Clonazepam, Imipramina, Lorazepam, Mirtazapina, Reboxetina.
Tercera línea Bupropion SR, Divalproex, Duloxetina, Gabapentina, Levetiracetam, Milnacipran,
Moclobemide, Olanzapina, Phenelzine, Quetiapina, Risperidona, Tranylcypromine.
Terapia adjunta Segunda línea: Alprazolam, Clonazepam.
Tercera línea: Aripiprazole, Divalproex, Olanzapina, Pindolol, Risperidona.
No recomendado Buspirona, Propranolol, Tiagabine, Trazodone.

Agorafobia
Miedo o ansiedad intensa acerca de dos o más de las cinco situaciones siguientes:
 Uso del transporte público
 Estar en espacios abiertos
 Estar en sitios cerrados
 Hacer cola o estar en medio de una multitud
 Estar fuera de casa solo
 El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de
ayuda si aparecieren síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.
 Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
 Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con
miedo o ansiedad itensa.
 El miedo o la ansiedad es desproporcionada al peligro real que planten las situaciones agorafóbicas y al contexto
sociocultural.
 El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo y dura típicamente 6 o más meses.
 El miedo, ansiedad o evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
 Si existe otra afección médica, el miedo, ansiedad o evitación es claramente excesiva.
 El miedo, ansiedad o evitación no se explica mejor por los síntomas de otros trastornos mentales, por ejemplo: Los
síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en
ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (TOC), recuerdos de sucesos
traumático (TEP) o miedo a la separación (ansiedad por separación).
 Es sus formas más severas, puede motivar a que los individuos se queden totalmente confinados en casa, que no
puedan salir de su hogar y que dependan de los demás para los servicios o la asistencia e incluso para las
necesidades básicas.
 Son frecuentes la demoralización y los síntomas depresivos, así como el abuso de alcohol y los medicamentos
sedantes y los intentos indebidos de automedicación.
Prevalencia
 Mujeres 2:1 Hombres.
Curso:
 En 2/3 la aparición inicial es anterior a los 35 años.
 El curso es típicamente persistente y crónico.
Diagnóstico diferencial
 Fobia específica de tipo situacional: El miedo, ansiedad y evitación se limitan a una de las situaciones de
agorafobia. Si la situación se teme por razones distintas a experimentar síntomas similares a la angustia u otros
síntomas incapacitantes o embarazosos podría ser más apropiado un diagnóstico de fobia específica.
 Trastorno de ansiedad social: En este la ansiedad se centra en el miedo a ser evaluado negativamente.
 TEPT: El miedo, ansiedad o evitación se relacionan únicamente con las situaciones que recuerdan al individuo
un acontecimiento traumático.

Trastorno de ansiedad generalizada

A. Ansiedad y preocupación excesiva (atención aprensiva) que se produce durante más días de los que ha estado
ausente durante un mínimo de 6 meses, en relación con diversos sucesos o actividades.
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a 3 (o más) de los 6 síntomas siguientes (y al menos algunos
síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos 6 meses):
  Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
 Facilidad para fatigarse.
 Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
 Irritabilidad.
 Tensión muscular.
 Problemas de sueño.
D. La ansiedad, preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica.
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.
Asociado a la tensión muscular, pueden aparecer:
 Temblores.
 Contracciones nerviosas.
 Inestabilidad.
 Molestias musculares o dolor.
Los síntomas de hiperactividad vegetativa son menos prominentes en el trastorno de ansiedad generalizada que en otros
trastornos de ansiedad.
Prevalencia
 2,9% de adultos en USA.
 Mujeres 2:1 hombres.
Curso
 Manifiestan que han sentido miedo durante toda su vida.
 Los síntomas tienden a ser crónicos y oscilantes.
 Las tasas de remisión completas son muy bajas.
La preocupación excesiva perjudica la capacidad del individuo para hacer las cosas de manera rápida y eficiente, ya sea
en casa o en el trabajo.
Manejo
Primera línea Agomelatina, Duloxetina, Escitalopram, Paroxetina (CR), Pregabalina, Sertralina,
Venlafaxina (XR).
Segunda línea Alprazolam, Bromazepam, Bupropion, Buspirona, Diazepam, Hidroxicina, Imipramina,
Lorazepam, Quetiapina, Vortioxetina.
Tercera línea Citalopram, Divalproex chrono, Fluoxetina, Mirtazapina, Trazodone.
Terapia adjunta Segunda línea: Pregabalina.
Tercera línea: Aripiprazole, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona.
No recomendado: Ziprasidone.
No recomendado Beta bloqueadores (propranolol), Pexacerfont, Tiagabine.