TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Conceptos nosológicos

Los trastornos de ansiedad se pueden considerar como una familia de alteraciones mentales relacionadas,
pero distintas, entre las que se incluyen: (1) el trastorno de angustia o pánico, (2) la agorafobia, (3) la fobia
específica, (4) el trastorno de ansiedad o fobia social y (5) el trastorno de ansiedad generalizada. Estos
trastornos influyen en la cognición y tienden a producir distorsiones de la percepción.

Todo el mundo experimenta ansiedad, que se caracteriza la mayoría de las veces por una sensación de
aprensión difusa, desagradable y vaga, a menudo acompañada de síntomas vegetativos como cefalea,
diaforesis, taquicardia, opresión torácica, malestar epigástrico e inquietud, y que se manifiesta por la
incapacidad de estar sentado o de pie durante mucho tiempo.

La ansiedad es una señal de alerta; advierte de un peligro inminente y permite al individuo adoptar
medidas para afrontar una amenaza. El miedo es una señal de alerta análoga, pero este es una respuesta
a una amenaza conocida, externa, definida o no conflictiva; mientras que la ansiedad es una respuesta a
una amenaza desconocida, interna, vaga o conflictiva.

Diagnostico

Existen 11 tipos de diagnóstico de los trastornos de ansiedad que se incluyen (DSM-5®) :

Trastorno de ansiedad por separación. Se define como el miedo a la separación de los seres queridos, y (al
menos tres de los siguientes síntomas por más de 1 mes si es menor de 18 años y más de 6 meses si se
trata de un adulto): Ansiedad: • Por separación del hogar o de los seres queridos • Al salir de casa, porque
supone tal separación • Por dormir lejos (distinta habitación) de los seres queridos Junto con sentimientos
de: • Preocupación sobre un posible daño a los seres queridos • Preocupación sobre la separación (aunque
no inminente) de los seres queridos • Miedo al aislamiento de los seres queridos Que incluye: • Pesadillas•
Síntomas físicos

Mutismo selectivo. Es la incapacidad para hablar en ciertas situaciones sociales, aunque en otras no exista
el problema (tiene lugar por lo menos 1 mes en ausencia de un trastorno independiente e impide el
funcionamiento social, educativo y ocupacional).

Fobia específica. Ansiedad marcada y desproporcionada sobre una cosa o situación específica (p. ej.,
caballos, altura, agujas). Este miedo debe estar presente de forma consistente y persistente. La persona
experimenta gran ansiedad cuando es expuesta al objeto temido e intenta evitarlo a toda costa. Hasta el
25% de la población tiene fobias específicas. Son más frecuentes en las mujeres.

Trastorno de ansiedad social (fobia social). El trastorno de ansiedad social es un miedo irracional a las
situaciones públicas (p. ej., hablar, comer o usar baños públicos). Puede estar asociado con crisis de
angustia. Por lo general ocurre durante la adolescencia temprana, pero puede desarrollarse durante la
niñez. Afecta hasta al 13% de las personas. Se presenta con la misma frecuencia en hombres y mujeres

Trastorno de angustia o pánico. El trastorno de angustia se caracteriza por crisis de pánico espontáneas.
Estos ataques se asocian más frecuentemente con agorafobia (miedo intenso a los espacios abiertos, a
salir solo de casa o a estar entre una multitud). Puede conducir al abuso de alcohol o drogas, a la depresión
y a restricciones ocupacionales y sociales.
Agorafobia. Ansiedad por estar en ciertos lugares o situaciones, como en una multitud, en espacios
abiertos o fuera del hogar, en donde se teme que sea imposible escapar o salir. La situación se evita o se
experimenta con mucha angustia, y a veces incluye el miedo de tener una crisis de angustia. Los pacientes
agorafóbicos pueden permanecer confinados en sus casas y no abandonar nunca el lugar si no es con
compañía

Trastorno de ansiedad generalizada. Consiste en una preocupación excesiva acerca de circunstancias,

acontecimientos o conflictos de la vida cotidiana. Los síntomas pueden fluctuar y superponerse con otros
trastornos médicos y psiquiátricos (trastornos de ansiedad depresiva y otros). La ansiedad es difícil de
controlar, es subjetivamente angustiante y produce deterioro en áreas importantes de la vida de una
persona. Tiene lugar en niños y adultos con una prevalencia durante la vida del 45%. La proporción de
mujeres a hombres es de 2:1

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos. Se diagnostica cuando los ataques de
ansiedad o de angustia se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o del retiro de una
sustancia o medicamento conocido por producir tales síntomas. Los signos de alerta incluyen crisis de
angustia y delirio de forma inicial.

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. Muchos trastornos médicos se asocian con la
ansiedad. Traumatismo cerebral, Enfermedades cerebrovasculares Hemorragia subaracnoidea, hipoxia,
LES

Otro trastorno de ansiedad especificado. Se denomina así al trastorno de ansiedad que no satisface los
criterios completos (p. ej., duración corta, síntomas culturales específicos, etc.).

Trastorno de ansiedad no especificado. Esta afección no cumple con los criterios para ninguno de los
trastornos de ansiedad mencionados anteriormente, a pesar de que ocasiona una disfunción social y
ocupacional significativa. Ansiedad circunstancial, existencial, Trastorno de adaptación con ansiedad,
ansiedad por separación, etc

Epidemiologia

Los trastornos de ansiedad son el grupo más frecuente de trastornos psiquiátricos. Una de cada cuatro
personas presenta los criterios diagnósticos de uno de los trastornos de ansiedad y la tasa de prevalencia
durante 12 meses se aproxima al 17%. Las mujeres son más vulnerables a estos trastornos que los
hombres. La prevalencia de los trastornos de ansiedad se reduce en los niveles socioeconómicos altos.

Etiopatogenia

Sistema nervioso autónomo. La estimulación del sistema nervioso autónomo produce ciertos síntomas
cardiovasculares, musculares, gastrointestinales y respiratorios. El sistema nervioso autónomo de algunos
pacientes con trastorno de ansiedad, en especial aquellos con un trastorno de pánico, muestran un
aumento del tono simpático, y responden excesivamente a los estímulos moderados.

Neurotransmisores. Los tres neurotransmisores principales asociados a la ansiedad en base a los estudios
animales y las respuestas al tratamiento farmacológico son la noradrenalina, la serotonina y el ácido γ-
aminobutírico (GABA).
La teoría general sobre la función de la noradrenalina en los trastornos de ansiedad postula que los
pacientes afectados pueden presentar un sistema noradrenérgico mal regulado, con ocasionales
explosiones de actividad.

La disminución de la cantidad de ácido γ-aminobutírico (GABA) ocasiona una hiperactividad del sistema
nervioso central (SNC) (el GABA inhibe la irritabilidad del SNC y está extendido por todo el cerebro).

Los diferentes tipos de estrés agudo aumentan el recambio de la serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT)
en la corteza prefrontal, el núcleo accumbens, la amígdala y el hipotálamo lateral.

La hiperactividad y la disregulación en la amígdala pueden acompañarse de ansiedad social.

La mitad de los pacientes con trastorno de angustia tiene un pariente afectado.

• Factores psicosociales: los acontecimientos psicológicos estresantes inducen cambios

neurofisiológicos, la probabilidad de que la separación de la madre en las etapas tempranas de la
vida. Otro factor etiológico en pacientes mujeres adultas parece ser el abuso físico y sexual
durante la infancia.
• Teoría conductual o de aprendizaje: La ansiedad es producida por la frustración o la tensión
continuos o intensos. La ansiedad se torna en una respuesta condicionada a otras situaciones que
producen una frustración o tensión de menor grado. Se puede aprender a través de la
identificación e imitación de los patrones de ansiedad parentales (teoría del aprendizaje social).
La ansiedad se asocia con un estímulo aterrador natural (p. ej., accidente).
• Teoría psicoanalítica: La escuela psicoanalítica postula que la ansiedad es un síntoma de conflictos
inconscientes no resueltos. Sigmund Freud fue el primero en presentar esta teoría psicológica en
1909. Según Freud, los impulsos inconscientes (p. ej., sexo o agresión) amenazan con irrumpir en
la consciencia y producir ansiedad. Esta última se relaciona, a lo largo del desarrollo, con los
temores infantiles a la desintegración, que provienen del miedo a la pérdida real o imaginaria de
un objeto querido o del miedo al daño físico (p. ej., castración). Freud utilizó el término angustia
señal para describir la ansiedad no experimentada de modo consciente que desencadena
mecanismos de defensa utilizados por la persona para afrontar una situación potencialmente
amenazante.
• Teoría existencial: El concepto esencial de la teoría existencial es que los individuos experimentan
sentimientos de vivir en un universo sin sentido. La ansiedad es su respuesta al vacío que perciben
en la existencia y en el sentido.

Diagnostico diferencial

A. Trastornos depresivos. El 50-70% de los pacientes deprimidos manifiestan ansiedad o pensamientos

obsesivos; el 20-30% de los pacientes con ansiedad primaria también experimentan depresión.

B. Esquizofrenia. Los pacientes esquizofrénicos pueden estar angustiados y presentar obsesiones fuertes,
además o previo al brote de alucinaciones o delirios.

C. Trastorno bipolar I. En el episodio maníaco puede registrarse gran ansiedad.

D. Psicosis atípica
E. Trastorno de adaptación con ansiedad. El paciente refiere antecedentes de una situación psicosocial
estresante en los primeros 3 meses de inicio.

F. Afecciones médicas y neurológicas. El trastorno secundario a la ansiedad es producto de un factor

médico o biológico específico. Una causa frecuente es el hipertiroidismo no diagnosticado.

G. Trastornos relacionados con sustancias. La angustia o la ansiedad en general se asocian con

intoxicaciones (en especial por cafeína, cocaína, anfetaminas y alucinógenos) y estados de abstinencia.

H. Trastorno cognitivo. La ansiedad intensa puede interferir con la cognición y causar alteraciones que
remiten cuando disminuye la ansiedad, a diferencia de los defectos cognitivos de la demencia.

Curso y pronostico

Trastorno de ansiedad por separación 1. Comienza desde el primer año. 2. Se presentan períodos de
exacerbaciones y remisiones. 3. Los adultos pueden tener disfunción social y ocupacional. 4. Buen
pronóstico general con remisión del 96%.

Mutismo selectivo 1. Tímido, ansioso y en riesgo de depresión. 2. Dificultades académicas. 4. Buena

respuesta al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Fobia específica 1. La evolución tiende a ser crónica. 2. Las fobias pueden empeorar o extenderse sin
tratamiento. 3. La agorafobia es la más resistente de todas las fobias. 4. El pronóstico es bueno a excelente
con terapia

Trastorno de ansiedad social (fobia social) 1. Inicio en la niñez tardía o adolescencia temprana. 2. Es
crónico, pero los síntomas pueden remitir. 3. Hay perturbación en la vida del individuo. 4. Tiene buen
pronóstico con tratamiento farmacológico y psicoterapia.

Trastorno de angustia (pánico) 1. La evolución es crónica, con remisiones y exacerbaciones. 2. Las crisis de
angustia suelen repetirse de dos a tres veces por semana. 3. Los pacientes con trastorno de angustia
pueden estar en riesgo creciente de cometer suicidio. 4. El pronóstico es bueno con la combinación de
tratamiento farmacológico y de psicoterapia.

Agorafobia 1. Con frecuencia es causada por un trastorno de angustia2. Sin el trastorno de angustia, es
crónica e incapacitante. 3. Dependencia de alcohol y síntomas depresivos comórbidos. 4. El tratamiento
requiere fármacos con terapia cognitivo-conductual (TCC) y terapia virtual.

Trastorno de ansiedad generalizada 1. La evolución es crónica y los síntomas pueden disminuir conforme
el paciente envejece. 3. Con tratamiento, el pronóstico es favorable; más del 70% de los pacientes mejoran
con terapia farmacológica y aún más si se combina con psicoterapia.

Tratamiento

Farmacológico

• Benzodiazepinas. Estos fármacos reducen la ansiedad de una manera eficaz. En el trastorno de

angustia, reducen el número y la intensidad de los ataques. También son de ayuda en la fobia
social y específica. Entre los fármacos más frecuentes se incluyen alprazolam, clonazepam,
diazepam y lorazepam. El alprazolam es eficaz en el tratamiento del trastorno de angustia y
ansiedad asociada con depresión.
 • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Hay seis ISRS disponibles que son efectivos
en el trastorno de ansiedad: fluoxetina, citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina y
venlafaxina. La sertralina también está indicada en el tratamiento del trastorno de angustia con o
sin agorafobia. Los ISRS son más seguros que los medicamentos tricíclicos, porque carecen de
efectos anticolinérgicos y no son tan letales si se toman en una sobredosis.
• Tricíclicos. Los fármacos de esta clase reducen la intensidad de la ansiedad en todos los trastornos
de este tipo. Debido a su perfil de efectos secundarios (p. ej., efectos anticolinérgicos,
cardiotoxicidad y posible letalidad en sobredosis), no son opciones de primera línea. Los
medicamentos típicos de esta clase incluyen imipramina, nortriptilina y clomipramina.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Los IMAO son eficaces para el tratamiento de los
trastornos de angustia y otros trastornos de ansiedad; sin embargo, no son opciones de primera
línea debido a un efecto secundario adverso importante: la aparición de crisis hipertensivas
secundarias a la ingesta de alimentos que contienen tiramina

Otros medicamentos utilizados en los trastornos de ansiedad

• Antagonistas de los receptores adrenérgicos (ß-bloqueadores). Los fármacos en esta clase

incluyen propranolol y atenolol, que actúan suprimiendo los signos somáticos de ansiedad,
sobre todo las crisis de angustia.
• Buspirona. Este fármaco posee efectos serotoninérgicos leves y resulta más útil frente al
trastorno de ansiedad generalizada que en los estados agudos. No muestra tolerancia cruzada
con las benzodiazepinas.

Psicológico

Psicoterapia de apoyo, Psicoterapia orientada a la introspección, Terapia conductual, Terapia cognitiva,

Terapia de grupo.

En general, el pensamiento actual sostiene que, aunque los medicamentos pueden reducir la ansiedad de
forma temprana, por sí solos también llevan a una recaída temprana. La respuesta de los pacientes que
también son tratados con terapias cognitivas y conductuales parece ser significativa y, por lo tanto, mejor
que la respuesta de aquellos que sólo reciben medicamentos. 4. Terapia cognitiva. La terapia cognitiva se
basa en la premisa d