Lista Maestra de Formatos Actual

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: STTMA-SG-01-22
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Revisión: 0
Fecha: 8/17/2021
INDICE DE LISTA MAESTRA DE FORMATOS
Página: 1/1
ITEM NOMBRE DEL FORMATO CORRESPONDE : REVISIÓN / FECHA
1 PAPELETA DE AMONESTACIONES RISST Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
2 DECLARACIÓN DEL ACTO SUBESTÁNDAR RISST Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

INGRESO DE PERSONAL , VISITAS Y PROVEEDORES Y CONTRATISTAS
4 REQUISITOS DE SSTMA PARA INGRESO DE PESONAL A OBRA Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

5 REQUISITOS DE SSTMA PARA INGRESO DE EQUIPOS A OBRA INGRESO DE PERSONAL , VISITAS Y PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

6 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTOY SIMULACRO DE EMERGENCIA Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

7 EXAMEN DE INDUCCIÓN DE PERSONAL NUEVO Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

8 ACTA DE DERECHO A SABER INGRESO DE PERSONAL , VISITAS Y PROVEEDORES Y CONTRATISTAS Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

9 ACTA DE ENTREGA DE RECOMENDACIONES DE SST Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

10 ACTA DE ENTREGA DE IPERC DE ACUERDO AL PUESTO DE TRABAJO Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

11 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
12 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACIÓN JURADA PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
13 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DIARIA COVID-19 PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
14 NÓMINA DEL PERSONAL POR RIESGO DE EXPOSICIÓN DEL COVID -19 PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
15 REGISTRO DE TOMA DE TEMPERATURA Y SATURACIÓN DE OXÍGENO PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
16 LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA DE LA COVID-19 PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
17 ACTA DE ENTREGA DE PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
18 MAPA DE BIOSEGURIDAD PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
19 CHECK LIST LAVAMANOS EN OBRA PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
20 CHECK LIST DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022
* CHEKCLIST/INSPECCIONES /PETAR/OTROS
1 CHECKLIST DE ANDAMIOS ESTÁNDAR 03: ANDAMIOS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
* TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Y/O PLATAFORMA ESTÁNDAR 03: ANDAMIOS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
2 CHECKLIST DE ESCALERAS ESTÁNDAR 04: ESCALERAS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
3 CHECKLIST DE IMPLEMENTACIÓN DE OFICINAS DE OBRA ESTÁNDAR 07: IMPLEMENTACIÓN DE OFICINAS EN OBRA Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
CHECKLIST DE TABLEROS ELÉCTRICOS ESTÁNDAR 08: TABLEROS ELÉCTRICOS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
4
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
5
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
6
CHECKLIST DE MANEJO MANUAL DE MATERIALES ESTÁNDAR 10: MANEJO MANUAL DE MATERIALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
7
CHECKLIST DE SEÑALIZACIÓN ESTÁNDAR 12: SEÑALETICA Y DIFUSIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022

8
CHECKLIST CÓDIGO DE COLORES ESTÁNDAR 13: CÓDIGO DE COLORES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
9
CHECKLIST PROTECCIÓN DE RADIACIÓN UV ESTÁNDAR 14: PROTECCIÓN DE RADIACIÓN UV Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
10
CHECK LIST DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES PELIGROSOS ESTÁNDAR 15: MANEJO DE MATERIALES PELIGROSOS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
11
CHECKLIST DE ÁREAS DE BIENESTAR ESTÁNDAR 18: ÁREAS DE BIENESTAR Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
12
CHECKLIST DE EQUIPO PESADO ESTÁNDAR 23: TRABAJO CON MONTACARGAS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
13
CHECK LIST DE BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
16
CHECK LIST DE EVACUACIÓN PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
17
CHECK LIST DE EXTINTORES PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
18
CHECK LIST DE ESTACIÓN DE EMERGENCIA PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
19
20 INSPECCIONES DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ESTÁNDAR 01: EPPs Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
21 LISTADO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, COMPLEMENTARIOS Y DE EMERGENCIA POR PUESTO

ESTÁNDAR
DE TRABAJO
01: EPPs Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
22 INSPECCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAIDAS RUTINARIO ESTÁNR 02: ALTURA Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
23 INSPECCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAÍDAS NO RUTINARIO ESTÁNR 02: ALTURA Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
24 INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR ELÉCTRICA ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
25 INSPECCIÓN DE ALISADORA ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
26 INSPECCIÓN DE VIBROAPISONADOR ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
27 INSPECCIÓN DE PLANCHA COMPACTADORA ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
28 INSPECCIÓN CORTADORA DE CONCRETO ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
29 INSPECCIÓN DE ALMACENAMIENTO DE COMBUSTIBLES ESTÁNDAR 09: HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
30 INSPECCIÓN DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES ESTÁNDAR 16: TRABAJOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
31 INSPECCIÓN DE EQUIPOS Y APAREJOS DE IZAJE ESTÁNDAR 17: TRABAJOS CON GRÚA E IZAJE Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
32 INSPECCIÓN DE ORDEN Y LIMPIEZA ESTÁNDAR 19: ORDEN Y LIMPIEZA Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
33 INSPECCIÓN PLATAFORMAS ELEVADORAS ESTÁNDAR 22: TRABAJOS CON PLATAFORMAS ELEVADORAS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
34 INSPECCIÓN DE BLOQUEO Y USO DE TARJETAS ESTÁNDAR 28 : BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
35 TARJETA DE BLOQUEO ESTÁNDAR 28 : BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
36 TARJETA DE FUERA DE SERVICIO ESTÁNDAR 28 : BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
37 INSPECCIÓN DE MEZCLADORA DE CONCRETO ESTÁNDAR 29: TRABAJOS CON MEZCLADORA TROMPITO Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022
38 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA ESTÁNDAR 02: ALTURA Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
39 PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE ESTÁNDAR 05: TRABAJOS EN CALIENTE Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
40 PERMISO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS ESTÁNDAR 16: TRABAJOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
41 PERMISO DE IZAJE DE CARGAS ESTÁNDAR 17: TRABAJOS CON GRÚA E IZAJE Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
42 PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS ESTÁNDAR 20: TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
43 PERMISO DE TRABAJOS DE EXCAVACIÓN ESTÁNDAR 21: TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Y DEMOLICIONES Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
44 PERMISO DE TRABAJO EN DEMOLICIÓN ESTÁNDAR 21: TRABAJOS DE EXCAVACIÓN Y DEMOLICIONES Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
45 PERMISO DE TRABAJO EN HORARIO EXTENDIDO, NOCTURNOS Y FERIADOS PROCEDIMIENTO 10: TRABAJO EN HORARIO EXTENDIDO Revisión:0 Fecha: 01/08/2022
CARTILLA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD

49 EN EL TRABAJO Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD

50 ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO EN EL TRABAJO Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD

51 REGISTRO DE MONITOREOS OCUPACIONALES Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
EN EL TRABAJO
52 CÁLCULO DE VOLUMEN DE RESIDUOS LÍQUIDOS EN OBRA PLAN DE GESTIÓN AMBIENTAL Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
53 CONTROL MENSUAL DE RESIDUOS GENERADOS PLAN DE GESTIÓN AMBIENTAL Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
54 LISTADO DE MATERIALES PELIGROSOS PLAN DE GESTIÓN AMBIENTAL Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
55 REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES AMBIENTALES PLAN DE GESTIÓN AMBIENTAL Revisión:2 Fecha: 01/08/2022
63 DIRECTORIO TELEFÓNICO DE EMERGENCIA PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
64 PLANIFICACIÓN DE SIMULACRO PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
65 INFORME DE SIMULACRO PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
66 LISTA DE VERIFICACIÓN DE EVACUADOS PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
67 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN VOLUNTARIA A LA BRIGADA DE EMERGENCIA PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
68 ORGANIGRAMA DE BRIGADAS DE EMERGENCIA PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
69 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO Procedimiento para el Análisis del Trabajo Seguro Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
70 CARTILLA DE CONTROL DE CAPACITACIONES PROCEDIMIENTO DE CAPACITACIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022
71 CRONOGRAMA DE CHARLAS Y CAPACITACIONES PROCEDIMIENTO DE CAPACITACIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022
72 INSPECCIÓNES INTERNAS DE SSTMA PROCEDIMIENTO DE INSPECCIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022
73 CRONOGRAMA DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

PROCEDIMIENTO DE INSPECCIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022
Procedimiento de Reporte e Investigación de Incidentes

74 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES, INCIDENTES PELIGROSOS Y ACCIDENTES Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
Peligrosos y Accidentes

75 REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022

76 REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS DE TRABAJO Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022

77 DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022
PARALIZACIÓN DE ACTIVIDADES Procedimiento de Interrupción de trabajo ante riesgo grave o

78 inminente Revisión :0 Fecha: 01/08/2022
Fecha de Actualización : 01/08/2022

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-PA-FO-1
Fecha 8/1/2022
PAPELETA DE AMONESTACIONES
Página 1/1
OBRA:
RUC:
PROVEEDOR/
CONTRATISTA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI: ESPECIALIDAD: CARGO:
FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA
HORA DE LA
FECHA DE LA FALTA:
FALTA:
DESCRIPCIÓN DE LA FALTA :
DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA , EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN:
LLAMADA DE ATENCION VERBAL
AMONESTACIÓN ESCRITA
SUSPENCIÓN DE ………DÍA(S), DESDE EL / / HASTA / / REGRESANDO EL / /
SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA
SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO
SE ADJUNTA EL REGISTRO DE REINDUCCIÓN SI NO
RESPONSABLE DE LA PAPELETA DE AMONESTACIONES
RESIDENTE
CONSORCIO S&P
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
RESPONSABLE SSTMA
CONSORCIO S&P
RESIDENTE
DE PROVEEDOR
SSTMA
DE PROVEEDOR

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RISST-FO-2
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Revisión: 0
Fecha: 4/5/2021
DECLARACIÓN DEL ACTO SUBESTÁNDAR
Página: 1/1
PROVEEEDOR/
CONTRATISTA :
PROYECTO:
Fecha de Acto Hora de Acto Sub Estándar:

Sub Estándar:
*Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido. No especule, escriba hechos comprobables. Queremos que no vuelva a suceder. *
Nombre y Apellidos del trabajador:
DNI: Edad:
Especialidad: Cargo:
Declaro lo siguiente respecto a acto Sub-estándares que he cometido:
1. ¿Qué ocurrió? ¿Qué acto sub estándar realizó?
2. ¿Cuál cree usted, que fue la causa que le hizo cometer dicho acto subestandar?
3. ¿Qué consecuencia originó o hubiera originado dicho acto subestandar?
4. A Usted, ¿se le capacitó, se le comunico o anticipó, que dicho acto subestandar no debió de haberlo cometido?
5. ¿En qué momento?
Charla de Inducción Charla Integral Divulgación de Recomendaciones de SSTMA
Charla Diaria Capacitación Otro:________________________________
6. ¿Cuál sería su recomendación para que dicho acto subestandar, no lo vuelva a cometer otra persona?
7. ¿Cuál es su compromiso a partir de ahora, para que usted, no vuelva a cometer dicho acto subestandar?
Declaro con mi firma mi compromiso de no cometer mas actos subestandar a partir de ahora:
Firma Huella digital del trabajador

Copia para trabajador
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RIPO-FO-3
Fecha: 6/5/2021
REQUISITOS DE SSTMA PARA INGRESO DE PESONAL A OBRA
Página: 1/1
OBRA :
EMPRESA:
FECHA ACTUALIZACIÓN:
REQUISITOS
DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS DOCUMENTOS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

2. CV DOCUMENTADO
DEL RESPONSABLE DE
SSTMA,
SEGÚN LOS
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CARGO AREA EMPRESA REQUERIMIENTOS
ESTABLECIDOS EN EL 8.1 APTITUD 9. ENTREGA DE 10. RESULTADO
8. CERTIFICADO
1. CV PLAN DE SSTMA MEDICA PARA RESULTADOS DE PRUEBA DE 11. FICHA DE
DE APTITUD
DOCUMENTADO 3. SCTR 6. ANTECEDENTES ALTURA MÉDICOS A TÍTULO ANTÍGENO PARA SINTOMATOLOGÍA 13. ENTREGA DE 14. ACTA DE CUMPLIMIENTO DE
4. SEGURO VIDA MÉDICO 12. INDUCCIÓN DE 15. REGISTRO DE
ACORDE AL LEY 5. T-REGISTRO PENALES 7. CARNET RETCC OCUPACIONAL ESTRUCTURAL PERSONAL COVID - 19 DE LA COVID - 19 SSTMA RECOMENDACION ENTREGA DEL ENTREGA DE EPP REQUISITOS PARA
PUESTO DE (Salud y Pensión) Y POLICIALES PARA EL REGRESO ES DE SST / IPERC RISST INGRESO
TRABAJO (Mayor a 1.80 (Lo emite Médico (No mayor a 48 AL TRABAJO
(Vigente)
metros) Ocupacional) hrs.)
VALIDACIÓN ADMINISTRACION: OBSERVACIONES:
COMENTARIOS:
VALIDACIÓN SSTMA:
EL PERSONAL DEBERA CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS PARA EL INGRESO A OBRA
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RIEO-FO-04
Fecha: 8/1/2022
REQUISITOS DE SSTMA PARA INGRESO DE EQUIPOS A OBRA
Página: 1/1
OBRA :
EMPRESA:
FECHA ACTUALIZACIÓN:
REQUISITOS
VEHICULO/MAQUINARIA DOCUMENTOS DOCUMENTOS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
ADMINISTRATIVOS
CERTIFICADO CERTIFICADO CRONOGRAMA CERTIFICADO DE CALIDAD

CV DOCUMENTADO CERTIFICADO EMISIÓN GASES OPERATIVIDAD E CERTIFICADO ÚLTIMO MANTENIMIENTO SEGURO RESP. DIAGRAMA DE LAS ESLINGAS,
DEL OPERADOR CERTIFICADO MANTENIMIENTO SEGURO TREC MANUAL DE
SEGURO TARJETA INSP. INFORME TÉCNICO CIVIL INSTRUCTIVO DE CARGA GRILLETES, ESTROBOS,
ITEM EMPRESA ESPECIE FABRICANTE MODELO AÑO PLACA DESCRIPCION SOAT VIGENTE HABIL USO/
(Experiencia mínima de 2 VEHICULAR VEHICULAR SUNARP TECNICA (Emitido por (Emitido por Empresa (Firmado por Ing. (Vigente) OPERACIÓN PARA USO DEL EQUIPO APROBADOS Y
VEHICULAR Empresa (Emitido por Empresa Mecánico colegiado (Vigente) DE IZAJE NORMADOS ASME/ANSI
años) Acreditada)
Acreditada) Acreditada) habilitado) B30
7
VALIDACIÓN ADMINISTRACION: OBSERVACIONES:
COMENTARIOS:
SOLO INGRESARA LOS EQUIPOS QUE CUMPLAN LOS
REQUISITOS VALIDACIÓN SSTMA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RICES-FO-5
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Fecha: 8/1/2022
Y SIMULACRO DE EMERGENCIA Página: 1/2
DATOS DEL EMPLEADOR

N° TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
(Dirección, distrito, departamento provincia)
LABORAL
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C 20556898732 JR.LOSHUNACHOS N°884 -ZARATE -SJL- LIMA CONSTRUCCIÓN
TIPO DE EVENTO (MARCA CON X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO CHARLA DIARIA TALLER SIMULACRO DE EMERGENCIA
DATOS DEL EVENTO

LUGAR:
FECHA:
ÁREA / ENTIDAD CAPACITADORA:
Nº DE HORAS:
TEMAS TRATADOS
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR / CARGO
DATOS DE LOS PARTICIPANTES

APELLIDOS Y NOMBRES
Nº Nº DNI / CARNÉ EXTRANJERÍA ÁREA / PUESTO EMPRESA FIRMA
DE LOS CAPACITADOS
10
11
12
13
14
15
(*) Mediante mi firma puesta en la presente lista de asistencia, certifico haber sido instruido sobre el tema tratado en el evento y me comprometo a dar fiel cumplimiento a las instrucciones señaladas en el evento
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-RICES-FO-5
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Fecha 8/1/2022
Y SIMULACRO DE EMERGENCIA Página 2/2
DATOS DE LOS PARTICIPANTES

Nº APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS Nº DNI / CARNÉ EXTRANJERÍA ÁREA / PUESTO EMPRESA FIRMA
CAPACITADOS
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
(*) Mediante mi firma puesta en la presente lista de asistencia, certifico haber sido instruido sobre el tema tratado en el evento y me comprometo a dar fiel cumplimiento a las instrucciones señaladas en el evento
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-EIPN-FO-6
Fecha: 8/1/2022
EXAMEN DE INDUCCIÓN DE PERSONAL NUEVO
Página: 1/2
NOMBRE DEL PROYECTO:
DNI:
PROVEEDOR/CONTRATISTA:
ESPECIALIDAD:
PUESTO DE TRABAJO:
FECHA:
FIRMA DEL
TRABAJADOR:
DURACIÓN DE LA EVALUACIÓN:
CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario de SSTMA.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE

a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-EIPN-FO-6
Fecha: 8/1/2022
EXAMEN DE INDUCCIÓN DE PERSONAL NUEVO
Página 2/2
EVALUACION DEL TEST
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR

2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL
Observaciones del área de SSTMA:
EVALUADOR SSTMA
NOMBRE:
CARGO:
FIRMA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-ADS-FO-7
MDP CONSTRUCCIONES S.AC. Revisión: 1
Fecha 6/5/2021
ACTA DE DERECHO A SABER
Página 1/1
OBRA:
EMPRESA:
DNI:
ESPECIALIDAD:
CATEGORIA:
FECHA:
DURACIÓN DE LA CHARLA: Hrs. FIRMA DEL TRABAJADOR
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de
esto un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi puesto y área de trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales; Ley 29783; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Organización del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo en la obra.
5.- Derechos y obligaciones de los/las trabajadores/as y supervisores/as.

6.- Conceptos básicos de seguridad y salud en el trabajo.
7.- Reglas de tránsito (de ser aplicable a la obra).
8.- Conceptos básicos de seguridad y salud en el trabajo.
9.- Plan de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
10.- Reconocimiento del área de trabajo.
11.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto ,Obligatoriedad y protecciones colectivas.
12.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
13.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
14.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
15.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
16.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
17.- Esmeril angular; uso seguro.
18.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
19.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
20.- Trabajos de soldadura.
21.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
22.- Vaciado de Concreto.
23.- Housekeeping (Orden y Aseo).
24.- Código de colores y señalización
25.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
26.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
27.- Higiene Personal, Recomendaciones.
28.- Control, Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
29.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
30.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
31.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
32.- Cambio de conducta, Autocuidado, Reconocimiento, Sanciones, Contacto Personal
33.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
34.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
35.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
36.- Equipos Radioactivos.
37.- Preparación y respuesta ante emergencias.
38.- Trabajos de alto riesgo.
Para ser llenado por el Expositor

EXPOSITOR (SSTMA)
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-AER-FO-8
Fecha: 01/08/2022
ACTA DE ENTREGA DE RECOMENDACIONES DE SST
Página: 1/1
Yo, ___________________________________________________________________________________________________________
Identificado con DNI ___________________ desempeño el cargo de _____________________________________________________
para la empresa ______________________________________________ en la obra _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________.
Declaro que he recibido las Recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo de parte de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C., en
cumplimiento con
el inciso d) del artículo de la Ley Nº 29783 - Ley de Seguridad y Salud en Trabajo.
A su vez declaro mi compromiso en leerlas, comprenderlas y acatar responsablemente las recomendaciones descritas en el
documento que se me entrego.
En conformidad con lo mencionado y de recepción, firmo el acta.
Firma _____________________________
DNI _____________________________
Fecha _____________________________
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-AEI-FO-9
Fecha 01/08/2022
ACTA DE ENTREGA DE IPERC DE ACUERDO AL PUESTO DE TRABAJO
Página 1/1
Yo, _________________________________________________________________________________________________________
Identificado con DNI _____________________ desempeño el cargo de __________________________________________________
en la empresa ___________________________________________________, para el proyecto ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________________.
Declaro que he recibido una copia de la matriz de Identificación de Peligros, Evaluación y Control de Riesgos (IPERC), acorde a mi
puesto de trabajo, de parte de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.
A su vez declaro mi compromiso en leerla, comprenderla y acatar responsablemente las medidas de control descritas en el
documento que se me entregó.
Firma _______________________________
DNI _______________________________
Fecha _____________________________
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RES-FO-10
Fecha: 01/08/2022
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Página: 1/2
PROYECTO: N° REGISTRO
OBRA:
EMPRESA: (Razon Social) RUC:
DOMICILIO: (Dirección) ACTIVIDAD ECONOMICA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI:
NOMBRE DE JEFE
INMEDIATO: PUESTO DE TRABAJO:
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (Marcar X) V° B° SSTMA
EQUIPO DE PROTECCION
EQUIPO DE EMERGENCIA EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD FECHA FIRMA FECHA FIRMA
PERSONAL
ENTREGA DEL EQUIPO
1° ENTREGA 2° ENTREGA 3° ENTREGA 4° ENTREGA

DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
NOMBRE: FECHA:
CARGO: FIRMA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RES-FO-10
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Versión: 0
Fecha: 8/1/2022
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Página: 2/2
RELACIÓN DE EQUIPOS
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS DE EMERGENCIA EQUIPOS DE BIOSEGURIDAD
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO C/ABSORBEDOR DE IMPACTO ASERRIN / ARENA (CANTIDAD): MASCARILLAS QUIRURGICAS
(2 COLA MOSQUETON 3/4)
BARBIQUEJO BANDEJA METALICA MASCARILLAS KN95
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO BOLSAS DE PVC (CANTIDAD): MASCARILLA COMUNITARIA
CAMISA DE SOLDADURA CAMILLA RIGIDA CARETA FACIAL
CAMISA DE SEGURIDAD CANASTLLA DE RESCATE ALCOHOL LIQUIDO
CAPOTIN PARA LLUVIA CILINDRO METALICO ALCOHOL EN GEL
CAPUCHA DE SOLDADURA CINTA ROJA PARA SEÑALIZACIÓN PEDILUVIO
CARETA O PROTECTOR FACIAL COLLARIN CERVICAL PAÑOS DE LIMPIEZA
CARETA PARA SOLDADURAS ESCOBA (CANTIDAD): GUANTES DE LATEX
CARTUCHOS PARA POLVOS ESTABILIZADOR DE CABEZA TRAJE TYVEX
CARTUCHOS PARA GASES EXTINTOR (CLASE): (PESO): OTROS ESPECIFICAR:
CASACA DE SEGURIDAD FERULAS NEUMATICAS
CASCO DE SEGURIDAD FRAZADAS
CORTA VIENTO LAMPA TIPO CUCHARA (CANTIDAD):
CHALECO DE SEGURIDAD LINTERNA
ESCARPINES DE CUERO MALETIN DE EMERGENCIA
GUANTES DE BADANA MEGAFONO
GUANTES DE CUERO PAÑOS ABSORVENTES (CANTIDAD):
GUANTES DE JEBE CORTOS PICO PEQUEÑO (CANTIDAD):
GUANTES DE JEBE LARGOS RECOGEDOR
GUANTES DE LATEX NEOPRENO TABLILLAS RIGIDAS
GUANTES DE LATEX/LANA TRAPOS INDUSTRIALES (CANTIDAD):
GUANTES DE SOLDADOR OTROS ESPECIFICAR:
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
LENTES DE SEGURIDAD TIPO GOOGLE
MANDIL DE SOLDADURA
MASCARILLAS DESCARTABLES
MICA PARA LENTES
OREJERAS PARA CASCO
OVEROL O UNIFORME
OVEROL O UNIFORME IMPERMEABLE
PANTALON DE SOLDADURA
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
TRAJE DESCARTABLE TIPO TYVEK
ZAPATOS DIELECTRICOS
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO
OTROS ESPECIFICAR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-FSC-FO-11
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO Fecha: 8/1/2022
DECLARACIÓN JURADA Página: 1/1
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder conla verdad.Tambien he sido informado que de omitir o falsear informacion estare perjudicado la salud de mis
compañeros, lo cual es una falta grave.
EMPRESA : RUC:
OBRA:
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:
DIRECCIÓN: NÚMERO (CELULAR):
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
Marcar con una "X" (SI / NO)

EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SINTOMAS SIGUIENTES:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre(especificar)
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Dolor de Garganta
4.Congestion o secrecion nasal
5.Expectoracion o flema amarilla o verdosa
6.Perdida de olfato o perdida del gusto
7.Dolor abdominal, nauseas o diarrea
8.Dolor de Pecho
9.Desorientacion o confusion
10.Coloracion Azul en los labios
11.Esta tomando alguna medicacion (detalle cual o cuales):
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública,asumo sus consecuencias.
FECHA: FIRMA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-FSD-FO-12
Fecha: 8/1/2022
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DIARIA COVID-19
Página: 1/1
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.Tambien he sido informado que de omitir o falsear informacion estare perjudicado la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave. Marcaré SI / NO según corresponda.
EMPRESA : RUC:
OBRA:
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:
ÁREA DE TRABAJO / PUESTO:
DIRECCIÓN: NUMERO DE CELULAR:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
MES:
FECHA: / / / / / / / / / / / /
1. ¿Usted o algún familiar directo ( que vive con usted ) ha tenido alguno de los síntomas en los últimos 14 días calendarios? Marque SI / NO
Sensación de alza térmica o fiebre (especificar)
Tos, estornudos o dificultad para respirar
Dolor de Garganta
Congestión o secreción nasal
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Perdida de olfato o perdida del gusto
Dolor abdominal, naúseas o diarrea
Dolor de Pecho
2. Ha tenido contacto cercano (vive con Usted) con una personas: (Reportado por centro de salud o 113) Marque SI / NO
Enferma de COVID-19
Sospechosa de COVID-19
3. Esta tomando alguna medicación (detalle cual o cuales):
a)
b)
c)
FIRMA:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública,asumo sus consecuencias.
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PL7-FO-3
Fecha: 8/1/2022
NÓMINA DEL PERSONAL POR RIESGO DE EXPOSICIÓN DEL COVID -19
Página: 1/1
FACTOR DE RIESGO REINICIO DE ACTIVIDADES FECHA DE REINICIO DE

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO (Comorbolidad SI/NO ) NIVEL DEL RIESGO PARA EL COVID-19 (Reingreso/Reincorporación) ACTIVIDADES
10
11
12
13
14
15
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RTT-F14
Fecha: 8/1/2022
REGISTRO DE TOMA DE TEMPERATURA
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA:
ÁREA DE TRABAJO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI EMPRESA T°C INICIAL OBSERVACIONES
RESPONSABLES DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
EJECUTADO POR:
REVISADO Y APROBADO POR:
VBº RESPONSABLE DE SSTMA:

Fecha: 8/1/2022
LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA DE LA COVID-19
Página: 1/1
TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA NO PLANEADA
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
ITEM ELEMENTO CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
1 LIMPIEZA DEL CENTRO DE LABORES (DETALLAR ESPACIOS)
2 DESINFECCIÓN DEL CENTRO DE LABORES (DETALLAR ESPACIOS)
3 SE EVALUA LA CONDICIÓN DE SALUD DE TODOS LOS TRABAJADORES CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
PERIODICAMENTE
Toma de Temperatura diaria en forma aleatoria.
Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Aplicación de pruebas serológicas o molecular cuando lo ameriten
4 CASOS SOSPECHOSOS CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Aplicación de la Ficha epidemiológica de la COVID-19 establecida por MINSA a todos los casos
sospechosos en trabajadores de bajo riesgo.
Identificación de contactos en casos sospechosos.
Se comunica a la autoridad de salud de su jurisdicción o EPS para el seguimiento de casos

correspondiente.
Se realiza seguimiento Clínico a distancia diariamente at trabajador identificado como sospechoso
5 MEDIDAS DE HIIGIENE CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Se aseguran los puntos de lavado de manos con agua potable,bajon liquido o jabon desinfectante y papel
toalla
Se aseguran puntos de alcohol para la desinfeccion de manos
Se ubica un punto de lavado o de dispensador de alcohol en el ingreso del centro de trabajo.
Los trabajadores proceden al lavado de manos previo al inicio de sus actividades laborales.
Se colocan carteles en las partes superiores de los puntos de lavado para la ejecucion adecuada del
metodo de lavado correcto o el uso de alcohol para higiene de manos.
6 SENSIBILIZACION DE LA PREVENCION DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Se difunde informacion sobre coronavirus y medios de proteccion laboral en lugarea visibles.
Se difunden la importancia del lavado de manos,toser o estornudar cubriendose la boca con la flexura
del codo, no tocarse el rostro, entre otras practicas de higiene.
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de riesgo del puesto de trabajo.
Se facilitan medios para responder las inquietudes de los trabajadores respecto a la

COVID-19.
7 MEDIDAS PREVENTIVAS CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Ambientes adecuadamente ventilados
Se cumple con el distancimiento social de 1 metro entre trabajadores, ademas del uso permanente del
protector respiratorio, mascarillo quirurgico o comunitaria según corresponda.
Existen medidas de proteccion a los trabajadores en puestos de atencion al cliente,mediante el empleo

de barreras fisicas.
Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y la salida del centro de trabajo.
Se establecen puntos estrategicos para el acopio y entrega de EPP
Se entregan EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo
El trabajador utiliza correctamente el EPP
Medidas Preventivas Colectivas ( Ejemplo : Talleres Online sobre Primeros Auxilios,Difusion de

informacion sobre el COVID-19.
8 VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR CUMPLE(Si/No) EVIDENCIA FOTOGRAFICA DETALLES/PENDIENTES/POR MEJORAR
Se controla la temperatura corporal de cada trabajador
Se indica evaluacion medica de sintomas a todo trabajador que presente Temperatura corporal mayor a
38.0°C
Se consideran medidas de salud mental (especificar)
Se registra en el SISCOVID a todos ls trabajadores que pasen por una prueba de la COVID-19.
Se les otorgara aislamiento domiciliario cubierto por descanso medico por un tiempo no menor a 14 dias
a aquellos trabajadores que por haber presentado sintomas o haber estado en contacto con un caso
positivo de la COVID-10 cumplen cuarentena.
RESPONSABLES DE LA LISTA DE CHEQUEO
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-APC-FO-16
ACTA DE ENTREGA DE PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE Fecha: 23/07/21
COVID-19 EN EL TRABAJO Página: 1/1
Yo, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Identificado con DNI _____________________ desempeño el cargo de ______________________________________________________________________________________________________
en la empresa _____________________________, para la obra: ____________________________________________________________________________________________________________
Declaro que he recibido una copia del Plan de Vigilancia, Prevención y Control de Covid-19 en el Trabajo, acorde a mi puesto de trabajo, de parte de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C.
A su vez declaro mi compromiso en leerla, comprenderla y acatar responsablemente las medidas de control descritas en el documento que se me entregó.
Firma: ________________________
DNI: ________________________
Fecha: ________________________
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-MB-FO-17
MAPA DE BIOSEGURIDAD Fecha: 01/08/2022
PROYECTO: RESPONSABLE: FECHA DE

ELABORACIÓN:
LEYENDA MAPA
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CLM-FO-18
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST LAVAMANOS EN OBRA
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
¿Se encuentra el lavamanos en buenas condiciones?
¿El acceso al lavamanos se encuentra libre de obstáculos?
¿El lavamanos cuenta con un dispensador de alcohol gel?
¿El lavamanos cuenta con un dispensador de papel toalla?
¿Las bombas de pie y los caños se encuentran en buenas condiciones?
¿Se cambia con frecuencia el agua de lavamanos?
¿Se ha colocado carteles imformativos para el correcto lavado de manos?
¿Se cuenta con tachos debidamente identificado para la colación de los residuos del papel toalla?
¿El lavamanos se encuentra identificado o señalizado?
¿Se ha instalado lavamanos al ingreso de la obra?
¿Se ha instalado lavamanos en el área de oficina de obra?
¿Se ha instalado lavamanos en el área de comedor de obra?
¿Se ha instalado lavamanos en el área de álmacen de obra?
¿Se ha instalado lavamanos en el área de vestuarios de obra?
¿Se ha instalado lavamanos en las áreas operativas de obra?
¿Se ha incrementado el número de lavamanos en la obra?
RESPONSABLES DEL CHECK LIST
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-LDA-FO-19
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
UNA VEZ MARCADO LOS PUNTOS SE PASARA A DESCRIBIR DE MANERA ESCEPECIFICA
Nº FECHA APELLIDOS Y NOMBRES H.INICIO H.TERMINO FIRMA C NC VºBº SSTMA
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CAN-FO-20
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST DE ANDAMIOS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/ CONTRATISTA: HORA:
ÁREA DE TRABAJO:
Andamio N°__ Andamio N°__ Andamio N°__ Andamio N°__ Andamio N°__
PARÁMETROS OBSERVACIONES
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
1. El andamio ha sido inspeccionado previo a su uso.
2. El andamio cuenta con tarjeta verde (apto para usar), amarillo (en caso de
construcción) o roja (no usar).
3. Se ha inspeccionado el área donde se edificará el andamio.
4. Andamio mantiene verticalidad y horizontalidad en todo momento.
5. El personal fue debidamente capacitado en trabajos en altura.
6. El andamio ha sido edificado por personal competente.
7. El personal utiliza arnés de cuerpo entero con línea de anclaje.
8. El andamio está arriostrado cada 02 cuerpos o asegurado a una estructura fija.
9. Adecuado sistema de acceso al primer nivel (escalera, escala, rampa, pasamanos).
10. Bases o husillos se encuentran sobre una superficie sólida o bases de madera.
11. Andamio con diagonales estructurales.
12. Se cuenta con barandas alrededor de la plataforma de trabajo y rodapiés.
13. Orden y limpieza en la plataforma de trabajo.
14. Las garruchas del andamio cuentan con sistema de freno.
15. Plataformas con escaleras interiores bien ubicadas en el andamio.
16. Plataformas colocadas de forma adecuada a fin de garantizar estabilidad.
17. Plataformas de descanso en cada cuerpo
18. Andamio con anclaje, arriostramiento o estructura antivuelco.
19. Esta señalizada el área alrededor del andamio.
20. Se cuenta con letreros de prevención contra caídas de objetos.
21. Las plataformas son metálicas y antideslizantes.
22. Dispone de procedimiento para aislamiento de energía en caso exista proximidad

de líneas de energía eléctrica.
RESUMEN DE OBSERVACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
RESPONSABLE DEL CHECK LIST

INSPECCIONADO POR:
REVISADO Y APROBADO:
VB ° RESPONSABLE DE SSTMA:
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO Y/O
PLATAFORMA
¡NO LO MODIFIQUE!
¡NO LO MODIFIQUE!
DÍA FECHA NOMBRE SUP VºBº OBSERVACIÓN
¡NO RETIRAR ESTA TARJETA! 1

2
ESTE ANDAMIO O PLATAFORMA HA SIDO 3
CONSTRUIDO DE ACUERDO A LOS ESTÁNDARES
4
DE SEGURIDAD DEL PROYECTO
5
Si usted modifica este andamio o plataforma, usted esta: 6
* Generando un accidente 7
* Faltando a los procedimientos
* Exponiéndose a una sanción grave
NOMBRE DÍA FECHA NOMBRE SUP VºBº OBSERVACIÓN

1
ESPECIALIDAD 2
3
FECHA DE FECHA DE 4
INICIO TÉRMINO 5
6
HORA FIRMA 7
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana

SSTMA-ST3-FO-2
PLATAFORMA
¡NO LO USE!
¡NO LO USE!

2
ESTE ANDAMIO O PLATAFORMA ESTÁ 3
INOPERATIVO O NO CUMPLE CON LOS
4
ESTÁNDARES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO
5

1
ESPECIALIDAD 2
3
FECHA DE FECHA DE 4
INICIO TÉRMINO 5
6
HORA FIRMA 7

SSTMA-ST3-FO-2
PLATAFORMA
¡USE CON CUIDADO!

¡USE CON CUIDADO!

2
LOS TRABAJADORES QUE TRABAJEN SOBRE 3
ESTE ANDAMIO O PLATAFORMA DEBEN TOMAR
4
PRECAUCIONES ESPECIALES
5

1
ESPECIALIDAD 2
3
FECHA DE FECHA DE 4
INICIO TÉRMINO 5
6
HORA FIRMA 7

SSTMA-ST3-FO-2
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CES-FO-21
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST DE ESCALERAS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR /CONTRATISTA: HORA:
ÁREA DE TRABAJO:
CÓDIGO DE ESCALERA MANO
CÓDIGO DE ESCALERA TIPO TIJERA
CÓDIGO DE ESCALERA EXTENDIBLE
Nº____ Nº____ Nº____

SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
ASPECTOS GENERALES
1. Escalera con código o etiqueta de identificación.
2. Escalera libre de aceite, grasa u otro elemento que favorezca deslizamiento.
3. Peldaños separados 30 cm entre sí.
4. Area de posicionamiento es estable.
5. Peldaños completos y en buen estado.
6. La escalera no es conductora de corriente eléctrica.
7. Estructura sin rajaduras.
ESCALERAS EXTENSIBLES
8. Cuenta con gancho traba peldaño.
9. Escalera pintada
10. Presencia de elementos de sujeción y fijación en buen estado.
11. Presencia de señalización en los peldaños.
12. Cuenta con zapatas antideslizantes.
ESCALERAS DE TIJERA
13. Cuenta con brazos de unión en buen estado.
14. Cuenta con etiqueta de advertencia y uso visibles.
15. Diagonales rígidas de peldaños.
16. Cuenta con zapatas antideslizantes.

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-COO-FO-22
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST DE IMPLEMENTACIÓN DE OFICINAS DE OBRA
Página: 1/1
TIPO DE INSPECCIÓN : PLANEADA NO PLANEADA
PROYECTO : FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
¿DISPONIBLE?
N° ASPECTO SI NO N/A
OBSERVACIÓN / CORRECCIÓN
Ubicación
1 No se encuentra ubicada en zonas con riesgo de caída de cargas izadas.
De preferencia no se ubica en sótanos. De ser el caso, se ha asegurado la ventilación e
2 iluminación del sótano, y la disponibilidad de comunicación telefónica.
Características de oficina
3 Piso de cemento pulido, mayólica, vinílico o similar.
4 Las paredes son de concreto solaqueado, drywall o de contenedor y están pintadas de color
5 uniforme.
El techo no permite filtraciones de agentes externos.
6 Las puertas disponen de chapas o candados.
7 La oficina se encuentra cerrada de tal forma que se aísla el ingreso de polvo y ruido.
Capacidad
Área de la oficina de acuerdo a la cantidad de integrantes de ocupantes (3 m2 por persona, sin
8 incluir sala de reunión).
Se verificó la disponibilidad de la sala de reuniones y el cumplimiento de las características

mínimas establecidas:
- Para 4 personas sala de 6.5 m2 (Considerando mesa central de 1.0 m x 0.9 m)
9 - Para 6 personas sala de 7.5 m2 (Considerando mesa central de 0.9 m x 1.4 m)
- Para 8 personas sala de 9.25 m2 (Considerando mesa central de 0.9 m x 2.1 m)
10 Cuenta con señalización de aforo

11 Los escritorios mantienen una distancia minima de 1.5 m. entre sí.
Instalaciones eléctricas
12 Dispone de un sistema de energía con conexión a pozo a tierra (contar con protocolo de
medición)
13 Dispone de un tomacorriente por cada escritorio.
14 Dispone de luminarias y focos ahorradores en todas las oficinas
Aire acondicionado
15 Dispone de equipos de aire acondicionado (dual cuando corresponda) acorde al área de la
oficina.
16 Dispone de las especificaciones del tipo de gas refrigerante utilizado en los equipos instalados.
Mobiliario ergonómico
Dispone de la cantidad suficiente de escritorios en buen estado. Sus dimensiones permiten el
17 posicionamiento y el libre movimiento de los segmentos corporales.
18 Dispone de sillas ergonómicas en buen estado para todo el equipo (acorde a las especificaciones
de Imagen N°2 "Características de Silla Ergonimica" - SSTMA STD-07: Estándar de Requisitos y
Condiciones para Oficinas)
Señalización y Respuesta ante Emergencias

19 Dispone de señalización de: riesgos eléctricos en tableros, evacuación, medios de protección
ante emergencias y prohibido fumar.
20 Detectores de humo
21 Dispone de 01 extintor PQS de 06 kg. por oficina. Operativo, debidamente ubicado, señalizado y
con su respectiva tarjeta de inspección.
22 Cuenta con pasillos exteriores para evacuación debidamente señalizados y libres de obstáculos.
23 Cuenta con señalización de prevención frente al Covid-19.

Servicios higiénicos
24 Cuenta con baños ejecutivos, fijos o portátiles (1 para hombres, 1 para mujeres).
25 Los baños está ubicados lo más cerca posible a las oficinas.
26 Cuenta con señalización de prevención frente al Covid-19.
27 La limpieza es diaria por el personal encargado y la extracción de aguas residuales, como
mínimo, dos veces por semana.
28 Se cuenta con útiles de aseo ( papel higinieco, secador de manos, alcohol)
29 Se cuenta con Lavadero de manos al ingreso del mismo.
Otros
30 Dispone de 01 mueble porta archivadores por cada 02 o 03 personas, según conveniencia.
31 Cuenta con percheros para cascos, chalecos, arnés de seguridad, entre otros. (individualmente)
32 Dispone de tachos para residuos generales
33 Dispone de tachos para residuos de mascarillas .
34 Cuenta con un espacio cerrado y techado en la zona de ingreso al proyecto para almacenar los
EPP al salir de obra.
35 Coordinó con el Contratista la disponibilidad de una persona de limpieza de oficinas para todos
los días. Una vez al día. Incluidos los implementos de limpieza.
36 Se cuenta con conexión a internet.
37 Cuenta con vigilancia de las oficinas las 24 horas.
INSPECCIONADO POR:
REVISADO Y APROBADO POR :
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CTE-FO-23
MDP CONSTRUCIONES S.A.C Revisión: 0
Fecha: 1/8/2022
CHECKLIST DE TABLEROS ELÉCTRICOS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR / CONTRATISTA: HORA:
ÁREA DE TRABAJO:
CÓDIGO DE TABLERO UBICACIÓN
ESTADO
SI NO N/A
1. Cuenta con interruptor general.
2. Cuenta con interruptor diferencial.
3. Cuenta con interruptor termomagnético.
4. Se tiene tomacorrientes tipo industriales monofásicos y trifásicos.
5. El tablero tiene lámpara de señalización de presencia de energía, en funcionamiento adecuado.
6. El tablero cuenta con lámpara de tablero apagado.
7. El tablero dispone de puesta a tierra conectado a un pozo con certificado de medición mayor o igual a 5 ohmios y
menor a 10 ohmios.
8. Los cables de salida del tablero son de tipo NTL, con tomacorrientes industriales.
9. Los cables interiores del tablero deben encontrarse ordenados y atados.
10. Se cuenta con señalización de tablero energizado.
11. El operario que manipula el tablero debe poseer identificación y credenciales de estar capacitado para manejar
tableros eléctricos.
12. Cables interiores en correcto estado (no pelados).
12. Tablero correctamente codificado y numerado.

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CHE-FO-24
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
HERRAMIENTA N°1 HERRAMIENTA N°2 HERRAMIENTA N°3 HERRAMIENTA N°4 HERRAMIENTA N°5
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A SI NO N.A
1 ¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
2 ¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
3 ¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?

¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
4
5 ¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
6 ¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
7 ¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
8 ¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
9 ¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?

¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
10
11 ¿Las herramientas tienen sus cables y conecciones sin roturas ni fallas evidentes?
¿El interruptor de encendido funciona correctamente?
12
13 ¿Las herramientas eléctricas cuentan con sus guardas de protección según sea necesario?
14 ¿Las herramientas eléctricas cuentan con sus guardas de protección según sea necesario?
OBSERVACIONES :
INSTRUCIONES DE USO
1 La inspección deberá ser efectuada por la persona responsable de SSTMA.
2 Se deberán inspeccionar todos los equipos eléctricos portatiles, herramientas eléctricas, focos de iluminación.
3 A las herramientas y equipos rechazados, se colocará tarjeta de "No Usar".
4 A las herramientas y Equipos eléctronicos aprobados, se colocará un cinta de color correspondiente al mes.
RESPONSABLE DEL CHECKLIST

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CHM-FO-25
Fecha: 4/5/2021
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS MANUALES
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
AREA DE TRABAJO:
TIPO DE HERRAMIENTAS MANUALES

Herramienta de Golpe, mango, cabeza y
1 5 Cohesion: Palas, rastrillos, asadones,picos,barretas 9 De golpe: Martillos, martillos de goma, martillo de bola, combas 13 Alicates:universales, corte, punta, tenazas
unión
2 Cepillos para limpiar encofrados 6 Medicion: escuadras,plomadas, winchas,calibres,micrometro,compas 10 De corte: serrucho, arco de sierra, hacha, serrucho de puntera, cizalla 14 Ebanisteria: Formones, cubias, cepillo de desbaste, prenzas
3 De punta:Cinceles, escarpas, limas, 7 Aplicadores:rodillo,brocha 11 Atornilladores: estrella, plana 15 Deserrajes: Pata de cabra
escorfinas
Huntar: Espátulas lisas, espatulas
4 8 De carga: carretillas, buggi 12 Llaves: francesas, ajustables,punta corona, de apriete 16 Color del mes: _________________________________
dentadas, planchas,badilejo
HERRAMIENTA 1 HERRAMIENTA 2 HERRAMIENTA 3 HERRAMIENTA 4 HERRAMIENTA 5 HERRAMIENTA 6 HERRAMIENTA 7 HERRAMIENTA 8 HERRAMIENTA 9 HERRAMIENTA 10
LISTA DE VERIFICACION
Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A Bien Mal N/A
Todas las herramientas estan libres de aceites y

materiales deslizantes
Las herramientas se trasladan en cajas adecuadas,

diseñadas para tal fin
Las herramientas se guardan en tal forma que no se

deterioran una con otras
¿Las herramientas manuales (alicates, martillos,

punzones,palas, picotas,etc) tienen sus agarradores/
sujetadores en buen estado de funcionamiento?
¿Las puntas de las herramientas (mazo, filos, etc) no

presentan superficies que podrían desprenderse o
romperse?
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o

con astillas?
¿Las cabezas de martillos y combas están sin

saltaduras o rotas?
¿Alicates y tenazas sin dientes gastadas o sueltas?
¿Alicates y tenazas sin filo de la parte cortante

mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien

colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se

encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de

deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o

torcidas?
¿Los buggys se encuentran sin bordes astillados,

agrietadas o rotas?
¿La llanta de los buggys estan correctamente enfladas?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin

saltaduras o rebordes?
¿Los mangos de puntos y cinceles son lo

suficientemente largos para un uso seguro?
¿Las hojas de lanas y espátulas se encuenttran sin

curvaturas, agrietadas o rotas?
¿Las herramientas cuentan con la cinta de color del

mes?
Otros:
***Si el equipo es defectuoso, debe ser reportado al Supervisor y éste al Responsable por la reparación o retiro del mismo.
Observaciones:

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-MMM-FO-26
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE MANEJO MANUAL DE MATERIALES
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18 años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CSE-FO-27
Fecha: 01/08/2022
CHECKLIST DE SEÑALIZACIÓN
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR / CONTRATISTAS: HORA:
ÁREA DE TRABAJO:

¿Existe señales que indiquen el uso de EPPs al ingresar a la Obra?
¿Existen señales de prevención frente al Covid-19 para ingreso a obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?

¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?

¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?

¿ Existe señalización en pases peatonales?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSTMA?

¿ Existen señalización de Aforo en oficinas y comedor?
¿Existe señalización en los puntos de lavado de manos?

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CCO-FO-28
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST CÓDIGO DE COLORES
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:

1. Los siguientes elementos han sido inspeccionados usando el código de colores:
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos de control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarma
Herramientas Eléctricas
Herramientas Manuales
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
2. ¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
3. ¿Se retira el color de los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
4. ¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento del mantenimiento del código de
colores?
5. ¿El distintivo de revisión se implementa conforme al calendario establecido?

Otros :

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CPUV-FO-29
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST PROTECCIÓN DE RADIACIÓN UV
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?

¿Se utiliza techos de protección solar en los talleres de fierrería?
Otros:

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-AMP-FO-30
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES PELIGROSOS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
AREA DE TRABAJO:
LEYENDA C √ Conforme NC X No Conforme N/A − No Aplica P √ Programado NP √ No programado
CONDICIÓN
Nro. ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN CORRECTIVA / OPORTUNIDAD DE MEJORA RESPONSABLE CUMPLIMIENTO
C* NC* N/A*
1 ¿Las zonas y/o recipientes de almacenamiento de productos químicos se encuentran debidamente etiquetados?
2 ¿Se dispone en el área con las Hojas MSDS de los productos químicos?
3 ¿Están agrupados y clasificados los productos químicos según el riesgo que presentan?
4 ¿Las instalaciones donde se almacenan los productos están limpias y cuentan con iluminación adecuada?.
5 ¿¡Existe un ordenamiento y clasificación de materiales que permite una facil ubicación.
6 Existe acumulación de residuos o materiales inservibles.
7 Las zonas de tránsito de personal se encuentran delimitadas y libres de obstáculos.
8 De acuerdo a la Hoja de Seguridad de los productos químicos, es necesario botiquines con antídotos para algunos productos químicos
almacenados.
9 Se cuenta con Kit de emergencia para derrames.
La manipulación del producto químico requiere un EPP diferente al básico (casco de seguridad, lentes de seguridad, zapatos y ropa de trabajo) y
10
este se encuentra disponible.
11 En caso se utilicen envases que superen los 25 Kg., se cuentan con accesorios para facilitar la manipulación segura del producto.
12 Se tiene un listado actualizado de los productos químicos que se utilizan en el área, se han identificado los productos fiscalizados.
13 Los empleados reciben instrucción/capacitación de los productos químicos que usan o en la forma cómo interpretar la hoja de seguridad.
14 Los lugares en donde se almacenan materiales combustible o inflamables cuentan con contención secundaria adecuada al volumen de
almacenamiento.
15 Los productos se encuentran sobre segunda contención.
16 Las segundas contención cuenta con sumideros o sistemas de limpieza.
17 El área de almacenamiento cuenta con extintores de incendio señalizados e inpeccionados.
18 Los combustibles y materiales inflamables se almacenan protegidos de la acción directa del sol
19 Los productos quimicos se encuentran almacenados adecuadamente (gabinetes, estantes, parihuelas)
Los equipos en que se transporta combustible cuenta a lo menos con piso impermeable e incombustible, cadena a tierra, corta chispa en el
20
escape, extintores de incendio,señalización adecuada.
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ABS-FO-31
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST DE ÁREAS DE BIENESTAR
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
AREA DE TRABAJO:
ESTADO
REGISTROS OBSERVACIONES
SI NO N/A
SERVICIOS HIGIÉNICOS
1. Cumple con la cantidad de servicios higiénicos portátiles o servicios higiénicos fijos según Norma G.050.
2. Se cuenta con personal permanente o en turno parcial para realizar el mantenimiento de los servicios higiénicos.
3. Se realiza la limpieza diaria de servicios higiénicos.
4. Se cuenta con señalización de uso correcto de servicios higienicos
5. Se cuenta con lavaderos habilitados a la entrada de los servicios higienicos.
6. Se cuenta con útiles de aseo implementados ( papel higienico, secador de mano, alcohol)
7. Se cuenta con señalización de prevención frente al Covid-19
COMEDOR
8. Se cuenta con uno o dos turnos para el uso del comedor
9. Se cuenta con mesas de acuerdo al número de trabajadores.
10.Las mesas mantienen una distancia mínima de 2m. entre ellas.
11. Las mesas y bancas son fácilmente lavables.
12. Se cuenta con personal permanente o en turno para realizar la limpieza y desinfección del comedor.
13. Cuenta con pisos de cemento o algún material equivalente.
14. Se cuenta con agua apta para el consumo humano.
15. Se cuenta con lavamanos y dispensador de alcohol al ingreso de comedor.
17. Se cuenta con dispensador de bolsas para guardar las mascarillas
18. Se cuenta con tachos para residuos sólidos comunes.
VESTUARIOS
19. Están en ambientes cerrados con adecuada ventilación.
20. Cuenta con las dimensiones adecuadas de acuerdo al número de trabajadores.
21. Cuenta con pisos de cemento o algún material equivalente.
22.Cada trabajador cuenta con un casillero.
23.Distanciamiento en mesas o escritorios
25. Se cuenta con personal permanente o en turno para realizar la limpieza y desinfección del vestuario.
26. Se cuenta con tachos para residuos de mascarillas y/o Biocontaminados.
27. Cumple con la cantidad de servicios higiénicos portátiles o servicios higiénicos fijos según Norma G.050.
28. Se cuenta con lokers de acuerdo a la cantidad de trabajadores.

Otros:

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CEQ-FO-33
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Revisión:

0
Fecha: 8/1/2022
CHECKLIST DE EQUIPO PESADO
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
PARA TODO VEHICULO ESTADO CAMIÓN CISTERNA PLATAFORMA ESTADO EXCAVADORAS/ RETROEXCAVADORAS ESTADO
>> 1 Sistema de dirección >> 1 Sistema de freno de emergencia >> 1 Rueda guía
>> 2 Sistema de frenos >> 2 Compresora sistema de aire >> 2 Botella Hidráulica
>> 3 Alarma de retroceso >> 3 Descarga a tierra >> 3 Mandos Finales
>> 4 Cinturon de seguridad >> 4 Válvulas >> 4 Orugas y Rodillos
>> 5 Espejos >> 5 Sistema de tornamesa >> 5 Tornamesa
>> 6 Sistema hidráulico >> 6 Acoples sistemas de freno >> 6 Pines de Cucharón
>> 7 Llantas >> 7 Acoples sistemas Eléctricos >> 7 Zapatas
>> 8 Espárragos y tuercas >> 8 Escaleras y Barandas >> 8 Estado del Boom
>> 9 Pértiga >> 9 Gata y llave ruedas >> 9 Uñas o cuchillas
>> 10 Circulina >> 10 Gatos Mec. de estacionamiento
>> 11 Luces operativas y micas
>> 12 Limpiaparabrisas TRACTOR SOBRE ORUGAS ESTADO TORRES LUMINARIAS ESTADO
>> 13 Aro y pestañas >> 1 Mandos finales >> 1 Barra de Tiro
>> 14 Claxon >> 2 Botellas hidraulicas >> 2 Pin del tiro
>> 15 Panel de controles >> 3 Rueda guía, Sproket >> 3 Estabilizador
>> 16 Asientos >> 4 Pines y bocinas >> 4 Pin del estavilizador
>> 17 Extintor >> 5 Orugas y rodillos >> 5 Cable
>> 18 Vidrios de ventana >> 6 Zapata >> 6 Poleas
>> 19 Guardabarro >> 7 Manibela
>> 20 Calzas de seguridad MOTONIVELADORA ESTADO >> 8 Seguro del Wich
>> 21 Estribos y escaleras >> 1 Sistema de freno de emergencia >> 9 Cable eléctricos
>> 22 Orden y limpieza >> 2 Sistema hidráulico de tornamesa > 10 Pantallas
>> 23 Botiquín y dirección > 11 Bateria
>> 24 Conos de seguridad >> 3 Articulación del escarificador
>> 4 Balancín de Dirección SISTEMA DE AIRE ESTADO
Herramientas básicas (Caja de herramientas,
>> 25 cable de remolque, cable de bateria) >> 5 Cuchilla >> 1 Toma de aire-obstrucciones
RODILLOS ESTADO >> 2 Filtro de aire
>> 1 Rola >> 3 Sujeción de mangueras y tuberias
VOLQUETES >> 2 Manguras hidraulicas >> 4 Existencia de fugas
>> 1 Sistema frenos de emergencia >> 3 Limpiador de Rola >> 5 Mangueras, Tubos
>> 2 Compresor / sistema de aire >> 6 Acoplamientos
>> 3 Pin T seguro de la tolva BUSES Y CAMIONETAS ESTADO >> 7 Válvula
>> 4 Pines-Piston de levante > 1 Compresor / Sistema aire >> 8 Drenaje
>> 5 Compuerta > 2 Freno de mano CARCASA Y SOPORTE ESTADO
Puertas de la carrocería cerradas
>> 6 Gata y llave de ruedas > 3 Pértiga >> 1
>> 7 Espejos y micas limpias >> 4 Radio Comunicación >> 2 Protecciones (aseguradas)
MINI CARGADOR FRONTAL > 5 Gata y llave de ruedas >> 3 Soporte del motor del compresor
>> 1 Neumatico > 6 Llanta de repuesto PANEL DE CONTROL ESTADO
>> 2 Botella Hidraulica >> 1 LEDs (funcionamiento normal)
>> 3 Mandos Finales CARGADOR FRONTAL ESTADO >> 2 Pantalla (indic. de desperfecto)
>> 4 Lampon y Cuchillas >> 1 Sistema de Frenos de emergencia >> 3 Taco de madera
>> 5 Bateria >> 2 Botellas Hidráulicas
>> 6 Pines de Cucharon >> 3 Cucharón y Puntas
>> . Radiador >> 4 Pines y Bocinas
>> 5 Neumatico
HORÓMETRO PLACA / SERIE / NÚMERO
TOTAL DE HORAS:
TOTAL DE HORAS
H.I:
H.F:
H.F:
LEYENDA:
BUENO / CORRECTO √ MALO / NO TIENE X NO APLICA NA
REPARAR CUANDO: Inmediato I Antes de las 24 Hrs. A Antes de una Semana B
RESPONSABLE DEL CHECKLIST

INSPECCIONADO POR:
VB° RESPONSABLE DE SSTMA:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-BPA-FO-33
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
CANTIDAD FECHA DE ESTADO ¿CUMPLE?
N° NOMBRE UNIDAD VENCIMIENTO OBSERVACIÓN
Establecido Actual Bueno (B) Malo (M) SÍ NO
1 ¿El botiquin se encuentra en un lugar adecuado?
Indicar su uso en OFICINA u OBRA
2 ¿La maleta del botiquín se encuentra en buen estado?
3 Agua oxigenada x 120 ml FRASCO 1
4 Alcohol 70° x 250 ml FRASCO 1
5 Algodón x 100 mg PAQUETE 1
6 Apósitos PAQUETE 6
7 Baja lenguas UNIDAD 15
8 Venditas (curitas) UNIDAD 20
9 Esparadrapo de tela de 5 ó 2.5 cm x 4.5 cm ROLLO 2
10 Gasa estéril 10x10 cm PAQUETE 6
11 Gasa tipo Jelonet PAQUETE 1
12 Guantes para examen CAJA 1
13 Alcohol gel FRASCO 1
14 Linterna de mano UNIDAD 1
15 Termómetro oral UNIDAD 1
16 Tijera punta roma pequeña/mediana UNIDAD 1
17 Vendas elásticas de 3 plg x5 yds ROLLO 6
18 Vendas elásticas de 4 plg x5 yds ROLLO 6
19 Cabestrillo UNIDAD 2
20 Yodopovidona 120 ml FRASCO 1
21 Camilla rígida UNIDAD 1
22 Collarín rígido UNIDAD 1
23 Respirador N 95 UNIDAD 1
24 Venda elástica de 8 x 5 yrs ROLLO 2
25 Pinza de disección sin uñas UNIDAD 2
26 NaCl 9 0/00 1000cc frasco UNIDAD 1

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CLE-FO-34
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE EVACUACIÓN
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A OBSERVACIONES
¿Cuenta con luces de emergencia operativas?
¿Los pasillos y vías de evacuación están libres de obstáculos?
¿Cuenta con Plano de Evacuación?
¿Cuenta con cintas de señalización en las mamparas?
¿Cuenta con señales de la ruta de evacuación (flechas)?
¿Cuenta con señales de "zona segura"?
¿Cuenta con señales de "salida"?

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CLE-FO-35
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE EXTINTORES
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
TIPO DE AGENTE IGNÍFUGO
(CO2 / PQS/ H2O / ESPUMA / OTROS)
N° N° N° N° N° N° N° N° N°
PARÁMETRO
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
1 Está bien ubicado (en el lugar designado)
2 El acceso y la visibilidad del extintor no tienen ninguna obstrucción
3 El extintor y su ubicación están numerados

El extintor está señalizado (señal colocada a no menos de 1,80 m desde el piso hasta el
4
extremo inferior de la señal)
El extremo superior del extintor no sobrepasa los 1.50 metros de altura y el extremo inferior
5
no está a menos de 20 cm del piso.
6 El extintor sale fácilmente de su soporte (porta-extintores, ganchos colgadores o gabinetes)
7 Las instrucciones de uso están en la parte frontal, son legibles y están en castellano
8 Cuenta con pictograma de clase de fuego y está legible
9 Cuenta con etiqueta de recarga y está legible
10 Se indica tipo de carga / N° de parte y/o la concentración del agente ignífugo activo
11 La Tarjeta de Inspección en buen estado y está actualizada
12 El indicador o manómetro indica la presión de operación adecuada
13 El extintor presenta precinto de seguridad en buen estado
14 El extintor presenta pasador de seguridad en buen estado
15 Cuenta con manija de acarreo y/o palanca de activacion de cabezal o pistola en buen estado
16 Cuenta con manguera y abrazadera de manguera en buen estado
17 Tobera, pitón o pistola en buen estado
18 - Corrosión
19 El extintor está LIBRE de daños físicos como: - Golpe
20 - Fuga de polvo/Goteo/Derrame
RESUMEN DE OBSERVACIONES

INSPECCIONADO POR:
TARJETA DE INSPECCIÓN ESTABLECIDA EN LA NTP 833.030

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CLEE-FO-36
Fecha: 8/1/2022
CHECK LIST DE ESTACIÓN DE EMERGENCIA
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
LEYENDA C √ Conforme NC X No Conforme N/A − No Aplica P √ Planeada NP √ No Planeada
CAMILLA RÍGIDA (CR) C NC N/A C NC N/A C NC N/A

01 La ubicación está señalizada?
02 La camilla esta correctamente colocada?
03 El área esta libre de obstaculos?
04 El plástico protector presenta daño?
05 La camilla presenta daño?
06 Las correas de la camilla presentan daños?
LAVA OJOS C NC N/A C NC N/A C NC N/A
07 La ubicación tiene acceso libre ?
08 El equipo cuenta con Agua limpia y presión ?
09 La ubicación está señalizada?
10 El lavaojo presenta Soporte / Base de Apoyo ?
11 Los Cabezales de Lavaojos se encuentran en buen estado
12 El documento no presenta fugas ?
VARIOS C NC N/A C NC N/A C NC N/A
13 01 Collarin Cervical
14 01 Pala de excavación
15 01 Pico
16 10 m de cuerda para rescate
17 01 Martillo
18 01 Extintor PQS 6 Kg
19 La estación de emergencia se encuentra señalizada
20 Acceso a estación de emergencia libre de material y objetos
OBSERVACIONES ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA CUMPLIMIENTO (SI/NO)

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IEPP-FO-37
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Fecha: 8/1/2022
Revisión: 0
INSPECCIONES DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
CONSORCIO/CONSTRATISTA/
LEYENDA C √ Conforme NC X No Conforme N/A − No Aplica P √ Programado NP √ No programado
PROVEEDOR:
IMPLEMENTACIÓN USO ESTADO IMPLEMENTACIÓN USO ESTADO IMPLEMENTACIÓN USO ESTADO
Nro. OBSERVACIÓN ACCIÓN CORRECTIVA / OPORTUNIDAD DE MEJORA RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA
C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A
PROTECCIÓN DE CABEZA, VISTA Y OÍDOS
1 Casco (carcaza)
2 Barbiquejos o sujetadores (quijadera)
3 Cobertor antiflama de cabeza (gorro)
4 Lentes de Seguridad
5 Antiparras (goggles)
Respirador doble via o Máscara contra

6
químicos (antigases)
7 Filtro
8 Uniones Roscadas
9 Visor (¿presenta rayaduras?)
10 Ajuste (¿presenta deformación?)
11 Máscara para soldar
12 Máscara para amolar
13 Mascarilla descartable
14 Orejeras (tipo copa)
15 Orquillas (¿presentan buen ajuste?)
16 Tapones auditivos
17 Bloqueador Solar
PROTECCIÓN PARA MIEMBROS
Guantes de uso general (cuero, badana, anti

18
corte)
19 Guantes resistentes a químicos (goma)
20 Zapatos y/o botas de Seguridad
21 Puntera (estado)
22 Planta / suela (estado)
ROPA DE TRABAJO
23 Pantalón
24 Polo - Casaca
25 Traje descartable
26 Mandil de Cuero / Marroquin
27 Faja Lumbar
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ST-LT-01
Fecha: 8/1/2022
LISTADO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, COMPLEMENTARIOS Y DE EMERGENCIA POR PUESTO DE TRABAJO
Página: 1/1
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO :
ALCANCE :
TIPO DE EPP ESPECIFICACIÓN TÉCNICA (1) ESPECIFICACIÓN TÉCNICA (2) MARCO LEGAL / REFERENCIAL PUESTO DE TRABAJO NORMATIVA LEGAL / TIEMPO DE CAMBIO
CERTIFICACIÓN
Casco marca Tridente, tipo jockey de 4 puntas de apoyo y

con estabilizador UV. Color según puesto de trabajo.
Protección contra impacto y descarga eléctrica (trabajos
con elementos energizados). Clases de Casco:
Casco de Clase A (General): Trabajos industriales en
general. Protección de tensión eléctrica hasta 2200 V., Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros,
CASCO DE SEGURIDAD Y TAFILETE C.A. 60 HZ. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de ANSI Z89.1-2003 Al momento de sufrir algún impacto o presencia de desgaste,
Casco de Clase B (Eléctrica): Trabajos industriales en Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, cortes, deformaciones o similar
general, con grado de protección igual al de la clase A. Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. electricistas, montajistas y visitas
Protección para tensión eléctrica hasta 20000 V., C.A.
60 HZ.Casco de seguridad H-700 o similar, color según Casco de seguridad H-700
puesto de trabajo.
Lunas panorámicas de policarbonato, 99% de protección

UV, antiimpacto. De PVC, antiempañante, protección
contra rayaduras.
Marca Clute, de Taiwan, modelo Astrolite.
Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros,
Lentes oscuros y transparentes Pan View PW38. Lentes IJ-204. Protección contra salpicaduras, impacto y D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de Al momento de sufrir algún impacto o presentar rayaduras,
LENTES DE SEGURIDAD Recubierto antirayadura, lente curvada. Z87.1-2003
radiación. 99% proteccion contra rayos UV. Lunas oscuras Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, rajaduras, desgaste o similar
o transparentes. Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. electricistas, montajistas y visitas
Marca Optimus, de Taiwan. Ligero, luna de policarbonato

antiempañante, filtro 99% UV, lente curva base 8. Puede
ser de luna clara u oscura. Antirayaduras.
Con mentonera, Dimensiones 30 x 1.6 x 4 cm. De D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de
BARBIQUEJO N/A plástico. No es dialéctrico. Ajustable. Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, ANSI Z89.1-2003 Cuando presente cortes, desgaste.
Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. electricistas, montajistas y visitas
Botín de forro de badana vulcanizado

De puro cuero, costura doble y tripe con nylon, plantilla
antitranspirante, con punta de acero, suela de caucho.
Resistente a aceites, solventes, grasas y aceites
corrosivos. ASTM F2412 y F2413
Con resistencia a impacto, abrasiones, elementos Botín cometa con punta Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros,
D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de
punzocortantes, absorción de impacto, y con punta de De cuero, negro, forro de poliéster plomo plata, punta de Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, Cuando presente desgaste, deformaciones o cortes
acero acero
Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. montajistas y visitas
CALZADO DE SEGURIDAD
Calzado calidad premium
De cuero, resistente al impacto, con forro de caña. Norma IRAM 3610
Botín económico c/ refuerzo

ASTM F2412 y F2413
De cuero, negro, forro de poliéster y punta de acero
Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Botines dieléctricos sin puntera de acero o con puntera D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Dieléctrico reforzada (polímero 100% puro) cuando se realicen Electricistas ASTM F2412 y F2413 Cuando presente desgaste, deformaciones o cortes
trabajos con elementos energizados. Trabajo
Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
Protector HUNTER. Adosable al casco Hunter de CLUTE. Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Ingenieros, personal, staff, carpinteros, albañiles, Cuando presente daños que afecten su funcionalidad (puede
D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
OREJERAS Peltor H9P3E Optime 98 o similar Para lugares donde se superan los 85 dB. Copas de Trabajo topografía, operadores de maquinaria, vigías y riggers, ANSI S3.19-1974 incluir golpes, desgaste de las almohadillas, rompimiento y
polipropileno, marca NORTH, de Canadá. fierreros, soldadores y electricistas desgaste en el arco, entre otros)
De inserto 1270, 1271 con cordón y caja. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de ANSI S3.19-1974 Cuando estén dañados o cuando conserven suciedad después
TAPONES AUDITIVOS Liviano, con cordon de poliéster, de fácil ajuste. Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, IRAM 4126-2:2000 de lavarlos
Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. electricistas, montajistas y visitas
Guantes anticorte para riesgo mecánico
Marca Porthwest D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de ANSI/ISEA 105-2016
Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, EN388 Al momento de presentar desgaste, cortes o deformaciones
Modelo EN388 - 4543 Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. montajistas y visitas
Guantes dieléctricos (según el voltaje expuesto) De caucho, marca Novax, de Malasya.

Clase 00 Clase 00
Clase 0 Clase 0 D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Clase 1 Clase 1 Electricistas ASTM F2412 y F2413 Al momento de presentar desgaste, cortes o deformaciones
Clase 2 Clase 2 Trabajo
Clase 3 Clase 3
Clase 4 Clase 4
GUANTES DE SEGURIDAD Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Cuero cromo tipo mosquetero Trabajo Soldadores ANSI Z49.1:2012 Al momento de presentar desgaste, cortes o deformaciones
Neopreno + Látex + Flecado de algodón , Guante Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
industrial liviano largo, comodidad y absorción de sudor. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Personal de Limpieza ( Para las actividades de limpieza y
De Industrial Neopreno R.M.972 - 2020 - MINSA Al momento de presentar desgaste, cortes o deformaciones
Sensibilidad táctil, gracias a la finura del guante , Color Trabajo desinfección)
Negro. R.M.Nª972-2020-MINSA.

De Nitrilo Nitrón Clute De látex, ergonómicos, antidesgaste. Trabajo Personal, staff ANSI/ISEA 105-2016 Al momento de presentar desgaste, roturas o deformaciones
Arnés tipo paracaidista.

Cuerpo entero, modelo 3M o Protecta de 03 anillos Cinta de poliéster, con tres anillos en "D" (2 laterales y 1 D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Ingenieros, carpinteros, albañiles, topografía, operadores Cuando presente desgaste, cortes, o cuando soporte una caida;
ARNÉS DE SEGURIDAD dorsal). Resistente a abrasión y químicos. de maquinaria, vigías y riggers, fierreros, electricistas, OSHA 1926, ANSI Z359.1 y CSA Z259.1
OSHA 1926, ANSI Z359.1 y CSA Z259.1 SPRO modelo 1003, Peru. Trabajo andamieros o luego de 10 años de antigüedad.
Accesorios: 3 anillos de acero forjado

Con absorvedor de impacto, 3M o Protecta PRO STRECH D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Ingenieros, personal, staff, carpinteros, albañiles,
SHOCK ABSORBING LANYARDS (para trabajos a altura fierreros, topografía, operadores de maquinaria, vigías y ANSI Z359.18 Al momento de presentar desgaste, roturas o deformaciones
mayor a 5.60 metros) Trabajo riggers, fierreros, montajista, otros que aplique.

LÍNEAS DE ANCLAJE Acerada Con absorvedor de impacto, 3M o Protecta
PRO STRECH SHOCK ABSORBING LANYARDS (para D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Soldadores, operarios, ayudantes, ingenieros ANSI Z359.13, OSHA 1926.502 Al momento de presentar desgaste, roturas o deformaciones
Trabajo
trabajos a altura mayor a 5.60 metros) Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.

Ingenieros, personal, staff, carpinteros, albañiles,
Sin absorvedor de impacto (para trabajos a alturas D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, topografía, operadores de maquinaria, vigías y ANSI Z359.18
menores a 5.60 metros) Trabajo Al momento de presentar desgaste, roturas o deformaciones
Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. riggers, fierreros, otros que aplique.
Longitud estándar de 0.9, 1.2

y 1.8 metros (3, 4 y 6 pies). Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Ingenieros, personal, staff, carpinteros, albañiles,
Anillo D estándar en un D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
CONECTOR DE ANCLAJE / ESLINGA DE ANCLAJE extremo y anillo D largo en Trabajo fierreros, topografía, operadores de maquinaria, vigías y ANSI Z359.1, ANSI A10.32 Al momento de presentar desgaste, roturas o deformaciones
riggers, fierreros, montajista, otros que aplique.
el otro anillo con cinta para Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
retardar el desgaste integra

D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Ingenieros, personal, staff, carpinteros, albañiles, ANSI Z359.1
SISTEMA BLOCK RETRÁCTIL 10, 12 y 15 metros fierreros, topografía, operadores de maquinaria, vigías y Al momento de presentar desgaste, roturas o deformaciones
Trabajo riggers, fierreros, montajista, otros que aplique. ANSI Z359.14
Cortaviento para casco, para protección de cuello, D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
CORTAVIENTOS albañiles, topografía, operadores de maquinaria, vigías y - Cuando presente desgaste o cortes
contrasalpicaduras, rayos solares, viento. Trabajo
riggers, fierreros

HOMBRERAS CERTIFICADAS N/A D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Carpinteros, albañiles, fierreros - Cuando presente desgaste o cortes
Trabajo
Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Ley N° 30102 LEY QUE DISPONE
Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros, MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA LOS
D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el albañiles, topografía, operadores de maquinaria, vigías y EFECTOS NOCIVOS PARA LA SALUD POR Si el producto genera irritación en la piel o está caducado.
BLOQUEADOR PARA PROTECCIÓN SOLAR Bloqueador 50 FPS Trabajo
Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. riggers, fierreros LA EXPOSICIÓN PROLONGADA A LA
RADIACIÓN SOLAR
Para seguridad vial, de PVC, flexible. De múltiples Cuando presente deformación, desgaste, decoloramiento o
De seguridad. PVC. tamaños, marca ANLUC,de China. Vigilancia, vigías y riggers - cortes
CONOS Trabajo
Para tráfico, de 28'' con cintas reflectivas Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. Vigías y riggers - Cuando presente deformación, cortes, desgaste,
decoloramiento, de las cintas reflectivas y del cono en sí

D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Cuando sufra impactos que deformen la paleta, desgaste,
PALETAS PARE - SIGA Trabajo Vigilancia, vigías y riggers - decoloramiento de la señalización, cortes
65% Poliéster 35% Algodón

Drill 6869
Las cintas reflectivas para las camisas, polos, pantalones Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Cuando presente desgaste, cortes, decoloramiento de líneas
CHALECO y chalecos será 3M, línea tela reflectiva serie 9910 Trabajo Vigilancia, vigías y riggers G.050 reflectivas.
certificada en EN471 Nivel 2, ANSI/ISEA 107-2004 Nivel
2, Lavado: ISO 6330 Método 2ª, 75 ciclos. En un ancho Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
de 1 ½ “ y color plata, las cintas reflectivas deben estar
en vertical y horizontal.
Marca ANLUC, de polietileno de alta densidad, resistente Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
MALLA FAENA De 50 mts, naranja Red Line a agentes alcalinos y ácidos del suelo. Visible, 1 m de Trabajo Vigilancia, vigías y riggers - Cuando presente cortes, desgaste, decoloramiento
altura y 45 m de longitud. Resistente a rayos UV.

D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros,
Mascarilla KN95 , 5 capas , Dimensiones fierreros, albañiles, topografía, operadores de
MASCARILLA KN95 MASCARILLA KN95 12cm x 6.2cm x 13cm, Color : Blanco Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, R.M.972 - 2020 - MINSA Cada 3 dias ó si la mascarilla presenta daños o desgaste.
R.M.Nª972 - 2020 -MINSA electricistas, montajistas y visitas

Respirador de Media Cara, serie 6000. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Fierreros, albañiles, carpinteros, todo personal que Si el respirador presenta daños o si el usuario presenta
RESPIRADOR Respirador para partículas con válvula 8516 Rápida colocación de cartuchos Trabajo trabaje en corte de contreto. ASTM F2101 / NIOSH / MSHA dificultades para respirar
Filtro 7093C. Protección contra polvos, humos Cartuchos de carbón activado. Línea 6000. Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
metálicos y neblina con o sin aceite. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Fierreros, albañiles, carpinteros, todo personal que Si el cartucho presenta daños,
FILTRO Para retención de vapores orgánicos, gases ácidos, Trabajo trabaje en corte de contreto. ASTM F2101 / NIOSH / MSHA manchas o la respiración se hace dificultosa
amoniaco, metilamina, formaldehído o mercurio.
Para respirador media cara de tipo 2097, P100. Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
65% Poliéster 35% Algodón

Drill 6869
Las cintas reflectivas para las camisas, polos, pantalones Vigilancia, Ingenieros, personal staff, carpinteros,
fierreros, albañiles, topografía, operadores de Cuando present cortes, desgaste, deterioro que impida que se
y chalecos será 3M, línea tela reflectiva serie 9910 maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, - cubra el cuerpo de posibles daños
certificada en EN471 Nivel 2, ANSI/ISEA 107-2004 Nivel Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
2, Lavado: ISO 6330 Método 2ª, 75 ciclos. En un ancho electricistas, montajistas, pintores y visitas
ROPA DE TRABAJO D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
(Camisas, polos, pantalones y chalecos) de 1 ½ “ y color plata, las cintas reflectivas deben estar Trabajo
en vertical y horizontal. Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
Soldadores, operarios y ayudantes expuestos a trabajos Cuando present cortes, desgaste, deterioro que impida que se
Casaca de cuero cromo ANSI Z87
en caliente. cubra el cuerpo de posibles daños
Con filtros para pantalla de soldadura del tipo

policarbonato Soldadores, operarios, ayudantes ANSI Z87 Si el respirador de daña o presenta dificultad para respirar

D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Al momento de sufrir algún impacto o presentar rayaduras,
CARETA Careta Facial para casco Ingenieros , Soldadores, operarios, ayudantes ANSI Z87. 1
Trabajo rajaduras, desgaste o similar
Antiparra transparente Soldadores, operarios, ayudantes ANSI Z87 Si el respirador de daña o presenta dificultad para respirar

D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Cuando ya no ofrece garantías por el desgaste o saturación
GORRO O CAPUCHA Para soldador Trabajo Soldadores, operarios, ayudantes ANSI Z49.1:2012 generadas por las actividades operativas

De cromo, medidas 60 x 90, con correas de cuero con D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Cuando ya no ofrece garantías por el desgaste o saturación
DELANTAL O MANDIL De cuero cromo oble remache. Trabajo Soldadores, operarios, ayudantes ANSI Z49.1:2012 generadas por las actividades operativas

De media cara, serie 6000 (6100 small/6200 medium y D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Si el respirador presenta daños o si el usuario presenta
RESPIRADOR Soldadores, operarios, ayudantes, ingenieros ANSI Z49.1:2012
6300 large) Trabajo dificultades para respirar

Cartuchos de carbón activado. Línea 6000. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Si el cartucho presenta daños,
FILTRO Para respirador media cara de tipo 2097, P100. Para retención de vapores orgánicos, gases ácidos, Soldadores, operarios, ayudantes, ingenieros ANSI Z49.1:2012
amoniaco, metilamina, formaldehído o mercurio. Trabajo manchas o la respiración se hace dificultosa

POLAINA De cuero cromo D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Soldadores, operarios, ayudantes ANSI Z49.1:2012 Cuando ya no ofrece garantías por el desgaste o saturación
Trabajo generadas por las actividades operativas

Marco Spro, Modelo 2022. Con amortiguador de Ingenieros, carpinteros, albañiles, topografía, operadores
Retráctil anti caida 3M de 15mts de longitud, con cable impacto, capacidad maxima 310 libras, de poliéster y D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el de maquinaria, vigías y riggers, fierreros, electricistas,
RETRACTIL ANTI CAÍDA de acero, capacidad de 400lbs Trabajo ANSI Z359.1-1992 Cuando presente desgastes, cortes o cuando soporte una caida.
nylon. Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. andamieros
De peso ligero, impermeable, planta antideslizante, Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Para actividades de vaciado de concreto y manipulación
BOTAS DE JEBE - reforzada en punta y talón. Forro de poliéster. Negro o Trabajo de materiales peligrosos. - Cuando presente desgastes, cortes deterioro en el material.
Blanco
Con estructura metálica de aluminio ligero y resistente. Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
Resistencia: 130 kg. Camilla plegable. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
CAMILLA - Medidas extendidas: 206 x 53 x 14 cm Trabajo Brigadas de Primeros Auxilios - Cuando presente desgastes, cortes deterioro en el material.
Medidas plegadas: 103 x 14 x 11 cm Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.

De polietileno de baja densidad. Resistente a la D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
CINTA DE PELIGRO - Vigilancia, vigías y riggers - Cuando presente desgastes, cortes deterioro en el material.
humedad, corrosión y aceites. Trabajo

EXTINTOR - Extintor tipo PQS 10, 12 kg con base anticorrosiva. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Brigada de Lucha contra Incendios NTP 350.043-1 2011 Cuando presente desgaste, rajaduras o caduque.
Extintor tipo CO2 6 kg. Trabajo

MANDIL DE PVC - De PVC, ligero, marca ANLUC, de china Trabajo JARDINERIA, MANIPULACION DE MATPEL ISO 9001 Cuando presente desgastes, cortes deterioro en el material.

Poncho impermeable de PVC, doble vulcanizado para D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
PONCHO DE PVC lluvias, con protector de cabeza y cuerpo. De PVC, con capucha, marca ANLUC, de China Trabajo PROTECCION CONTRA LLUVIA. - Cuando presente desgastes, cortes deterioro en el material.
Buzo Desechable 4510 de 3M está diseñado para ayudar Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
a proteger contra ciertas salpicaduras de líquidos (tipo 6)
y
polvos peligrosos (tipo 5). Ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Almacenero, albañiles, pintores, supervisores, operarios y
EN 340: Requisitos generales de ropa de protección. D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
TRAJE TYVEK Trabajo ayudantes que manipulen materiales químicos y Cuando presente desgastes, cortes deterioro en el material.
Cuenta con aprobación CE bajo la directiva de elementos peligrosos.
de Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
protección personal (89/686/ECC), categoría III
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL Y VERTICAL Cable acerado de 1/2 Todos de los Trabajos en Altura G.050 Cuando presente desgastes
Trabajo

Debe contar certificado DIGEMID y Hoja Tecnica de
Seguridad MSDS . Trabajo Personal de Limpieza ( Para las actividades de limpieza y R.M.972 - 2020 - MINSA ,/Resolución
(LEJÍA COMERCIAL 5%) - Resolución Directoral 003-2020-INACAL/DN “ Guía sobre desinfección) Directoral 003-2020-INACAL/DN. Cuando se acabe el inzumo.
limpieza y desinfección de manos y superficies”.
R.M.Nª972-2020-MINSA.

Debe contar certificado DIGEMID y Hoja Tecnica de D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Ingenieros, personal, staff, carpinteros, albañiles, R.M.972 - 2020 - MINSA ,/Resolución
Trabajo Directoral 003-2020-INACAL/DN/ La
ALCOHOL ETÍLICO (70 % v/v) Seguridad MSDS . - Resolución Directoral 003-2020-INACAL/DN “ Guía sobre fierreros, topografía, operadores de maquinaria, vigías y Dirección General de Medicamentos, Cuando se acabe el inzumo.
riggers, fierreros, otros que aplique.
limpieza y desinfección de manos y superficies”. Insumos y Drogas (DIGEMID)
R.M.Nª972-2020-MINSA.

D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros,
Diethyl Toluamide 15%. fierreros, albañiles, topografía, operadores de
REPELENTE DE MOSQUITOS Y ZANCUDOS Repelente Premier Forte Spray x 100ml, R.S. N° Repelente Premier Forte Spray x 100ml, Trabajo maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, .- Diario.
NSOC08898-07PE. Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción.
R.S. N° NSOC08898-07PE. electricistas, montajistas y visitas

Vigilancia, Ingenieros, personal, staff, carpinteros,
Mascarilla quirurgica descartable, 3 pliegues, con D.S. 005 Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el fierreros, albañiles, topografía, operadores de R.M.972 - 2020 - MINSA
MASCARILLA QUIRURGICA MASCARILLA QUIRURGICA sujetador elástico y clip nasal, diseño anatomico. Trabajo Diario o si la mascarilla presenta daños o desgaste.
Dimensiones 17.5 cm x 95 cm (+- 0.5 cm) Norma G.050 Seguridad Durante la Construcción. maquinaria, vigías, soldadores, riggers, andamieros, Nº 083-2021-PCM
electricistas, montajistas y visitas
R.M.Nª972 - 2020 -MINSA
Notas: Toda la ropa de trabajo debe llevar el logo de MDP y el logo de la contratista.
Los EPP, EPC y Equipos de Emergencia puede variar según requerimiento de obra.
Los EPP, EPC y Equipos de Emergencia no pueden llegar a limitarse en el control de riesgos.
*ANEXO (1): COLOR DE CASCOS SEGÚN PUESTO DE TRABAJO *ANEXO (2): COLOR DE ROPA DE TRABAJO POR PROVEEDOR
PUESTO DE TRABAJO COLOR DE CASCO PROVEEDOR COLOR DE ROPA DE TRABAJO
PERSONAL DE LINEA DE MANDO Blanco 1 OBRA GRUESA Anaranjado
JEFES DE GRUPO (capataz, maestro de obra) Azul 2 ARQUITECTURA Gris
OPERARIOS Anaranjado 3 SANITARIAS Celeste
AYUDANTE / PEÓN Amarillo 4 ELÉCTRICAS Azul
VISITANTES Verde 5 EQUIPAMIENTO Marron
ELECTRICISTAS Marron 6 MEDIA TENSIÓN Amarillo
OFICIAL Gris 7 POZOS DE AGUA Mostaza
PEON Rojo 8 ESTRUCTURAS METÁLICAS Verde claro
9 CARPINTERÍA METÁLICA Verde oscuro
10 BRIGADISTAS Rojo
DOMOLICIÓN Y MOVIMIENTO
11 Marron
DE TIERRAS
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IECC-FO-38
MDP COSNTRUCCIONES S.A.C Revisión: 0
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAIDAS RUTINARIO
Página: 1/1
TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEDA NO PLANEADA
PROYECTO: FECHA:
AREA DE TRABAJO:
Marcar con un check si está CORRECTO ( ) y con un aspa si está DEFECTUOSO ( X ) No Aplica ( N.A. ) A = Arnés L = Línea de anclaje
N° NOMBRE TRAB. CÓDIGO CORREAS COSTURAS ANILLOS EN "D" GANCHOS HEBILLAS ABS. IMP. FIRMA DEL TRABAJADOR
A-
1
L-
A-
2
L-
A-
3
L-
A-
4
L-
A-
5
L-
A-
6
L-
A-
7
L-
A-
8
L-
A-
9
L-
A-
10
L-
NOTA: El inspector debe verificar el estado del arnés como de la linea de anclaje que está siendo utilizada.
Inspeccionar la fibra doblándola en forma de “V” invertida con las manos en un tramo de 6 a 8”. Buscar bordes maltratados, fibras rotas, manchas de aceite o pintura, costuras mal hechas, cortadas o daño químico. Poner especial atención a la parte que está alrededor de las
hebillas y del aro-D.
Revisar los Aros - D si hay distorsión, puntas afiladas, quemaduras, partes rotas o desgastadas, oxidadas.
Ribetes Encajados fuertemente y sin ningún daño alrededor de la orilla del ribete.
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IECN-FO-39
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAÍDAS NO RUTINARIO
Página: 1/1
TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEDA NO PLANEADA
PROYECTO: FECHA:
AREA DE TRABAJO:
Marcar con un check si está CORRECTO ( ) y con un aspa si está DEFECTUOSO ( X ) No Aplica ( N.A. ) A = Arnés L = Línea de anclaje
FECHA DE INSPECCIÓN
ITEM ELEMENTOS A INSPECCIONAR FIRMA OBSERVACIONES
_________ _________ _________ _________
1 ¿Las fibras del tejido están libres de roturas, grietas o desgaste
excesivo?
2 ¿Las costuras se encuentran en buen estado?
3 ¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
4 ¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias

químicas?
5 ¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
6 ¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
7 ¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin

trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de
8 deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien
9
trenzada?
10 ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
11 ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de

12
trabajador?
13 Otros
NOTA:
Por cada arnés de seguridad se debe llenar un formato de check list.
En caso de existir daños en la estructura y en la línea de sujeción será retirado del proyecto.
El formato solo es valido por una semana.
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN:
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IMSE-FO-40
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR ELÉCTRICA
Página: 1/1
PROYECTO : FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
MARCA: MODELO: CODIGO DE EQUIPO: SERIE:
NOTA : Marcar con un ( ) en los recuadros según corresponda.
ITEM PARTES A INSPECCIONAR SI NO NA OBSERVACIONES
La instalación donde se conectará el equipo está en

1 condiciones óptimas y cuenta con su entrada de
Macho/Hembra y con puesta a tierra, así como estar
señalizado el voltaje.
2 Funciona el reóstato de graduación de amperaje y está en

buen estado.
Se encuentra en buen estado los terminales y el cable (+)

3
máquina de soldar.
Se encuentra en buen estado los terminales y el cable (-)

4
máquina de soldar.
5 Se encuentra en buen estado la pinza de puesta a tierra y

la pinza porta electrodos.
6 Está funcionando el interruptor de encendido / apagado

de la máquina de soldar.
La máquina de soldar se encuentra graduada a la misma

capacidad de voltaje que la fuente de suministro de
7
energía (110, 220, 440 volt.). *Revisar en las parte
posterior de la máquina de soldar.
Los cables que se utilizan son vulcanizados y son de una

8
sola pieza (que no exista empates o parches).
9 Los indicadores de voltaje están legibles y en buen estado.
10 Personal cuenta con todos los EPP requeridos para la

realización del trabajo.
Cuenta con materiales protectores que eviten la

11 proyección de partículas a desniveles o interfieren con
otros trabajos, biombos, mantas ignífugas, etc.
Cuenta con extintor PQS ABC en el lugar de trabajo y ésta

12
cumple con la inspección, carga y presión.
Se encuentra limpia y ordenada el área de trabajo (Libres

13 de materiales inflamables, de humedad, condiciones
inseguras, etc.)
RESPONSABLES DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IAL-FO-41
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE ALISADORA
Página: 1/1
PROYECTO : FECHA:
ÁREA DE TRABAJO :
PARTES A INSPECCIONAR B M NA OBSERVACIONES FIGURA DE LA ALISADORA
CONTROL DE RANGO ANGULAR (A)
PALANCA DE OPERARIO (B)
PALANCA DE ACELERADOR ( C )
PASADOR DE ARTICULACIÓN (D)
PALANCA AJUSTABLE
ENCENDEDOR
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO Y APAGADO
BATERIA
ELISE O PALAS
DEPOSITO DE COMBUSTIBLE
CUERDA DE ARRANQUE
CONTROL DE RANGO ANGULAR
GUARDA DE SEGURIDAD DE LAS PALETAS
AREA SEÑALIZADA Y DELIMITADA
LA UBICACIÓN DE LA ALISADORA ESTA A UN METRO

DEL OPERADOR
AREA DE TRABAJO DESPEJADA

OTROS :
Leyenda Estado: B: Bueno, Operativo M: Malo, Inoperativo NA: No Aplica
USO OBLIGATORIO DE LENTES DE SEGURIDAD, TAPON DE OIDOS, GUANTES DE MANIOBRA, BOTAS DE PVC CON PUNTA DE ACERO, UNIFORME COMPLETO
NOTA: NO OPERE, BLOQUEE EL EQUIPO Y AVISE A SU SUPERVISOR.
OBSERVACIONES:
ALISADORA LISTA PARA SU USO SI NO
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD , SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IVI-FO-42
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE VIBROAPISONADOR
Página: 1/1
PROYECTO : FECHA:
PROVEEDOR /CONTRATISTA HORA:
ÁREA DE TRABAJO
CÓDIGO DE
MARCA: MODELO: SERIE:
EQUIPO:
HP : TURNO:
PARTES A INSPECCIONAR ESTADO OBSERVCACIONES
ACEITE DE MOTOR (*) CAMBIO CADA 50 HORAS DE OPERACIÓN
VERIFIQUE EL FILTRO DE AIRE
NIVEL DE COMBUSTIBLE: V( ); 1/4( ); 1/2( ); 3/4( ); LL( )
INSPECCIONE EL FILTRO DE COMBUSTIBLE
VERIFIQUE PERDIDAS EN LA LINEA DE COMBUSTIBLE
VERIFIQUE LOS AJUSTE DEL COMPONENTE DE LA PLACA DEL PISON
VERIFIQUE LOS TORNILLOS DEL CILINDRO DEL MOTOR
VERIFIQUE LAS PIEZAS METALICAS EXTERNAS
LIMPIE Y VERIFIQUE LA SEPARACION DE LOS ELECTRODOS DE LA BUJIA
LIMPIE LAS ALETAS DE ENFRIAMIENTO DEL MOTOR
VERIFIQUE LA BUJIA
LIMPIE EL TUBO DE ESCAPE
INTERRUPTORES DE CONTACTO Y/O ACCIONAMIENTO
VERIFICAR ASA PARA IZADO LIBRE DE DESGASTES Y DAÑOS
DERRAMES DE ACEITES Y GRASAS
ESTADO DE CABLES
GUARDAS DE PROTECCION
CHASIS
EXTINTOR
OTROS:

OBSERVACIONES:
PLANCHA COMPACTADORA LISTA PARA SU USO: SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA:
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IPC-FO-43
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE PLANCHA COMPACTADORA
Página: 1/1
TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA NO PLANEADA:
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
* En caso de disconformidad llenar el cuadro de

MARCA: CÓDIGO:
Observaciones
PARTES A INSPECCIONAR B M NA OBSERVACIONES FIGURA DE LA PLANCHA COMPACTADORA
SE ENCUENTRA CAPACITADO PARA OPERAR LA MAQUINA

CORTADORA DE CONCRETO
EL AREA SE ENCUENTRA LIBRE DE MATERIALES COMBUSTIBLES
SE ENCUENTRA CON LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSOAL

ADECUADO COMO: MASCARA DE POLVO, GAFAS PROTECTORAS Y
BOTAS DE SEGURIDAD.
MANILAR (1)
CUBIERTA POLEA (2)
BASE DE MOTOR (3)
BASE DE PLACA (4)
MOTOR (5)
CAJA VIBRADORA (6)
ARRANCADOR
TANQUE DE COMBUSTIBLE
GUARDAS DE SEGURIDAD
BOTONERA DE ECENDICO Y APAGADO
OTROS:
USO OBLIGATORIO DE PROTECTORES AUDITIVOS, VERIFICAR EL AREA DONDE TRABAJARA, DEBERA ESTAR LIBRE DE MONTICULOS

OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE INSPECCIÓN
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ICC-FO-44
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN CORTADORA DE CONCRETO
Página: 1/2
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/ CONTRATISTA : HORA:
ÁREA DE TRABAJO :
MARCA: * En caso de disconformidad llenar en el cuadro de Observaciones
PARTES A INSPECCIONAR B M N.A OBSERVACIONES
SE ENCUENTRA CAPACITADO PARA OPERAR LA MAQUINA CORTADORA DE CONCRETO
EL AREA SE ENCUENTRA LIBRE DE MATERIALES COMBUSTIBLES
SE ENCUENTRA CON LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSOAL ADECUADO COMO: MASCARA DE

POLVO, GAFAS PROTECTORAS Y BOTAS DE SEGURIDAD.
CUENTA CON EQUIPOS DE PROTECCION AUDITIVA
LA VELOCIDAD A LA CUAL TRABAJA ES MENOR A 3.600 RPM
TANQUE DE AGUA
TANQUE DE GASOLINA
GUARDA DE SEGURIDAD DEL DISCO
DISCO
MANIJAS DE MAQUINA
RUEDAS DE MAQUINA
MANGUERAS DE CONECCION
BOTONERA DE ENCENDIDO Y APAGADO
GUARDA DE SEGURIDAD DE LAS PALETAS
ARRANCADOR
LA UBICACIÓN DE LA ALISADORA ESTA A UN METRO DEL OPERADOR
AREA DE TRABAJO DESPEJADA

OTROS:

USO OBLIGATORIO DE LENTES DE SEGURIDAD, CARETA, TAPON DE OIDOS, GUANTES DE MANIOBRA, BOTAS DE PVC CON PUNTA DE ACERO, UNIFORME COMPLETO
OBSERVACIONES:
CORTADORA DE CONCRETO LISTA PARA SU USO SI NO
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD , SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ICC-FO-44
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN CORTADORA DE CONCRETO
Página: 2/2
FIGURA DE CORTADORA DE CONCRETO

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IAC-FO-45
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE ALMACENAMIENTO DE COMBUSTIBLES
Página: 1/1
PROYECTO : FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:

¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?

¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?

¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
¿ Se cuenta con hoja MSDS por cada producto químico?

¿ Se cuenta con Kit de respuesta ante emergencias?
Otros:

INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD , SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IIEP-FO-46
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
ITEM ASPECTOS GENERALES SI NO N/A OBSERVACIÓN/COMENTARIO
1 Los cables principales y las derivaciones de las instalaciones eléctricas están entubados o empotrados.
2 Para el caso de instalaciones expuestas, se cuenta con canaletas, accesorios y/o fijación apropiados.
3 Los tableros o cajas de control eléctrico están adecuadamente señalizados (riesgo eléctrico).
4 Los tableros o cajas de control eléctrico se mantienen limpios.
5 Los circuitos en el tablero o caja de control están marcados o rotulados indicando la tensión y el circuito que
alimenta.
6 Enchufes y tomacorrientes en buenas condiciones (de preferencia sellados y blindados).
7 Los tomacorrientes expuestos a la interperie cuentan con protección contra posibles salpicaduras de agua.
8
En oficionas los equipos eléctricos de cómputo cuentan con supresores de pico y/o estabilizadores de corrientes
antes de su conexión a tomacorrientes.
9 Es de material incombustible o autoextingible y resistente a la humedad.
Se realiza mantenimiento de las instalaciones eléctricas en forma anual.

10
Fecha de último mantenimiento: _____________________________________
ITEM INSTALACIONES ELÉCTRICAS TEMPORALES SI NO N/A OBSERVACIÓN/COMENTARIO
1 No tienen una permanencia mayor a un día.
2 Cables vulcanizados en buenas condiciones.
3 Empalmes sólo mediante enchufes y tomacorrientes.
4 Los cables y conexiones no pasan por zonas expuestas a bordes afiliados, impactos, aprisionamientos, rozamiento
mecánico.
5 Los cables y conexiones no pasan por zonas expuestas a chispas y otras fuentes de calor.
Los cables no tienen contacto con agua y en caso sea así los cables y conexiones cuentan con aislamiento a prueba de
6
agua.
7 Los cables y conexiones no pasan por vías de circulación, caso contrario están protegidos o enterrados.
ITEM PUESTA A TIERRA SI NO N/A OBSERVACIÓN/COMENTARIO
1 Las instalaciones eléctricas del taller de mantenimiento cuentan con sistema de puesta a tierra.
2 El pozo del sistema de puesta a tierra está adecuadamente señalizado.
Se realiza mantenimiento de la puesta a tierra por lo menos dos veces al año.

3 Fecha de último mantenimiento:______________________________________
ITEM ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA CONFORMIDAD
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IEAI-FO-47
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE EQUIPOS Y APAREJOS DE IZAJE
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/ CONTRASTISTA: HORA:
AREA DE TRABAJO:
Tipo de Grúa: N° de Serie: Operador de N° de Placa:

Grúa:
VERIFICACIÓN
Marcar "OK" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad
ESTROBOS CÓDIGO:
CONFORME DISCONFORME
1) Descripción (Capacidad de carga, diámetro, longitud).
2) Se encuentra limpio, sin grasas, aceites, pintura, etc.
3) No tiene cortados más de cinco (05) hebras en total ó más de tres (03) hebras en un solo torón.
4) No presenta desgaste de 1/3 del diámetro de los alambres externos de los torones.
5) Presenta ensortijamientos (resultado de pasar el estrobo por filos, esquinas; sin protección).
6) No se evidencia problemas de recalentamiento, chamuscado o escoria.
7) No se presenta aplastamiento o presencia de corrosión a lo largo del estrobo o en los terminales.
8) Cuenta con un lugar adecuado para su almacenamiento.
9) ¿Estrobo OPERATIVO?
ESLINGAS CÓDIGO:
1) Descripción (Capacidad de carga,diametro, longitud).
2) Se encuentra limpio,sin grasas,aceites,pintura,etc.
3) No presenta daños por ácidos o quemaduras.
4) No presenta cortes o roturas.
5) No presenta desgaste general, elongaciones excediendo las características de fabricación.
7) ¿Eslinga OPERATIVA?
GRILLETE CÓDIGO:
2) Se encuentran limpias,sin grasas,aceites,pintura,etc.
3) No presenta desgaste y/o rajaduras.
4) Perno pasante en buenas condiciones.
5) Diametro del alojamiento del perno en buenas condiciones.
6) Abertura del grillete no deformada.
7) Cuenta con un lugar adecuadao para su almacenamiento.
8) ¿Grillete OPERATIVO?
PINES CÓDIGO:
2) Cuenta con certificación del Fabricante.
3) ¿Pin OPERATIVO?
GANCHOS CÓDIGO:
3) Cuenta con pasador de seguridad.
4) Ha sido marcado con 03 puntos equidistantes para medir deformaciones.
5) Distancias medidas desde los puntos marcados no excede el 15% de la logitud inicial.
6) El gancho no presenta filos,soldaduras o reparaciones.
8) ¿Gancho OPERATIVO?
TECLES CÓDIGO:
3) Cuenta con pasador de seguridad.
4) Ha sido marcado con 03 puntos equidistantes para medir deformaciones.
5) Distancias medidas desde los puntos marcados no excede el 15% de la logitud inicial.
6) El gancho no presenta filos,soldaduras o reparaciones.
8) Las cadenas no presentan soldaduras ni deformaciones.
9) ¿Tecle OPERATIVO?
CADENAS CÓDIGO:
3) Los eslabones no presentan deformaciones,soldadura.
4) No existe elongación del 5% respecto a la longitud original.
5) Cadena libre de nudos,torceduras.
7) ¿Cadena OPERATIVA?
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IOL-FO-48
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE ORDEN Y LIMPIEZA
Página: 1/1
TPO DE INSPECCIÓN: PLANEDA NO PLANEADA
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
LEYENDA CONFORME √ C NO CONFORME X NC NO APLICA _ NA PROGRAMADO √ P
C NC N/A P
LOCALES
Las escaleras y plataformas, estan limpias, en buen estado y libres de
* obstáculos
* Las paredes estan limpias y en buen estado
* Las ventanas y tragaluces estan limpios sin impedir la entrada de luz
* natural
El sistema de iluminación está mantenido de forma eficiente y limpia
* Las señales de seguridad estan visibles y correctamente distribuidas
* Los extintores estan en su lugar de ubicación y visibles
SUELOS Y PASILLOS
* Los suelos estan limpios, secos, sin desperdicios ni material
innecesario
Las vías de circulación de personas y vehículos estan diferenciadas y
*
señalizadas
* Los pasillos y zonas de tránsito estan libres de obstáculos.
* Las carretillas estan aparcadas en los lugares especiales para ello
ALMACENAJE
Las áreas de almacenamiento y disposición de materiales estan
* señalizadas.
* Los lugares y sustancias almacenadas se encuentran correctamente
señalizadas
* Los materiales estan apilados sin invadir las zonas de paso
Los materiales se apilan o cargan de manera segura, limpia y
* ordenada
MAQUINARAIA Y EQUIPOS
Se encuentran limpios y libres en su entorno de todo material
* innecesario
* Se encuentran libres de filtraciones innecesarias de aceites y grasas
Poseen las protecciones adecuadas y los dispositivos de seguridad en
* funcionamiento
HERRAMIENTAS
Estan almacenadas en cajas o paneles adecuados, donde cada
* herramienta tiene su lugar
* Se guardan limpias de aceite y grasa
* Las eléctricas tienen el cableado y las conexiones en buen estado
* Estan en condiciones seguras para el trabajo, no defectuosas y
oxidadas
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y ROPA DE TRABAJO

* Se encuentran marcados o identificados para poderlos identificar por
* su usuario
Se guardan en los lugares específicos de uso personalizado (Armarios
* o
Selocker)
encuentran limpios y en buen estado
* Cuando son desechables se depositan en los contenedores
adecuados.
RESIDUOS
Los contenedores estan colocados próximos y accesibles a los lugares
*
Estan claramente identificadosdelos
trabajo
contenedores de residuos
* especiales
* Los residuos inflamables se colocan en bidones cerrados
* Los residuos incompatibles se recogen en contenedores separados
* Se evita el rebose de los contenedores
* La zona alrededor de los contenedores está limpia
* Existen los medios de limpieza a disposición del personal del área
0 0 0 0
OBSERVACIONES: MEDIDAS CORRECTIVAS:
INSPECCIONADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-INEL-FO-49
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN PLATAFORMAS ELEVADORAS
Página: 1/1
TIPO DE INSPECCIÓN PLANEADA NO PLANEADA
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR / CONTRATISTA HORA:
ÁREA DE TRABAJO
MARCA: TIPO : PLATAFORMA TIJERAL

MODELO /SERIE: (Marcar con un "X") PLATAFORMA ARTICULADA
CAPACIDAD:
ITEMS A VERIFICAR SITUACIONES
OBSERVACIONES
N° REVISIONES EXTERNAS SI NO N/A
1 Llantas delanteras y posteriores
2 Cadenas, Mangueras Hidráulicas y rodamientos del mastil
3 Parrilla de resguardo de carga
4 Horquillas o Arbotantes ( revisar seguros)
5 Rejilla superior de protección
6 Pedales de freno- acelerador y neutralizador
7 Arnes de sujección, pin de seguridad y balón de gas
8 Palancas direccionales del mástil
9 Controles visuales presentes
( advertencia e informativos)
10 Estado de chasis, agarraderas y Limpieza general
N° REVISIONES INTERNAS SI NO N/A OBSERVACIONES
11 Conexiones de bateria
12 Nivel de aceite hidráulico (varilla)
13 Tensión de correa de alternador
14 Nivel de combustible* (varilla)
N° CHASIS Y PLATAFORMA (CESTA) SI NO N/A OBSERVACIONES
15 Tuercas apretadas
16 Buen estado de neumáticos
17 Ausencia de fuga de Aceite
18 La base se encuentra nivelada
19 Buen estado de los mandos
20 Cuenta con puerta de acceso en buen estado
21 Plataforma limpia y libre de sustancias deslizantes
22 Cuenta con barreras de protección en buen estado
23 Panel de mandos en buen estado
24 Funcionamiento de la nivelación de la cesta
N° ESTRUCTURA EXTENDIBLE SI NO N/A OBSERVACIONES
25 Buen estado de las soldaduras
26 Ausencia de fugas hidraúlicas
27 Buen estado de articulaciones
N° DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD SI NO N/A OBSERVACIONES
28 Cuenta con parada de emergencia
29 Cuenta con placa de identificación
30 Cuenta con último mantenimiento programado
31 Se indica la carga máxima de utilización del equipo
32 Se indica la altura máxima de elevación del equipo
33 Cuenta con conos viales
34 Cuenta con extintor
35 Cuenta con circulina
36 Cuenta con bocina
*Realizar la recarga del tanque de combustible cuando haya 1/4 de este.
PLATAFORMA APTA PARA SER USADA: SI NO
* Llenar en caso de disconformidad
N° IDENTIFICACIÓN DEL DEFECTO: Planes de accion
1
2
3
IMPORTANTE: Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso de la plataforma elevadora.
REALIZADO POR: REVISADO POR:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma: Firma:
RESPONSABLES DE LA INSPRECCIÓN
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IBUT-FO-50
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE BLOQUEO Y USO DE TARJETAS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
PROCESO DE BLOQUEO
PREPARACIÓN PARA APAGAR
Tipo de energía:
Cantidad de energía:
Riesgos de esta energía:
Prevención de dichos riesgos:
Apagado de equipos:
AISLAMIENTO DE EQUIPO CONFORMIDAD

1. Cañerías y válvulas bloqueadas, aseguradas y tapadas.
2. Líneas, válvulas y sistemas sujetas a pruebas neumáticas con aire o gases identificadas con trajetas y bloquedas.
3. Sistema de aislamiento de energía en funcionamiento aislados
4. Aislamiento de alimentadores secundarios y alimentador principal aislados.
Otros
COLOCACIÓN DE CANDADOS Y AVISOS
1. Número y tipo de candados
2. Sistema de aislamiento de energía asegurados y rotulados
3. Tarjetas en vez de candados en el mismo lugar que debería ir el candado
CONTROL DE ENERGÍA ALMACENADA
1. Piezas móviles detenidas
2. Existe conexión a tierra.
3. Tensión en resorte desconectada
4. Aquellas partes que pueden caerse debido a la gravedad
5. Partes de los sistemas hidráulicos o neumáticos que pueden moverse debido a la falta de presión de aire bloqueados.
6. Sistema de ventilación destapados.
Otros:
VERIFICACIÓN DE AISLAMIENTO DE EQUIPOS
1. Cancelada la activación de la fuente de energía principal o interuptor principal.
2. Voltaje del interruptor verificado por un voltímetro.
3. Desconectar todos los controles una vez haya terminado su examinación
Otros:
TRABAJOS ELÉCTRICOS
1. Letrero colocado "PELIGRO ELÉCTRICO, TRABAJANDO CON ALTO VOLTAJE"
2. Cintas de barricadas y letreros colocados en las áreas de trabajo.
3. Previa autorización del Supervisor para Trabajos en Equipos Energizados.
4. Nivel de tensión de servisios inadecuados
5. Diagrama unilinial de cierre de apertura
6. Se ha utilizado el Check list de Tableros Electricos
Otros:
QUITAR CANDADOS, AVISOS DE BLOQUEO Y DE EMERGENCIA
1. No existe peliro en operar en el equipo
2. No hay herramientas en el área de trabajo
3. Sistema completamente ensamblado
4. Candado retirado previa autorización del Supervisor.
5. Llaves del sistema de bloqueo entregadas al área correspondiente, luego de haber retirado el Sistema de Bloqueoo.
6. Número de trabajadores para verificar que no falte nadie
7. Persona que remueve los avisos y candados debe ser la misma que los instalo.
RESPONSABLES DE LA INSPRECCIÓN
INSPECCIONADO POR:
Vista Frontal Vista Posterior
PELIGRO PELIGRO
NO PROCEDIMIENTO DE CORTE
Esta tarjeta personal deberá ser instalada siempre que
OPERAR exista la posibilidad de que al operarse este sistema ,
ocasione daños a la persona y/o la propiedad.
NO RETIRE ESTA TARJETA
TARJETA PERSONAL Asegúrese que:
1. Su tarjeta personal y candado de bloqueo estén
registrados.
(LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO)
2. La energía del sistema involucrado este aislado y
bloqueado
3. El área de trabajo este segura y libre de peligros
NOMBRE: potenciales
4. El trabajo se va a realizar siguiendo un
CÓDIGO: procedimiento establecido
EMPRESA
ÁREA:
FIRMA:
ADVERTENCIA
La tarjeta de seguridad solo puede ser colocada y

retirada por su propietario.
Nombre y Firma
del Responsable de SSTMA
SSTMA-ST28-TB-1 SSTMA-ST28-TB-1
Vista Frontal Vista Posterior
FUERA DE SERVICIO FUERA DE SERVICIO
FALLAS /ESTADO DEL EQUIPO:
NO
OPERAR
NO RETIRE ESTA TARJETA

RESPONSABLE …………………………………………………...
Silo hace sin autorización se puede causar lesiones y ser

sancionado FECHA:……………………………………………………………………..
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-IMCC-FO-50
Fecha: 8/1/2022
INSPECCIÓN DE MEZCLADORA DE CONCRETO
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/ CONTRATISTA: CÓDIGO:
ÁREA DE TRABAJO:
MODELO: CÓDIGO DE EQUIPO: SERIE:
PARTES A INSPECCIONAR SI NO NA CONDICIÓN CERTIFICADA ACCIÓN CORRECTIVA
las guardas de protección(carcasas) del sistema de transmisión y de engranajes esta

completos, sin hoyos y bien sujetado
Motor (*)
Combustible
Filtros (combustible)
Cables en buen estado
Encendedor
Acelerador
Soga de arranque
Llave de aire
Control de Combustible
Polea (*)
Faja (*)
Cubo o cubeta (*)
Engranaje (*)
Manija o timón
Llantas (*)
Extintor
Tacos, conos
la ubicación de la mezcladora está a más de 3 metros de una excavación
El camino del trabajo hacia la mezcladora está libre de obstáculos, humedad, peligro de caída
de objetos, resbaloso u otros riesgos
El área debajo de la mezcladora cuenta con protección para los suelos plástico mínimo de 3m x
3m.
Para las mezcladoras equipadas con motores eléctricos tendrá que utilizarse una plataforma
completa para evitar contacto con el agua del suelo.
Para las mezcladoras equipadas con motores eléctricos deberá contar con sistema de cable a
tierra.
Personal sin cadenas, anillos, aretes, pelo largo o elementos colgantes
OTROS:
USO OBLIGATORIO DE TRAJE TYVECK, LENTES DE SEGURIDAD, MASCARILLA PARA POLVO, TAPON DE OIDOS, GUANTES DE PVC CALIBRE 35, BOTAS DE PVC CON PUNTA DE ACERO, UNIFORME COMPLETO

OBSERVACIONES:
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA
INSPECCIONADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PTAL-FO-52

Fecha: 8/1/2022
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Página: 1/1
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral.
1 DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
AREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:
TRABAJO A REALIZAR:
2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA
EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN
ALTURA ¿CUENTA CON CAPACITACIÓN
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO PARA TRABAJOS EN ALTURA? DNI FIRMA
AÑOS MESES
10
3 ASPECTOS A EVALUAR
Area de trabajo SI NO N/A Equipo de Protección colectiva SI NO N/A
Se ha señalizado el área inferior al nivel de trabajo? Se han colocado barandas y barandas intermedias?
Se ha verificado el entorno del área de trabjo? (Cables eléctricos,

Las líneas de vida horizontales cubren todo el recorrido del personal.
interferencias y otros riesgos)
Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres metros con
Se ha verificado que no se estén realizando trabajos en un nivel superior? respecto a las líneas de alta tensión.
Se han protegido las líneas de vida en los puntos de fricción con los bordes agudos.
Equipode Protección Personal EPP SI NO N/A
Se ha colocado un estribo por encima de los aceros de refuerzo cuando la

línea de vida es engancha de estos? Se cuenta con EPC tales como líneas de vida horizontales o líneas de advertencia o líneas de restricción.
Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos 2270 Kg. (5000 Lb)
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección por cada persona anclada en él.
contracaídas (líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco, lentes,
guantes, botines, arnés de cuerpo completo, sistema de absorción de Factor Personal SI NO N/A
impacto, etc.
El arnes y linea de ancaje, se encuentran sin cortes, quemaduras, costuras
Se cuenta con los EPP específicos para la actividad.
rotas, anillas oxidadas?
Herramientas y Equipos SI NO N/A Los trabajadores estan correctamente capacitados.
Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas con Los trabajadores conocen los peligros y riesgos.
cuerdas para que no puedan caer al vacio?
Se ha realizado la inspección de herramientas? Se cuenta con los medios para mitigar los riesgos.
Se realizó check list en andamios, verificando que todos sus elementos esten
Se ha realizado el ATS
completos y ensamblados correctamente.
Otros SI NO N/A Se ha indicado al personal que siempre debe estas enganchado?
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar. Los trabajos en altura deben de ser desarrollados por más de un trabajador, para que en caso de
accidente se pueda dar aviso.
Las Garruchas se encuentran Frenadas y con tacos? No se permitirá más de un trabajador por línea de vida vertical.
4 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabora el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores

(Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista) Responsable de SSTMA
(Proveedor /Contratista )
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo
Firma Firma Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PTCA-FO-53
MDP CONSTRUCCIONES Revisión: 0
Fecha: 1/8/2022
PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE
Página: 1/1
1 DATOS GENERALES
PROYECTO : FECHA:
PROVEEDOR / CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
ÁREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:
TRABAJO A REALIZAR:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos en Caliente)
2. Todos los trabajos o proyectos electricos deberan ser elaborados por ingenieros colegiados especialistas con experiencia comprobada en la materia.
3. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
4. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicado.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA
2. CONDICIONES DE SEGURIDAD
1.2.CUENTO CON : √ × NA
1.1. CUENTO CON √ × NA CASCO
- Extintor Barbiqueo
- Mantas Gafas de Soldeo
- Biombos Tapones Auditivos
- Carpa Respirador
- Señalización Capucha
Guantes de Soldeo
Mangas de Cromo
Escarpines Cromo
Mandil de Cromo
Chaqueta de cromo
Pantalon de Cromo
Bota punta de acero
Arnes y Linea de Anclaje
2.2. ÁREA DE TRABAJO / VIGILANCIA DE FUEGO

1.- Se ha realizado el Análisis de Trabajo Seguro (ATS) SI NO NA
2.- Se retiran materiales inflamables (tecnopor, Plasticos, etc)
3.- Se verifica que no exista derrame de combustible en los suelos

4.- Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibles
5.- Se requiere solocar mantas para proteger los pisos
6.- Se inspecciono el quipo para el trabajo en caliente

7.- Se verifico la operatividad de los medios de extinción
8.- Se cuenta con comunicación eficaz en caso de emergencia
9.- Se verifica que no exista gases inflamables en la atmosfera

10.- Se cuenta con un vigilante de fuego
11.- la Viigilancia del fuego será hasta por una hora depues de concluido el trabajo
2.3.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO

3.1 SUPERVISOR DEL TRABAJO :
Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo
3.2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal especialista électrico)

OCUPACIÓN NOMBRES CAPACITACIÓN FIRMA
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)
Gerente de Sitio/Coordinadores
Elabora el Permiso Revisa el Permiso Responsable de SSTMA
Aprueba el permiso (Proveedor / Contratista)
(Proveedor / Contratista) (Proveedor/Contratista)
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos Y Nombres Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo / Capataz / Responsable de Área Residente de Obra / Gerenete de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PPTE-FO-54
Fecha: 1/8/2022
PERMISO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
Página: 1/1
DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
TRABAJO A REALIZAR:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos Eléctricos)
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

DESCONEXIÓN DEL EQUIPO:
Verificación Observaciones
1 ¿Se realizó la desconexión de la/las fuente(s) de alimentación eléctrica?
2 ¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?

3 ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el trabajo?
4 ¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión?
6 ¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo?
EJECUCIÓN DEL TRABAJO:
1 ¿El personal cuenta con EPP adecuado y de material aislante?
2 ¿Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico?

3 ¿Los equipos de medición se encuentran en buen estado?
RECONEXIÓN DEL EQUIPO:
1 ¿Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos?
2 ¿Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados?

3 ¿Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento)?
4 ¿No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock eléctrico?
6 ¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán al conectar la fuente?
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
1 SUPERVISOR DEL TRABAJO :
2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal especialista électrico)
¿CUENTA CON CAPACITACIÓN DE TRABAJO

OCUPACIÓN NOMBRES ELÉCTRICOS? FIRMA
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)
Elabora el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSTMA
(Proveedor/Contratista) (Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista)
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo/Capataz/Responsable de Área Residente de Obra /Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PICA-FO-55
Fecha: 8/1/2022
PERMISO DE IZAJE DE CARGAS
Página: 1/1
1 DATOS GENERALES
PROYECTO : FECHA:
TRABAJO A REALIZAR:
Placa de la Grúa: Marca: Capacidad:
DETERMINACIÓN DE PARÁMETROS DE MANIOBRA
Posición de izaje Máximo Minimo
Radio de Operación:
Longitud de la pluma:
Ángulo de operación:
Capacidad de carga según tabla:
PRUEBA DE CARGA PRUEBA DE CAPACIDAD

Largo de Aguilón: m Peso estimado de la carga (A) Lbs/Kg./Ton
Peso total izado: Kg. (Carga+elementos de izaje +gancho grúa)+10%
Radio de Operación: m Capacidad de carga según tabla (B): Lbs/Kg./Ton
Ángulo de la pluma: º Porcentaje de capacidad de carga (A/B):
Apoyos Laterales: % SI NO
¿El porcentaje de capacidad de carga de la grúa es menor al 80% ?
Resultado de Prueba según tabla
SELECCIÓN DE ELEMENTOS DE IZAJE

Accesorio Observaciones Accesorio Observaciones
Cables Eslingas
Grilletes con seguro Ganchos
Barra espaciadora Eslabones
Otro(especificar):
REQUERIMIENTOS GENERALES
LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NO APLICA
El operador de la grúa con certificación vigente?
El Rigger cuenta con certificación vigente?
La grúa cuenta con certificación de operatividad vigente?
Se realizará trabajos en lugares cercanos a instalaciones eléctricas energizadas?
Se realizó la inspección pre-uso de la grúa?
Se realizó la inspección pre-uso de los accesorios de izaje?
Se ha evaluado la ruta de acceso de la grúa al área de izaje de la carga?
Las rutas de acceso están libres de líneas de transmisión eléctrica?
Se han identificado los avisos de seguridad (peligros) en la zona?
Se cuenta con receptores / madera sobre los cuales aterrizar la carga?
Se cuenta con un guía para la movilización de la grúa por la ruta de acceso?
Los cables para vientos del mástil están con banderines o cintas luminizadas?
Se ubica la zona de escape en caso de emergencia?
Se ha evaluado la ubicación final de las cargas?
El terreno para la posición de la grúa y la carga está compactado y nivelado?
La grúa estará localizada a más de 2.00mt del borde de una excavación?
Las cargas cuentan con puntos de izamiento o anclaje?
El punto de gravedad de las cargas es conocido?
Existe espacio suficiente para que el operador realice la maniobra sin obstáculos?
El izaje de carga se realizará durante el turno diurno?
Las condiciones de viento no sobrepasan los límites recomendados?
Se cuenta con block retráctil para trabajos en altura?
La posición del operador le permitirá una visión clara de la maniobra y del señalero?
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

1. SUPERVISOR DEL TRABAJO :
2. TRABAJADORES PARTICIPANTES (Solo personal especializado en Izaje de Cargas)
¿CUENTA CON CAPACITACIÓN DE TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA
DE IZAJE DE CARGAS?
Observaciones:
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR /CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabpra el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSTMA
(Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista)
Jefe de Grupo/Responsable de Área Residente de Obra /Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PTEC-FO-56
Fecha: 8/1/2022
PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
Página: 1/1
DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
TRABAJO A REALIZAR:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos en Espacios Confinados )
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en
CONDICIONES DE TRABAJO SI NO NA
Se ha realizado el Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc.)
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo
El personal recibió capacitación en trabajos en Espacios Confinados
Se tienen acceso libres libres y expeditos
Se ha eliminado las fuentes de ignición
Se tienen en cuenta la posibilidad de cambios en la atmosfera del espacio confinado.
Se ha Instalado equipos de ventilación o aperturado ventanas de ventilación
Cuentan con equipo de respiración autonoma, para usarse en caso sea necesario el rescate de algún trabajador
Se cuenta con vigia y comunicación eficaz en caso de emergencia
Se ha verificado la atmosfera del espacio confinado
Se requiere medición de gases
MONITOREO DE GASES
EQUIPO/ MARCA : MODELO: FECHA DE CALIBRACIÓN
PRUEBA Resul. Hora FIRMA Resul. Hora FIRMA Resul Hora FIRMA
% L.E.L
OXIGENO
CO
OTROS
DESCRICPCIÓN DEL TRABAJO
RESPONSABLES DE TRABAJOS
1. SUPERVISOR DE TRABAJO
2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal especialista en Altura)

¿CUENTA CON
OCUPACIÓN NOMBRES y APELLIDOS CAPACITACIÓN EN ESPACIOS FIRMA
CONFINADOS?
4.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
6.- PROCEDIMIENTO : (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)
SOLICITANTE DEL PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Responsable Residente Capataz/Maestro de Obra Jefe/Supervisor SSTMA (Proveedor / Gerente de Sitio/Residente/Ing. Campo Jefe/Supervisor SSTMA
(Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista) Contratista)
Jefe de Grupo / Responsable de Área Residente de Obra / Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PTEX-FO-57
Fecha 1/8/2022
PERMISO DE TRABAJOS DE EXCAVACIÓN
Página: 1/1
DATOS GENERALES
PROYECTO : FECHA:
PROVEEDOR /CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
TRABAJO A REALIZAR:
EXCAVACIÓN: ÁREA:
LOCALIZACION DEL TRABAJO:
DIMENSIONES m3
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO
m3
VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO
m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO
PLANOS ADJUNTADOS
Responsable Residente (Proveedor / Contratista):
SI NO
CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN
LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )
RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN :
CORRECTO (OK) , INCORRECTO (IN) , NO APLICA (NA) VERIFICACIÓN OBSERVACIÓN
1 ¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por el Ingeniero Residente.
2 Para aquellas excavaciones de profundidad mayor de 2.0 metros ¿ Se cuenta con el estudio de mecánica de suelos refrendado por un Ingeniero Civil
Colegiado?
3 ¿Se cuenta con la señalización necesaria ( cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros?
4 ¿ Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?
5 En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras a una distancia miníma de 30 metros desde el
borde de la excavación?
6 ¿ Si la profundidad de la excavación es mayor a 150 m se cuenta escaleraa, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
7 ¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?
8 ¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
9 ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?
10 ¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
11 ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de Participación en la charla.

¿CUENTA CON CAPACITACIÓN EN

OCUPACIÓN NOMBRES y APELLIDOS FIRMA
EXCAVACIONES?
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR / CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
(Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista) (Proveedor / Contratista)
Jefe de Grupo/ Capataz/Responsable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PTDE-FO-58
Fecha: 8/1/2022
PERMISO DE TRABAJO EN DEMOLICIÓN
Página: 1/1
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.
I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO HORA DE FIN:
TRABAJO A REALIZAR:
DEMOLICIÓN : ÁREA:
LOCALIZACION DEL TRABAJO:
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

DIMENSIONES VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
PLANOS ADJUNTADOS FECHA:
RESPONSABLE RESIDENTE (PROVEEDOR / CONTRATISTA):
SI NO
II. PARTE ELÉCTRICA

LÍNEAS ELÉCTRICAS EN EL ÁREA SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS

SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA SI NO
LOCALIZACION Y TIPOS

SI NO
IV. INGENIERIA
INGENIERIA FECHA
V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS


OCUPACIÓN NOMBRES ¿CUENTA CON CAPACITACIÓN EN DEMOLICIONES? FIRMA
Elabora el Permiso Aprueba el Permiso (Proveedor / Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSTMA

Revisa el Permiso (Proveedor / Contratista)
(Proveedor / Contratista) Contratista)
Jefe de Grupo/Capataz/Responsable de Área Residente de Obra/Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PTHE-FO-59
PERMISO DE TRABAJO EN HORARIO EXTENDIDO, NOCTURNOS Y Fecha: 8/1/2022
FERIADOS Página: 1/1

I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO HORA DE FIN:
ACTIVIDAD REALIZAR:
LISTA DE CONTROL SI NO NA
Se ha coordinado el trabajo con la Supervisión del Proyecto
Se ha coordinado el trabajo con el área de SST
Se requiere iluminación adicional para efectuar los trabajos
Se ha identificado los peligros y evaluado los riesgos especificos de este trabajo (ATS)
El trabajo involucra equipos pesados y móviles
El trabajo involucra energía eléctrica, alta o baja tensión
Cuenta con sistema de comunicaciones para caso de emergencias
Extensión de la Jornada Trabajos Nocturnos
NO
Requiere Procedimiento: SI
Firma:
Responsable de Producción :
Firma:
Supervisor de Seguridad:
Horario de Trabajo : Desde : Hasta:
Fecha de Ejecución : Desde: Hasta:
LISTADO DE PERSONAL A REALIZAR LA ACTIVIDAD
1.- 11.-
2.- 12.-
3.- 13.-
4.- 14.-
5.- 15.-
6.- 16.-
7.- 17.-
8.- 18.-
9.- 19.-
10.- 20.-
V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

CANTIDAD DE PERSONAS
A LABORAR :
SUPERVISORES EN EL
TURNO:
Elabora el Permiso Revisa el Permiso (Proveedor / Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores Responsable de SSTMA
(Proveedor / Contratista) Contratista) (Proveedor / Contratista)
Jefe de Grupo/Capataz/Responsable de
Área Residente de Obra/Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CRG-FO-60
Fecha: 8/1/2022
CONTROL MENSUAL DE RESIDUOS GENERADOS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
TIPO DE
N° UNIDAD ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL KG %
RESIDUO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TOTAL EN KG
RESPONSABLES DEL CONTROL

EJECUTADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-LMP-FO-61
Fecha: 8/1/2022
LISTADO DE MATERIALES PELIGROSOS
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
NOMBRE NOMBRE DEL MSDS ROMBO NFPA

N° COMERCIAL PROVEEDOR MARCA (SI/NO) APLICACIÓN EPP A EMPLEAR INCOMPATIBILIDAD
S I R E
1
RESPONSABLES DEL LISTADO

LLENADO POR:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RIIA-FO-62
Fecha: 8/1/2022
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES AMBIENTALES
Página: 1/1
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
N° COLABORADORES EN EL CENTRO LABORAL ETAPA DEL PROYECTO
DATOS DEL JEFE DE SSTMA

SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI/CE EDAD ÁREA ANTIGÜEDAD TURNO
(F/M)
PUESTO DE TRABAJO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO
INVESTIGACIÓN DEL INDICENTE
LUGAR EXACTO DONDE

SUCESO OCURRIÓ EL HECHO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
EVENTO: LA INVESTIGACIÓN
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
INSPECCION DEL LUGAR DEL INCIDENTE
LÍNEA DE TIEMPO DEL INCIDENTE
DAÑOS AMBIENTALE SEGÚN LAS CONSECUENCIAS EVIDENCIADAS EN CAMPO
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
IDENTIFICACIÓN DE CAUSA RAIZ
MEDIDAS CORRECTIVAS
CORRECCIONES INMEDIATAS RESPONSABLE FECHA N° SACP
MEDIDAS CORRECTIVAS / PREVENTIVAS RESPONSABLE FECHA
REGISTRO FOTOGRÁFICO

EJECUTADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-DTEM-FO-63
Fecha: 8/1/2022
DIRECTORIO TELEFÓNICO DE EMERGENCIA
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
SITUACION INSITUCIÓN / CONTACTO TELÉFONO DIRECCIÓN COMENTARIO
VERIFICACIÓN MENSUAL
RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN FECHA RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN FECHA
RESPONSABLES DEL DIRECTORIO

LLENADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PLS-FO-64
Fecha: 8/1/2022
PLANIFICACIÓN DE SIMULACRO
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
DATOS GENERALES DEL EVENTO
N° Simulacro
Fecha de simulacro:
Hora de Inicio: Hora de termino:
Tiempo planificado de respuesta ante la emergencia
Región (Dpto.) Provincia Distrito
Ubicación
Oficinas participantes
REQUISITOS PARA EJECUCIÓN DEL EVENTO
¿Las brigadas cuentan con capacitación previa? SI NO
Recursos
Ítem Cantidad Comentario
Botiquín de primeros auxilios
Camilla rígida
Collarín
Silbatos
Kit antiderrame
Extintor
Sirena / Alarma
Policía Nacional Serenazgo Defensa civil Centros de salud

Órganos de
apoyo externo
Cuerpo general de bomberos voluntarios del Perú Ninguno
PLANIFICACIÓN, ORGANIZACIÓN Y DESARROLLO DEL EVENTO
Tipo de evento Nivel (I, II o III)

Simulacro en caso de sismo
Simulacro en caso de incendio
Simulacro en caso de urgencia médica
N° total de participantes
Difusión del simulacro Difundido Inopinado
¿Cómo se comunica? Documento Teléfono Verbal Correo electrónico
Otros (especificar)
Desarrollo de Actividades Hora

hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
RESPONSABLES DEL SIMULACRO

PLANIFICADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-INFS-FO-65
Fecha: 8/1/2022
INFORME DE SIMULACRO
Página: 1/3
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
1. GENERALIDADES DEL SIMULACRO
Nº de Simulacro Objetivo del Simulacro

Participantes (Usar el formato de Lista de Asistencia y adjuntarlo al Informe)
Tipo de simulacro ( Marcar con aspa (x) ) Nivel

Simulacro en caso de sismo
Simulacro en caso de incendio
Simulacro en caso de urgencia médica
Simulacro en caso de derrame de material peligroso
Fecha de simulacro: Hora de inicio:

Fecha según programa: Duración efectiva del evento:
Duración de respuesta a la emergencia: Lugar del evento:
Desarrollo del simulacro Hora

hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
hh:mm horas
2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA A EVALUAR EN LA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

Nombre: Plan de Contingencia Código:
Nombre: Programa Anual de Simulacros Código:
3. RESULTADOS
N° Ítem SI / NO / NA Especificaciones y/o Comentarios
1 ¿Se contó con vehículo de emergencia?
2 ¿Se utilizó alarma sonora?
3 ¿Se utilizó equipos de comunicación?
4 ¿Se utilizó telefonos de emergencia?
5 ¿Se contó con la Brigada de Emergencia?
6 ¿Se contó con atención de la Unidad Médica?
¿El personal de la Brigada de Emergencia se encuentra
7
identificado?
¿Se contó con la participación de órganos de apoyo
8
externo? (policias, bomberos, ambulancia, etc.)
¿Se contaron con los recursos necesarios a emplear en el
9 control y mitigación de la emergencia? (botiquín, camilla,
extintor, kit anti-derrame, etc.)
¿Las vías de acceso y evacuación se encontraron libres de
10 obstáculos?
11 ¿La evacuación se realizó con calma?
12 ¿Se contó con señalización en las vías de evacuación y con

la seguridad adecuada?
13 ¿Las actividades se interrumpieron completamente?
¿Las personas se reunieron en los puntos de encuentro
14
definidos en el plan de contingencia?
15 ¿Se realizó un recuento de personas?
16 ¿Se verificó la presencia de personas, sin participación o no

informadas?
17 ¿Se brindaron las recomendaciones de mejora al finalizar el

simulacro? (interno/externo)
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-LVE-FO-66
Fecha: 8/1/2022
LISTA DE VERIFICACIÓN DE EVACUADOS
Página: 1/2
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
Lugar de Condición Centro de Salud

Nº trabajo Apellidos y Nombres Área ¿Visita?
Saludable Herido Si No
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-SIVB-FO-67
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN VOLUNTARIA A LA BRIGADA DE Fecha: 8/1/2022
EMERGENCIA Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
Solicito voluntariamente la incorporación a la Brigada de Emergencia de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C para el Proyecto
___________________________________________________________________________________________, declarando conocer
claramente las actividades que realizaré como miembro de esta y los riesgos asociados a los cuales me vere expuesto en el caso en que se
presente alguna situación de emergencia.
Datos del Postulante
Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres DNI
Fecha de nacimiento Estado Civil
Nacionalidad Teléfono
Dirección Especialidad
Observaciones
Firma del Postulante Responsable SSTMA Gerente de Sitio

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-OBEM-FO-68
Fecha: 8/1/2022
ORGANIGRAMA DE BRIGADAS DE EMERGENCIA
Página: 1/1
PROYECTO: FECHA:
ÁREA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL ORGANIGRAMA

ELABORADO POR:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ATS-FO-69

0
Fecha: 1/8/2022
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
Página: 1/2
DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
LÍDER DE GRUPO:
PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA

(1) RIESGOS DE ENTORNO (2) MEDIDAS DE CONTROL VERIFICAR SI NO
EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, bloqueador solar y chaleco reflectivo.
¿Herramientas Inspeccionadas? Equipos de Protección Personal Protección Colectiva

¿Conocen los MSDS? Guantes de acorde a la actividad Barandas rígidas
¿Se requiere vigía? Protector Facial - careta Cubiertas Temporales
¿Existen superficies cortantes? Protección auditiva Acordonamiento
¿Existen superficies calientes? Protección Respiratoria Señalización:
¿Existen puntos de atrapamiento? Careta de soldador Pantallas de Protección
¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas Redes de Seguridad
¿Existe riesgo de Altura? Otro : Entibado
N° (3) PASOS DE LA TAREA (4) PELIGROS (5) RIESGOS ASOCIADOS ER (6) MEDIDAS DE CONTROL ER
PERMISOS DE TRABAJO: Trabajos de Excavación Trabajos en Espacios confinados Trabajos en caliente Trabajos de Izaje de cargas críticas
Trabajos en altura Trabajos de demolición Trabajos eléctricos
(Proveedor / Contratista) (Proveedor /Contratista ) (Proveedor / Contratista)
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo
Nota: ATS VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-ATS-FO-62

0
Fecha: 1/8/2022
REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Página: 2/2
EVALUACIÓN DEL RIESGO (ER)

RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Ocacional Poco Frecuente
GRAVEDAD DE SUS frecuente
CONSECUENCIAS
RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISIÓN REGULAR
Lesiones Leves Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo
moderado
Lesiones Modernas Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto

moderado TRABAJOS CON SUPERVISIÓN PERMANENTE
RIESGO ALTO RA PROCEDIMIENTO ESPECIFICO
Lesiones Graves o Fatales Riesgo Riesgo alto Riesgo alto CAPACITACIÓN
moderado
INICIO DE LOS TRABAJOS

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
10
OBSERVACIONES:
CONTROL DE FIN DE TRABAJOS
LÍDER DE GRUPO: FIRMA: HORA:
¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI ___ NO ____ , si es SI , Explique:

El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accdidentes
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
10
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-CCAP-FO-70
CARTILLA DE CONTROL DE CAPACITACIONES Fecha: 8/1/2022
NOMBRES Y APELLIDOS: PROVEEDOR / CONTRATISTA:
INDUCCIÓN HOMBRE NUEVO VIGÍA – CUADRADORES

Firma y sello: Firma y sello:
Fecha: Fecha:
EXCAVACIÓN Y ZANJAS TRABAJOS EN ALTURA
Fecha: Fecha:
OPERACIONES DE IZAJE ESPACIOS CONFINADOS
Fecha: Fecha:
TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA
Fecha: Fecha:
BLOQUEO Y ETIQUETADO ERGONOMÍA
Fecha: Fecha:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Codigo: SSTMA-CCCA-FO-71
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Revisión : 0
Fecha : 8/1/2022
CRONOGRAMA DE CHARLAS Y CAPACITACIONES
Pagina: 1/1
PROVEEDOR /CONTRATISTA:
PROYECTO / OBRA :
CRONOGRAMA DE CHARLAS DIARIAS JUNIO
DOMINGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
1-Jul 2-Jul 3-Jul
TEMA TEMA TEMA TEMA TEMA CHARLA INTEGRAL
Expositor: Expositor: Expositor: Expositor: Expositor: Expositor: Expositor:
Nombre del expositor Nombre del expositor Nombre del expositor Nombre del expositor Nombre del expositor Nombre del expositor Nombre del expositor
4-Jul 5-Jul 6-Jul 8-Jul 9-Jul 10-Jul 11-Jul

ELABORADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE, CARGO Y FIRMA NOMBRE, CARGO Y FIRMA
LEYENDA:
CHARLA INTEGRAL CHARLA DE SALUD CHARLA DE MEDIO AMB. CHARLA DE SEGURIDAD

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C
INSPECCIÓNES INTERNAS DE SSTMA
1. DATOS DE LA INSPECCIÓN
PROYECTO TIPO DE INSPECCIÓN NO PLANEADA OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN

INSPECTOR(ES)
OBRA CONTRATISTA
Identificar actos y condiciones sub-estándar.
Verificar el cumplimiento de los controles establecidos en las
RESPONSABLE DE LA FECHA DE INSPECCIÓN RESPONSABLE DE LA CONTRATISTA
OBRA PROVEEDOR
2. RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN 3. EJECUCIÓN DE LA CORRECCIÓN (llenado por el RESPONSABLE del levantamiento)
HALLAZGO
FOTOGRAFÍA HALLAZGO POTENCIAL RIESGO CRÍTICO CONTRATISTA / RESPONSABLE PLAZO DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FECHA
N° TIPO LUGAR OBSERVADO ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO RELACIONADO SUBCONTRATISTA / PROVEEDOR
1 ASPECTO AMBIENTAL ALTO AISLAMIENTO Y BLOQUEO
2 ASPECTO AMBIENTAL
3 ASPECTO AMBIENTAL
SEGURIDAD , SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-PR6-FO-73
MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Revision 0
Emisión 8/1/2022
CRONOGRAMA DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
PROYECTO / OBRA:
INSPECTORES: RE = RESIDENTE DE OBRA AR = ASISTENTE DE RESIDENTE CA = SUPERVISOR DE CALIDAD SS = SUPERVISOR DE SSTMA MA = MAESTRO/CAPATAZ
MES: SETIEMBRE
ITEM TIPO DE INSPECCIÓN M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Inspeccion de Instalaciones de obra 5
2 Inspeccion de Herramientas Manuales 5
3 Inspeccion de Herramientas Electricas 6
4 Inspeccion de Elementos de Proteccion Personal

5 Inspeccion de Extintores 5
6 Inspeccion de Botiquin 6
7 Inspeccion de Acopio de Residuos 4
8 Inspeccion de Equipos contra Caidas 4
9 Inspeccion de Escaleras portátiles 4
10 Inspeccion de Excavaciones 3
11 Inspeccion de Andamios 4
12 Inspeccion de mezcladora de concreto

13 Inspeccion de Orden y Limpieza 2
14 Inspeccion de Vehiculos y maquinaria pesada 4
15 Inspeccion de Instalaciones Electricas 4
ELABORADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE, CARGO Y FIRMA NOMBRE, CARGO Y FIRMA
LEYENDA:
PROGRAMADA REALIZADA
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RPIA-FO-74
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES, Fecha: 8/1/2022
INCIDENTES PELIGROSOS Y ACCIDENTES Página: 1/1
I.TIPO DE SUCESO
Incidente Incidente Peligroso Accidente Presunta Enfermedad Ocup.
II.TIPO DE DAÑO
Persona Equipos o herramientas Maquinaria Equipos Infraestructura Ninguno
III.DATOS GENERALES DE OBRA / EMPRESA
OBRA/PROYECTO:
EMPRESA: RUC:
IV.DATOS PROVEEDOR
EMPRESA:
DIRECCIÓN: RUC:
GERENTE DE SITIO/
RESIDENTE: CAPATAZ: SUPERVISOR SSTMA:
V. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Ó CONTRATISTA/SUBCONTRATA INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI:
PUESTO DE TRABAJO: ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO: EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO:
ACTIVIDAD: SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO:
EL ACCIDENTE Ó INCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI _______ NO _______
VI. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE Ó INCIDENTE DE TRABAJO

FECHA : HORA : LUGAR:
VII.DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
VIII.ACCIONES INMEDIATAS
N° ACCIÓN RESPONSABLE
IX. RECOMENDACIONES
X.REPORTADO POR
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RIAT-FO-75
Emisión: 8/1/2022
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Página: 1/1
N° Registro: Fecha:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, OTROS
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO DNI EDAD
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE Nº DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO TRABAJO LABORAL (antes del accidente)
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (De ser el caso) Nº DE DIAS DE DESCANSO MEDICO Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL

ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL
LEVE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
TIPO DE CONTACTO ENERGÍA O SUSTANCIA CON LA QUE CONTACTÓ ANTECEDENTES / OBSERVACIONES
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

Causas Inmediatas:
Acto Subestandar:
Condicion Subestandar:
Causas Básicas:
Factor Personal:
Factor Trabajo:
MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Presidente del CTSST: Secretario del CTSST: Miembro de los trabajadores del CTSST:
Firma: Fecha: Firma: Fecha: Firma: Fecha:
Gerente de Sitio: Capataz : Responsable SSTMA:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-RAIT-FO-76
REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Emisión: 8/1/2022
E INCIDENTES PELIGROSOS DE TRABAJO Página: 1/1
N° Registro: Fecha:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, OTROS:
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DATOS DEL TRABAJADOR (A)
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR (ES)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO DNI EDAD
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE Nº DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO TRABAJO LABORAL (antes del accidente)
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCAR CON (X)SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO):
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOR
INCIDENTE
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE
DESCRIPCION DEL INDICENTE PELIGROSO O INCIDENTE DE TRABAJO
ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

Causas Inmediatas:
Acto SubEstándar:
Condicion Subestandar:
Causas Básicas:
Factor Personal:
Factor Trabajo:
MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Presidente del CTSST: Secretario del CTSST: Miembro de los trabajadores del CTSST:
Gerente de Sitio: Capataz : Responsable SSTMA:

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-DAIP-FO-77
DECLARACIÓN DE ACCIDENTE, INCIDENTE Fecha: 8/1/2022

O INCIDENTE PELIGROSO Página: 1
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
EMPRESA:
CARGO:
FECHA:
HORA:
CONDICIÓN (Marcar "X") AFECTADO TESTIGO
DECLARACIÓN
RESPONSABLE DE LA DECLARACIÓN
DECLARANTE:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-PACT- FO -78
Fecha 8/1/2022
PARALIZACIÓN DE ACTIVIDADES
Página: 1/1
N° DE REPORTE:
PROYECTO:
PROVEEDOR/CONTRATISTA
ÁREA DE TRABAJO:
ACTIVIDAD: FECHA:
ACTIVIDAD AUTORIZADA POR: HORA:
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

ACTO SUBESTÁNDAR CONDICIÓN SUBESTÁNDAR MALA PRÁCTICA AMBIENTAL
RESIDENTE DE SITIO :
RESPONSABLE DE SSTMA:
CANTIDAD DE TRABAJADORES EXPUESTOS:
ACCIÓN CORRECTIVA INMEDIATA
DOCUMENTOS ADJUNTOS (FOTOGRAFIAS, PAPELETA DE AMONESTACIÓN,ATS,PETAR,PETS,ETC)
ACCIÓN PREVENTIVA
DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN RESPONSABLE PLAZO
RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO:
GENERO REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE : SI NO
SE REQUIERE COMUNICAR AL DIRECTOR DEL PROYECTO Y CONSORCIADOS: SI NO
RESPONSABLES DE LA PARALIZACIÓN DE ACTIVIDADES
GERENTE DE SITIO RESPONSABLE DE SSTMA RESIDENTE (PRVEDOR/CONTRATISTA) SSTMA (PROVEEDOR)
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Firma Firma Firma Firma

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-REM-FO-79
Fecha: 8/1/2022
REGISTRO DE ENTREGA DE MASCARILLAS
Página: 1/1
PROYECTO: N° REGISTRO
TIPO DE ACTIVIDAD ECON. CONSTRUCCIÓN N° TRABAJADORES
ÁREA DE TRABAJO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI EMPRESA CARGO FECHA FIRMA
10
11
12
13
14

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-CSST-FO-73
Fecha 8/1/2022
CARTILLA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página 1/1
Yo, ___________________________________________________________________________________________________DNI: _____________________
FIRMA: _____________________
Declaro que he recibido y entendido la Cartilla de Seguridad y Salud en el Trabajo de parte de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C, en cumplimiento D.S. Nª011-2019-TR, Reglamento SST de Construcción artículo 11. Cartilla de
seguridad y Salud en el Trabajo para acceder a las instalaciones de obra.
Identificado con DNI _____________________ desempeño el cargo de _________________________________ en la empresa _____________________ , para el proyecto : _________________________________.
a) Datos de quien autoriza el ingreso: ___________________________________________________________ DNI: _____________________ FIRMA: _____________________
b) Instrucciones y recomendaciones de seguridad y salud para todo el recorrido:

Nunca se desvíe de la trayectoria y no toque nada sin su permiso.
Utilice ropa adecuada a las condiciones meteorológicas y climáticas.
Cualquier objeto (llaves, monedas, etc.) que pueda caer a un nivel inferior y golpear a otro trabajador deberá ser sujetado con firmeza.
No se coloque bajo cargas suspendidas, corre el riesgo de que le caigan objetos desprendidos de los propios trabajadores y cargas.
c) Listado del equipo de protección de personal mínimo para visitantes:
· Casco de seguridad con barbiquejo.

· Mascarilla KN95.
· Lentes de seguridad
· Chaleco de alta visibilidad (el no uso del chaleco de alta visibilidad puede ser una medida preventiva a considerar, cuando este uso genere un riesgo para la seguridad del trabajador, por ejemplo, el riesgo de atrapamiento,
entre otros).
· Zapatos de seguridad.
· El tipo de equipo de protección personal e indumentaria de trabajo dependerá del tipo y nivel de riesgo a controlar
Si usted desea ascender a áreas de trabajo en altura:
El responsable SSOMA de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C _________________________________ será quien valore si las condiciones que se presentan son óptimas para el acceso a áreas en altura (climatología, superposición de
trabajos…).
d) Señales de seguridad
e) Esquema de las rutas de evacuación y zonas seguras:
- Si ha de transitar por las instalaciones de obra con vehículos recuerde que ha de hacerlo siempre por las vías
de circulación y a la velocidad máxima indicadas en las señales. Si no están indicadas ir a 10 km/h, disminuyendo
si las condiciones son desfavorables (lluvia, polvo, curvas, cambios de rasante.
- En caso de que se produzca una situación de emergencia siga todas y cada una de las instrucciones de la
persona que le está guiando.
- Recuerde: Nunca se desvíe de la trayectoria que el supervisor le indique y no toque nada sin su permiso
f) Prohibiciones:
Está prohibido situarse bajo el mismo vertical de otra persona o trabajo, le pueden caer objetos.
Está terminantemente prohibido fumar en las instalaciones de obra.
Está expresamente prohibido llevar objetos punzantes en los bolsillos.
g) Otra información que se estime necesaria, de acuerdo con la naturaleza y características especiales de la obra de construcción.
Sepa que durante su visita va a estar expuesto a los siguientes riesgos:
· Caída de objetos.

· Caída al mismo nivel y Caída a distinto nivel.
· Proyecciones de partículas.
· Sobreesfuerzos.
· Golpes con elementos.
· Atropellos o choque entre vehículos.
· Ruido.
· Descargas eléctricas.
· Vibraciones.
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código SSTMA-RMON-FO-81
Fecha
8/1/2022
REGISTRO DE MONITOREOS OCUPACIONALES
Página 1/1
1. DATOS DEL EMPLEADOR
TIPO DE
N° COLABORADORES EN
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD EL CENTRO LABORAL
ECONÓMICA
2. DATOS DEL MONITOREO
ÁREA MONITOREADA FECHA DE MONITOREO MARCAR CON (X) EL TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO PSICOSOCIALES FACTORES DISERGONÓMICOS
PROGRAMA DE MONITOREO FRECUENCIA DEL MONITOREO N° DE COLABORADORES EXPUESTOS EL CENTRO NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO
LABORAL
SI
3. RESULTADOS DEL MONITOREO
4. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO 6. ADJUNTOS
7. REGISTRO FOTOGRÁFICO
8. RESPONSABLE DEL REGISTRO
INSPECCIONADO POR:
VB° DE RESPONSABLE DE SSTMA

Fecha: 8/1/2022
CÁLCULO DE VOLUMEN DE RESIDUOS LÍQUIDOS EN OBRA
Página: 1/1
RAZÓN SOCIAL:
PROYECTO:
RESPONSABLE SSTMA:
CRITERIOS DE MEDICIÓN PARA CÁLCULO DEL VOLUMEN DE AGUAS RESIDUALES DEL PERIÓDO DE SEGUIMIENTO
PROYECTO Sep-22 Oct-22 Nov-22 Dec-22 Jan-23 Feb-23
Fecha
Entrega de tanques o camiones Uso de agua en obra: camión Volumen (m3)
cisternas de agua para SSHH portátiles cisterna de agua Empresa
Nota de entrega
Nombre / No del medidor
Nombre del proveedor
Volumen de aguas residuales vertidas Aguas residuales del sitio de Lectura del medidor (m3)
al alcantarillado por la obra. construcción
Fecha de lectura
Foto de lectura
Nombre de la empresa
Volumen (m3)
Volumen de aguas residuales
manejadas por una EPS acreditada por Aguas residuales del sitio de Nº de constancia o certificado
construcción
DIGESA
Fecha de recojo
Fecha de disposición final
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SST-MDP- EST-01
Fecha: 8/1/2022
ESTADISTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página: 1/1
CANTIDAD DE PERSONAL EN HORAS HOMBRE CAPACITADAS HORAS HOMBRE TRABAJADAS ACCIDENTES CON TIEMPO ACCIDENTES DE PRIMEROS CUASI ACCIDENTES INCIDENTES DIAS PERDIDOS ÍNDICE DE FRECUENCIA ÍNDICE DE GRAVEDAD ÍNDICE DE ACCIDENTABILIDAD
PROYECTO PERDIDO AUXILIOS
MES SEMANAS Consolida

PERSONAL MDP do
Semana Acumulado Semana Acumulado Sem Acumulado Sem Acumulado Sem Acumulado Sem Acumulado Sem Acumulado Sem. Acumulado Sem. Acumulado Acumulado
Obreros Staff Total
Sem 01 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
01 al 07
08 al 14
15 al 21
SETIEMBRE
22 al 28
Sem 05
29 al 31 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CONSOLIDADO MENSUAL 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! Meta IF #DIV/0! Meta IG #DIV/0! Meta IA
≤ 9.6 ≤ 288 ≤ 2.8
01 al 04
05 al 11
12 al 18
OCTUBRE
19 al 25
26 al 30
Meta IF Meta IG Meta IA

CONSOLIDADO MENSUAL 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! ≤ 9.6 #DIV/0! ≤ 288 #DIV/0! ≤ 2.8
01 al 09
Sem 02
NOVIEMBRE Sem 03 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 al 23
24 al 31
≤ 9.6 ≤ 288 ≤ 2.8
01 al 06
07 al 13
14 al 20
DICIEMBRE
Sem 04
28 al 30
≤ 9.6 ≤ 288 ≤ 2.8
01 al 04
0 al 11
12 al 18
ENERO
19 al 25
26 al 31
≤ 9.6 ≤ 288 ≤ 2.8
Sem 01
09 al 15
FEBRERO Sem 03 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 al 22
23 al 31
≤ 9.11 ≤ 288 ≤ 2.8
01 al 05
06 al 12
Sem 03
MARZO
20 al 26
Sem 05
≤ 9.6 ≤ 288 ≤ 2.8
CONSOLIDADO ANUAL 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0! Meta IF #DIV/0! Meta IG #DIV/0! Meta IA
≤ 9.7 ≤ 289 ≤ 2.9
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y ME
MDP CONSTRUCCIONES S.A.
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAM
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA
yo,
Identificado con DNI _____________________ desempeño el cargo de __________
en la empresa ___________________________________________________, par
____________________________________________________________________
trabajador de MDP CONSTRUCCIONES S.A.C, me comprometo a cumplir con el pres

Trabajo, sometiéndome a las acciones disciplinarias en caso de incumplimiento.
Firmando este documento, reconozco que voy a leer y entender mis responsabilida
Firma _______________________________
DNI _______________________________
Fecha _______________________________
EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código RISSO-MDP-001
NSTRUCCIONES S.A.C. Revisión: 1
MIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE Fecha 01/08/2022
D Y SALUD EN EL TRABAJO Página 1/1
el cargo de __________________________________________________
_______________, para el proyecto ______________________________
_____________________________________________________________.
to a cumplir con el presente Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el

de incumplimiento.
nder mis responsabilidades de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Firma digital
_

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SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: STTMA-SG-01-22

MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Revisión: 0

ITEM NOMBRE DEL FORMATO CORRESPONDE : REVISIÓN / FECHA

1 PAPELETA DE AMONESTACIONES RISST Revisión:0 Fecha: 01/08/2022

2 DECLARACIÓN DEL ACTO SUBESTÁNDAR RISST Revisión:0 Fecha: 01/08/2022

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

PROCEDIMEINTO 02: REQUISITOS Y CONDICIONES DE SSTMA PARA

13 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DIARIA COVID-19 PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

16 LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA DE LA COVID-19 PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

18 MAPA DE BIOSEGURIDAD PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

19 CHECK LIST LAVAMANOS EN OBRA PLAN COVID-19 Revisión: 0 Fecha: 01/08/2022

1 CHECKLIST DE ANDAMIOS ESTÁNDAR 03: ANDAMIOS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022

2 CHECKLIST DE ESCALERAS ESTÁNDAR 04: ESCALERAS Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022

CHECKLIST DE SEÑALIZACIÓN ESTÁNDAR 12: SEÑALETICA Y DIFUSIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022

21 LISTADO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, COMPLEMENTARIOS Y DE EMERGENCIA POR PUESTO

35 TARJETA DE BLOQUEO ESTÁNDAR 28 : BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022

36 TARJETA DE FUERA DE SERVICIO ESTÁNDAR 28 : BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN Revisón : 0 Fecha: 01/08/2022

38 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA ESTÁNDAR 02: ALTURA Revisión:0 Fecha: 01/08/2022

CARTILLA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD

PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD

PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD

54 LISTADO DE MATERIALES PELIGROSOS PLAN DE GESTIÓN AMBIENTAL Revisión:2 Fecha: 01/08/2022

64 PLANIFICACIÓN DE SIMULACRO PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022

65 INFORME DE SIMULACRO PLAN DE RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS Revisión: 2 Fecha: 01/08/2022

70 CARTILLA DE CONTROL DE CAPACITACIONES PROCEDIMIENTO DE CAPACITACIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022

71 CRONOGRAMA DE CHARLAS Y CAPACITACIONES PROCEDIMIENTO DE CAPACITACIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022

72 INSPECCIÓNES INTERNAS DE SSTMA PROCEDIMIENTO DE INSPECCIONES Revisión :0 Fecha: 01/08/2022

73 CRONOGRAMA DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

Procedimiento de Reporte e Investigación de Incidentes

Procedimiento de Reporte e Investigación de Incidentes

Procedimiento de Reporte e Investigación de Incidentes

Procedimiento de Reporte e Investigación de Incidentes

PARALIZACIÓN DE ACTIVIDADES Procedimiento de Interrupción de trabajo ante riesgo grave o

Fecha de Actualización : 01/08/2022

MDP CONSTRUCCIONES S.A.C Revisión: 0

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI: ESPECIALIDAD: CARGO:

FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO HUELLA

DE ACUERDO A LA FALTA DESCRITA , EL TRABAJADOR TIENE LA SIGUIENTE AMONESTACIÓN:

LLAMADA DE ATENCION VERBAL

SUSPENCIÓN DE ………DÍA(S), DESDE EL / / HASTA / / REGRESANDO EL / /

SEPARACIÓN DEFINITIVA DE LA OBRA

SE ADJUNTA EL FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACTO SUBESTANDAR SI NO

SE ADJUNTA EL REGISTRO DE REINDUCCIÓN SI NO

RESPONSABLE DE LA PAPELETA DE AMONESTACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

MDP CONSTRUCCIONES S.A.C. Revisión: 0

Fecha de Acto Hora de Acto Sub Estándar:

Nombre y Apellidos del trabajador:

Declaro lo siguiente respecto a acto Sub-estándares que he cometido:

1. ¿Qué ocurrió? ¿Qué acto sub estándar realizó?

3. ¿Qué consecuencia originó o hubiera originado dicho acto subestandar?

5. ¿En qué momento?

Charla de Inducción Charla Integral Divulgación de Recomendaciones de SSTMA

Identificado con DNI _ desempeño el cargo de ___________________________________

para la empresa ______ en la obra _

Identificado con DNI _ desempeño el cargo de ______________________________

en la empresa _____________________, para el proyecto