CHECK LIST DE FATIGA Y SOMNOLENCIA CHECK LIST DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Nombre del trabajador Nombre del trabajador

Area: Puesto Area: Puesto
Firma del trabajador: Fecha de inicio de guardia Firma del trabajador: Fecha de inicio de guardia
_____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Dias continuos de trabajo: Fecha de evaluacion: ____ /____ / ____ Dias continuos de trabajo: Fecha de evaluacion: ____ /____ / ____
CUESTIONARIO DE FATIGA Y SOMNOLENCIA CUESTIONARIO DE FATIGA Y SOMNOLENCIA
COMO TE SIENTES HOY ? ESTAS LISTO PARA TRABAJAR ? COMO TE SIENTES HOY ? ESTAS LISTO PARA TRABAJAR ?
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
# PREGUNTAS # PREGUNTAS
MUY BAJO BAJO NORMAL ALTO MUY ALTO MUY BAJO BAJO NORMAL ALTO MUY ALTO

1 Estoy cansado (Fatigado) 1 Estoy cansado (Fatigado)

Me canso muy rapido Me canso muy rapido

2 2
Mi valoracion de stres es: Mi valoracion de stres es:
3 3
4 Tengo ganar de trabajar 4 Tengo ganar de trabajar

Me siento fisicamente Me siento fisicamente

5 agotado 5 agotado
Tengo problemas para pensar Tengo problemas para pensar
6 claramente 6 claramente
No tengo muchas ganas de No tengo muchas ganas de
7 7
hacer muchas cosas hacer muchas cosas
Me siento mentalmente Me siento mentalmente
8 agotado 8 agotado
No estoy concentrado para No estoy concentrado para
9 hacer mi trabajo 9 hacer mi trabajo
Hay algo que te preocupa Hay algo que te preocupa
10 10
hoy? Describelo hoy? Describelo

11 Escribe tus sugerencias 11 Escribe tus sugerencias

TOTAL TOTAL

V°B° Supervisor V°B° Supervisor

NOTA: Rangos superiores a 27, requieren la evaluación del área de salud, a fin NOTA: Rangos superiores a 27, requieren la evaluación del área de salud, a fin
de verificar el estado de fatiga del trabajador. de verificar el estado de fatiga del trabajador.