Código: SSOMA-JRMPMO-001

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión del Documento: 01

Fecha Elaboración: 05/12/2020
Elaborado por: SUPERVISOR SSOMA M.A.A.O
CHECK LIST SEMANAL DE INSPECCIÓN DE ARNES Y LINEA DE VIDA RETRÁCTIL Revisado por: M.A.A.O
Aprobado por: C.E.R.S.
PROYECTO EMPRESA CONTRATISTA JRM S.A.C.
TRABAJO A REALIZAR AREA DE TRABAJO
MARCA DEL ARNÉS N° SERIE FECHA DE FABRICACIÓN
MARCA DEL RETRACTIL N° SERIE FECHA DE FABRICACIÓN
FECHA QUE EMPIEZA FECHA QUE TERMINA HORA INICIO HORA TERMINO
LEYENDA DE INSPECCIÓN BUENO (√ ) MAL ESTADO ( M/E ) NO APLICA ( N/A )
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CRITERIO DE VERIFICACIÓN Lunes ( ) Martes ( ) Miercoles ( ) Jueves ( ) Viernes ( ) Sábado ( ) Domingo

Las correas están libres de agujeros y de cortes

Arnés de Cuerpo Entero Las costuras de las correas se encuentran en buen estado y sin grietas
Presentan desgastes o estan desgarradas
Correas

Sin evidencia de estiramiento excesivo

Las correas están libres de quemaduras
Las correas están libres de corrosión por exposición a ácidos u otros químicos
(pinturas, etc)
Sin evidencia desgaste excesivo o deformaciones (dobladuras, etc)
"D", Dorsal y de
Laterales Tipo
Argollas

Esternon

Sin evidencia grietas o picaduras

Sin evidencia de corrosión
Sin evidencia de deterioro general
Sin evidencia de desgaste excesivo o deformaciones
Hebillas

Sin evidencia de picaduras, grietas

Sin evidencia de deterioro general
Sin evidencia de corrosión
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL CRITERIO DE VERIFICACIÓN Lunes ( ) Martes ( ) Miercoles ( ) Jueves ( ) Viernes ( ) Sábado ( ) Domingo

Sin evidencia rasgaduras, cortes o roturas

Tambor Correas o

Linea de Vida Retráctil

reatas

Se encuentran libres de abrasión, moho, quemaduras o decoloración

Las costuras están libres de puntadas tiradas o cortadas
Sin evidencia de roturas o salida de su contenido
Retractil

Las uniones con la eslinga y el gancho se encuentran intactas

Funcionan normalmente para apertura y cierre de los mosquetones
(Mosquetones)
Ganchos de

Los resortes de los mosquetones se encuentran en buen estado

Resorte

Sin evidencia deformación , desgarros o doblados

Sin evidencia de corrosión, degaste excesivo, picaduras, y grietas
OBSERVACIONES DEL EQUIPO
FIRMA DEL TRABAJADOR RESPONSABLE DEL ARNES Y DE LA LINEA DE VIDA RETRACTIL
FIRMA DEL SUPERVISOR SSOMA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN EN CAMPO
FIRMA DEL TRABAJADOR QUIEN REALIZA LA INSPECCIÓN V°B° RESIDENTE DE JRM SAC V°B° SUPERVISOR SSOMA DE JRM SAC
APELLIDOS
NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES
DNI CARGO DNI: DNI: 43547715
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