DESESTIMACION DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

El tratamiento de ortodoncia consiste en restablecer el equilibrio y posición de

las arcas dentarias, mejorando también la estética facial.

Al inicio del tratamiento se establece la secuencia de las citas cada 21 días y la

importancia de las mismas.

Por razones ajenas al centro odontológico Odonto Family, no me he dado

seguimiento de ortodoncia desde el día ____________ no asisto a los controles
de ortodoncia (activación) por lo que a la fecha de hoy ___________ entiendo
conforme a la decisión del centro de desestimar mi caso.

La desestimación del tratamiento surge a raíz de la inasistencia a mis citas

periódicas, de manera que, no podré continuar con el tratamiento y debo de
proceder al retiro del aparato ortodontico.

Yo__________________________________________________________, He
comprendo y aceptado todas las condiciones que se expresa en este
documento, por consecuencia, soy responsable de estado actual y futuro de mi
salud oral.

Firma del paciente ______________________________

Cédula de Identidad _____________________________

Firma de doctor (a) ______________________________

Fecha _________________________________________

Firmó en calidad de Tutor Legal o Familiar ___________________________