CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CEMENTACIÓN DE UNA CORONA DENTAL REALIZADA

FUERA DE LA CONSULTA

Yo, ____________________________________ comprendo que se me ha recomendado la

cementación de una corona dental que ha sido confeccionada fuera de esta consulta odontológica.
Estoy consciente de que esta corona ha sido fabricada por un laboratorio dental independiente y
que, a pesar de los esfuerzos del profesional de la salud dental, no hay garantía absoluta de que el
ajuste y la funcionalidad sean perfectos.

Entiendo que las coronas dentales hechas por laboratorios externos están sujetas a ciertas
variaciones en términos de forma, tamaño, color y otros aspectos. A pesar de los procedimientos
de control de calidad implementados por el laboratorio y la clínica dental, existen riesgos
potenciales asociados con la cementación de la corona. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan
a:

1. Ajuste inadecuado de la corona.

2. Discrepancias en el color y apariencia de la corona.

3. Problemas de oclusión y mordida.

4. Necesidad de ajustes posteriores o reemplazo de la corona.

5. Decementación nuevamente de corona

Acepto que el profesional de la salud dental hará todo lo posible para lograr un resultado
satisfactorio, pero comprendo que no se puede garantizar el ajuste perfecto ni la apariencia exacta
de la corona dental.

He tenido la oportunidad de discutir mis inquietudes y preguntas con el profesional de la salud

dental, y todas mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. Entiendo los riesgos
involucrados y doy mi consentimiento para proceder con la cementación de la corona dental
fabricada fuera de esta consulta.

Firma del Paciente: ___________________________ Fecha: ________________

Nombre del Paciente (en letra impresa): ___________________________________

Firma del Profesional de la Salud Dental: ___________________________

Nombre del Profesional de la Salud Dental (en letra impresa): _______________