CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTES DE ORTODONCIA CON ANTIGÜEDAD

Yo________________________________________ portador (a) de la cédula de identidad y

electoral No._____________________ He recibido de parte del odontólogo (a) tratante la
información pertinente con respecto al tratamiento de ortodoncia, el cual está indicado para
la corrección de mi dentición permanente.

IMPORTANTE: Pasadas tres (3) citas sin asistir a la activación rutinaria de ortodoncia, tendré
que ser reevaluado, en conjunto con una radiografía panorámica (de ser necesaria), para
conocer la situación de las piezas que estuvieron expuestas a cambios sin la supervisión del
médico odontólogo tratante. En el transcurso del tratamiento pueden existir variaciones de
acuerdo a los costes de la activación, esto va a depender de la magnitud del movimiento a
ejecutar en su dentadura.

Al terminar el tratamiento de ortodoncia es obligatorio utilizar ¨Retenedores¨, son aparatos

bucales cuyo objetivo principal es estabilizar las nuevas posiciones de los dientes tras un
ciclo de ortodoncia, con la finalidad de que las piezas dentales no vuelvan a la posición
previa a la instalación.

NOTA: No somos responsables a las consecuencias que pueda tener de acuerdo al

tratamiento de ortodoncia por su inasistencia a sus citas periódicas, pasada seis (6) meses
sin activaciones, le contactaremos con la finalidad de retirar la aparatología en boca,
instalada en nuestro centro, evitando daños futuros en su dentadura, de no acceder a las
condiciones nos veremos en la obligación de desestimar su caso.

Extiendo mi confianza al profesional y con mi firma autorizo mi consentimiento.

Firma de paciente _____________________

Cédula de Identidad ___________________

Firma de doctor/a _____________________

Fecha____________________