Está en la página 1de 2

INGENIEROS CONTRATISTAS INGENIEROS CONTRATISTAS INGENIEROS CONTRATISTAS

REPORTE DE CONDICION O ACTO REPORTE DE CONDICION O ACTO REPORTE DE CONDICION O ACTO


INSEGURO INSEGURO INSEGURO
Condicion insegura Acto inseguro Condicion insegura Acto inseguro Condicion insegura Acto inseguro

Fecha: Consecutivo Fecha: Area: Fecha: Area:

Ubicación: Ubicación: Ubicación:

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Actividad: Actividad: Actividad:

Descripción del reporte: (Describa la condición o acto inseguro) Descripción del reporte: (Describa la condición o acto inseguro) Descripción del reporte: (Describa la condición o acto inseguro)

Recomendación: (Describa la posible solución desde su experiencia) Recomendación: (Describa la posible solución desde su experiencia) Recomendación: (Describa la posible solución desde su experiencia)

Rev. 2 - Mayo 2014 Rev. 2 - Mayo 2014 Rev. 2 - Mayo 2014


INGENIEROS CONTRATISTAS INGENIEROS CONTRATISTAS INGENIEROS CONTRATISTAS

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO REPORTE DE CONDICION O ACTO REPORTE DE CONDICION O ACTO


INSEGURO INSEGURO
1. Marque con una X en la casilla que corresponda según 1. Marque con una X en la casilla que corresponda según 1. Marque con una X en la casilla que corresponda según
el reporte a realizar. (Acto Inseguro y/o Condición el reporte a realizar. (Acto Inseguro y/o Condición el reporte a realizar. (Acto Inseguro y/o Condición
Insegura. Insegura. Insegura.

2. Describa la fecha en la que se realiza el reporte 2. Describa la fecha en la que se realiza el reporte 2. Describa la fecha en la que se realiza el reporte

3. El consecutivo será asignado por el responsable de HSE 3. El consecutivo será asignado por el responsable de HSE 3. El consecutivo será asignado por el responsable de HSE
del centro de trabajo. Con este se hara el segumiento del centro de trabajo. Con este se hara el segumiento del centro de trabajo. Con este se hara el segumiento
Hasta la solución de su reporte. Hasta la solución de su reporte. Hasta la solución de su reporte.

4. Describa la ubicación exacta donde se encuentra la 4. Describa la ubicación exacta donde se encuentra la 4. Describa la ubicación exacta donde se encuentra la

condición insegura y/o acto inseguro condición insegura y/o acto inseguro condición insegura y/o acto inseguro

5. Indique su nombre, su aporte es muy importante para 5. Indique su nombre, su aporte es muy importante para 5. Indique su nombre, su aporte es muy importante para

el mejoramiento de la gestión en HSE en su proyecto el mejoramiento de la gestión en HSE en su proyecto el mejoramiento de la gestión en HSE en su proyecto

o área de trabajo. o área de trabajo. o área de trabajo.

6. Indique su cargo 6. Indique su cargo 6. Indique su cargo

7. Describa la actividad donde se encuentra la condición 7. Describa la actividad donde se encuentra la condición 7. Describa la actividad donde se encuentra la condición

o acto inseguro que desea reportar. o acto inseguro que desea reportar. o acto inseguro que desea reportar.

8. Describa claramente la condición o acto inseguro 8. Describa claramente la condición o acto inseguro 8. Describa claramente la condición o acto inseguro

que observa en el lugar de trabajo. que observa en el lugar de trabajo. que observa en el lugar de trabajo.

9. De acuerdo con su experiencia y conocimiento en la 9. De acuerdo con su experiencia y conocimiento en la 9. De acuerdo con su experiencia y conocimiento en la

actividad que se realiza, cual sería la posible solución actividad que se realiza, cual sería la posible solución actividad que se realiza, cual sería la posible solución

para mejorar o corregir el acto o condición insegura que para mejorar o corregir el acto o condición insegura que para mejorar o corregir el acto o condición insegura que

se observa en el lugar de trabajo. se observa en el lugar de trabajo. se observa en el lugar de trabajo.

También podría gustarte