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ESTADO DE QUERÉTARO
Programa ______________________________________________________________________
Institución______________________________________________________________________
Asesor de servicio social en la institución______________________________________________
Cargo__________________________________________________________________________
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*(en caso de requerir mayor espacio, anexar las hojas necesarias)
Sello de la
institución
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Nombre y firma del prestador del servicio Nombre y firma del asesor del servicio en la institución
Vo. Bo.
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MARISELA RAMIREZ LEDESMA
TRABAJADORA SOCIAL
CECYTEQ No 8
Original: Plantel
Copia: Institución prestataria
Prestador
FSS6 v 02