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QUERÉTARO
PLANTEL _________________________
________________________a_____de________________del 200___
Sello de la
institución
______________________________ ________________________________
Nombre y firma del prestador del servicio Nombre y firma del asesor del servicio en la
institución
Vo. Bo.
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Nombre y firma del Área de Trabajo Social del Plantel
Original: Plantel
Copia: Institución prestataria
Prestador
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Nombre y firma del prestador del servicio Nombre y firma del asesor del servicio en la
institución
Vo. Bo.
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Nombre y firma del Área de Trabajo Social del Plantel