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Unidad de Operación Desconcentrada

para la Ciudad de México


012 Plantel Xochimilco
Informe Trimestral de Servicio Social

Fecha: _________________ Externo ( ) Interno ( )

Nombre del Prestador:_____________________________________________________________

Turno: ___________ Grupo: ___________ Semestre:___________________________________

Carrera: __________________________________ Matrícula:_____________________________

Trimestre: Primer ( ) Segundo ( )

Fecha de Inicio del Trimestre: _________de ______________de ___________


Día Mes Año

Fecha de Término del Trimestre: _________de ______________de ___________


Día Mes Año

Nombre de la institución o dependencia donde presta el Servicio Social:

_______________________________________________________________________________

Nombre y cargo del jefe inmediato:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Actividades que realizó:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

ATENTAMENTE

SELLO

__________________________ ___________________________
JEFE INMEDIATO PRESTADOR DEL SERVICIO SOCIAL
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

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