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REPORTE No
ALUMNO:__________________________________________________________________________________________
CARRERA:_________________________________________________________________________________________
MATRICULA ________________________________________________________________________________________
HOSPITAL:
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TELEFONOS: ______________________________________________________________________________________________
SUPERVISO AUTORIZO
SELLO DE LA
EMPRESA O
INSTITUCION
DONDE REALIZA
LAS PRAC. PROF.
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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
OBSERVACIONES:
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TOTAL DE HORAS
HORAS AL MES
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NOMBRE, FIRMA Y SELLO
DEL DIRECTOR DE LA FACULTAD
MES: _____________________ AÑO:________
SUPERVISO AUTORIZO
SELLO DE LA
EMPRESA O
INSTITUCION
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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA