CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO

Industrial y de servicios No. 110

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
1.- DATOS DEL PRESTADOR: El alumno y/o prestador deberá asentar datos personales y de escolaridad

Nombre Completo: _______________________________________________________________________________

Domicilio: (calle y número) ________________________________________________________________________

Fracc./Colonia.______________________________________ Código Postal: __________ Teléfono: _____________

Edad: __________ Sexo: F M Semestre: ___________ Grupo: _________

Número de Control: _____________________ Especialidad: ______________________________________________

2.- DATOS DEL PROGRAMA: Los siguientes datos deberán ser proporcionados en el organismo
prestatario y/o empresa donde se realizará la prestación del Servicio Social

Nombre del organismo prestatario: __________________________________________________________________

Sector: Federal ( ) Estatal ( ) Mpal. ( )

Dirección: (calle, número, col./frac.) ________________________________________________________________________

___________________________________________________ Código Postal: __________ Teléfono: ____________________

Programa: ______________________________________________________________________________________

Objetivo del Programa: __________________________________________________________________________

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Actividades que desarrollará el estudiante: ____________________________________________________________

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Área Asignada: _________________________________________________________________________________

Funcionario y/o Asesor ____________________________________________________________________________

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(Anotar titulo, nombre completo y cargo que desempeña el funcionario y/o asesor responsable a quien se le dirigirá documentación
oficial)
Firma y sello
Aprobación del Organismo donde
El alumno arriba mencionado ha sido aceptado e iniciará sus actividades: se realizará el
Servicio Social

Periodo de la Prestación: Del __________________________________ Al __________________________________

Inicio: día mes año Término: día mes año

Horario de Actividades: De_______________ A _______________ Horas Días: _________________________

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Nombre del Prestador (estudiante) ING. MUCIO GABRIEL MORENO IRIGOYEN
DIRECTOR DEL CBTis No. 110

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Oficina de Servicio Social CBTis No. 110 Fecha Recepción CBTis ________/________/________
día mes año
Av. Mártires de Sonora No. 221 Col. Agrícola 20 de Noviembre C.P. 34235, Durango, Dgo.
Tel: (618) 8-33-70-23 y (618) 8-33-70-25 Correo electrónico: servicio.social@cbtis110.edu.mx
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INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS No. 110
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO SOCIAL

Nombre del prestador ___________________________________________________________________________

Especialidad ____________________________________________________________________________________

No. de Control ___________________________ Grupo ____________ Semestre ________________

Periodo de realización: Inicio _______ /___________________ /__________ Termino _______ /____________________/ __________
Día mes año Día mes año
Horario: de _______________ a _______________ horas. Cubriendo un total de _____________ horas

Organismo Prestatario: __________________________________________________________________________

Programa: ____________________________________________________________________________________

 Datos que deberán ser proporcionados por el organismo prestatario y/o empresa donde se realizó el
servicio social
El asesor y/o autoridad responsable evaluará el desempeño que el prestador demostró durante el periodo de la
prestación. Su opinión y percepción sobre los resultados obtenidos son de suma importancia. Iniciativa,
cooperación, disciplina, etc.

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No menor a dos renglones. El llenado completo del recuadro y su redacción, procederá a los criterios que forme el
organismo prestatario. Forma manuscrita y/o máquina (opcional)

Nombre ó Firma del Prestador Organismo oficial y /o Empresa

(Sello y firma)

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Av. Mártires de Sonora No. 221 Col. Agrícola 20 de Noviembre C.P. 34235, Durango, Dgo.
Tel: (618) 8-33-70-25 y (618) 8-33-70-23 Correo electrónico: servicio.social@cbtis110.edu.mx
 SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN TECNOLÓGICA INDUSTRIAL
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Industrial y de servicios No. 110
INFORME BIMESTRAL DE ACTIVIDADES
REPORTE No. _____________

Nombre del prestador: ____________________________________________________________________________

Especialidad: __________________________________________________ Grupo:_______ Semestre:________
Fecha Bimestral: _______ /____________________ /________ A _______ /______________________ /_______
Día Mes Año Día Mes Año

Organismo Prestatario: ___________________________________________________________________________

Nombre del Programa: ___________________________________________________________________________
Nombre y Cargo que desempeña el Asesor donde realiza la prestación: ____________________________________
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El alumno deberá describir detalladamente las actividades desarrolladas durante el periodo bimestral y datos que
considere de mayor interés así como recabar el visto bueno de su supervisor y/o asesor
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En caso de requerir mayor espacio, anexar las hojas necesarias en hoja de máquina tamaño carta

Nombre del Prestador (Estudiante) Organismo prestatario

(Sello y firma)

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Av. Mártires de Sonora No. 221 Col. Agrícola 20 de Noviembre C.P. 34235, Durango, Dgo.
Tel: (618) 8-33-70-23 y (618) 8-33-70-25 Correo electrónico: servicio.social@cbtis110.edu.mx